Dorobić schemat rozedmy
PATOLOGIA 16. Patomorfologia płuc
Wrodzone i rozwojowe wady płuc
Niedodma (atelectasis)
Choroby płuc pochodzenia naczyniowego
Zatorowość płucna i zawał krwotoczny
Nadciśnienie płucne i miażdżyca tętnic płucnych
Rozedma płuc (emphysema pulmonum)
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitis chronica)
Rozstrzenie oskrzelowe (bronchiectases)
Dychawica oskrzelowa (asthma bronchiale)
Zapalenie płuc
Atypowe zapalenie płuc (wirusowe i mykoplazmatyczne)
Zapalenia płuc grzybicze
Zapalenie pneumocystowe płuc
Ropień płuca
Gruźlica płuc (tuberculosis pulmonum)
Sarkoidoza
Rozlane, naciekające, restrykcyjne choroby zrębu płuca
Pylice płuc (pneumoconioses)
Pylica węglowa (anthracosis)
Pylica krzemowa (silicosis)
Pylica azbestowa (asbestosis)
Pylica berylowa (berylosis)
Zapalenia zrębu płuca związane z nadwrażliwością
Samoistne włóknienie płuc
Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc
Zmiany płucne związane ze zwiększoną ilością granulocytów kwasochłonnych
Zespoły płucne z objawami krwotocznymi
Zmiany płucne w chorobach autoimmunologicznych układowych
Pierwotna pęcherzykowa proteinoza płucna
Skrobiawica płuc
Histiocytoza z komórek Langerhansa
Zmiany płuc związane z leczeniem
Nowotwory płuc
Klasyfikacja nowotworów płuc
Raki
Rakowiaki oskrzelowe
Hamartoma płuca
Nowotwory śródpiersia
Choroby opłucnej
Wrodzone i rozwojowe wady płuc
Do wad tych zaliczamy niewykształcenie płuca lub jego niedorozwój, nieprawidłowości dotyczące tchawicy lub oskrzeli oraz naczyń płucnych. Ponadto jednymi z częstszych wad są sekwestry tkanki płucnej i wrodzone torbiele płucne. Sekwestry tkanki płucnej mogą występować w różnych miejscach w klatce piersiowej poza płucami i w obrębie płuca. Charakteryzują się one obecnością niepowietrznej tkanki płucnej bez połączenia z drogami oddechowymi i często również nieprawidłowym unaczynieniem, np. pochodzącym od aorty.
Torbiele płucne mogą być różnej średnicy, są wysłane nabłonkiem oskrzelowym, i mogą mieć, lecz nie muszą, połączenia z oskrzelami. Mnogie torbiele wrodzone określane są mianem wrodzonej torbielowatej malformacji adenomatoidnej (ang. adenomatoid malformation) i mogą one występować w pięciu różnych postaciach: od dużych torbieli zlokalizowanych podopłucnowo do licznych drobnych, wysłanych nabłonkiem spłaszczonym lub kubicznym a czasami wysokim, cylindrycznym, typu oskrzelowego. Mikroskopowo obraz drobnych, licznych zmian czasami przypomina raka oskrzelikowo-pęcherzykowego. Duże, wielocentymetrowe torbiele wrodzone rozpoznawane są często dopiero u młodzieży lub dorosłych.
Do zaburzeń rozwojowych zaliczamy też przetokowatość tętniczo-żylną (fistulae arteriovenosae) polegającą na obecności połączeń tętniczo żylnych pomiędzy odgałęzieniami tętnic i żył płucnych. Tworzy się rodzaj jamistych splotowatych połączeń, mogących być przyczyną krwotoków u ludzi dorosłych. Leczenie polega na operacyjnym wycięciu zmiany.
Niedodma
Niedodma (atelectasis) może być wrodzona całkowita (pierwotna) i występuje u noworodków martwo urodzonych, które nigdy nie oddychały, częściej jednak spotykamy się z niedodmą (wtórną) częściową dotyczącą części płuc lub płuca uprzednio powietrznego. Niedodma częściowa może być pochodzenia resorbcyjnego w obwodowej części płuca w stosunku do zatkanego oskrzela np. przez guz rosnący do światła, lub spowodowana uciskiem na tkankę płucną albo może być związana z obkurczeniem płuca na skutek zmian bliznowatych. Niedodma resorbcyjna spowodowana jest całkowitą niedrożnością oskrzela np. wskutek jego zamknięcia przez ciało obce. W obwodowej tkance płucnej dochodzi wtedy do resorpcji powietrza i pomniejszenia się objętości tkanki płucnej. Niedodma z ucisku najczęściej spowodowana jest przez gromadzenie się płynu lub powietrza w opłucnej a czasami wynika z ucisku na tkankę płucną np. przez guz. Niedodma z ucisku dolnych płatów płuc, jest skutkiem wysokiego ustawienia przepony w procesach zapalnych toczących się w jamie otrzewnej. Ustąpienie czynnika wywołującego niedodmę powoduje jej cofnięcie się. Dłużej trwająca niedodma może być powikłana wtórnym procesem zapalnym i następowym włóknieniem płuca. Rozsiane ogniska niedodmy w płucach mogą być wynikiem zaburzeń w produkcji surfaktantu (wstrząs, mocznica, wcześniactwo).
Choroby płuc pochodzenia naczyniowego
Ostra niewydolność lewego serca jest główną przyczyną obrzęku płuc (oedema pulmonum) wynikającego z zaburzeń hemodynamicznych w płucach. Płuca obrzękłe są powiększone, ciężkie i przy przekrawaniu uwalniają dużą ilość pienistej, przejrzystej treści. Mikroskopowo w pęcherzykach płucnych oraz w przewodach pęcherzykowych i oskrzelikach stwierdza się obfitą ilość płynu najczęściej nie zawierającego elementów komórkowych. Naczynia kapilarne w ścianach pęcherzyków są poszerzone i wypełnione krwią.
Przewlekła niewydolność lewego serca jest przyczyną stwardnienia zastoinowego w płucach (induratio cyanotica pulmonum). Płuco zastoinowe jest powiększone, cięższe a na przekrojach ma barwę rdzawą wskutek zwiększonej ilości hemosyderyny. Konsystencja płuca jest wzmożona co wynika z pomnożenia tkanki łącznej w zrębie płuc. Mikroskopowo, w pęcherzykach płucnych stwierdza się liczne makrofagi obładowane hemosyderyną (tzw. komórki wad sercowych, bowiem ten typ zmian towarzyszy często nabytym wadom zastawkowym serca lewego) a w zrębie, przepełnienie drobnych naczyń krwią. W naczyniach tętniczych, głównie rozgałęzieniach tętnicy płucnej stwierdza się w tych przypadkach zmiany podobne jak we wczesnych okresach nadciśnienia płucnego (patrz niżej). Zarówno obrzęk płuca jak i stwardnienie zastoinowe ułatwiają wtórne zapalenia infekcyjne.
Tab.16-1. OBRZĘK PŁUC
Klasyfikacja obrzęku płuc |
|
Hemodynamiczny |
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego - niewydolność lewokomorowa, stenoza mitralna, utrudnienie żylnego odpływu płucnego; Spadek ciśnienia onkotycznego - hipoalbuminemia, marskość wątroby, zespół nerczycowy, enteropatia z utratą białek; Utrudnienie odpływu limfy |
Wtórny do uszkodzenia naczyń mikrokrążenia
|
Infekcje: wirusy, Mycoplasma sp.; Wdychanie gazów: tlenu, dwutlenku siarki, cyjanowodoru, dymów; Aspiracja treści żołądkowej; Leki i inne środki chemiczne: bleomycyna, amfoterycyna B, kolchicyna, , sole złota, heroina, paraquat; Wstrząs, rozległe urazy, posocznica; Napromienianie |
O niewyjaśnionym mechanizmie |
Przebywanie na dużych wysokościach; Neurogenny |
Oprócz obrzęku pochodzenia hemodynamicznego, to jest wynikającego ze wzrostu ciśnienia krwi w żyłach płucnych lub rzadziej obniżonego ciśnienia onkotycznego albo zamknięcia naczyń limfatycznych, obserwujemy też obrzęki płuca wynikające z uszkodzenia ściany drobnych naczyń płucnych. Przyczyną takiego obrzęku mogą być różne czynniki infekcyjne np. wirusy, toksyczne gazy, w tym także często tlen, treść żołądkowa, która dostała się do płuc, pewne leki lub narkotyki, wreszcie: wstrząs, posocznica, napromienienie płuc, krążenie pozaustrojowe, ostre krwotoczne zapalenie trzustki, mocznica, rozległe oparzenia i czynniki neurogenne, a także kombinacje wszystkich wymienionych czynników w różnym nasileniu. Wynikiem ich działania jest powstanie tzw. płuca wstrząsowego (shock lung).
Ryc. 16-1. Błony szkliste w płucu widoczne jako pasma eozynochłonnej amorficznej sybstancji pokrywającej przewodziki oddechowe.
26.P16.0004 błony szkliste
Płuco wstrząsowe ma w literaturze różne inne określenia: ang. adult respiratory distress syndrome (ARDS), rozlane uszkodzenie pęcherzyków (ang. diffuse alveolar damage - DAD), mokre płuco pourazowe. Chorzy z objawami płuca wstrząsowego są w ciężkim stanie, z sinicą oporną na podawanie tlenu i wskutek wielonarządowych zmian związanych z niedotlenieniem, znajdują się w bezpośrednim niebezpieczeństwie śmierci. Omawiany zespół należy odróżniać od noworodkowego RDS (neonatal respiratory distress syndrome), który jest wynikiem niedoboru surfaktantu w płucu zwłaszcza u wcześniaków. Makroskopowo w ARDS płuca są powiększone, sino-czerwone, ciężkie i mokre. Histologicznie najbardziej charakterystyczną cechą poza rozsianą niedodmą i wybroczynami krwawymi („nadzianka krwawa”) są błony szkliste podobne do błon szklistych występujących w płucach noworodków. Błony szkliste utworzone są z fibryny oraz resztek obumarłych pneumocytów I typu i wysięku surowiczego. W krótkim czasie, o ile chory przeżyje ostrą fazę, dochodzi do proliferacji (ale i złuszczania) pneumocytów II typu, będącej wyrazem regeneracji, ale zazwyczaj w płucu nie dochodzi do naprawy, a raczej występuje organizacja fibryny, czego wynikiem jest włóknienie zrębu płuca. W zrębie pojawiają się fibroblasty i liczne włókna kolagenowe. W części przypadków następstwem płuca wstrząsowego jest rozległe zapalenie płuc będące bezpośrednią przyczyną śmierci chorego.
Ryc. 16-2. Płuco wstrząsowe. Pęcherzyki płucne niedodmowe, wypełnione liczn\ymi złuszczonymi komórkami.
z27.P16.0005 wstrząs ?
Patogeneza płuca wstrząsowego prawdopodobnie nie jest identyczna we wszystkich przypadkach i zależy od wywołującego czynnika. Uszkodzeniu ulegają ściany naczyń włosowatych (śródbłonki) i nabłonki wyścielające pęcherzyki płucne. Nie zostało ostatecznie rozstrzygnięte który z tych dwóch komponentów pierwszy ulega uszkodzeniu, czy też ulegają one uszkodzeniu równoczesnemu; być może zależy to od czynnika wywołującego. Uszkodzenie ściany naczyń prowadzi do ich zwiększonej przepuszczalności i wystąpienia obrzęku w zrębie oraz później w świetle pęcherzyków płucnych. Wysiękanie włóknika i innych białek osocza prowadzi do powstawania błon szklistych. Mechanizm ich powstawania jest odmienny niż w błonach szklistych noworodków, gdzie przyczyną jest niedobór surfaktantu. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego wynika z działania granulocytów i różnych mediatorów uwalnianych w wyniku endotoksemii (cytokin, wolnych rodników, komplementu). Szczególnie istotną rolę w uszkodzeniu śródbłonków odgrywają granulocyty obojętnochłonne, ale nawet przy niskim ich poziomie również może rozwinąć się płuco wstrząsowe. Inni autorzy podkreślają rolę makrofagów a zwłaszcza wytwarzanych przez nie różnych produktów stymulujących zapalenie. Obraz zmian charakterystycznych dla płuca wstrząsowego często nie jest jednakowy w całym płucu i może obejmować pewne jego fragmenty, podczas gdy pozostały miąższ płuca pozostaje niezmieniony. Leczenie płuca wstrząsowego jest trudne i mało skuteczne, śmiertelność sięga do 60% przypadków. Podawanie tlenu może pogorszyć stan chorego. Obserwowano poprawę przy podawaniu tlenku azotu.
W stanach wstrząsowych zwłaszcza w położnictwie oraz w procesach nowotworowych spotykamy się z rozsianym wewnątrznaczyniowym wykrzepianiem (DIC- ang. Disseminated Intravascular Coagulation). W tych przypadkach poza innymi narządami również w płucu stwierdza się w drobnych naczyniach głównie kapilarnych liczne zakrzepy fibrynowe, które można stwierdzić przy użyciu specjalnych metod barwienia w wycinkach pobranych z płuc w trakcie sekcji. Zakrzepy te mogą być jedną z istotnych przyczyn śmierci chorego.
Zatorowość płucna i zawał krwotoczny.
Ponad 95% zatorów w płucach jest pochodzenia zakrzepowego.
Ryc. 16-3. Odgałęzienie tętnicy płucnej wypełnione materiałem skrzeplinowym.
28.P16.0006 zator skrzeplinowy
Materiał zakrzepowy przynoszony jest przez krew, głównie z kończyn dolnych, gdzie zakrzepy powstają w łożysku naczyń żylnych. Duże zatory zamykające światło pnia tętnicy płucnej lub jej dużych rozgałęzień są przyczyną nagłej śmierci. Czasami zakrzep może usadowić się w miejscu podziału tętnicy płucnej i nazywany jest wtedy „zator jeździec”. Zatory w mniejszych rozgałęzieniach stają się przyczyną ostrego serca płucnego, ale część chorych może przeżyć tego rodzaju zator. Ocenia się, że zatory zakrzepowe są przyczyną około 10% zgonów szpitalnych. Wykonujący sekcję zwłok w wypadku nagłej śmierci, musi zwrócić szczególną uwagę na możliwość zatoru płucnego i w tych wypadkach nie należy wydobywać osobno płuc a sekcjonować je razem z sercem.
Zawał krwotoczny płuca powstaje jedynie w niektórych przypadkach zatorów, bo jak pamiętamy płuco posiada dwa układy krążenia czynnościowy (z rozgałęzień tętnicy płucnej) i odżywczy (z rozgałęzień tętnic oskrzelowych odchodzących od aorty). W wypadku przekrwienia biernego płuc, przy niewydolności serca lewego, wysokie ciśnienie krwi w żyłach płucnych upośledza przepływ krwi w drobnych naczyniach będących rozgałęzieniami tętnic oskrzelowych i wtedy, przy równoczesnym zatorze w rozgałęzieniu tętnicy płucnej, a czasami nawet bez zatoru może dojść do powstania zawału krwotocznego.
Zawały krwotoczne zazwyczaj są mnogie i zlokalizowane bywają w płatach dolnych. Ognisko zawału ma kształt piramidy podstawą zwróconej do opłucnej, jest koloru sino-czerwonego niemal czarnego, z powodu cofania się i wylewów krwi żylnej w miejscu zawału. W późniejszym okresie zawał może mieć kolor brunatnawy od hemosyderyny powstającej na jego terenie z rozpadłych krwinek. Opłucna nad zawałem wykazuje cechy zapalenia włóknikowego. Histologicznie, w obrębie zawału widzimy martwicę skrzepową wszystkich elementów tkanki płucnej oraz rozległy wylew krwawy. U szczytu piramidy zawału można zazwyczaj znaleźć zaczopowane przez zakrzep naczynie. Jeżeli chory przeżyje, w miejscu zawału powstaje blizna
Zatory płucne występują zazwyczaj u chorych na inne poważne schorzenia np.: sercowo-naczyniowe, nowotworowe, po przebytych urazach i złamaniach oraz w ciężkich stanach pooperacyjnych. Zatory są przyczyną wyłączenia z funkcji oddechowej różnie rozległych fragmentów płuc, powodują też utrudnienie w przepływie krwi i mogą być przyczyną serca płucnego. Obraz kliniczny zawału płuca może charakteryzować się bolesnością w klatce piersiowej, kaszlem i krwiopluciem, dusznością oraz tarciem opłucnowym. W diagnostyce pomocnym jest obraz radiologiczny. Należy pamiętać, że u chorych z zatorem często występują ponowne zatory. U wszystkich chorych zagrożonych zatorami winno się stosować profilaktykę przeciwzatorową, a w wypadku rozpoznanego zakrzepu w dużym naczyniu żylnym, nawet leczenie chirurgiczne.
Stare zatory ulegają rozpuszczeniu lub organizacji. Liczne drobne zatory zorganizowane są przyczyną nadciśnienia płucnego. Obraz nadciśnienia narasta stopniowo, w miarę zajmowania przez zatory coraz większej liczby naczyń. W badaniu morfologicznym zatory te cechuje asymetryczne, ekscentryczne zajęcie ściany naczynia przy ich organizacji.
Nadciśnienie płucne i miażdżyca tętnic płucnych
Nadciśnienie płucne dzielimy na wtórne (znacznie częstsze) i pierwotne. Przyczyną nadciśnienia wtórnego są przewlekłe zaciskające choroby płuc, przewlekłe wrodzone i nabyte choroby serca oraz nawracające liczne drobne zatory zakrzepowe. Jeżeli wykluczymy te wszystkie przyczyny możemy rozpoznać pierwotne nadciśnienie płucne o nieznanej przyczynie. W rozważaniach nad etiopatogenezą nadciśnienia pierwotnego podkreśla się możliwość działania toksyn, choroby z autoagresji a także predyspozycje genetyczne u tych chorych. Należy tu wspomnieć, że często istnieje związek pomiędzy marskością wątroby i nadciśnieniem w żyle wrotnej a zmianami w tętniczkach płucnych. Tego typu zmiany obserwowano też w shistosomiazie, ale również w połączeniu z marskością wątroby. Uważa się, że pierwotną przyczyną zmian w naczyniach są ich stany skurczowe. Dużą rolę odgrywają śródbłonki, głównie drobnych naczyń płucnych, ich zdolność do produkcji prostacykliny i tlenku azotu oraz endoteliny. Jeżeli występuje zaburzenie ich funkcji może dochodzić do proliferacji myofibroblastów (niektórzy autorzy dopatrują się ich pochodzenia ze śródbłonków) i wytwarzania macierzy pozakomórkowej.
W piśmiennictwie medycznym znane są przypadki nadciśnienia płucnego wywołanego używaniem toksyn roślinnych stosowanych w leczeniu otyłości (Crotalaria spectabilis), lub nadużywaniu oleju z oliwek, jak też stosowaniu niektórych leków (Aminorex). Podejrzewa się, że te środki zaburzają funkcję śródbłonków i nasilają skurcze naczyń płucnych. Wtórne nadciśnienie płucne może występować w każdym wieku i jednakowo często u obu płci, natomiast pierwotne zazwyczaj dotyczy kobiet w wieku od 20 do 40 lat.
W badaniach morfologicznych nadciśnienia płucnego posługujemy się wycinkami pobranymi operacyjnie lub materiałem sekcyjnym. Zazwyczaj, w przewlekłym nadciśnieniu płucnym w dużych naczyniach obserwujemy zmiany miażdżycowe o różnym nasileniu. Natomiast zmiany w drobnych naczyniach posłużyły do stopniowania nasilenia schorzenia.
W początkowym okresie widoczne jest pomnożenie włókien mięśni gładkich w ścianach drobnych naczyń tętniczych a później, koncentryczne pomnożenie włókien sprężystych. Bardziej zaawansowane zmiany noszą nazwę arteriopatii splotowatej (ang.plexiform arteriopathy). W zmianach tych dochodzi najpierw do martwicy włóknikowatej w ścianie naczynia, następnie lub równocześnie do naczyniakowatego poszerzenia światła naczynia związanego prawdopodobnie z defektem ściany mięśniowej w tym odcinku naczynia, a potem powstania zakrzepu i jego organizacji, której wynikiem jest rozwój w świetle naczynia splotu naczyń włosowatych z tkanką włóknistą między nimi. Światło poszerzonego naczynia jest na pewnym odcinku wypełnione, co powoduje jego niedrożność. W niektórych przypadkach w ścianie naczyń obserwujemy nacieki zapalne podobne jak w guzkowym zapaleniu naczyń. Wystąpienie zmian splotowatych oraz martwicy jest stanem nieodwracalnym, natomiast obserwowano cofanie się zmian o typie pomnożenia włókien mięśni gładkich lub włókien sprężystych, zwłaszcza po operacyjnym leczeniu wad serca będących ich przyczyną. W leczeniu pierwotnego nadciśnienia płucnego pomocne jest stosowanie środków rozkurczających naczynia i przeciwzakrzepowych.
W omawianiu chorób płuc zwyczajowo istnieje podział na choroby obturacyjne dotyczące dróg oddechowych i wiążące się z ich częściową lub całkowitą niedrożnością na różnych odcinkach i choroby restrykcyjne, dotyczące miąższu płuc i związane z jego ograniczeniem i zmniejszoną całkowitą pojemnością płuc. Ten podział ma swoje uzasadnienie w obrazie klinicznym i radiologicznym, testach czynnościowych i zmianach morfologicznych. Należy jednak pamiętać, że wiele chorób płuc zaliczyć można do obu tych rodzajów.
Do obturacyjnych chorób płuc należą pierwotna rozedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, dychawica (astma) oskrzelowa i rozstrzenie oskrzelowe. Znaczenie tych jednostek i ich częstość wzrasta w ostatnich latach, co może wynikać ze zwiększonego zanieczyszczenia powietrza i powszechnego palenia papierosów.
Rozedma płuc
Rozedmą nazywamy przewlekłe poszerzenie obwodowych w stosunku do oskrzelików oddechowych struktur płucnych, to jest oskrzelików oddechowych I, II i III rzędu i/lub przewodów pęcherzykowych i pęcherzyków płucnych, połączone z destrukcją ich ściany. Morfologicznie rozróżniamy cztery typy rozedmy:
1. środkowej części zrazika (emhysema centriacinare, centrilobulare),
2. podprzegrodową (emhysema subseptale),
3. całego zrazika (emphysema panacinare),
4. nieregularną (emphysema irregulare).
Najczęstszym typem rozedmy, stanowiącym ponad 95% wszystkich postaci, jest rozedma środkowej części zrazika. Rozedma środkowej części zrazika polega na poszerzeniu oskrzelików oddechowych I, II i III rzędu. Przewody pęcherzykowe i pęcherzyki płucne pozostają niezmienione. Tego typu rozedma dotyczy zazwyczaj płatów górnych oraz ich szczytowych części i często występuje u palaczy papierosów i ludzi zawodowo narażonych na pyły, ponadto zazwyczaj towarzyszy jej przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Podprzegrodowa rozedma dotyczy obwodowych części zrazika płucnego to jest pęcherzyków płucnych i przewodów pęcherzykowych. Zazwyczaj zlokalizowana jest w górnych, podopłucnowych częściach płuc. Poszerzone struktury mogą osiągać znaczne rozmiary, co daje obraz tzw. rozedmy pęcherzowej (emphysema bullosum). Takie pęcherze, pękając mogą być przyczyną spontanicznej odmy opłucnowej.
Rozedma całego zrazika dotyczy wszystkich struktur znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych. Zwykle obserwujemy ją w dolnych płatach płuc. Przyczyną tego typu rozedmy jest zazwyczaj niedobór antytrypsyny-1-alfa.
Nieregularna rozedma dotyczy fragmentów płuc w sąsiedztwie blizn pozapalnych, obejmuje zazwyczaj drobne fragmenty miąższu płucnego i dlatego nie ma większego znaczenia klinicznego.
Kliniczne objawy rozedmy nie są stwierdzane u chorych, zanim zmiany nie obejmą 25% objętości miąższu płuca. Rozedma występuje pięciokrotnie częściej u palaczy niż u osób niepalących. U palaczy narasta ona zajmując około 7% miąższu płuca w każdym następnym dziesięcioleciu, dając przeciętnie pierwsze objawy w 56 roku życia. Łatwo możemy wyliczyć, że u palaczy początki rozedmy występują już w 18 roku życia. Rozedma jest też główną przyczyną śmierci w 6,5% przypadków badanych sekcyjnie.
Patomechanizm powstawania rozedmy związany jest głównie z zaburzeniami funkcji proteaz i antyproteaz. Proteazy, głównie elastaza, produkowane przez granulocyty i makrofagi, powodują rozkład włókien sprężystych w ścianach obwodowych struktur płucnych. Przy niedoborze antyproteaz dochodzi do znacznego uszkodzenia włókien sprężystych. Stwierdzono, że około 10% populacji wykazuje genetycznie uwarunkowany niedobór antyproteazy, antytrypsyny-1-.alfa. U ludzi tych często powstaje rozedma, zwłaszcza, jeżeli palą papierosy. Te obserwacje kliniczne mają swoje doświadczalne potwierdzenie w badaniach na zwierzętach, którym dooskrzelowo podawano elastazę uzyskując obraz rozedmy, podobnej do występującej u ludzi. Elastaza pochodząca z granulocytów lub makrofagów, jak również mastocytów czy bakterii, uszkadza ściany pęcherzyków płucnych. Ma to miejsce zwłaszcza wtedy, gdy jest nasilony napływ granulocytów do płuc, co towarzyszy często paleniu papierosów. Przy niedoborze antyproteaz dochodzi do uszkodzenia włókien sprężystych. Ponadto trzeba pamiętać, że stymulowane granulocyty uwalniają wolne rodniki, które są inhibitorami antytrypsyny-1-alfa. Oprócz antytrypsyny-1-alfa działanie antyproteazowe wykazują: sekrecyjny inhibitor leukoproteazy w śluzie oskrzelowym i surowicza makroblobulina-1-alfa, a także inne antyproteazy. Lokalizacja zmian w dolnych płatach w rozedmie całego zrazika wiąże się z większym napływem granulocytów do tych części płuc. Natomiast rozedma części środkowych zrazików w górnych płatach, wynikałaby z niedoboru dopływu surowiczej antytrypsyny-1-alfa.
Obraz morfologiczny pierwotnej rozedmy płuc jest charakterystyczny jedynie w zaawansowanej postaci. Zwykle chory z rozedmą ma klatkę piersiową beczkowatą. Na sekcji, po otwarciu klatki piersiowej, widzimy płuca powiększone, o brzegach zaokrąglonych, zachodzących na śródpiersie. Na przekrojach miąższ jest barwy bladoróżowej, suchawy. Po uciśnięciu, rozedmowe płuco nie wraca do poprzedniego kształtu. Aby dokładnie określić typ rozedmy oraz jej rozległość w płucu, konieczne jest uprzednie utrwalenie całego, niesekcjowanego płuca w formalinie lub innym utrwalaczu, pod ciśnieniem 18 - 20mm słupa wody, następnie sekcjonowanie utrwalonego płuca i oglądanie jego powierzchni przez lupę. Oczywiście ten typ postępowania nie jest powszechnie możliwy i stąd też ocena rozedmy, jej typu oraz rozległości jest jedynie przybliżona. Również mikroskopowa ocena pozwala na rozpoznanie rozedmy przez stwierdzenie poszerzenia i deformacji różnych struktur płucnych oraz ich fenestracji, jednak bez bliższej oceny typu i rozległości zmian.
Kliniczny obraz rozedmy płuc zależy od rozległości zmian w płucach. Objawy zaczynają się przy zajęciu co najmniej 25% objętości płuc. Zwykle jest to duszność i kaszel a często też spadek wagi ciała. U pacjentów bez zapalenia oskrzeli i zbliżonym do normy poziomem gazów we krwi obserwujemy różową twarz i charakterystyczny oddech (ang. pink puffer), chorzy z nasilonym zapaleniem oskrzeli, kaszlem i obfitą plwociną mają siną twarz (ang. blue bloater). Przyczyną śmierci w rozedmie jest zazwyczaj przewlekłe serce płucne będące następstwem utrudnionego przepływu krwi wskutek zmniejszonej całkowitej powierzchni przekroju naczyń włosowatych w płucach. Inną możliwością powikłań jest kwasica oddechowa i śpiączka albo też samoistna odma opłucnowa.
W patologii i klinice możemy się ponadto spotkać z innymi postaciami zmian zwyczajowo czasami(choć nie w pełni prawidłowo) nazywanych rozedmą.
Rozedma wyrównawcza (emphysema compensatorium, vicarium) - jest to poszerzenie różnych struktur płucnych bez ich destrukcji, najczęściej wynikłe z ubytku sąsiadującego miąższu płucnego np. w niedodmie lub po operacyjnym usunięciu części płuca.
Rozedma starcza (emphysema senile), poprawniej określana jako starczy zanik płuc. Płuca w tym typie rozedmy makroskopowo mogą przypominać płuca rozedmowe, ale mikroskopowo stwierdza się w nich powiększenie przewodów pęcherzykowych i spłycenie pęcherzyków płucnych bez uszkodzenia struktur elastycznych płuca i destrukcji ścian oraz objawów klinicznych. Czasami te zmiany mogą się nakładać na niezbyt rozległe objawy rozedmy pierwotnej.
Poszerzenie struktur powietrznych związane z nadmiernym wypełnieniem płuc powietrzem spotykane jest w częściowym zamknięciu oskrzela, powodującym powstanie zastawki wentylowej, uniemożliwiającej wydostawanie się powietrza. Powiększona część może uciskać na pozostały miąższ płuca. Z podobnym nadmiernym wypełnieniem płuca powietrzem, możemy spotkać się w przypadkach utopienia (volumen pulmonum acutum), kiedy to woda wpycha pozostałe powietrze w obwodowe części płuca.
Rozedma śródmiąższowa (emphysema interstitiale) powstaje przy silnym kaszlu lub intensywnym sztucznym oddychaniu z użyciem respiratora albo ustnym nadmuchiwaniu płuc np. u noworodka. Dochodzi wtedy do przerwania ciągłości dróg oddechowych i dostawania się powietrza do łącznotkankowego zrębu płucnego. Na sekcji widoczne są, podopłucnowo i w miąższu płuca, różnej wielkości, sznureczkowato ułożone bańki powietrza. Zażyciowo, po upływie pewnego czasu, powietrze to ulega resorpcji bez dalszych następstw. Niezwykle trudno jest znaleźć miejsce uszkodzenia ściany oskrzela i miejsca dostawania się powietrza do zrębu łącznotkankowego. Czasami powietrze może dostawać się również tą drogę do tkanki łącznej śródpiersia i podskórnej.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitis chronica)
Definicja tego zapalenia wymaga co najmniej dwuletniego przebiegu choroby z trwającym po trzy miesiące w każdym roku kaszlem z odpluwaniem gęstej ropiastej plwociny. Przewlekłe zapalenia oskrzeli (PZO) często spostrzegamy u nałogowych palaczy a także u mieszkańców zanieczyszczonych miast. Następstwem tego zapalenia są też inne obturacyjne schorzenia płuc, serce płucne, a także zmiany w nabłonku oskrzeli będące stanami przedrakowymi.
Ryc. 16-4. Ropne zapalenie oskrzela. Treść ropna wypełnia oskrzelik, a naciek ropny widoczny jest w otoczeniu. 31.P16.0012 bronchitis purul.
W patogenezie przewlekłego zapalenia oskrzeli należy rozważyć dwa czynniki wywołujące:
1. wdychane czynniki drażniące,
2. zakażenia bakteryjne.
Palenie papierosów powoduje 4 do 10-krotnie większe zagrożenie pzo, niż występujące u osób niepalących. Najwcześniejsze objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli wiążą się z nadmierną produkcją śluzu przez gruczoły ściany oskrzela, które zazwyczaj ulegają powiększeniu, oraz przez pomnożone komórki kubkowe w ścianach drobniejszych oskrzeli, co powoduje częściową niedrożność oskrzeli i oskrzelików i wiąże się z nasileniem procesów prowadzących do rozedmy. W badaniach u młodocianych palaczy wykazano już we wczesnym okresie nasiloną produkcję śluzu i wzmożoną liczbę komórek kubkowych w ścianach drobnych oskrzeli i oskrzelików. Uważa się, że rola zakażeń bakteryjnych i/lub wirusowych, będących przyczyną okresowych zaostrzeń schorzenia jest wtórna.
Zmiany morfologiczne spostrzegamy w dużych i małych oskrzelach. Błona śluzowa oskrzeli jest obrzękła i przekrwiona oraz pokryta obfitą ilością śluzu czasami zamykającego ich światło. W dużych oskrzelach ulegają powiększeniu gruczoły śluzowe oskrzeli, często można też zaobserwować metaplazję płaskonabłonkową nabłonka pokrywającego. W małych oskrzelach zwiększa się liczba komórek kubkowych, widoczny jest nadmiar produkowanego śluzu oraz cechy zapalenia a także włóknienie.
Dychawica oskrzelowa (asthma bronchiale)
Astma oskrzelowa jest przewlekłą zapalną nawracającą chorobą dróg oddechowych, charakteryzującą się odwracalnym, czasowym skurczem oskrzeli z powodu nadreaktywności dróg oddechowych w stosunku do pewnych czynników stymulujących. wywołujące dychawicę. Skurcz połączony jest równocześnie ze zwiększonym wyrzutem łuzu do światła oskrzeli. U zdrowych osobników, czynniki astmogenne nie powodują żadnych reakcji. Nadreaktywność astmatyków przypisywana jest większej liczbie receptorów w błonie łuzowej oskrzeli. Większość osób chorujący na astmę wykazuje zwiększoną tendencję do wytwarzania immunoglobulin E w odpowiedzi na alergeny (atopia).
Obraz kliniczny astmy charakteryzuje się głównie napadami okresowej duszności, kaszlu i świstów oskrzelowych będących wyrazem skurczu oskrzeli. Poza okresami napadów chorzy nie wykazują żadnych objawów. Długotrwały przebieg choroby może jednak powodować obraz rozedmy i serca płucnego. W rzadkich przypadkach spotykamy się ze stanem astmatycznym, w którym długotrwały skurcz oskrzeli może stać się przyczyną śmierci chorego.
Czynniki wywołujące atak astmy dzielimy na zewnątrz- i wewnątrzpochodne. Zewnątrzpochodne to zazwyczaj różne alergeny (astma atopowa), ale również wyróżniamy tu astmę związaną z zawodem chorego i astmę związaną z zakażeniem wewnątrzoskrzelowym, często grzybami z grupy Aspergillus. Czynniki wewnątrzpochodne mogą być bardzo różne: infekcje, głównie wirusowe, stres, leki. Często jednak oba te rodzaje czynników wywołujących nakładają się na siebie.
Tab. 16-2. ASTMA OSKRZELOWA
Typy dychawicy |
Czynniki wywołujące |
Zewnątrzpochodne Atopowa Związane z zawodem Aspergilloza oskrzelowo-płucna |
Różne alergeny Substancje chemiczne Czynniki antygenowe |
Wewnątrzpochodne Niereaginowe Leki |
Infekcje dróg oddechowych aspiryna |
W dychawicy, występują w oskrzelach dwa procesy: zapalenie i nadmierna reaktywność oskrzeli. Astmę atopową stwierdza się zazwyczaj u dzieci jako skutek reakcji na różne alergeny: pyłki, kurz, pokarmy. Zwykle choroba występuje częściej w pewnych rodzinach i poprzedzają je objawy nieżytu górnych dróg oddechowych, egzemy itp. Patomechanizm astmy atopowej nie jest do końca wyjaśniony. Zwraca się uwagę na genetyczne uwarunkowania związane z kompleksem HLA, aktywacją limfocytów T, regulacją produkcji cytokin i receptorów rozkurczowych oskrzeli.
Pod wpływem alergenów, w uczulonym organizmie dochodzi do aktywacji limfocytów T, które uwalniają cytokiny IL-4 i IL-5. Uwolnione cytokiny powodują wzmożoną produkcję IgE przez limfocyty B, pomnożenie mastocytów i pomnożenie oraz aktywację eozynofili. Mastocyty wstępnie uczulone, pokryte IgE, pod wpływem antygenu uwalniają w błonie śluzowej oskrzeli różne chemiczne mediatory. Reakcja ta nasila się na skutek rozluźnienia połączeń międzykomórkowych i ułatwionego napływu antygenów. Równocześnie dochodzi do podrażnienia receptorów nerwu błędnego i skurczu mięśniówki oskrzeli. Tego typu reakcja ma charakter natychmiastowy i ostry. W błonie śluzowej dochodzi ponadto do zwiększenia przepuszczalności naczyń i, w następstwie, do obrzęku. Ponadto wzmożona jest produkcja śluzu powierzchniowego oraz napływ innych komórek - głownie granulocytów kwasochłonnych, a także monocytów, limfocytów i granulocytów zasadochłonnych. Napływ tych komórek, a zwłaszcza granulocytów kwasochłonnych, jest odpowiedzialny za późną fazę reakcji, zaczynającą się po 4 godzinach i trwającą nawet ponad 24 godziny. Źródłem różnego typu mediatorów mogą też być komórki nabłonka oskrzelowego, a w mniejszym stopniu śródbłonki naczyń i inne komórki nacieku zapalnego zazwyczaj obecne w ścianie oskrzeli chorych na astmę. Późne uszkodzenie ściany oskrzeli wiąże się głównie z funkcją granulocytów kwasochłonnych i uwalnianych przez nie białek. Wśród mediatorów reakcji astmatycznej wymienia się: leukotrieny, acetylocholinę, histaminę, prostaglandyny, płytkowy czynnik aktywujący (PAF), serotoninę, interleukiny, TNF, tlenek azotu i inne.
W astmie nie atopowej, rolę czynnika wywołującego przypisuje się czynnikom zakaźnym w drogach oskrzelowych a zwłaszcza wirusom. Czynniki te wywołując zapalenie prowadzą do wzmożonej reaktywności układu nerwu błędnego w ścianie oskrzeli. Należy też wspomnieć o astmie wywoływanej przez leki, zwłaszcza aspirynę oraz związanej z zawodowym kontaktem z różnymi czynnikami chemicznymi. W tych wypadkach, do wywołania reakcji astmatycznej, wystarcza minimalna ilość tych czynników.
Obraz zmian morfologicznych w płucach astmatyków to płuca nadmiernie powietrzne, z obecnością obfitej ilości gęstego śluzu w drogach oddechowych. W obrębie śluzu mogą być widoczne zagęszczenia zawierające złuszczone komórki nabłonka (tzw. spirale Curschmanna) oraz kryształki Charcota-Leydena, które są pozostałością błon komórkowych granulocytów kwasochłonnych. Ponadto w oskrzelach obserwuje się zgrubienie błony podstawnej nabłonka śluzówki, nacieki zapalne głównie z granulocytów kwasochłonnych i obrzęk błony śluzowej, oraz przerost mięśniówki gładkiej i powiększenie gruczołów podśluzówkowych ściany oskrzeli. Wtórnymi następstwami przewlekłej astmy jest rozedma płuc i przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Rozstrzenie, rozszerzenia oskrzelowe (bronchiectases)
Rozstrzenie oskrzelowe są to cylindryczne lub workowate poszerzenia światła oskrzeli związane z przewlekłym zapaleniem w ich ścianie połączonym ze zmianami martwiczymi. Przyczyną powstawania rozstrzeni są procesy prowadzące do niedrożności oskrzeli np. ciała obce lub guzy nowotworowe a także procesy chorobowe o podłożu wrodzonym np. mucoviscidosis, zespół Kartagenera (charakteryzujący się nieruchomością rzęsek na skutek wrodzonej wady ich budowy, którą można wykazać w mikroskopie elektronowym), zespoły związane z niewydolnością układu immunologicznego.
Klinicznie, objawami rozstrzeni jest kaszel z odpluwaniem ropiastej plwociny, a czasami duszność i okresowe stany septyczne. W zaawansowanej chorobie może rozwinąć się obraz serca płucnego i amyloidoza wtórna.
W patogenezie rozstrzeni istotne są dwa czynniki - długotrwałe zatkanie światła oskrzeli oraz zmiany zapalne w ścianie oskrzela obwodowo od miejsca zatkanego, prowadzące do znacznego jej uszkodzenia. Rozstrzenie występują głównie w dolnych płatach płucnych i na sekcji manifestują się możliwością otwarcia nożyczkami ich światła aż do opłucnej. Histologicznie, w ścianie oskrzeli stwierdza się nasilone procesy zapalne często z owrzodzeniami śluzówki, w innych miejscach z metaplazją płaskonabłonkową nabłonka, albo z martwicą ściany. Często występujące włóknienie ściany oskrzela i otaczającej tkanki płucnej, prowadzi do nieodwracalnych zmian i konieczności leczenia operacyjnego - resekcji części płuca
Zapalenia płuc
Zapalenia płuc stanowią najczęstsze rodzaje procesów zapalnych w organizmie człowieka i są wywoływane przez różne czynniki biologiczne: wirusy, bakterie, grzyby i mykoplazmy. Są one najczęstszą przyczyną pierwotną chorób jak też komplikacji już istniejących innych procesów chorobowych. Zapalenie płuc - pneumonia lub bronchopneumonia - jest częstą przyczyną śmierci chorego.
Zapalenia płuc możemy podzielić ze względu na czynnik wywołujący np.: bakteryjne (pneumokokowe, paciorkowcowe, gronkowcowe itp.), grzybicze, wirusowe, jak również ze względu na rodzaj wysięku zapalnego: surowiczy, nieżytowy, włóknikowy, ropny, krwotoczny, zgorzelinowy, wreszcie biorąc pod uwagę rozległość zajętej tkanki płucnej i sposób zajęcia miąższu: zapalenie zrazikowe lub płatowe pęcherzykowe i śródmiąższowe.
Najczęstszym typem zapalenia spotykanym w klinice i na sekcji jest zapalenie zrazikowe - bronchopneumonia. Charakterystyczną jego cechą jest wieloogniskowość. Ogniska różnej wielkości (średnio 3 - 4cm) i kształtu cechuje też często różny typ wysięku (najczęstszy nieżytowy, ale też włóknikowy czy ropny) i różna barwa (sino-czerwona, żółtawa) oraz różna konsystencja. Ogniska zapalenia płuc zwykle powstają jako następstwo zapalenia oskrzeli lub oskrzelików, stąd nazwa - zapalenie odoskrzelowe i zwykle występują różnoczasowo, jedne ogniska cechuje faza początkowa, inne końcowa, stąd też zmienność ich wyglądu i różne osłuchowo zmiany u chorego, zmieniające się z dnia na dzień (bronchopneumonia migrans). Tego typu zapalenia są pospolite zwłaszcza u małych dzieci, które po raz pierwszy stykają się z patogenem i u ludzi starych z niewydolnym, na skutek innych chorób, układem odpornościowym.
Zapalenie płuc płatowe (pneumonia lobaris) dotyczą całych płatów lub całego płata i mają swój odrębny obraz dzisiaj, ze względu na użycie antybiotyków, rzadko spotykany. Przy ocenie rozległości zapalenia zrazikowego często dodajemy: zapalenie rozsiane (bronchopneumonia dispersa), gdy dotyczy ono wielu drobnych ognisk, lub zapalenie zlewające się (bronchopneumonia confluens).
W prawidłowych warunkach płuca nie zawierają żadnych bakterii. Bakterie dostające się do dróg oddechowych, zatrzymują się na nabłonku dróg oddechowych skąd są usuwane mechanicznie przez kaszel i prąd powietrza. W oskrzelach, bakterie przesuwane są wraz ze śluzem ruchem rzęsek, w kierunku tchawicy i odkrztuszane bądź połykane. Jedynie te, które dostały się do drobnych oskrzelików i bardziej obwodowo są fagocytowane przez liczne w płucach makrofagi. Do zapalenia płuc dochodzi w warunkach obniżonej odporności organizmu. Przyczyna może tkwić w osłabionym odruchu kaszlowym, uszkodzeniu rzęsek na powierzchni błony śluzowej, uszkodzeniu funkcji fagocytarnej makrofagów płucnych, a także w wypadku obrzęku i przekrwieniu płuc oraz akumulacji wydzieliny w oskrzelach (np. w mukowiscidozie). Należy również brać pod uwagę możliwość, że jedne czynniki predysponują inne do rozwoju zapalenia; ma to miejsce zwłaszcza w warunkach szpitalnych gdzie chory styka się z różnymi groźnymi bakteriami. Wśród bakterii chorobotwórczych mogą być: gronkowce, paciorkowce, pneumokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenze, Proteus vulgaris.
Zapalenia płuc płatowe (pneumonia lobaris) dotyczą całych płatów lub całego płata i mają swój odrębny obraz, dzisiaj, ze względu na użycie antybiotyków, rzadko spotykany.
Ryc. 16-5 a,b. Widoczne zwątrobienie i szare płatowego zapalenia płuc. a). W zwątrobieniu szarym prócz leukocytów widać włóknik. b). W zwątrobieniu żółtym widoczna treść ropna.
29.P16.0010 zwątrobienie żółte
32.P16.0013 zwątrobienie szare
Obraz płatowego zapalenia płuc jest morfologicznie bardzo charakterystyczny i składają się na niego cztery lub trzy fazy:
1. stadium nawału (stadium congestionis). W całym płacie lub płatach pojawia się w pęcherzykach płucnych początkowo wysięk surowiczy. Klinicznie towarzyszy mu wysoka temperatura i trzeszczenia (crepitatio indux). Płuco jest ciężkie i w miejscach zajętych niepowietrzne. Stan nawału trwa zazwyczaj kilka godzin.
2. Stadium zwątrobienia czerwonego (hepatisatio rubra). Zajęte płaty są niepowietrzne, koloru czerwonoszarego, przypominają konsystencją wątrobę (stąd nazwa). W świetle pęcherzyków płucnych stwierdza się włóknik, krwinki czerwone i granulocyty. Ponieważ w późniejszych okresach nie stwierdza się w tych miejscach hemosyderyny część specjalistów uważa, że dzieje się tak w wyjątkowo ciężkim przebiegu, prowadzącym do śmierci. Klinicznie utrzymuje się wysoka temperatura, pojawia się duszność zależna od rozległości zajęcia miąższu, znika trzeszczenie a słychać jedynie szmer oskrzelowy i świsty. Pojawia się też tarcie opłucnowe, będące skutkiem równoczesnego włóknikowego zapalenia opłucnej nad zmienionymi płatami i bolesność oddechowa. Radiologicznie możemy w tej i następnej fazie wykazać zajęcie całego płata.
3. Stadium zwątrobienia szarego (hepatisatio grisea) różni się od poprzedniego szarym kolorem płuca, w świetle pęcherzyków obecny jest głównie włóknik. Miąższ takiego płuca jest po przekrojeniu drobnoziarnisty, gdyż obkurczające się pęcherzyki wyciskają do światła kuliste złogi włóknika. W tej fazie jest to obraz typowego zapalenia włóknikowego płuc stąd nazwa pleuropneumonia fibrinosa używana jest jako synonim zapalenia płatowego. Stadium to trwa zazwyczaj 3-5 dni. Przed erą antybiotyków okres ten mógł przedłużać się do kilku tygodni i często kończył się śmiercią.
4. Stadium zwątrobienia żółtego (hepatisatio flava) i rozejścia (resolutio) jest związane z napływem do płuca granulocytów, które rozpuszczają włóknik. W tym momencie spada temperatura chory, odpluwa ropiastą plwocinę, nad płucami pojawiają się trzeszczenia (crepitatio redux). Część wysięku zostaje wchłonięta a część sfagocytowana przez makrofagi. Cofa się również zapalenie opłucnej.
W dzisiejszych czasach, przy zastosowaniu antybiotyków, rzadko kiedy obserwuje się tak typowy przebieg choroby. W korzystnych okolicznościach, po zapaleniu płatowym płuca wracają do stanu prawidłowego, czasami jednak nierozpuszczony włóknik może ulegać organizacji, co prowadzi do miejscowego zwłóknienia płuca (carnificatio pulmonis post pneumoniam), lub też granulocyty rozpuszczają fragmenty martwiczo zmienionego miąższu i może powstać ropień płuca. Jako powikłanie może też powstać ropniak opłucnej. W niekorzystnych okolicznościach dochodzi do posocznicy i śmierci chorego.
Atypowe zapalenia płuc (wirusowe i mykoplazmatyczne).
Ta nazwa dotyczy ostrych zapaleń toczących się w zrębie płucnym, stąd inne określenia: pneumonitis v. pneumonia interstitialis. Charakterystyczną cechą jest brak wysięku w pęcherzykach płucnych i innych strukturach zawierających powietrze. Choroba wywoływana jest przez różnego typu wirusy (grypy, ospy wietrznej, odry, adenowirusy itp.) lub mykoplazmy (Mycoplasma pneumoniae), Chlamydiae i Coxiella burnetti, a także bliżej nieznane czynniki. Czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest niedożywienie oraz niedobory immunologiczne.
Ryc. 16-6. Cytomegaliczne zapalenie płuc. Typowa komórka z wrtętem śródjądrowym (tzw. „sowie oczka”).
36.P16.0021 CMV płuco
Zajęcie płuca może być mniej lub bardziej rozległe, płuco jest sinoczerwone, powietrzne, ale często o nieco wzmożonej konsystencji. W badaniu mikroskopowym widoczne jest pogrubienie zrębu płucnego, jego obrzęk i nacieczenie przez limfocyty i makrofagi, rzadziej plazmocyty i granulocyty. Czasami w pęcherzykach płucnych dochodzi do martwicy ściany i powstawania błon szklistych. Obraz może ulegać zatarciu przy wtórnym dołączeniu się zapalenia bakteryjnego. W zapaleniu wywołanym przez wirus cytomegalii pojawiają się olbrzymie, jednojądrzaste komórki nabłonkowe z wewnątrzjądrowymi inkluzjami wirusowymi. W innych zapaleniach wirusowych np. w odrze, obecne są komórki olbrzymie wielojądrzaste (tzw. komórki Warthina-Finkeldeya). Brak wysięku w pęcherzykach i typowych klinicznych objawów zajęcia dróg oddechowych często bywa powodem braku rozpoznania klinicznego. Zazwyczaj choroba nie ma niekorzystnego przebiegu, ale bywała w epidemiach np. tzw. grypie hiszpance powodem wielu zgonów.
Zapalenia płuc grzybicze
Ryc. 16-7. Aspergilloma. Wśród mas martwiczych widoczne nitki grzybni.
37.P16.0022 aspergiloloza płuc (a 0023 duże pow. grzyba-sprawdzić)
W Polsce spotykamy się najczęściej z trzema typami zakażeń grzybiczych w płucach: aspergillozą, kandidiazą i kryptokokozą. Kandidiaza i kryptokokoza są zazwyczaj wynikiem krwiopochodnej posocznicy u ludzi w terminalnym stadium choroby nowotworowej i innych zaawansowanych chorobach. Aspergilloza również może występować jako wynik posocznicy, ale znane są też dwie inne postacie tego zakażenia. Nieliczne kolonie grzyba rosnące w obrębie oskrzeli mogą być przyczyną reakcji alergicznej (dychawicy) będącej wynikiem nadwrażliwości osobniczej na antygeny grzyba. Inną postacią jest duża, czasami kilkucentymetrowa kolonia grzyba w jamie w obrębie płuca, otoczona tkanką ziarninową i włókniejącym miąższem płuca (aspergilloma). Ta postać wymaga leczenia chirurgicznego i może być mylona klinicznie z nowotworami płuc.
Zapalenie pneumocystowe płuc
Ryc. 16-8 a,b. Pneumocystowe zapalenie płuc. a). Zapalenie toczy się śródmiąższowo. b). W reakcji PAS dobrze widoczna jest piankowata treść w pęcherzykach płucnych. To w oczkach tej pianki znajdują się formy przetrwalnikowe pneumocyst.
P16.0017 pneumonia intestitialis
P16.0018 PAS pneumocystoza
Zapalenie wywoływane przez Pneumocystis carinii jest schorzeniem, z którym spotykamy się u osobników o obniżonej odporności (np. u chorych na AIDS, lub po transplanstacjach, ewentualnie u wcześniaków). Aktualnie, niektórzy autorzy czynnik wywołujący zaliczają do pierwotniaków inni, opierając się na wynikach analizy RNA uważają, że jest to rodzaj grzyba.. Jest to pospolity środowiskowy czynnik chorobotwórczy i spostrzegano czasami endemiczne występowanie choroby na pewnych oddziałach szpitalnych, zwłaszcza pediatrycznych.
Objawy kliniczne to: wysoka temperatura, suchy kaszel i duszność. W preparatach histologicznych z płuca stwierdza się obraz zapalenia śródmiąższowego z naciekami głównie plazmocytarnymi w pogrubiałym zrębie. W świetle pęcherzyków płucnych obserwuje się pienisty wysięk z obfitą ilością pasożytów, które można uwidocznić barwieniami specjalnymi (wg Grocotta, lub metodą paS). Celem zażyciowego ustalenia rozpoznania, można badać plwocinę chorego na obecność drobnoustrojów, co ma istotną wartość ze względu na swoiste leczenie.
Ropień płuc
Ropnie płuc powstają jako następstwo aspiracji zainfekowanego materiału do płuca. Materiałem takim może być treść żołądkowa u ludzi w stanie śpiączki, w znieczuleniach ogólnych, u alkoholików. Inne przyczyny to ropnie płuc na podłożu przebytego zapalenia lub po zatorach septycznych czy w procesach nowotworowych. W tworzeniu ropni mają udział różne bakterie, głównie paciorkowce lub gronkowce. Objawy kliniczne ropnia są podobne jak rozstrzeni oskrzelowych: kaszel, odpluwanie ropiastej plwociny, stany septyczne a także palce pałeczkowate.
Morfologicznie ropień stanowi jamę w tkance płucnej wypełnioną ropą, a jeżeli jest drenowany przez oskrzele może być częściowo pusty. Zwykle jest on zlokalizowany w dolnych płatach zwłaszcza płuca prawego. Mnogie ropnie mogą być ropniami pozapalnymi lub związanymi z zatorami septycznymi. Ropnie często ulegają wtórnemu zakażeniu przez bakterie beztlenowe albo grzyby, co może prowadzić do zgorzeli płuca. Przewlekłe ropnie są przyczyną posocznicy i mogą powodować wtórną amyloidozę.
Ropnie w płucu mogą też być wynikiem zakażenia odoskrzelowego promieniowcem (Actinomycosis). Zazwyczaj w chirurgicznie usuniętym materiale stwierdza się w treści ropnej kolonie promieniowca otoczone różową otoczką kompleksów antygen przeciwciało (tzw. fenomen Splendore-Hoeppli). W sąsiadującej tkance płucnej widoczna ziarnina i obfita ilość tkanki włóknistej.
Gruźlica płuc
Płuca, obok tkanki chłonnej, są najczęstszym miejscem procesów gruźliczych, zarówno pierwotnych jak i wtórnych. W ostatnich latach można zaobserwować zwiększanie się liczby chorych na gruźlicę, co wynika z pojawiania się prątków gruźliczych opornych na leki jak również z występowaniem gruźlicy w przebiegu coraz częstszych przypadków niewydolności układu immunologicznego (np. AIDS).
Ryc. 16-9 a,b. Gruźlica płuc. a). Zapalenie gruźlicze z serowaseniem. Masy serowate otoczone pasmem zikarniny swoistej. b). Typowy gruzełek gruźliczy.
39.P16.0025 tbc płuc
42.P16.0030 „ gruzełek
Pierwotna gruźlica płuc to tzw. zespół pierwotny (complexus primarius), miejsce pierwszego zetknięcia się organizmu z prątkami gruźliczymi. Występuje on podopłucnowo, najczęściej w górnej części prawego, dolnego płata lub w dolnej części górnego płata, co wynika z kropelkowej lub pyłowej drogi zakażenia. W skład zespołu pierwotnego wchodzi: niewielka zmiana w płucu, gdzie stwierdzamy typową ziarninę gruźliczą oraz zmiany w drogach limfatycznych o charakterze zapalenia, często swoistego i zmiany w regionalnych węzłach chłonnych gdzie może dochodzić do serowacenia ziarniny gruźliczej. Zazwyczaj ognisko pierwotne ulega włóknieniu i wapnieniu a zakażenie przebiega często bezobjawowo lub z niewielkimi objawami. Jedynie u osób wyniszczonych lub z niewydolnością układu immunologicznego mogą natychmiast rozwinąć się dalsze formy gruźlicy.
Wtórna gruźlica płuc jest najczęściej wynikiem uaktywnienia się starej zmiany pierwotnej lub ponownego zakażenia prątkami. Do wtórnej gruźlicy płuc zaliczamy: gruźlicę jamistą, gruźliczaki, gruźlicę prosówkową, gruźlicze serowate zapalenie płuc, gruźlicę guzkowozrazikową. Próby znalezienia prątków gruźliczych w tych zmianach, przy użyciu barwienia wg Ziehl-Neelsena, nie zawsze są pomyślne, czasami konieczne są posiewy lub szczepienie świnki morskiej.
Gruźlica jamista (tuberculosis cavernosa) występuje zazwyczaj w szczytowych częściach górnych płatów, gdzie dochodzi do powstawania obfitej ziarniny gruźliczej ulegającej serowaceniu. Rozmiękające masy serowate zostają odksztuszone i w starych jamach gruźliczych ścianę stanowi głównie tkanka włóknista, często bez swoistej ziarniny. Jamy mają kształt nieregularny i różne rozmiary (do kilkunastu centymetrów), są nieregularnego kształtu a w ich świetle przebiegają postronkowato duże naczynia. Są też one źródłem dalszego rozsiewu zakażenia u chorego a ponadto stanowią przy odksztuszaniu prątków zagrożenie dla otoczenia. W wyniku powikłań często dochodzi do wysiewu prątków na opłucną i gruźliczego zapalenia opłucnej.
Gruźliczak (tuberculoma) występuje najczęściej jako pojedynczy twór guzowaty średnicy do kilku centymetrów, zlokalizowany w górnym płacie o budowie warstwowej, cebulastej. Jego część centralną stanowią serowate masy martwicze czasami częściowo uwapnione, otoczone szkliwiejącą tkanką włóknistą i przewlekłym naciekiem zapalnym niekiedy z ziarniną o charakterze swoistym.
Gruźlica prosówkowa (tuberculosis miliaris) jest rezultatem posocznicy prątkowej. W płucach powstają mnogie, drobne, rozsiane ogniska ziarniny gruźliczej ulegającej w centrum serowaceniu. Przy dotykaniu miąższ płuca ma wyraźnie ziarnisty charakter. Najczęściej, rozsiane prosówkowe ogniska występują też w innych narządach miąższowych, zdarzają się jednak przypadki izolowanej gruźlicy prosówkowej płuc np., gdy prątki z zserowaciałego węzła chłonnego przez przewód piersiowy dostają się do światła tętnicy płucnej.
Gruźlicze serowate zapalenie płuc (pneumonia caseosa) występuje obecnie rzadko i dawniej bywało nazywane galopującymi suchotami, gdyż w krótkim czasie doprowadzało do śmierci chorego. Proces ten dotyczył często dzieci lub osób wyniszczonych z powodu innych chorób. Zapalenie to przebiega w kilku fazach: nawału, zapalenia galaretowatego, stłuszczenia wewnątrzpęcherzykowego, zwątrobienia i serowacenia. W tym typie zapalenia często nie stwierdza się ziarniny swoistej w płucach (anergia ujemna).
Gruźlica guzkowozrazikowa (tuberculosis nodoso-acinosa) charakteryzuje się występowaniem w płucach rozsianych ognisk ziarniny gruźliczej, średnicy do 1cm, często przypominających liście koniczyny. Ogniska te włóknieją lub serowacieją, jednak przebieg choroby jest powolny.
Sarkoidoza
Sarkoidoza (choroba Besnier-Boecka-Schaumanna) jest chorobą o nieznanej etiologii, zajmującą najczęściej płuca i układ chłonny a w dalszej kolejności skórę i gałkę oczną, chociaż zmiany mogą występować również i w innych narządach. Morfologicznie cechuje ją występowanie ziarniniaków gruźliczopodobnych nie ulegającym martwicy serowatej Tego typu ziarniniaki można spotkać jednak jeszcze w wielu innych jednostkach chorobowych, np. gruźlicy, grzybicy lub berylozie. Sarkoidoza najczęstsza jest u rasy czarnej a wyjątkowo rzadka w Azji południowo-wschodniej.
Ryc. 16-10. Sarkoidoza. Widoczny gruzełek nabłonkowatokomórkowy i komórka olbrzymia z wyłaniającym się ciałkiem asteroidnym. Nr 120buraki0030.
W sarkoidozie występują liczne zaburzenia immunologiczne. W płucach zwiększa się ilość limfocytów T wspomagających, prawdopodobnie monoklonalnych, wzrasta też ilość rozpuszczalnych receptorów interleukiny II zarówno w płucu jak i w surowicy krwi. Makrofagi pęcherzykowe wykazują cechy aktywacji. Cytokiny produkowane przez te komórki są powodem napływu monocytów i powstawania reakcji ziarniniakowej (interferon -γ). Następstwem reakcji ziarniniakowej jest różnej rozległości włóknienie płuca. Zwykle jednak kortykoidoterapia jest skuteczna i choroba ulega zahamowaniu lub regresji. Jedynie nieliczne przypadki, wg niektórych danych 3,8 do 10% kończą się śmiercią na skutek samej choroby lub powikłań ze strony płuc i serca. Od początku rozpoznawania tej choroby rozważano możliwy jej związek z gruźlicą, czego nigdy nie udowodniono. Jednak w materiale pobranym z ziarniniaków, przy użyciu PCR wykazano w niektórych badaniach obecność DNA prątków gruźliczych. Również obecność krążącej gamma-delta populacji limfocytów T, u niektórych pacjentów jest podobna jak w gruźlicy.
Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komórek nabłonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytów. Nie ulega ona martwicy, chociaż czasami w centrum ziarniniaka można stwierdzić niewielką jej ilość (jest to w porównaniu z gruźlicą różnica ilościowa). Gruzełki zazwyczaj wykazują tendencje do zlewania się w większe formy i ulegają włóknieniu oraz szkliwieniu. Na terenie gruzełków czasami spotyka się uwapnione ciałka konchoidalne tzw. ciałka Schaumanna. Są to duże twory, średnicy 25 do 200 mikronów, formowane głównie w cytoplazmie komórek Langhansa, a większe leżą pozakomórkowo. W komórkach Langhansa widoczne są też ciałka asteroidne będące wewnątrzkomórkowymi skupieniami mikrotubuli, mikrofilamentów i centrioli. Ponadto w węzłach chłonnych stwierdza się często drobne, owalne twory, średnicy poniżej jednego mikrona, barwy żółtawej w preparatach barwionych HE, nazywane ciałkami Wasenberga-Hamazaki. Struktury te są złogami lipofuscyny, leżącymi pozakomórkowo lizosomami i ciałkami resztkowymi. Wymienione powyżej twory, częste w sarkoidozie, występują również, chociaż znacznie rzadziej, w innych procesach ziarniniakowych np. gruźlicy. Rozpoznanie sarkoidozy nie może być oparte wyłącznie na badaniach morfologicznych wycinków pobranych bronchoskopowo ze zmian w ścianie oskrzeli (około 50% pozytywnych wyników), badań wycinka z płuca pobranego w torakoskopii lub zmienionego węzła chłonnego. Pomocnym jest wykonanie testu skórnego Kveima-Siltzbacha, a także ocena w surowicy poziomu enzymu przekształcającego angiotensynę (ACE), zazwyczaj znacznie podwyższonego w tej chorobie. Ostateczna jednak ocena musi wynikać z oceny całości obrazu klinicznego.
Rozlane naciekające, restrykcyjne choroby zrębu płuca
Cechą charakterystyczną chorób restrykcyjnych w odróżnieniu do chorób obturacyjnych (zaporowych) jest różnego stopnia redukcja całkowitej pojemności płuc. Może być ona spowodowana zaburzeniami dotyczącymi klatki piersiowej bez zajęcia płuc (np. skrzywienia kręgosłupa i deformacje klatki piersiowej, otyłość, choroby nerwowomięśniowe) oraz zmianami w samej tkance płucnej. Te ostatnie stanowią heterogenną grupę i będą omówione w tej części podręcznika.
TAB. 16-3. RESTRYKCYJNE ROZLANE CHOROBY PŁUC
|
||
O znanej etiologii |
Infekcyjne |
Zapalenia płuc bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze |
|
Choroby zawodowe i środowiskowe |
Pylice mineralne i organiczne Gazy, dymy, aerozole Leki i toksyny |
O nieznanej i niejasnej etiologii |
Sarkoidoza Kolagenozy (toczeń trzewny, choroba Wegenera, zapalenie gośćcowe stawów) Zespół Goodpasture'a Idiopatyczna hemosyderoza płuc Histiocytoza z komórek Langerhansa Zapalenie eozynofilowe płuc Pierwotna proteinoza pęcherzyków płucnych Zapalenia śródmiąższowe i włóknienie płuc |
|
Etiologia tych schorzeń jest różnorodna i często nie do końca jasna, stąd też dzielimy je na choroby o znanej i nieznanej etiologii. W grupie tych chorób najczęstsze są pylice płucne, omówiona powyżej sarkoidoza i pierwotne włóknienie płuc oraz kolagenowe schorzenia naczyniowe płuc. Klinicznie występują w nich podobne objawy: duszność, przyśpieszony oddech i sinica, przy braku zmian osłuchowych charakterystycznych dla zmian zaporowych. Cechy fizjologiczne tych chorób to zmniejszone utlenowanie krwi, pomniejszona wielkość płuc. Radiologicznie, zmiany w płucach są zwykle rozsiane w formie różnej wielkości guzków i linii. W późniejszym okresie mogą dołączać się cechy serca płucnego. Zaawansowane zmiany mogą stanowić dużą trudność w ocenie pierwotnej przyczyny i ich obraz mikroskopowy często oceniany jest jako płuco o typie plastra miodu. W rozważaniach nad mechanizmem powstawania tych schorzeń bierze się też często pod uwagę pierwotne zapalenie w ścianach i przestrzeniach pęcherzyków płucnych, co manifestuje się naciekami z neutrofili, limfocytów i monocytów oraz zaburzeniem ich prawidłowych proporcji. W zdrowych płucach w popłuczynach oskrzelowych (BAL) komórki te stanowią nie więcej niż 7% całkowitej populacji komórek płucnych, w tym: 93% stanowią makrofagi, 7% limfocyty i mniej niż 1% granulocyty. W stanach chorobowych znacznie zwiększa się ich ilość i zmieniają proporcje składu, zwłaszcza wzrasta ilość granulocytów i limfocytów. Wytwarzane przez te komórki limfokiny i monokiny oraz inne czynniki chemotaktyczne, powodują nasilanie się zapalenia, czasami z tworzeniem ziarniniaków (np. w sarkoidozie), a w dalszym następstwie - włóknienie.
Pylice płucne (pneumoconioses)
Przyczyną powstawania pylic jest zanieczyszczenie wdychanego powietrza cząstkami pyłów mineralnych lub organicznych. Najczęściej ma to związek z zawodem chorego, ale odgrywają tu rolę również czynniki środowiskowe (zanieczyszczenie powietrza w przemysłowych miastach). Największym zagrożeniem są cząsteczki średnicy 1 - 5 mikronów, które docierają do końcowych struktur płuca i osiadają na ich ścianach. Większe osiadają na ścianach rozgałęziających się pod różnymi kątami oskrzeli i stąd są usuwane przez ruch migawek, mniejsze niż 1 mikron pozostają zawieszone w powietrzu i są wydychane.
W powstawaniu pylic odgrywa rolę ilość pyłu, jaki dostaje się do płuca, (co w dużym stopniu zależy od koncentracji ich w powietrzu oraz czasu pobytu w miejscu zapylenia). Znaczenie ma też wielkość cząsteczek pyłu, ich kształt, rozpuszczalność i aktywność chemiczna i fizyczna, a także inne czynniki stanowiące często domieszkę wdychanego pyłu. Jako szczególnie szkodliwe wymienia się domieszki występujące w dymie tytoniowym. Duże cząsteczki opierają się rozpuszczeniu i przez długi czas stanowią czynnik drażniący chemicznie i mechanicznie powodując przewlekłe zapalenie z następowym włóknieniem. Drobne cząsteczki są fagocytowane przez makrofagi płucne, których ilość znamiennie wzrasta w płucach chorych na pylice. Szczególnie niebezpieczne są cząsteczki krzemionki i azbestu wywołujące nasilony proces zapalny z uwalnianiem przez makrofagi licznych mediatorów zapalenia i następnie powodujące proliferację fibroblastów i włóknienie. Niektóre pyły dostają się samoistnie do szczelin tkankowych i dalej z limfą do węzłów chłonnych, inne dopływają tam w cytoplazmie fagocytów i mogą być przyczyną reakcji immunologicznej w stosunku do nich jak też modyfikowanych przez nie białek. W późniejszym okresie przypisuje się dużą rolę reakcji immunologicznej w nasileniu procesu miejscowego w płucach.
Rozróżniamy pylice mineralne i organiczne.
Pylice mineralne to: pylica węglowa (anthracosis), krzemowa (silicosis), azbestowa (asbestosis), berylowa (berylliosis), żelazowa (siderosis), barytowa (barytosis) i inne rzadkie (np. w Chinach, w związku z pracą ręczną, nadal można spotkać pylicę wywołaną glinką do wyrobu porcelany).
Pylice organiczne to: pylica bawełniana (byssinosis), korkowa (suberosis), z trzciny cukrowej (bagassosis) oraz inne gdzie rolę odgrywa głównie nie ilość pyłu i czasokres kontaktu, ale czynnik alergizujący, zazwyczaj pochodzący z grzybów lub drożdży jak np. w płucu rolników (pracujących przy fermentacji jęczmienia lub fermentującym sianie).
Pylica węglowa
Ryc. 16-11 a,b. Pylica płuc. a). Pylica węglowa. Złogi pyłu węglowego i niewielkie włóknienie płuca. b). Pylica krzemowa. Widoczny niewielki guzek pyliczy całkowicie zwłókniały. Z czasem poszczególne guzki pylicze mogą zlewać się w duże agregaty.
46.P16.0033 silicosis
47.P16.0034 anthracosis
Choroba ta dotyczy głównie górników, jest ona pospolita i w 90% ogranicza się jedynie do czarnego podbarwienia zrębu płucnego i obecności licznych makrofagów obładowanych czarnym pyłem, bez symptomów klinicznych. Jedynie w około 10% przypadków, pylica węglowa może być przyczyną procesów zapalnych i włóknienia, przy czym należy tu też rozważać postacie mieszane - pylicy węglowej i krzemowej - silico-anthracosis.
Rozróżnia się trzy stopnie zaawansowania pylicy węglowej.
Najniższy stopień, to prosta pylica z tworzeniem rozsianych czarnych plamek i guzków węglowych średnicy od 1 do 2cm z niewielką ilością kolagenu. Tkanka włóknista zrębu płuc jest silnie czarno podbarwiona, podobnie naczynia limfatyczne oraz węzły chłonne regionalne i śródpiersiowe. Zmiany te lokalizują się głównie w płatach górnych i górnych częściach dolnych płatów, wtórnie towarzyszy im rozedma centralnej części zrazików.
Stopień wyższy zwykle rozwija się po długiej ekspozycji na pył i towarzyszą mu większe zmiany guzowate od 2 do 10 cm średnicy, zbudowane ze zbitego kolagenu i pyłu.
Wreszcie rozróżnia się tzw. zespół Caplana, w którym pylicy towarzyszy reumatoidalne zapalenie stawów. W tym przypadku zmiany w płucach rozwijają się gwałtownie. Powstające w płucach guzy w części centralnej ulegają martwicy, a na obwodzie otoczone są przez fibroblasty i makrofagi oraz kolagen. Podobny zespół może też towarzyszyć azbestozie i krzemicy.
Pylica krzemowa
Jest to najczęstszy rodzaj pylicy na całym świecie, zazwyczaj o powolnym przebiegu; jedynie w nielicznych przypadkach choroba postępuje szybko. Narażeni są na nią głównie górnicy i pracownicy kamieniołomów. Fizyczny kształt kryształów krzemionki ma duży wpływ na wystąpienie włóknienia w płucach. Również dwutlenek krzemu (SiO2) łatwo reaguje z błonami komórkowymi i powoduje ich uszkodzenie. Uszkodzone przez związki krzemu makrofagi uwalniają liczne mediatory zapalenia, co w rezultacie prowadzi do włóknienia płuca. Zmiany morfologiczne w płucach są podobne jak w pylicy węglowej, ale włóknienie jest znacznie większe. Również lokalizacja zmian jest w obu tych pylicach podobna. Kryształy krzemionki można zidentyfikować w preparatach z płuc, przy użyciu mikroskopu polaryzacyjnego.
Pylica azbestowa
Azbestoza, poza tym, że indukuje procesy zapalne płuc i opłucnej, jest częstym czynnikiem wywołującym raka oskrzela i międzybłoniaka opłucnej, a także nowotwory innych narządów. Znamy różne typy włókien azbestowych i od ich rodzaju w dużym stopniu zależy ich patogenność. Zwłaszcza włókna dłuższe i cieńsze prawdopodobnie głębiej penetrują tkankę płucną aż do opłucnej i są bardziej niebezpieczne. Aktualnie czyni się wiele wysiłków by wyeliminować azbest z użycia, zwłaszcza w budownictwie.
Obraz zmian w pylicy azbestowej jest inny niż w poprzednio omówionych pylicach i z bliżej nieznanych powodów ma charakter rozlanych zmian włóknistych z obecnością typowych ciałek azbestowych, a nie zmian guzowatych. Rodzaj włóknienia w azbestozie bardzo przypomina występujący we włóknieniu idiopatycznym. Ciałka azbestowe to twory wydłużone, koloru brązowo-złotego, z przeźroczystym centrum i zgrubieniem z jednej strony. Barwienia specjalne na obecność żelaza pozwalają wykazać, że są one pokryte osłonką zawierającą ten pierwiastek. Zmiany w azbestozie są zlokalizowane zwykle podopłucnowo oraz w dolnych płatach a jedynie w zaawansowanej formie mogą obejmować inne części płuc. W azbestozie, na opłucnej ściennej często spostrzegane są plamiste, białawe zgrubienia, bez obecności ciałek azbestowych, rzadziej dochodzi do wysiękowego zapalenia opłucnej. Częstość raka oskrzela u pracujących przy azbeście jest pięciokrotnie wyższa niż w całej populacji, a międzybłoniaka aż 1000 razy wyższa. Kliniczne objawy tej pylicy występują dopiero po wielu latach kontaktu (10 do 20 lat). Jest to kaszel z odpluwaniem plwociny, duszność, a później objawy serca płucnego.
Pylica berylowa
Ta egzotyczna u nas pylica dotyczy ludzi pracujących przy berylu. Aktualnie rzadko zdarza się narażenie na dużą ilość tego pyłu, co może powodować ostre zapalenie zrębu. Natomiast przewlekła, niewielka ekspozycja, u około 2% narażonych powoduje przewlekłą berylozę, związaną z nadwrażliwością i tworzeniem ziarniniaków, identycznych jak w sarkoidozie, w miąższu płucnym, w węzłach chłonnych wnęki płuca a czasami w innych narządach. Zmiany te wtórnie ulegają włóknieniu. Przewlekła beryloza jest również związana z większym ryzykiem raka oskrzela.
Zapalenia zrębu płuca związane z nadwrażliwością
Przyczyną schorzeń są wdychane do płuc alergeny, głównie pochodzenia organicznego, które nie powodują dychawicy oskrzelowej a działają na poziomie pęcherzyków płucnych. Czynnikiem uczulającym są tu niewielkie ilości materiału pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego, bakteryjnego czy też grzybiczego (schorzenia te występują jako tzw. płuco rolnika, płuco hodowcy gołębi lub kaczek, zbieraczy grzybów, liści klonu itp.). Prawdopodobnie w tej grupie, przynajmniej częściowo, mieszczą się uprzednio wymienione pylice organiczne.
Obraz zmian w płucach cechują nacieki zapalne w zrębie, złożone z limfocytów, plazmocytów i makrofagów, późniejsze włóknienie a także zarastające zapalenie oskrzelików i rozsiane ziarniniaki gruźliczopodobne bez cech martwicy w sąsiedztwie oskrzeli i oskrzelików. Usunięcie czynnika wywołującego, zapobiega postępowi choroby, rozległemu włóknieniu i sercu płucnemu. Zwykle w wywiadzie łatwo jest ustalić związek przyczynowy czynników wywołujących i reakcji płucnych, zwłaszcza w formie ostrej, gdzie reakcja występuje w kilka godzin po kontakcie z alergenem. Obraz ostrych napadów to podwyższona temperatura, leukocytoza, duszność, kaszel.
Samoistne włóknienie płuc (fibrosis idiopathica pulmonum, ang. Idiopathic Pulmonary Fibrosis - IPF)
Jednostki zaliczane do tej grupy schorzeń płuc mają niejasną etiologię i w około połowie przypadków nie udaje się ich powiązać z żadnymi czynnikami poprzedzającymi. Te procesy chorobowe charakteryzuje uszkodzenie obwodowych struktur płucnych głównie pneumocytów typu I z następowym obrzękiem ściany pęcherzyków płucnych i naciekami zapalnymi. W późniejszym okresie w ścianach następuje proliferacja fibroblastów i wytworzenie przez nie włókien kolagenowych. Regeneracja nabłonka jest połączona z proliferacją pneumocytów typu II. Bliższa diagnostyka i leczenie, często skuteczne, wymaga pobrania przy pomocy torakokamery wycinków ze zmienionej tkanki płucnej. W powstawaniu IPF często podkreśla się rolę czynników immunologicznych, tym bardziej, że niekiedy w ścianach pęcherzyków płucnych można wykazać obecność immunoglobulin.
Do tej grupy chorób zaliczamy następującej jednostki chorobowe:
♦zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. Usual Interstitial Pneumonia UIP),
♦złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. Desquamative Interstitial Pneumonia - DIP),
♦ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. Acute Interstitial Pneumonia - AIP),
♦nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. Non-Specific Interstitial Pneumonia - NSIP).
W piśmiennictwie często spotykamy też inne stare lub używane regionalnie nazwy.
Ryc. 16-12. Zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc. Widoczne pola zwłóknień i pola mniej zwłókniałe, pola nacieków zapalnych i pola z mniejszym naciekiem. Obraz płuc jest niejednorodny.
48.P16.0036 UIP
Zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc spotyka się najczęściej. Charakteryzuje się ono rozsianymi zmianami w płucach, poprzedzielanymi niezmienioną tkanką płucną. Ogniska te wykazują różne fazy zaawansowania choroby. W niektórych, widzimy pogrubienie ściany i jej włóknienie z obecnością kolagenu, w innych miejscach widoczny jest w ścianach pęcherzyków różnie obfity naciek zapalny, głównie limfocytarny, z obecnością pojedynczych plazmocytów i granulocytów, a w jeszcze innych miejscach światło końcowych struktur płucnych jest poszerzone, ściany pogrubiałe i częściowo wytapetowane proliferującymi komórkami nabłonka oskrzelików i pneumocytami typu II. W świetle pęcherzyków można też stwierdzić czasami treść białkowo-śluzową i różnie liczne fagocyty. Poza typowym kolagenem, w zmienionych ścianach stwierdza się proliferację fibroblastów i myofibroblastów, ułożonych równolegle do ściany, w blado barwiącym się myksoidnym podścielisku, zbudowanym z proteoglikanów.
Złuszczające zapalenie śródmiąższowe charakteryzuje się jednorodnym obrazem wszystkich zajętych ognisk. Zmiany w tym typie zapalenia obejmują głównie dolne płaty płuc. W świetle pęcherzyków płucnych, zwłaszcza często w strefach przyoskrzelikowych, widoczne są bardzo liczne makrofagi zawierające brunatno żółty barwik (dawniej oceniano błędnie te komórki jako złuszczone nabłonki, stąd nazwa - zapalenie złuszczające). Tego typu zmiany szczególnie często spostrzega się u palaczy papierosów.
Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc określane czasami jako zespół Hammana-Richa występuje jako następstwo zespołu niewydolności oddechowej (ang. Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS).Cechuje go gwałtowny przebieg i, w porównaniu z innymi zapaleniami śródmiąższowymi, rozlegle zmiany. W zrębie płuc widoczna jest nasilona proliferacja fibroblastów i miofibroblastów z niewielką produkcją kolagenu. Zmiany te występują jednoczasowo we wszystkich fragmentach a ostatecznym ich zejściem jest płuco typu plastra miodu, z klinicznymi cechami niewydolności oddechowej i sercem płucnym.
Nieswoiste zapalenie śródmiąższowe różni się od pozostałych brakiem wymienionych, specyficznych dla danych typów cech, jednoczasowością rozsianych zmian, obfitszymi mieszanymi naciekami zapalnymi limfatyczno-plazmatycznokomórkowymi, niewielkim włóknieniem a także lepszym rokowaniem i łagodniejszym przebiegiem. Niektórzy autorzy z powodu jego niejednolitego obrazu histologicznego nie akceptuje jednak tej postaci zapalenia, a rozważa go w wyżej wymienionych trzech grupach.
Zapalenia śródmiąższowe mają charakter progresywny, chociaż czasami mogą cofać się samoistnie, niektóre z nich poddają się terapii kortykoidami.
Dawniej rozróżniano jeszcze limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (ang. Lymphocytic Interstitial Pneumonia - LIP), które obecnie zalicza się do złośliwych chłoniaków z zajęciem płuc i olbrzymiokomórkowe zapalenie płuc (ang. Giant Cell Interstitial Pneumonia - GIP) związane z pylicami metali ciężkich.
Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (Bronchiolitis obliterans, ang. Organizing Pneumonia - BOOP)
Tego typu procesy zapalne występują w drobnych oskrzelikach oraz przyoskrzelikowych przewodach pęcherzykowych i pęcherzykach płucnych. Morfologiczną ich cechą jest proliferacja miofibroblastów i fibroblastów, równolegle ułożonych w luźnym podścielisku i wrastających w formie struktur polipowatych, do światła wyżej wymienionych przestrzeni. Zmiany pokryte są nabłonkiem i towarzyszy im różnie nasilone przewlekłe zapalenie w zrębie płucnym a czasami typowe zapalenie lipidowe w oskrzelikach obwodowych w stosunku do zajętych. Rozróżnia się pierwotne i wtórne BOOP. Pierwotne, mają etiologię nieznaną lub ich przyczyną są zakażenia wirusowe i bakteryjne, toksyczne gazy, różnego typu leki, choroby kolagenowe (ocenia się, że około 10% schorzeń tego typu ma takie podłoże). Wtórne, towarzyszą procesom nowotworowym, ziarniniakom i zapaleniom naczyniowym, zapaleniom śródmiąższowym, eozynofilowemu zapaleniu płuc, itp.
Ryc. 16-13. Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc. Prócz typowego zapalenia przewlękłego zrębu płuca widać polipowate struktury wnikające w przewodziki oddechowe i pęcherzyki płucne. Polipowate twory to proliferacja miofibroblastów i fibroblastów. 50.P16.0038 BOOP
Obraz kliniczny BOOP nie jest charakterystyczny: występuje duszność, podwyższona temperatura a w wywiadzie chorzy podają przebyte infekcje dróg oddechowych. Proces ma charakter podostry. Stwierdzane radiologicznie zmiany w płucach są zwykle rozsiane. Dla pełnego rozpoznania konieczne jest badanie wycinka płuc pobranego przy pomocy torakokamery. Postawienie właściwej diagnozy ma istotne znaczenie ze względu na skuteczność kortykoterapii.
Zmiany płucne związane ze zwiększoną ilością granulocytów kwasochłonnych
Opisuje się tzw. naciek zwiewny Löfflera, o łagodnym przebiegu klinicznym, samoistnie ustępujący, który wykrywany jest w badaniach radiologicznych płuca. Morfologicznie, o ile zostały pobrane wycinki (czego zazwyczaj się nie robi), w zrębie obwodowych fragmentów płuca widoczne są obfite nacieki z eozynofilów i czasami komórek olbrzymich.
Nacieki eozynofilowe towarzyszyć też mogą pasożytom (np. filariom), dychawicy oskrzelowej, a także rzadkiemu, samoistnemu eozynofilowemu zapaleniu płuc.
Zespoły płucne z objawami krwotocznymi
Zespół Goodpasture'a jest schorzeniem o podłożu immunologicznym, o ostrym przebiegu, charakteryzujące się występowaniem przeciwciał skierowanych przeciw błonom podstawnym w płucach i kłębuszkach nerkowych. Choroba występuje częściej u młodych mężczyzn. Rozpoczyna się rozsianymi zmianami płucnymi, których manifestacją jest krwioplucie; w krótkim czasie dołączają się objawy gwałtownie postępującego zapalenia kłębuszkowego nerek. Przyczyną śmierci najczęściej jest uremia. Morfologicznie, w płucach stwierdza się martwice ściany pęcherzyków płucnych oraz rozległe wylewy krwawe do światła struktur płucnych, często połączone z obecnością hemosyderyny. W badaniach immunofluorescencyjnych, w ścianach pęcherzyków płucnych można wykazać obecność złogów immunoglobulin. Leczenie immunosupresyjne poprawia zdecydowanie stan chorych, jednak rokowanie we wszystkich przypadkach jest bardzo poważne.
Inne rzadkie postacie zespołów krwotocznych, to pierwotna hemosyderoza płucna oraz zmiany krwotoczne towarzyszące zapaleniom naczyniowym.
Zmiany płucne w chorobach autoimmunologicznych układowych
Płuca często bywają wtórnie zajęte w różnych postaciach kolagenoz, najczęściej - w reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu trzewnym uogólnionym i sklerodermii.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów może występować zapalenie opłucnej z wysiękiem lub bez wysięku, zapalenie zrębu płucnego z jego następowym włóknieniem, guzki reumatoidalne w płucu, czasami o ostrym przebiegu (zespół Caplana), oraz nadciśnienie płucne. Podobne zmiany, z zapaleniem naczyń o różnym nasileniu, mogą towarzyszyć toczniowi i sklerodermii.
Ziarniniakowatość Wegenera (granulomatosis Wegeneri) jest chorobą, w której w miąższu płuc występują w ścianach dużych i drobnych naczyń zmiany zapalne i martwicze, z wtórnymi zakrzepami i tworzeniem ziarniniaków z obecnością histiocytów i komórek olbrzymich. Zmiany są zwykle wieloogniskowe. Choroba przebiega z kaszlem, krwiopluciem, temperaturą i utratą wagi ciała. Często, choć nie zawsze, można stwierdzić zmiany w nosie i gardle oraz w nerkach. Zazwyczaj w surowicy wykrywa się przeciwciała w stosunku do cytoplazmy granulocytów (przeciwciała ANCA - patrz rozdział o immunopatologii).
Inną postacią zapaleń naczyniowych jest zespół Churg-Strauss gdzie zmiany naczyniowe mają podłoże alergiczne i towarzyszą dychawicy oskrzelowej. W tej jednostce chorobowej zmiany występują w różnych narządach, także w płucach. Morfologicznie jest to zapalenie naczyń z martwicą ich ściany oraz obraz przypominający zapalenie eozynofilowe płuc.
Pierwotna pęcherzykowa proteinoza płucna
Jest to rzadka jednostka chorobowa charakteryzująca się gromadzeniem w pęcherzykach płucnych ziarnistego materiału białkowo-lipidowego, prawdopodobnie surfaktantu lub jego nieprawidłowego odpowiednika, który nie jest rozkładany przez makrofagi. Być może przyczyna choroby tkwi w upośledzonej funkcji makrofagów, co potwierdzono w badaniach na zwierzętach. Z wywiadu wynika, że niektórzy chorzy byli narażeni na kontakt z drażniącymi pyłami. Proces najczęściej ma przebieg wieloletni, z różnie rozległym, powiększającym się zajęciem miąższu, bez odczynu zapalnego. Objawy kliniczne i radiologiczne mogą sugerować zapalenie płuc.
Ryc. 16-14. Proteinoza płucna. Pęcherzyki płucne w całości zatopione są płynem bogato-białkowym, eozynochłonnym. 51.P16.0040 proteinoza
Obraz makroskopowy płuca pobranego w czasie zabiegu lub na sekcji jest charakterystyczny. Zmienione fragmenty płuca są powiększone, wzmożonej konsystencji i niepowietrzne. W preparatach mikroskopowych pęcherzyki są wypełnione jednorodną, białkową treścią, bez komórek zapalnych.
Jedyne skuteczne próby leczenia tego schorzenia to płukanie zajętych fragmentów płuca solą fizjologiczną z dodatkiem proteaz pod warunkiem, że rozpoznanie będzie postawione zażyciowo, co zdarza się rzadko. Czasami podobne schorzenia obserwowano u chorych z nowotworami związanymi z układem limfatycznym i krwiotwórczym oraz u chorych z oportunistycznymi infekcjami. Podobną jednostkę chorobową, chociaż być może o innej etiologii, opisano też u noworodków.
Skrobiawica płucna
Płuca często zajmowane są wtórnie w amyloidozie uogólnionej, chociaż zmiany wtedy występujące nie są tak nasilone jak w innych narządach. Pierwotna amyloidoza płuca przybiera trzy postacie: guzkowe i/lub rozlane zmiany w tchawicy i drzewie oskrzelowym, pojedyncze zmiany guzowate w miąższu płucnym i najrzadziej, rozlane zmiany amyloidowe w zrębie płuca. W każdym przypadku istnieją trudności w diagnostyce klinicznej i możliwość pomyłki z nowotworami płuca.
Histiocytoza z komórek Langerhansa (ziarniniak kwasochłonny, histiocytosis X)
Ryc. 16-15 a,b. Histiocytoza z komórek Langerhansa. a). Charakterystyczny obraz mający też swój odpowiednik w technikach obrazowania. Pola litego rozrostu histiocytów przemieszane są z utkaniem ulegającym tworzeniu pustawych przestrzeni (obraz rzekomotorbielkowaty). b). Komórki Langerhansa wykazują pozytywny odczyn na biaółko S100.
52.P16.0041 histiocytosis X
53.P16.0042 „ „ S100
Płuca mogą być zajęte we wszystkich postaciach histiocytozy X. Najczęściej jednak spotykamy się z rozsianymi zmianami płucnymi, w przebiegu choroby Handa-Schüllera-Christiana i ziarniniaku kwasochłonnym. Obraz kliniczny choroby nie jest jednoznaczny, a radiologicznie stwierdza się w płucach rozsiane zmiany guzkowate. Diagnostyka może być przeprowadzona na podstawie oceny fragmentu zmienionego miąższu płuca pobranego przy użyciu torakokamery. W preparatach histologicznych widoczne są gwiaździste nacieki z komórek Langerhansa z różną ilością granulocytów kwasochłonnych i czasami włóknieniem, a w niektórych miejscach z tworzeniem w centrum przestrzeni rzekomotorbielowatych. W przypadkach wątpliwych, pomocny jest odczyn immunohistochemiczny na obecność białka S-100 znakującego komórki Langerhansa.
Zmiany w płucach związane z leczeniem
Wiele leków działa na tkankę płucną i oskrzela powodując zaburzenia ich funkcji i obrzęk a czasami zapalenie zrębu z włóknieniem. Używana w leczeniu nowotworów bleomycyna często powoduje włóknienie, podobnie jak amiodaron używany w leczeniu arytmii. Napromienianie klatki piersiowej związane z leczeniem np. nowotworów może być przyczyną ostrego lub przewlekłego zapalenia zrębu płuc (pneumonitis).
W niektórych przewlekłych chorobach płuc, jak pierwotne włóknienie, mukowiscidoza, rozstrzenie oskrzelowe, pierwotne nadciśnienie płucne, rozedma, podejmuje się obecnie leczenie transplantacją płuca, płuc lub płuc i serca. Płuca po przeszczepie często są miejscem zapaleń typowych dla osób z obniżoną odpornością tzw. oportunistycznych (pneumocystowe, cytomegaliczne, grzybicze). Istnieje też możliwość ostrego lub przewlekłego odrzucania przeszczepu. Ostre odrzucanie występuje w krótkim okresie po przeszczepie i klinicznie przypomina procesy zapalne. Dla diagnozy konieczne jest pobranie z płuca wycinka. Histologicznie, dookoła drobnych naczyń i/lub w podśluzówce oskrzeli obserwuje się nacieki komórek jednojądrzastych, głównie limfocytów. Przewlekłe odrzucanie, w okresie 6 do 12 miesięcy, jest związane ze zmianami w oskrzelach o typie zaciskającego zarostowego zapalenia i naciekami komórek jednojądrzastych jak w odrzucaniu ostrym. Leczenie, głównie kortykoterapia, jest skuteczne w ostrym odrzucaniu.
Nowotwory płuc
W płucach i drzewie oskrzelowym występują bardzo różne nowotwory, najczęściej są to nowotwory złośliwe, przerzutujące z innych narządów. Nowotwory przerzutowe zazwyczaj dostają się do płuc drogą krwi, ale mogą też powstawać na drodze limfatycznej lub naciekać płuca przez ciągłość z sąsiadujących narządów. Zwykle są to liczne, rozsiane, niewielkie guzki, położone raczej w obwodowych częściach płuc. W schyłkowej fazie nowotworu złośliwego pozapłucnego, często obserwujemy w naczyniach płuc mnogie zatory z komórek nowotworowych.
Pierwotne nowotwory płuc to głównie raki. Stanowią one ponad 95% wszystkich pierwotnych nowotworów tego narządu. Punktem wyjścia raka oskrzela jest nabłonek oskrzelowy.
Rak oskrzela, określany także jako rak płuca, stanowi wśród nowotworów najczęstszą przyczynę zgonów u mężczyzn, a u kobiet ilość przypadków stale rośnie, co prawdopodobnie jest rezultatem, zwłaszcza w Polsce, wzrastającej liczby kobiet palących papierosy. Wyleczalność raka oskrzela jest niestety niska, co wynika głównie z późnej jego diagnozy, i nie przekracza kilku procent. Pięcioletnie przeżycie ocenia się poniżej 9%.
W 1989 roku nowotwory złośliwe płuc stanowiły przyczynę 34,3% zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn i 8,6% u kobiet. W roku 1963 liczba zgonów z powodu raka oskrzela wynosiła 3100 u mężczyzn i 693 u kobiet a w roku 1989 odpowiednio 14034 i 2613. Aktualnie zbliża się do 20000 zgonów rocznie. Standaryzowany współczynnik umieralności w tym okresie wzrósł z 23,8/100000 mężczyzn i 3,9/100000 kobiet, do odpowiednio - 69,4/100000 i 9,4/100000. Dla poszczególnych grup wiekowych wzrost współczynnika umieralności obserwuje się od 35 roku życia u obu płci przy maksimum - u mężczyzn w wieku 50 - 54 lat, u kobiet w wieku 60 - 64 lat. Na raka oskrzela chorują częściej mieszkańcy miast niż wsi i częściej mieszkańcy Polski zachodniej niż wschodniej.
Podobny wzrost częstości występowania nowotworów płuc obserwowany jest w Stanach Zjednoczonych Ameryki i w wielu krajach Europy o wysokim statusie ekonomicznym.
Etiologia raka oskrzela i jego patogeneza związana jest z paleniem papierosów i zagrożeniami związanymi z zatruciem środowiska (głównie zapylenie). Rozważa się również rolę czynników genetycznych i przebyte procesy zapalne w płucach z następowymi bliznami.
Dane statystyczne wskazują, że ilość wypalanych papierosów dziennie, czas trwania nałogu jak również sposób palenia (skłonność do inhalacji), wreszcie rodzaj papierosów (z filtrem lub bez) i ich gatunek, mają związek z częstością występowania raka. Ryzyko raka u palaczy jest dziesięciokrotnie wyższe niż u niepalaczy a u palących ponad 40 papierosów dziennie nawet dwudziestokrotnie. Ocenia się, że 80% raków oskrzela jest związanych z paleniem papierosów, ponadto liczne raki o innej lokalizacji narządowej też wiążą się z paleniem (język, jama ustna, krtań, przełyk). Dziesięcioletnia przerwa w paleniu powoduje zmniejszenie ryzyka raka oskrzela do poziomu występowania u ludzi niepalących.
W nabłonku śluzówki oskrzelowej palaczy obserwuje się zmiany zmiany metaplastyczne, hiperplastyczne oraz dysplastyczne. Atypowe komórki w nabłonku stwierdza się u blisko 97% palaczy a jedynie u poniżej 1% niepalących. W dymie papierosowym doliczono się ponad 1200 związków kancerogennych. Pewnym problemem podnoszonym przez koncerny tytoniowe w obronie papierosów jest niemożność wywołania raka oskrzela u zwierząt doświadczalnych, bowiem wykazane w dymie papierosowym kancerogeny były skuteczne jedynie w wywołaniu raka skóry przy stosowaniu miejscowym.
Zagrożenie zawodowe rakiem oskrzela dotyczy głównie górników pracujących w kopalniach z obecnością pierwiastków radioaktywnych (uranu, radonu lub innych). Również osoby napromieniowane np. przy wybuchu bomb atomowych lub w innych wypadkach cechuje większe ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Znaczne zagrożenie rakiem oskrzela stwarza pylica azbestowa, której często towarzyszy też inny złośliwy nowotwór - międzybłoniak opłucnej. Inne pyły jak: nikiel, chrom, arsen, żelazo, beryl też znacznie zwiększają ryzyko zapadalności na raka oskrzela. Równoczesne palenie papierosów i narażenie zawodowe jeszcze bardziej zwiększa to ryzyko.
Podobnie jak w innych nowotworach, powstawanie raka oskrzela jest związane ze zmianami dotyczącymi onkogenów (K-ras, c-myc) i antyonkogenów (p53, Rb). Ocenia się, że wystąpienie raka poprzedza 10 do 20 mutacji. Rozważania na temat występowania genetycznie uwarunkowanej skłonności do wystąpienia raka oskrzela nie zostały jak do tej pory w pełni potwierdzone, zdarzają się jednak przypadki jego rodzinnego występowania. Podkreśla się także ewentualną rolę polimorfizmu genu CYP1A1 cytochromu P450.
Rola zmian bliznowatych w powstawaniu raka gruczołowego oskrzela, związanych z przebytymi uprzednio chorobami płuc była w rozważana przez szereg lat. Aktualnie nie wyklucza się tego związku, jednak w przeważającej części przypadków to, co oceniano jako bliznę, obecnie uważane jest za wtórną, w stosunku do raka, reakcję desmoplastyczną.
Klasyfikacja nowotworów płuc
Podana poniżej uproszczona klasyfikacja oparta jest na klasyfikacji WHO z 1982 roku.
1. Rak płaskonabłonkowy
2. Rak anaplastyczny drobnokomórkowy
a. z komórek owsianych,
b. z komórek typu pośredniego,
c. mieszany.
3. Rak gruczołowy
a. zrazikowy,
b. brodawkowy,
c. oskrzelikowo-pęcherzykowy,
d. lity, z produkcją śluzu.
4. Rak anaplastyczny wielkokomórkowy (z komórek olbrzymich, z komórek jasnych)
5. Rak mieszany - gruczołowo-płaskonabłonkowy
6. Rakowiak
7. Raki gruczołów oskrzelowych
Inne, bardzo różnorodne nowotwory płuc są rzadkie i omawiane są w specjalistycznych podręcznikach patologii płuc.
Raki.
Ryc. 16-16 a,b,c. Najczęstsze raki oskrzela. a). Rak płaskonabłonkowy oskrzela. Widoczny naciek błony śluzowej dużego oskrzela nie niszczący jednak jeszcze chrząstki oskrzela. b). Rak gruczołowy wysoko dojrzały. Najczęściej jest to rak „obwodowy” płuca. c). Anaplastyczny rak drobnokomórkowy, rak owsianokomórkowy. Charakterystycznie utkanie raka rozpada się, ulega martwicy, a naczynia krwionośne ulegają imbibicji rozpadłą chromatyną jądrową.
55.P16.0044 „ „
56.P16.0045 adenoca
57.P16.0046 rak owsiany
Częstość występowania poszczególnych typów histologicznych raka płuc jest zagadnieniem kontrowersyjnym i różni autorzy podają inne dane. W polskim piśmiennictwie podaje się:
1. Rak płaskonabłonkowy - 40 - 50%.
2. Rak drobnokomórkowy - 20 - 25%.
3. Rak gruczołowy - 20%.
4. Rak wielkokomórkowy - 10 - 20%.
5. Rak mieszany - 1 - 2%.
Rozbieżność częstości występowania różnych typów raka, w danych pochodzących z różnych krajów i z różnego okresu czasowego, może być wynikiem różnic populacyjnych, ale może też wynikać ze stosowania różnych kryteriów rozpoznawczych w różnych pracowniach histopatologicznych. Amerykańskie piśmiennictwo podkreśla aktualnie większą częstość raka gruczołowego w ostatnich dwóch dziesięcioleciach, zwłaszcza u kobiet.
Wykazano związek pomiędzy paleniem papierosów a rakiem płaskonabłonkowym i anaplastycznym drobnokomórkowym. Inne typy raka nie wykazują tego powinowactwa.
Ze względu na możliwości wyboru metody leczenia klinicyści proponują dwa kliniczne typy raków:
1. rak drobnokomórkowy (nie nadający się do leczenia operacyjnego, z dobrymi wynikami leczenia chemicznego i/lub napromienia),
2. rak niedrobnokomórkowy (oporny na leczenie chemiczne i radioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego).
Dla ostatecznej diagnozy konieczne jest badanie histologiczne wycinka pobranego z guza, najczęściej bronchoskopowo lub badanie cytologiczne plwociny, popłuczyn oskrzelowych czy też materiału z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Te badania pozwalają nie tylko na definitywne rozpoznanie nowotworu, ale również na określenie jego typu histologicznego.
Większość (około 75%) raków oskrzela powstaje w okolicy wnęki płuca, w sąsiedztwie dużych oskrzeli, początkowo jako niewielkie zgrubienie błony śluzowej oskrzela. Większe guzy mogą rosnąć polipowato do światła oskrzela; w tych przypadkach, nawet mały guz powoduje wczesną niedrożność oskrzela i szereg objawów skłaniających do podjęcia leczenia, inne natomiast wcześnie naciekają ścianę oskrzela i otaczający miąższ płucny. Taki rak przybiera postać szaro-białawego, twardego guza. W częściach centralnych większych guzów stwierdza się ogniska martwicy i wylewy krwawe, a nawet jamy. Równocześnie stosunkowo wcześnie spostrzega się przerzuty w węzłach chłonnych wnęki a później również śródpiersiowych, manifestujące się jako szarobiaławe lub szaroczarne, twarde, czasami zlewające się guzki. Rosnący guz lub jego przerzuty mogą obejmować również otaczające tkanki, najczęściej: opłucną, ścianę klatki piersiowej, worek osierdziowy, tkanki śródpiersia. Stosunkowo wcześnie zdarzają się też odległe przerzuty krwiopochodne do innych narządów, których objawy mogą być czasami pierwszym sygnałem nowotworu (np. przerzuty do mózgu). Ogniska przerzutowe mogą występować w każdym narządzie, ale najczęściej, w kolejności malejącej w: nadnerczach, wątrobie, mózgu i kościach. Czas wzrostu nowotworu w początkowej bezobjawowej fazie ocenia się często na wiele lat, natomiast z chwilą osiągnięcia wielkości rozpoznawalnej na zdjęciach radiologicznych przebieg choroby jest szybki i bez leczenia prowadzi do śmierci w okresie miesięcy do jednego roku.
Rak płaskonabłonkowy histologicznie odpowiada rakom płaskonabłonkowym zlokalizowanym w innych narządach, dla poprawnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie rogowacenia (perły rogowe Waldeyera) lub obecności mostków międzykomórkowych. Ten typ raka występuje głównie w dużych oskrzelach i jest związany z poprzedzającą metaplazją i dysplazją w nabłonku.
Rak gruczołowy najczęściej zlokalizowany jest w płucu obwodowo, występuje częściej u kobiet i u osób niepalących. Zwykle rośnie wolniej niż rak płaskonabłonkowy. Histologicznie charakteryzuje się tendencją do tworzenie struktur gruczołowych lub brodawkowych, często też (w około 80% przypadków) komórki raka produkują śluz.
Szczególną postacią raka gruczołowego jest rak oskrzelikowo-pęcherzykowy. Stanowi on od 1do 9% wszystkich raków oskrzela i występuje w jego obwodowych częściach w postaci pojedynczego nacieku lub wieloogniskowo. Badania genetyczne wykazują, że te ogniska mają identyczne zmiany chromosomalne, co wskazuje na ich szerzenie się drogami oddechowymi z pierwotnego guza. Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy zbudowany jest z komórek walcowatych lub kubicznych o niewielkiej atypii, które rosną wykorzystując zrąb płuca bez jego niszczenia, co powoduje szczególny obraz zajęcia płuca przypominający makroskopowo zapalenie płatowe. Punktem wyjścia tego nowotworu mogą być: pneumocyty, komóki Clara lub nabłonki drobnych oskrzelików. Liczne postacie raka oskrzelikowo-pęcherzykowego cechuje produkcja śluzu. Warto nadmienić, że u owiec występuje choroba zakaźna wywoływana endemicznie przez wirusy, morfologicznie identyczna z tym rakiem, nazywana chorobą pędzonych owiec (jagziekte). U ludzi nigdy nie stwierdzono w raku oskrzelikowo-pęcherzykowym obecności podobnych wirusów, ani endemicznego jego występowania. W porównaniu do innych raków, ten charakteryzuje się dość wolnym przebiegiem oraz rzadko i późno występującymi przerzutami. Aby rozpoznać raka oskrzelikowo-pęcherzykowego, poza stwierdzeniem właściwego obrazu histologicznego, konieczne jest wykluczenie przerzutów raka gruczołowego o innej lokalizacji do płuc oraz pierwotnego raka gruczołowego płuca, rozsiewającego się w obrębie płuca.
Rak anaplastyczny drobnokomórkowy jest najbardziej złośliwą postacią raka oskrzela. Zbudowany jest z drobnych komórek wielkości limfocyta lub nieco większych, w preparatach cytologicznych nie posiadających jąderek, o skąpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (rak owsianokomórkowy); nie tworzą one żadnych struktur gruczołowych ani warstwowych. Komórki guza posiadają ziarnistości neuroendokrynne (są dodatnie w odczynie na chromograninę)i wywodzą się z komórek Kulczyckiego. Stosunkowo często produkują też różne hormony, które można wykazać immunohistochemicznie (bombezyna, calcitonina) lub, co manifestuje się klinicznie zespołami endokrynnymi. Komórki szybko rosnącego raka, łatwo ulegają martwicy, a pozostały po ich rozpadzie materiał DNA widoczny jest w preparatach histologicznych w postaci niebieskiego zabarwienia hematoksyliną ścian naczyń i niektórych innych struktur tkankowych (objaw Azopardiego). W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu łatwo ulegają mechanicznemu uszkodzeniu, co też jest charakterystyczną cechą tego raka. Rak drobnokomórkowy szybko przerzutuje do innych narządów i nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, ale dobrze reaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.
Rak anaplastyczny wielkokomórkowy jest prawdopodobnie niezróżnicowaną formą raka gruczołowego lub płaskonabłonkowego. Postacie, które cechuje produkcja śluzu, w ostatniej klasyfikacji WHO przeniesiono do grupy raka gruczołowego. Klasyczne postacie raków wielkokomórkowych jasnokomórkowych i olbrzymiokomórkowych, są rzadkie.
Mieszane postacie raków są stosunkowo częste, zwłaszcza raka płaskonabłonkowego i gruczołowego, ale też innych typów. Diagnoza stawiana z drobnego wycinka pobranego z oskrzela lub z badania cytologicznego może nie być zgodna w tych wypadkach z ostatecznym rozpoznaniem postawionym po zbadaniu całego guza, co nie powinno być dla klinicysty zaskakujące.
Celem ustalenia zaawansowania choroby oraz podjęcia właściwego leczenia wskazane jest stosowanie klasyfikacji TNM. W niewielkim uproszczeniu przedstawia się ona dla raka oskrzela następująco:
T1 - guz średnicy do 3cm, bez zajęcia opłucnej i głównego oskrzela.
T2 - guz ma średnicę powyżej 3cm, lub nacieka główne oskrzele w odległości nie mniejszej niż 2cm od rozwidlenia, lub nacieka opłucną płucną, lub guzowi towarzyszy niedodma lub zapalenia w części płuca.
T3 - guz każdej wielkości, naciekający ścianę klatki piersiowej lub opłucną śródpiersiową, osierdzie ścienne, lub oskrzele główne mniej niż 2cm od tchawicy, lecz bez jej zajęcia, lub guzowi towarzyszy niedodma lub zapalenie całego płuca.
T4 - guz każdej wielkości, naciekający śródpiersie, serce, główne naczynia, tchawicę, przełyk, kręgosłup, lub z wysiękiem nowotworowym w opłucnej.
N0 - węzły chłonne nie są zajęte.
N1 - zajęte węzły chłonne okołooskrzelowe po stronie nowotworu.
N2 - przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po stronie guza.
N3 - zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej do guza lub szyjnych czy nadobojczykowych.
M0 - brak odległych przerzutów.
M1 - obecne odległe przerzuty.
Do radykalnego zabiegu kwalifikują się stany T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0 i T2N1M0. W innych przypadkach, leczenie operacyjne ma charakter paliatywny.
Leczenie polega na resekcji płuca lub płata płucnego i obciążone jest kilkoma procentami śmiertelności operacyjnej. Ponadto szereg osób w starszym wieku pomimo niewielkiego zaawansowania guza ze względu na inne choroby i wiek nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. W związku z powyższym, do leczenia operacyjnego jest kwalifikowanych nie więcej niż 20 - do 30% zdiagnozowanych chorych.
Klinicznie rak oskrzela manifestuje się kaszlem, krwiopluciem, a w zaawansowanej fazie dusznością, bólami w klatce piersiowej i spadkiem wagi ciała, gorączką. Chorobie nowotworowej mogą towarzyszyć zespoły paraneoplastyczne, których przyczyną jest produkcja przez komórki nowotworowe niektórych hormonów (ADH, ACTH, parathormon, calcitonina, bombezyna, gonadotropiny, serotonina). Zespoły te występują w około 10% przypadków i mogą znacznie poprzedzać wystąpienie innych objawów klinicznych. Klinicznie opisuje się także: miastenię, zapalenia wielomięśniowe, zapalenia skórnomięśniowe, rogowacenie czarne, palce pałeczkowate, odczyny białaczkowe, obwodowe neuropatie. Rak rosnący w szczycie płuca może naciekać szyjne sploty sympatyczne, dając objawy zespołu Hornera. Ten typ raka określamy nazwą raka Pancoasta.
Rakowiaki oskrzelowe
Ryc. 16-17. Rakowiak oskrzela. Typowy „spokojny” obraz histologiczny, regularnych komórek o zróżnicowaniu neuroendokrynnym. 58.P16.0049 rakowiak oskrzela
Komórki neuroendokrynne występują w największej ilości w płucach płodu i noworodka, w formie pojedynczych komórek lub ich drobnych skupień w nabłonku oskrzelowym. W niektórych chorobach płuc o charakterze przewlekłym jak: rozstrzenie oskrzeli, włóknienie, ropnie płuc, mukowiscidoza, dochodzi do mnogich, łagodnych, drobnoguzkowych rozrostów tych komórek, które w piśmiennictwie figurują pod nazwą podaną przez Whitewella - pulmonary tumorlets. W guzeczkach tych można wykazać obecność chromograniny, bombezyny, ACTH, calcitoniny.
Rakowiaki, są to pojedyncze guzy nowotworowe, występujące z jednakową częstością u mężczyzn i kobiet i wywodzące się z endokrynnych komórek płuca. Częstość rakowiaka płuc jest niewielka i wynosi od 1 do 2 procent wszystkich pierwotnych nowotworów płuca. Średnia wieku chorych na rakowiaki jest niższa niż w przypadkach raka płuca i wynosi około 40 lat. Są to nowotwory o miejscowej złośliwości, czasami rosnące przez wiele lat do światła oskrzeli lub otaczającej tkanki płucnej osiągając rozmiary do kilku centymetrów i późno przerzutujące, głównie do okolicznych węzłów chłonnych. Rozróżniamy rakowiaki położone centralnie i brzeżnie.
Struktura histologiczna rakowiaków płuc jest identyczna jak występujących w innej lokalizacji (najczęściej w przewodzie pokarmowym). Nowotwory te zbudowane są z litych ognisk lub beleczek, rzadko tworzą struktury gruczołowe, a najczęściej mają budowę mieszaną. Komórki guza są zazwyczaj jednakowe, o okrągłym jądrze i wykazują nieliczne figury podziałowe. Czasami na terenie rakowiaków obserwuje się ogniska zwapnień lub kostnienie. Ponadto w obrębie guzów stwierdza się zazwyczaj obecność tak zwanych komórek sustentakularnych - S-100 dodatnich. Ultrastrukturalnie, w cytoplazmie komórek rakowiaka stwierdza się obecność typowych ziarnistości neuroendokrynnych. W badaniach immunohistochemicznych, komórki rakowiaka wykazują obecność chromograniny, neuronospecyficznej enolazy lub różnych hormonów jak: serotonina, bombezyna, calcitonina, ACTH. Około 10% rakowiaków płucnych towarzyszy zespół rakowiaka. Leczenie operacyjne tych nowotworów jest bardzo skuteczne i prowadzi do całkowitego wyleczenia.
Niektóre rakowiaki zbudowane są z drobniejszych, często wrzecionowatych komórek, wykazujących cechy atypii i liczniejsze figury podziałowe. Rokowanie w tych guzach jest zdecydowanie gorsze i stało się to powodem wyróżnienia ich przez Azopardiego jako rakowiaków atypowych, obok rakowiaków zwykłych. Stanowią one pewne kontinuum w kierunku raka , 3% anaplastycznego drobnokomórkowego, który winien się też znaleźć w grupie nowotworów neuroendokrynnych. Niektórzy rozważają umieszczenie tu również innych raków o różnej budowie histologicznej a charakteryzujących się produkcją hormonów i innymi cechami neuroendokrynnymi.
Wśród rzadkich nowotworów płuc trzeba też wymienić nowotwory wywodzące się z gruczołów dużych oskrzeli, identyczne z nowotworami występującymi w śliniankach. Są one dziesięciokrotnie rzadsze niż rakowiaki. Najczęstsze wśród nich to: rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum) i rak śluzowo-naskórkowy (carcinoma mucoepidermale).
Hamartoma płuca
Jest to najczęstszy mieszany niezłośliwy nowotwór płuc, częściej występujący u mężczyzn, obwodowo w drobnych oskrzelach, rzadziej w około 10% świetle dużych oskrzeli. Rozwija się dwufazowo, najpierw jako brodawczak gruczołowy (adenoma papillare), później w podścielisku dochodzi do proliferacji tkanek mezenchymalnych głównie chrząstki szklistej, czasami sprężystej a także tkanki tłuszczowej, włóknistej, struktur kostnych i - rzadko - mięśni gładkich. Na obwodzie guza występują pozostałości struktur brodawkowych a także nacieki limfocytarne. Ponieważ początkowo nowotwór posiadał cienką szypułę daje się łatwo wyłuszczyć z otaczającej tkanki płucnej. Nowotwór ten rośnie powoli wiele lat, występuje u ludzi dorosłych, nie ulega złośliwieniu, zwykle jest bezobjawowy, a spostrzegany jako pojedynczy, niewielki guz na przeglądowym zdjęciu klatki piersiowej.
Nowotwory śródpiersia.
Najczęstsze nowotwory śródpiersia to przerzuty raka oskrzela ( także raka sutka i innych raków) do węzłów chłonnych śródpiersiowych, ziarnica złośliwa i chłoniaki. Nowotwory śródpiersia zgrupowano w tab.16-4 ze względu na topograficzne sąsiedztwo narządów klatki piersiowej i konieczność diagnostyki różnicowej.
Tab. 16-4. NOWOTWORY I ZMIANY GUZOWATE ŚRÓDPIERSIA.
Śródpiersie górne
Chłoniak/ziarnica
Grasiczak
Guzy tarcycy (najczęściej wole zamostkowe guzowate)
Rak przerzutowy
Guzy przytarczyc
Śródpiersie przednie
Grasiczak
Potworniak
Chłoniak/ziarnica
Guzy tarczycy
Guzy przytarczyc
Tylne śródpiersie
Nowotwory neurogenne (80% to Schwannoma)
Chłoniak/ziarnica
Przepuklina rozworowa
Środkowe śródpiersie
Torbiele oskrzelopochodne
Torbiele osierdzia
Chłoniak/ziarnica
Choroby opłucnej
Opłucna jest miejscem, w którym często spostrzegamy gromadzenie się płynu nie związanego z zapaleniem; stan ten określamy mianem - hydrothorax. Najczęstszą jego przyczyną jest niewydolność serca. W tych przypadkach zwykle jest on obustronny i towarzyszą mu inne cechy zastoju na obwodzie, jak przekrwienie narządów i obrzęki. Płyn taki jest wodnisty, jasno-żółtawy z niewielką, poniżej 2,5% zawartością białka (ciężar właściwy 1,015, próba Rivalty ujemna), a opłucna jest cienka, gładka i lśniąca. Podobne płyny przesiękowe mogą towarzyszyć innym schorzeniom, jak przewlekła niewydolność nerek lub marskość wątroby. Poprawa po leczeniu choroby wywołującej gromadzenie płynu powoduje jego resorpcję bez innych następstw.
Gromadzenie się w jamie opłucnej limfy (chylotorax) jest następstwem uszkodzenia przewodu piersiowego lub jego niedrożności, spowodowanej procesami chorobowymi np. nowotworowymi w nim lub jego otoczeniu. Płyn w opłucnej jest wtedy białawy, gęstszy i zawiera więcej substancji tłuszczowych.
W opłucnej, zwykle jednostronnie, może gromadzić się też krew (haemothorax) jako następstwo urazu lub pęknięcia zmienionego chorobowo naczynia. Obfity wylew krwawy do opłucnej stanowi zagrożenie życia z powodu utraty krwi.
Obecność powietrza w jamie opłucnej określa się mianem odmy opłucnowej (pneumothorax). Odma, jest następstwem samoistnego pęknięcia opłucnej związanego z różnymi schorzeniami płuc, zazwyczaj z rozedmą pęcherzową lub też z urazem. Znaczne gromadzenie się powietrza w opłucnej, co bywa następstwem odmy wentylowej, powoduje ucisk na płuco oraz jego niedodmę z przesunięciem narządów śródpiersia na stronę przeciwną, co może zagrażać życiu chorego i wymaga operacyjnego odbarczenia. Niewielka ilość powietrza resorbuje się samoistnie po pewnym okresie czasu.
Wszelkim procesom zapalnym w opłucnej towarzyszy gromadzenie wysięków. Mogą to być wysięki: surowicze, surowiczo-włóknikowe, włóknikowe i ropne. Najczęstszą ich przyczyną są procesy zapalne w płucach, gruźlica i inne typy zapalenia albo zawał krwotoczny płuca. Zapalenia opłucnej towarzyszą też wielu chorobom ogólnoustrojowym np. toczniowi trzewnemu, gośćcowemu zapaleniu stawów, mocznicy, a także rozsianym procesom nowotworowym. Napromienianie płuc lub śródpiersia też może być przyczyną zapalenia opłucnej. Niewielka ilość złogów włóknika powoduje zmatowienie i niewielkie zgrubienie opłucnej, klinicznie manifestuje się to tarciem opłucnowym i bolesnością przy oddychaniu. Złogi te mogą zostać całkowicie rozpuszczone przez granulocyty. Gdy włóknika jest więcej, w późniejszym etapie zapalenia ulega on organizacji przez tkankę ziarninową, w następstwie czego tworzą się taśmowate lub płaszczyznowe zrosty opłucnowe (synechiae pleurales taenieformes seu planae) a nawet może dojść do całkowitego zarośnięcie opłucnej (obliteratio cavi pleurae).
Ropniak opłucnej (empyema pleurae) jest wynikiem gromadzenia się ropy w jamie opłucnowej na skutek szerzenia się przez ciągłość procesu ropnego (bakteryjnego lub grzybiczego) z płuc lub ściany klatki piersiowej.
Krwotoczne zapalenie opłucnej zwykle towarzyszy procesom nowotworowym toczącym się w opłucnej. Nowotwory opłucnej najczęściej są wtórne i świadczą o rozsiewie nowotworu (zwykle raka oskrzela). Badanie płynu na obecność komórek nowotworowych pozwala na ustalenie prawidłowej diagnozy. Ginekolodzy opisują tzw. zespół Meigsa charakteryzujący się występowaniem płynu w prawej jamie opłucnowej i w otrzewnej, jako następstwo otoczkowiaka (fibrothecoma) jajnika. W tym przypadku, w płynie opłucnowym nie ma komórek nowotworowych.
Ryc.16-18 a,b. Międzybłoniak opłucnej o budowie epitelioidnej. a). Obraz makroskopowy nacieku opłucnej ściennej. b). Naciek opłucnej trzewnej w obrazie mikroskopowym.
Sekcja 101324.
z379. naciek międzybłoniaka opłucnej ściennej.
59.P16.0052 mesothelioma
Pierwotne nowotwory opłucnej to międzybłoniaki (mesothelioma). Rzadko spotykanym nowotworem jest występujący w formie pojedynczego guza niezłośliwy międzybłoniak, określany także mianem pojedynczego włókniaka podopłucnowego. Jest to lity, białawy, twardy guzek średnicy kilku centymetrów, histologicznie zbudowany z komórek wrzecionowatych oraz włókien tkanki łącznej, niekiedy z obecnością szczelin lub torbielek wysłanych nabłonkowo-podobnym międzybłonkiem. Leczenie chirurgiczne polega na miejscowym wycięciu guza.
Międzybłoniaki złośliwe są również rzadkimi nowotworami i w 50 do 90% przypadków wiążą się z ekspozycją na azbest. Szerzą się one w obrębie całej jamy opłucnej, stosunkowo późno naciekają płuco i przerzutują do regionalnych węzłów chłonnych. Nacieczona opłucna jest pogrubiała, szarobiaława, twarda, płuco jest pomniejszone, niedodmowe. Podstawowym objawem jest gromadzenie się w jamie opłucnej płynu, często krwiście podbarwionego.
Histologicznie, międzybłoniaki mają strukturę nabłonkowopodobną, mięsakowatą i, najczęściej, mieszaną. Komponent nabłonkowopodobny tworzy struktury gruczołowe lub brodawkowe czasami ze zwapnieniami i morfologicznie przypomina wysokodojrzałego raka gruczołowego. Komponent mięsakowy jest wrzecionowatokomórkowy. Jedynym skutecznym leczeniem takiego międzybłoniaka jest usunięcie płuca oraz opłucnej ściennej wraz z otaczającymi tkankami. Szczególnie ważne jest w tych przypadkach różnicowanie z przerzutami lub naciekiem raka gruczołowego, co wymaga dokładnych badań klinicznych. Morfologicznie, nie zawsze można rozróżnić raka gruczołowego od międzybłoniaka nabłonkowopodobnego. Aktualnie poszukuje się różnych surowic przeciwko antygenom międzybłonka. Wszystkie one jednak charakteryzują się występowaniem w pewnym procencie także w rakach i brakiem reakcji w niektórych międzybłoniakach. Stosunkowo najlepsze rezultaty w materiale rutynowym uzyskano badając calretininę. Podobnie, niektóre antygeny rakowe mogą występować w komórkach międzybłonka i mogą być nieobecne w komórkach raka. Niektórzy przywiązują wagę do badań w mikroskopie elektronowym, w którym komórki międzybłonka wykazują długie mikrokosmki i liczne tonofilamenty przy braku ciałek blaszkowatych i korzonków mikrokosmków.
Międzybłoniaki o identycznej budowie makroskopowej i mikroskopowej występują także w otrzewnej i osierdziu, chociaż są tam znacznie rzadsze niż w opłucnej.