Anna Kałasiewicz TŻ,ŻCz IIst. niestacjonarne gr. 1a

Zasady żywienia podczas hemodializy

Hemodializa - zabieg stosowany w leczeniu zaawansowanej przewlekłej i ostrej niewydolności nerek, a także niektórych zatruć. Jego celem jest usunięcie toksycznych substancji znajdujących się we krwi.

Hemodializa polega na usuwaniu produktów przemiany materii i wody lub leków oraz toksyn z krwi pacjenta poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną, zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych. Podczas zabiegu krew jest wielokrotnie przepompowywana na zewnątrz ciała do dializatora, który działa jak sztuczna nerka. Hemodializa może być przeprowadzana w domu lub w ośrodku dializ. W Polsce zabieg wykonywany jest wyłącznie w warunkach szpitalnych.

W trakcie zabiegu krew krąży pomiędzy aparatem („sztuczną nerką”) a pacjentem. Krew jest oczyszczana przepływając przez dializator.

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek jest to stan postępującego niszczenia struktur nerek, który stopniowo upośledza czynność nerek.

Przyczyny

Przewlekła niewydolność nerek może rozwinąć się w przebiegu wielu chorób pierwotnie toczących się w nerkach (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, kamica nerkowa) lub też wtórnie niszczących nerki (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, toczeń trzewny). Zniszczenie struktury nerek jest jego nieodwracalność procesu w wyniku którego nerki nigdy nie będą pracować prawidłowo, lecz ulegną zbliznowaceniu/zanikowi.

Najczęściej przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest:

• nefropatia cukrzycowa do 35%

• nefropatia nadciśnieniowa - 25%

• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek - 10%

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - 10%

• nefropatia analgetyczna - około 5%

• zwyrodnienie torbielowate nerek - około 5%

Objawy

Przewlekła niewydolność nerek przez wiele lat może toczyć się skrycie nie wywołując żadnych objawów a u niektórych pacjentów może zostać rozpoznana przypadkowo w trakcie badań wykonanych z innych przyczyn.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek nasilają w miarę postępu choroby a ze względu na obecność różnych objawów związanych z pogorszeniem funkcji nerek wyodrębnia się następujące okresy choroby:

1. Utajona niewydolność nerek to okres, gdy funkcjonuje ponad 50% miąższu nerek. W tym okresie nie występują objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek, mogą natomiast być obecne różne objawy choroby podstawowej. Wskaźniki biochemiczne czynności nerek pozostają w granicach normy, jedynie obniżony jest klirens kreatyniny (>50 ml/min), a zaburzenia zdolności zagęszczania moczu mogą przejawiać się wydalaniem większej objętości moczu i koniecznością oddawania moczu w nocy (nykturia).

2. Wyrównana niewydolność nerek to okres, w którym funkcjonuje od 25 do 50% miąższu nerek. W okresie tym stopniowo rozwijają się zaburzenia gospodarki wodnej organizmu objawiające się wzmożeniem pragnienia, zwiększeniem objętości wydalanego moczu, nykturią, a u części chorych pojawia się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Badania biochemiczne czynności nerek (mocznik i kreatynina) zaczynają przekraczać normę, stopniowo wzrasta poziom fosforanów, a obniża się poziom wapnia we krwi. Klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min.

3. Niewyrównana niewydolność nerek to okres w któym ilość czynnego miąższu nerek spadnie poniżej 25%. W tym okresie stopniowo rozwijają się wyraźne objawy kliniczne i zaburzenia biochemiczne. Chorzy czują się osłabieni, zmęczeni, niezdolni do długotrwałego wysiłku czy koncentracji uwagi. Występują zaburzenia pamięci i snu, drażliwość, utratę łaknienia, wzmożone pragnienie, spadek masy ciała lub jej wzrost z pojawieniem się obrzęków, suchość i świąd skóry. U pacjentów pojawiają się zaburzenia widzenia, bóle kostno-stawowe, obniżony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, skłonność do zakażeń, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze. W tym okresie wskaźniki biochemiczne czynności nerek znacznie przekraczają normę, klirens kreatyniny spada poniżej 25 ml/min, istnieją duże zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasica metaboliczna i niedokrwistość.

4. Mocznica (schyłkowa niewydolność nerek) to ostatni etap niewyrównanej niewydolności nerek, w którym funkcjonujące kilka procent miąższu nerek. W okresie tym pojawiają się liczne objawy kliniczne zagrażające życiu i konieczne staje się wdrożenie leczenia nerkozastępczego.

Rozpoznanie

W praktyce w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu przewlekłej niewydolności nerek określa się następujące parametry:

• biochemiczne wskaźniki czynności nerek:
  Mocznik jest związkiem powstającym w trakcie metabolizmu białek, wydalanym z organizmu przez nerki a przy ich upośledzonej funkcji stężenie mocznika w surowicy wzrasta. Poziom mocznika zależy od diety i metabolizmu białka w organizmie a wszelkie stany nasilające metabolizm białek lub też zbyt duża ilość spożywanego białka mogą wywoływać wzrost jego stężenia.
  Kreatynina jest produktem metabolizmu białek mięśni zależym tylko od masy mięśniowej i pracy mięśni.

• zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny (klirens endogennej kreatyniny) jest bardzo wygodnym parametrem w rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności nerek. -

• stężenie jonów we krwi: sód, potas, wapń i fosfor

• morfologię krwi - wraz z postępem niewydolności nerek u pacjentów pojawia się niedokrwistość.

• równowagę kwasowo-zasadową

Okres dializacyjny

Po rozpoczęciu dializoterapii kontrola mocznicy u chorych polega na stosowaniu skutecznej dializy, właściwej diety oraz uzupełniającym leczeniu farmakologicznym. Obraz kliniczny okresu dializacyjnego zależy od wyjściowej przyczyny przewlekłej niewydolności nerek oraz powikłań ze strony innych narządów: serca i naczyń (nadciśnienie), kości (osteoporoza), układu nerwowego (polineuropatie) i in. Bardzo ważną rolę w tym okresie odgrywa klirens resztkowy nerek pacjenta, uzupełniający prace sztucznej nerki. Umożliwia on spożycie większej ilości białka i płynów w diecie lub dopuszcza skrócenie czasu dializy.

Zasady diety w okresie dializacyjnym.

Ważną rolę odgrywa sposób odżywiania. Przestrzeganie odpowiedniej diety ma duży wpływ m.in. na prawidłowy przebieg dializ, dobre samopoczucie i wyniki niektórych badań laboratoryjnych. Dieta pacjentów hemodializowanych powinna zawierać odpowiednią ilość energii tj. minimum 35kcal/kg masy ciała, co stanowi przeciętnie około 2000-2500 kcal/dobę. Głównym źródłem energii są węglowodany (kasze, makarony, pieczywo, mąka) oraz tłuszcze. Jeżeli podaż energii będzie zbyt mała, wtedy organizm będzie czerpała energię za swych zapasów - tłuszczów i białek - doprowadzając do ubytku masy ciała i niedoborów białka. Nadmierna podaż energii (głównie węglowodanów) prowadzi do niepotrzebnej nadwagi.

Białko - jest ważnym materiałem budulcowym. Ilość spożywanego białka powinna wynosić około 1-1,2g/kg masy ciała na dobę. W większości powinno być to białko pełnowartościowe, pochodzenia zwierzęcego zawarte w mleku i przetworach mlecznych, mięsie, wędlinach, drobiu, rybach, jajkach. Przestrzeganie spożywania odpowiedniej ilości białka zapobiega niskim poziomom białek we krwi, osłabieniu odporności organizmu, zahamowaniu wzrostu dzieci. Dłużej utrzymujący się niedobór białka w diecie u pacjentów dializowanych prowadzi do niedożywienia i pogarsza szansę przeżycia. Dietę można wzbogacić w białko dodając do potraw specjalny preparat Protifar lub Nepro

Tłuszcze - bardzo często u pacjentów dializowanych mogą występować zaburzenia gospodarki tłuszczowej. Z tego względu do spożycia dozwolone są przede wszystkim tłuszcze roślinne, takie jak olej słonecznikowy, sojowy, oliwa z oliwek, margaryna, ograniczona ilość masła. Nie zaleca się smalcu, słoniny, boczku, łoju.

Wskazane są również tłuszcze ryb morskich zawierające kwasy tłuszczowe z rodziny n-3, u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek stwierdza się zjawisko niedoborów karnityny- spowodowane zmniejszeniem jej wytwarzania w organizmie. Karnityna zapewnia prawidłową przemianę lipidową dlatego jej niedobór prowadzi do hiperlipidemii

Węglowodany-głównym węglowodanem w diecie powinna być skrobia, która wolno rozkłada się do cukrów prostych i zapobiega hiperglikemii i hiperinsulinomii. Korzystnie wybyło gdyby dieta zawierała 30g błonnika pokarmowego (poprawia pracę jelit i zmniejsza stężenie cholesterolu)

Potas - w większości przypadków ograniczenia spożycia potasu są najważniejszą częścią diety u osób dializowanych. Nadmiar potasu we krwi może powodować poważne kłopoty kardiologiczne. Dieta o niskiej zawartości potasu nie musi być przyczyną żywieniowej monotonii. Większość produktów - nawet tych wysoko białkowych - może być włączona do jadłospisu po odpowiednim przygotowaniu. Najprostszym sposobem na obniżenie zawartości potasu, a także sodu i niestety wapnia w produktach spożywczych jest podwójne gotowanie bez dodatku soli. Gotowanie jarzyn w bardzo istotny sposób może obniżyć w nich zawartość potasu! Każdy chory ma swoje ulubione jarzyny i pomimo tego, ze są one bogate w potas - wcale nie musi rezygnować z ich jedzenia. Poniżej podano prosty sposób na obniżenie zawartości potasu w jarzynach:

• jarzyny należy drobno posiekać

• zalać rozdrobnione jarzyny gorącą wodą w proporcji 10 części wody na 1 część jarzyn

• wymoczyć jarzyny przez 30 min

• odlać wodę w której moczyły się jarzyny a następnie wypłukać je pod bieżącą wodą

• czynność płukania powtórzyć kilkakrotnie

• zalać jarzyny wodą i gotować przez 3-6 min

• Odlać wodę i ponownie zagotować

Po tej trochę kłopotliwej obróbce jarzyn w kuchni straty potasu są następujące: z buraków i fasoli szparagowej blisko 30%, z ziemniaków ok.40%, z bobu, groszku, kalarepy, kapusty blisko 50%, z kalafiora, marchwi, szpinaku prawie 60%(!). niestety wadą tej metody jest pozbawianie jarzyn witamin. Musimy je uzupełnić stosując np. multiwitaminę. W trakcie gotowania dochodzi również do strat innych składników zawartych w podstawowych produktach spożywczych, takich jak mięso, kasze, makaron. Najlepiej ilustruje to przykład w tabeli.

Gotowanie pozbawia ryż blisko 35%, kaszę 30-35%, a makaron ok. 35% składników mineralnych. Gotowanie mięsa w jednym kawałku pozbawia go ok. 50% potasy, sodu, fosforu oraz około 25% wapnia.

Fosfor - przeciętna dieta powinna zawierać ok. 1000 mg fosforu / dobę. W rzeczywistości trudno jest jeszcze bardziej jego ilość bez wpływu na jakość diety. Podroby, sery żółte jak i inne produkty o dużej zawartości fosforu powinny być ograniczone. W przypadku podwyższonego stężenia fosforu we krwi nie możemy zastosować diety bezfosforanowej, gdyż taka nie istnieje. Każdy produkt spożywczy zawiera, w większych lub w mniejszych ilościach zawiera fosfor. Usunięcie nadmiaru fosforu za pomocą dializy jest trudne i nie zawsze skuteczne. Jedynie właściwa dieta oraz odpowiednie leki mogą ustrzec przed powikłaniami.

100g	sodu	potasu	wapnia	jednostka
ryżu: surowego po ugotowaniu	6,3 2,2	113 3,8	37 1,3	mg mg
kaszy jęczmiennej: surowego po ugotowaniu	2,6 0,8	123 40	9,7 3,4	mg mg
makaronu surowego	25,6	217	26,3	mg

Sód- ograniczenie sodu zapobiega pragnieniu, które występuje zawsze u chorych dializowanych. Uczucie suchości w jamie ustnej i pragnienia można złagodzić przez ssanie gumy do żucia, cukierków, kostek lodu, płukanie jamy ustnej wodą bez połykania i unikanie potraw z solą.

Wapń- konieczna jest jego suplementacja

Ilość płynów w diecie oblicza się na podstawie ilości wydalanego moczu plus ok. 500ml. W przypadku gdy pacjent nie oddaje moczu wcale lub w niewielkiej ilości, należy pamiętać aby przyrosty masy ciała między dializami nie przekraczały 1,5-2kg

Witaminy- występuje niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie i Wit A i D (niedostateczna podaż, eliminacja podczas gotowania i podczas dializy)

Płyny - do ważnych zagadnień należy zaliczyć odpowiedni reżim płynów. U dorosłych pacjentów dozwoloną ilość płynów do wypicia można obliczyć następująco: ilość wydalanego moczu na dobę + 500 na pokrycie płynów wydalanych z potem, przez oddychanie i wydalanych z kałem. W przypadku gdy pacjent nie oddaje moczu wcale lub oddaje go w niewielkich ilościach, należy pamiętać, aby przyrosty ciężaru ciała pomiędzy dializami nie przekraczały 1,5 -2 kg. Ilość wypijanych płynów może być zwiększona w przypadku upalnej pogody, wysokiej gorączki, obfitego pocenia się, wymiotów, biegunek. Przy ustalaniu dozwolonej ilości wypijanych płynów należy pamiętać, że tzw. „sucha dieta” zawiera ok. 400-500 ml. płynu. Jeżeli dodatkowo spożywamy owoce, zupy, kisiele, galaretki, pod uwagę powinno się wziąć także ilość wody dostarczanej przez te produkty.
Jednym z częstszych i nieprzyjemnych objawów u pacjentów dializowanych jest uczucie suchości, dokuczliwego pragnienia. Możemy temu zapobiec, przy jednoczesnym ograniczeniu płynów poprzez:

• zmniejszenie ilości spożywanej soli

• unikanie potraw z wysoką zawartością soli np. konserw

• przyjmowanie lekarstw razem z posiłkami (jeśli nie ma przeciwwskazań), pozwoli nam to zaoszczędzić póyny do popijania leków

• płukanie jamy ustnej wodą - bez połykania

• stymulowanie produkcji śliny poprzez ssanie cukierka, żucie gumy, ssanie plasterka cytryny

• codzienną kontrolę wagi ciała po posiłku - dobra informacja o ilości wypitych płynów

• ssanie kostki lodu - bardziej gasi pragnienie niż picie wody (zawartość wody w kostce należy doliczyć do ogólnej ilości wypijanych płynów)

Różnice w zaleceniach dietetycznych dla pacjentów leczonych hemodializą i dializą otrzewnową są niewielkie. U pacjentów dializowanych otrzewnowo można:

• zwiększyć ilość spożywanego białka do ok. 1,5 g/kg masy ciała/dobę

• mniej rygorystycznie przestrzegać ograniczeń spożycia fosforu

• ograniczać podaż energii z powodu stałego wchłaniania glukozy z płynu dializacyjnego

Sposoby przyrządzania potraw

Potrawy sporządza się metodą gotowania, duszenia, pieczenia, w pergaminie lub w folii aluminiowej, lub też smaży bez tłuszczu. Potrawy nie podprawia się zasmażką lecz zawiesinami z mąki i śmietany lub mleka. Mąkę można również zrumienić na patelni. Tłuszcze (masło, oleje) dodaje się do gotowych potraw. Potrawy przygotowuje się bez użycia soli, a dozwoloną jaj ilość podaje się osobno. Mało solne lub bezsolne potrawy będą znacznie smaczniejsze po zakwaszeniu. Wskazany jest dodatek kwasku cytrynowego, soku z cytryny, żuru kiszonego, serwatki, kwaśnego mleka, a także galaretek i kisieli owocowych. Dużym urozmaiceniem są desery: musy owocowe, galaretki, kisiele, jabłka pieczone. Przy zaleceniu zmniejszenia picia płynów ograniczmy także picie zup oraz spożycie owoców. Posiłki powinny być podawane 4 do 5 razy dziennie. W szczególnie uzasadnionych przypadkach (w zaawansowanej niewydolności nerki) zalecana jest dieta zawierająca około 20-25 g białka na dobę (tzw. dieta ziemniaczana)

Dieta ziemniaczana
Główne składniki tej specjalnie opracowanej diety to:

• 1 kg obranych ziemniaków

• 12 dkg (pół kostki masła)

• 5 dkg cukru

• 30 dkg warzyw i owoców

• uzupełnieniem są preparaty witaminowe przepisane przez lekarza

Podane składniki służą do przygotowania 5-6 posiłków. Posiłki powinny być podawane często i w małych porcjach. Ziemniaki można podawać gotowane lub pieczone w łupinkach, gotowane lub pieczone po obraniu, mogą być podawane z dodatkiem surowego masła i warzyw. Przyrządzić można np. kluski śląskie, kotlety zapiekanki, placki frytki itp. Wszystkie potrawy przygotowane są bez dodatku soli kuchennej. Można sporządzać potrawy z ziemniaków smażonych w tłuszczu, pieczonych lub zapiekanych z dodatkiem tłuszczu. Stosować można wyłącznie tłuszcze lekko strawne: świeże masło, olej sojowy lub słonecznikowy. Wadą ziemniaków jest duża zawartość potasu - można ją znacznie ograniczyć stosując podwójne gotowanie: obrane i pokrojone ziemniaki wkłada się do zimnej wody i obgotowuje. Gotując je przez kilka minut. Następnie ziemniaki należy odcedzić, ponownie zalać świeżą wodą i dotować do miękkości. Do przyrządzania potraw stosuje się także mąkę ziemniaczaną (do kotletów, placków, klusek). Używać należy przypraw ziołowych z ziół świeżych lub suszonych, czosnku, cebuli, pieprzu ziołowego. Ilość płynów w diecie ustala lekarz. Kontrolę przyjmowania płynów ułatwia codziennie ważenie - różnica wagi z dnia na dzień nie może przekraczać 1 kg. Uzupełnieniem diety ziemniaczanej jest pieczywo skrobiowe, które może być spożywane bez żadnych ograniczeń (chleb skrobiowy czy słodkie pieczywo z mąki skrobiowej)

źródło : Zasady żywienia w chorobach nerek/ W. Łysiak - Szydłowska , M. Lichodziejowska - Niemierko

Dializoterapia : przewodnik dla pacjentów /pod red. Bolesława Rutkowskiego.
Gdańsk : MAKmed, 1996 

Dietetyka, Żywienie zdrowego i chorego człowieka/ Helena Ciborowska i Anna Rudnicka, 2007, PZWL - Wydawnictwo Lekarskie

---