.................................

Dane osoby upowa;li:niajacej: (miejscowoS6 data)

.....................................................

(imi9 i nazwisko, nazwa wta$ciciela)

... ...... ... ...... ...... ... ... ... ... ... ... ... .......

(aktualny adres wta8ciciela).

........................... ............ .............

(Nr dowodu osobistego)

.....................................................

(PESEL, REGON)

UPOWA2NIENIE

4 El

Ja ni2ej podpisany upowa2niam

PaniaL/Pana:

..................................................................................................................

(imie nazwisko osoby upowaznianej- stopien pokrewiehstwa, je$li dotyczy)

.................................................................................................................

Cadres osoby upowaznianej)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(dane identyfikacyjne dokumentu to2samo8ci osoby upowaznianej, nr. PESEL)

do..............................................................................................................

( zakres sprawy, np. rejestracja, wymiana dowodu rejestracyjnego, wpisanie gazu, itd.)

....................................................................................................................

(rodzaj i dane identyfikacyjne pojazdu: marks, numer rejestracyjny, numer VIN)

...........................................

( podpis osoby upowazniajatcej)

Pouczenie:

Na podstawie Ustawy z dnia 10 listopada 2006 roku o optacie skarbowej za ztozenie dokumentu stwierdzajaLcego udzielenie petnomocnictwa lub prokury pobierana jest optata skarbowa w wysoko$ci 17 zt. Zwolnienie z optaty skarbowej nastQpuje m.in. przypadkach:

* I stopnia pokrewiehstwa (prosze poda6 stopieh pokrewiehstwa osoby upowaznionej),

* ztozenia dokumentu stwierdzajaLcego udzielenie petnomocnictwa, do odbioru dokument6w

---