ZABURZENIA RYTMU ODDECHOWEGO

Oddech okresowy - składa się z naprzemiennych okresów oddechu
i bezdechu; jest przykładem zaburzeń rytmu oddechowego.

Postaci oddechu okresowego:

1. oddech Cheyne - Stokesa: narastanie amplitudy oddechu
   z następczym jej obniżeniem aż do całkowitego bezdechu,

przyczyny: niedotlenienie mózgu, zatrucie morfiną,

2. oddech Biota: jednakowa amplituda oddechu rozdzielana fazami bezdechu,

przyczyny: organiczne choroby mózgu,

3. oddech Kussmaula (tzw. „gonionego psa”): głośny, głęboki wdech i wydech,

przyczyny: ciężkie stany kwasicze, zwłaszcza śpiączka cukrzycowa.

DUSZNOŚĆ

jest to uczucie braku powietrza
z nasileniem oddechów; w tym stanie następuje świadome i nieświadome przyspieszenie oddechu.

Najczęstsze przyczyny:

• niedostateczne utlenowanie krwi z przyczyn płucnych:

• choroby płuc,

• niewydolność oddechowa,

• obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu w powietrzu oddechowym,

• niedostateczne utlenowanie krwi z przyczyn pozapłucnych:

• niedokrwistość (zaburzenia transportu tlenu przez krew),

• niewydolność krążenia.

Pojawienie się duszności jest związane z powstaniem pobudzenia w ośrodku oddechowym, które szerzy się nie tylko obwodowo przez nerwy, ale oddziałuje też na ośrodkowy układ nerwowy (o.u.n.) i korę mózgową, gdzie jest odbierane jako uczucie duszności, kojarząc się w świadomości z takimi wrażeniami, jak strach i pobudzenie.

SINICA

• jest wynikiem zwiększonej ilości zredukowanej hemoglobiny
  (co najmniej 5 g%),

• objawia się niebieskim zabarwieniem błon śluzowych i skóry,

• stopień zabarwienia waha się między bladoniebieskim
  a niebieskoczerwonym,

• zaznacza się najwyraźniej na obwodowych częściach ciała (wargi, nos, uszy, kończyny).

Rozróżnia się sinicę:

1. tętniczą:

• jest wynikiem niewydolności oddechowej lub lewoko-morowej serca,

• gdy trwa dłużej, występuje zgrubienie końcowych policzków dłoni i stóp („pałeczki dobosza”),

żylną:

• powstaje w wyniku zwiększenia zużycia tlenu przez tkanki, zwłaszcza w warunkach zwolnionego przepływu krwi,

• występuje w zastoju żylnym i w prawokomorowej niewydolności krążenia.

KASZEL

• powstaje świadomie lub odruchowo,

• wywołują go:

• choroby układu oddechowego,

• choroby układu krążenia,

• akt kaszlu składa się kilku faz:

1. krótkiego, głębokiego wdechu,

2. zamknięcia głośni,

3. wzrostu ciśnienia powietrza w oskrzelach,

4. gwałtownego wydechu,

• łuk odruchowy kaszlu kończy się w ośrodku kaszlu,

• receptory czuciowe tego odruchu znajdują się w:

• błonie śluzowej drzewa oskrzelowego,

• błonie śluzowej nosa i zatok,

• około nasady języka i strun głosowych,

• bodźce kaszlowe z ośrodka są przekazywane do mięśni oddechowych i przepony,

• wrażliwość receptorów kaszlowych jest uwarunkowana przez czynniki psychicznie (kaszel histeryczny),

• w czasie kaszlu silny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej wywołuje ograniczenie przepływu krwi przez żyły do prawego przedsionka, co może ograniczyć pojemność wyrzutową serca aż do wystąpienia objawów niedokrwienia mózgu,

• długotrwały kaszel może spowodować rozedmę płuc, rozstrzenie oskrzeli, krwotok do dróg oddechowych, zachłyśnięcie się.

ZAPALENIE PŁUC występuje:

• o każdej porze roku,

• najczęściej jednak zimą i wczesną wiosną,

• częściej chorują dzieci i osoby starsze,

• częstą przyczyną jest zachłyśnięcie zakażonym materiałem.

Niektóre osoby są szczególnie wrażliwe:

- osoby z uszkodzeniem mechanizmów obronnych w układzie oddechowym:

* chorzy z przewlekłymi, zwężającymi chorobami płuc,

* chorzy z grypą,

* osoby po tracheotomii,

* ludzie po niedawnej narkozie,

- osoby z chorobami upośledzającymi odporność:

* szpiczak mnogi,

* hipogammaglobulinemia,

- alkoholicy, u których jest większe ryzyko zachłyśnięcia,

- osoby z opóźnioną odpowiedzią układu białokrwinkowego na zakażenie.

OBJAWY ZAPALENIA PŁUC

• objawy ogólnego rozbicia, bóle mięśni, stawów, głowy,

• duszność, bóle w klatce piersiowej,

• gorączka, dreszcze,

• ból opłucnowy,

• duszność, sinica,

• kaszel suchy lub z wydzieliną śluzowo - ropną, czasem podbarwioną krwią,

POSTĘPOWANIE W ZAPALENIU PŁUC

1. dobranie właściwej pozycji złożeniowej,

2. tlenoterapia,

3. oklepywanie klatki piersiowej,

4. inhalacje,

5. drenaż ułożeniowy płuc,

6. gimnastyka oddechowa klatki piersiowej,

7. likwidacja kłucia w klatce piersiowej,

8. higiena kaszlu i kichania,

9. profilaktyka i likwidacja zaparć.

SUCHE ZAPALENIE OPŁUCNEJ

• może być ono schorzeniem pierwotnym - w przebiegu zaziębienia lub infekcji wirusowej,

• może też być wtórnym powikłaniem gruźlicy, płatowego zapalenia płuc, zawału płuc itp.

Objawy:

• ból w klatce piersiowej, z reguły jednostronny,

• nasilający się w czasie głębokiego wdechu lub kaszlu,

• chory układa się na stronie chorej, co ogranicza ruchomość klatki piersiowej i zmniejsza ból,

• niekiedy pojawiają się stany podgorączkowe,

• często suche zapalenie opłucnej jest wstępem do wysiękowego.

Leczenie:

• leki p/bólowe, p/zapalne, w miarę potrzeby antybiotyki,

• skuteczne są bańki,

• obandażowanie klatki piersiowej bandażem elastycznym i intensywna gimnastyka oddechowa.

Rokowanie:

pomyślne - może dojść do pełnego wyleczenia lub powstają niewielkie zrosty opłucnej. Czasem suche zapalenie przechodzi w wysiękowe.

WYSIĘKOWE ZAPALENIE OPŁUCNEJ

polega na tworzeniu się w jamie opłucnowej wysięku surowiczo - włóknikowego; najczęściej występuje u ludzi młodych.

Etiologia:

• najczęściej gruźlica, zapalenie płuc i nowotwory,

• czasem wysięk wyprzedza o kilka miesięcy gruźlicę ogniskową w płucach,

• 50% przyczyn to:

• niewydolność krążenia,

• marskość wątroby,

• hipoalbuminemia,

• zespół nerczycowy,

• mocznica,

• zawał mięśnia sercowego,

• zator płuc,

• zakażenie wirusowe płuc.

Objawy:

• wzrost ciepłoty ciała,

• ból opłucnowy,

• przyspieszenie akcji serca i oddechu,

• w miarę narastania wysięku zwiększa się duszność,

• chory przybiera pozycję siedzącą lub układa się na chorym boku.

Postępowanie w wysiękowym zapaleniu opłucnej:

• punkcja opłucnej i usunięcie 500 - 1000 ml płynu,

• leczenie przyczynowe,

• wczesna rehabilitacja w celu zapobiegnięcia zrostom opłucnowym:

• układanie chorego na zdrowym boku,

• intensywna gimnastyka oddechowa płuc.

Wytworzenie rozległych zrostów opłucnej prowadzi do niedomogi oddechowej i powstania zespołu płucno - sercowego.

ZAPALENIE OSKRZELI OSTRE - bronchitis acuta

Etiologia:

• może być wywołane przez zakażenie:

• bakteryjne,

• wirusowe,

• mykoplazmatyczne,

• zwykle nie ma możliwości ustalenia przyczyny w czasie trwania choroby,

• zmiany zapalne mogą dotyczyć dróg oddechowych na całej ich długości,

• zwykle zajęta jest również tchawica, czasem oskrzeliki,

• występowanie ostrego nieżytu oskrzeli związane jest z:

• oziębieniem,

• osłabieniem organizmu,

• często - drażnieniem dróg oddechowych przez dymy i pary,

• w okresie nasilenia zakażeń wirusowych i grzybiczych chorują również osoby nie mające predyspozycji do zakażeń oskrzelowych.

Objawy:

• choroba może przebiegać z gorączką lub bez,

• w obrazie chorobowym dominuje kaszel,

• skąpe wykrztuszanie,

• zaostrzenie szmeru pęcherzykowego, świsty i furczenia,

• zajęcie tchawicy powoduje suchy, nieproduktywny kaszel,

• zajęcie oskrzeliki wywołuje objawy podobne do napadu astmatycznego, czemu z reguły towarzyszy sinica,

• u osób starszych ostre zapalenie oskrzeli może wikłać się zapaleniem płuc, co bardzo pogarsza rokowanie.

Leczenie:

• antybiotyk o szerokim spektrum działania,

• leki rozrzedzające wydzielinę oskrzeli np.; Mukosolvan, Mistabron, Flegamina,

• przy suchym, nieskutecznym kaszlu - leki hamujące odruch kaszlowy np. Ascodan, Kodeina,

• jeśli dołączą się objawy astmatyczne - dodatkowo hormony kory nadnerczy,

• jeśli dołączą się objawy zapalenia oskrzelików - dodatkowo tlenoterapia w sytuacji koniecznej.

Rokowanie - dobre; przy zapaleniu oskrzelików (choroba ciężka) - niepewne. Ostry skurczowy nieżyt może przejść w przewlekły lub astmatyczny nieżyt oskrzeli.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI

bronchitis chronica

- charakteryzuje się przedłużającym się lub utrzymującym się przez kilka miesięcy w roku kaszlem,

- kaszel połączony jest zwykle z wykrztuszaniem plwociny.

Przyczyny:

• najczęstszą przyczyną jest palenie tytoniu,

• zapylenie w miejscu pracy,

• obecność szkodliwych substancji w powietrzu otaczającym,

• praca w zimnie i wilgoci z ewentualnością częstych przeziębień.

Obraz anatomopatologiczny:

• dominuje przerost gruczołów śluzowych,

• wraz z przerostem ubywa komórek nabłonkowych i rzęsek,

• samooczyszczanie oskrzeli przebiega znacznie gorzej,

• występują objawy zaporowe,

• w zalegającym śluzie zagnieżdżają się drobnoustroje.

Objawy:

• podstawowy objaw to kaszel i poranne wykrztuszanie, połączone niekiedy z dusznością,

• wydzielina może być ropna (żółta lub zielona),

• objawy skurczu oskrzeli (okresy „świszczącego” oddechu),

• zmieniona zapalnie błona śluzowa drzewa oskrzelowego jest nadwrażliwa na wiele bodźców: zapachy, zimne powietrze itp.,

• niekiedy duszność.

Badaniem przedmiotowym stwierdza się:

• początkowo zaburzenia czynności oskrzeli (okresowo świsty i furczenia),

• później nieodwracalne zmiany anatomiczne (stałe świsty i furczenia, objawy rozedmy płuc, niewydolności krążenia, niewydolności oddechowej).

Badania dodatkowe:

• w miarę postępu choroby pojawiają się cechy zapory oskrzelowej,

• w rtg zmiany okołooskrzelowe i cechy rozedmy płuc,

• w ekg - w zaawansowanych okresach - cechy przerostu prawego przedsionka, rzadziej prawej komory.

Leczenie przewlekłego nieżytu oskrzeli:

• usunąć - w miarę możliwości - przyczynę,

• leczenie kompleksowe:

• usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego poprzez:

• nawodnienie chorego,

• rozrzedzenie wydzieliny,

• uruchomienie wydzieliny,

• zwalczanie:

• zakażenia (antybiotyki),

• skurczu oskrzeli (leki rozszerzające oskrzela),

• wtórnej alergizacji (kortykosterydy),

• niewydolności krążenia (leki nasercowe, moczopędne).

Rokowanie:

• zależy od rodzaju zapalenia oskrzeli i okresu, kiedy się je wykrywa,

• najlepiej rokuje prosty nieżyt oskrzeli palącego, który przerywa palenie nim doszło do nieodwracalnych zmian w płucach,

• powikłane zapalenie oskrzeli rokuje źle i jest przyczyną licznych zgonów.

ROZSTRZENIE OSKRZELI

są odmianą przewlekłego zapalenia oskrzeli, w której zmianom zapalnym towarzyszą trwałe zmiany anatomiczne w postaci poszerzenia światła oskrzeli. Sprzyja to zakażeniu wydzieliny oskrzeli.

Etiologia:

• rozstrzenie oskrzeli mogą być następstwem przewlekłych zmian oskrzeli lub zmian włóknistych tkanki płucnej i opłucnej:

• rozstrzenie powstają wskutek zmian zapalnych w oskrzelach
  i nagromadzenia śluzu, co prowadzi do niedodmy,

• toczące się procesy włókniste w płucach i idące od opłucnej pociągają tkankę płucną w różne strony rozciągając oskrzela.

Objawy:

• są bardzo podobne do występujących w przewlekłym zapaleniu oskrzeli:

• wykrztuszanie dużej ilości, zazwyczaj ropnej, wydzieliny,

• są okresy z krwiopluciem,

• często występują stany podgorączkowe,

• u chorych z zaawansowaną chorobą występują palce pałeczkowate, sinica,

• w klatce piersiowej - zapadnięcie określonego obszaru płuc (widoczne z zewnątrz), węższy wymiar klatki piersiowej,

• choroba może wikłać się skrobiawicą.

Leczenie rozstrzeni oskrzeli:

• leki wykrztuśne np. Flegamina,

• leki p/bakteryjne,

• masaż, oklepywanie klatki piersiowej,

• drenaż ułożeniowy 2 razy dziennie po 30 minut,

• niektóre przypadki wymagają leczenia chirurgicznego.

Zapobieganie:

• bardzo energiczne leczenie przewlekłego lub wielokrotnie nawracającego zapalenia oskrzeli,

• skuteczne leczenie wysiękowego zapalenia opłucnej, niedodmy itp.

Rokowanie:

• rozstrzenie oskrzeli leczone prawidłowo w okresie, kiedy nie doszło do znaczącej rozedmy i nadciśnienia płucnego, rokują dobrze.

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

jest to stan niedostatecznego dowozu tlenu do tkanek i odprowadzania od nich dwutlenku węgla z powodu zaburzeń oddychania zewnętrznego.

W zależności od mechanizmu niewydolności oddechowej rozróżniamy:

1. niewydolność zaporową (obstrukcyjną) - gdy zaburzenia wentylacji płuc są spowodowane przeszkodą w swobodnym przepływie powietrza w oskrzelach,

2. niewydolność ograniczającą (restrykcyjną) - gdy zaburzenia sprawności oddechowej wynikają z ograniczenia ruchomości klatki piersiowej,

3. niewydolność dyfuzyjną - pojawia się ona w warunkach utrudnienia przechodzenia tlenu i dwutlenku węgla przez pęcherzyki płucne i naczynia włosowate (zapora pęcherzykowo - włośniczkowa),

4. niewydolność perfuzyjną - rozwija się w przebiegu zaburzeń przepływu krwi przez płuca.

Objawy niewydolności płuc:

• niedotlenienie tkanek,

• zmniejszenie pO2 i wzrost pCO2 we krwi,

• rozwijająca się kwasica,

• duszność i sinica.

GRUŹLICA PŁUC

W rozwoju gruźlicy wyróżnia się:

1. gruźlicę pierwotną:

• powstaje przy pierwszym kontakcie człowieka z prątkami,

• lokalizuje się najczęściej w płucach,

• na zespół pierwotny składa się ognisko zapalne w płucach, zapalenie naczyń chłonnych i najbliższych węzłów chłonnych, najczęściej wnęki płucnej lub rozwidlenia tchawicy,

• zwykle zespół pierwotny ulega wygojeniu przez zwłóknienie
  i zwapnienie,

• czasem w pozornie wygojonym ognisku pozostają prątki, które mogą przeżyć w utajeniu wiele lat i w sprzyjających warunkach spowodować dalszy rozwój choroby,

• zespół pierwotny w jelitach, powstający przy zakażeniu drogą pokarmową, największe zmiany dotyczą węzłów chłonnych krezkowych,

2. gruźlicę popierwotną:

• powstaje przy powtórnym zaatakowaniu ustroju przez prątki,

• mogą one pochodzić z pozornie wygojonego ogniska pierwotnego lub z zewnątrz i szerzą się drogą krwi,

• postacią gruźlicy popierwotnej jest gruźlica odosobniona,
  w której zmiana dotyczy jednego narządu (płuca, nerki, najądrza, przydatki, kości, jelita, skóra, nadnercza, krtań),

• zapalenie gruźlicze niszczy te narządy,

3. w przebiegu gruźlicy pierwotnej i popierwotnej prątki mogą rozsiewać się drogą krwi, w wyniku czego może rozwijać się gruźlica prosowata (postać uogólniona gruźlicy):

• w narządach powstają drobne, białawe guzki wielkości ziaren prosa zbudowane z ziarniny gruźliczej,

• guzki te tworzą się w płucach, nerkach, wątrobie, śledzionie, oponach mózgu i w innych narządach.

Konsekwencje gruźlicy:

• gruźlica płuc prowadzi do niewydolności oddechowo - krążeniowej (zespół płucno - sercowy),

• gruźlica kręgosłupa - do trwałych jego zniekształceń (garbu),

• gruźlica nerek do ich niewydolności,

• gruźlica opon mózgowych do wodogłowia (u dzieci),

• gruźlica narządów płciowych - do niepłodności,

• gruźlica jelit di ich zwężenia (niebezpieczeństwo niedrożności) itp.

Objawy i rozpoznawanie

• chudnięcie,

• gorączka,

• a w przypadku gruźlicy płucnej także długotrwały kaszel

• oraz (występujące coraz rzadziej) w zaawansowanej postaci odpluwanie plwociny z krwią,

• pierwotne objawy gruźlicy nie są mało charakterystyczne, podobne do objawów grypowych,

• bardziej zaawansowana postać gruźlicy daje zmiany w płucach
  w postaci nacieków gruźliczych, widocznych na zdjęciach radiologicznych.

• na podstawie objawów klinicznych nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia,

• podobnie diagnostyka radiologiczna (RTG klatki piersiowej) gruźlicy płuc nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach),

• przy stosowaniu prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak
  i ujemnych,

• ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (BK) i hodowla na pożywkach.

Gruźlica płuc. Nacieki gruźlicze w prawym płucu oraz środkowym polu płuca lewego, rozpady (jamy) w górnym i środkowym polu płuca prawego
RTG klatki piersiowej u pacjenta z obustronną gruźlicą płuc
Zaawansowane zmiany swoiste w obu płucach




Bardzo zaawansowane zmiany. Zmiany gruźlicze przede wszystkim
w polu górnym i środkowym oraz jama w szczycie prawego płuca

Leczenie

• leczenie lekami przeciwgruźliczymi - podstawowy typ leczenia,

• stosuje się w nim długotrwałą (zazwyczaj trwającą 6 miesięcy) kurację kilkoma (trzema lub czterema) antybiotykami przeciwprątkowymi,

• ma to na celu zabicie prątków o specyficznych cechach
  (np. gwałtownie rozmnażających się, utajonych w gruzełkach itp.), a także zapobiega wytworzeniu lekooporności,

• w leczeniu gruźlicy stosuje się leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu: etambutol, izoniazyd, antybiotyki ansamycynowe, oraz leki przeciwgruźlicze drugiego rzutu: streptomycynę, wiomycynę, cykloserynę, kwas paraaminosalicylowy,

• za kryterium podziału na leki pierwszego i drugiego rzutu przyjęto skuteczność i toksyczność.

• leczenie operacyjne w niektórych przypadkach,

• leczenie klimatyczne.

Leczenie gruźlicy w Polsce jest przymusowe. Normalizuje
to Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych
i zakażeniach (Dz. U. z dnia 31 października 2001 r.). Polskie prawo nakazuje hospitalizację we wstępnym okresie leczenia choroby.

---