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………………………………………. (nazwa jednostki Policji, w której wydano postanowienie)
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POSTANOWIENIE
O SKIEROWANIU SPRAWY DO INSTYTUCJI LUB OSOBY GODNEJ
ZAUFANIA W CELU PRZEPROWADZENIA POSTĘPOWANIA MEDIACYJNEGO
na podstawie art. 23a § 1 i 325i § 2 kpk
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(stopień, imię i nazwisko) d d m m r r r r
w dochodzeniu przeciwko podejrzanemu(ym):..................................................................................
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o przestępstwo określone w art. .........................................................................................................
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na wniosek - za zgodą * stron ...................................................................................................................
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postanowił
1. skierować sprawę do instytucji lub osoby godnej zaufania w celu przeprowadzenia postępowania
mediacyjnego
2. przeprowadzenie postępowania mediacyjnego powierzyć ...................................................................
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3. udostępnić mediatorowi informacje z akt dochodzenia - w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
mediacji - w postaci: ..............................................................................................................................
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4. zakreślić termin nadesłania pisemnego sprawozdania z przebiegu i wyników postępowania
mediacyjnego do ....................................................................................................................................
Uzasadnienie
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(podpis policjanta)
Zarządzenie:
Na podstawie art. 100 § 2 kpk o treści postanowienia powiadomić:
pokrzywdzonego (ą) - imię i nazwisko oraz adres / adresat * w aktach sprawy - karta(y) nr: ...........
podejrzanego (ą) - imię i nazwisko oraz adres / adresat * w aktach sprawy - karta(y) nr ..................
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d d m m r r r r ..............................................................................
(podpis policjanta)
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* niepotrzebne skreślić
postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść