PATOLOGIA GŁOWY I SZYI
JAMA USTNA
ZAPALENIA
Jama ustna jest stosunkowo odporna na atak flory bakteryjnej. Jej mechanizmy obronne to między innymi sekrecja immunoglobuliny A przez skupienia limfocytów i plazmocytów w błonie śluzowej, antybakteryjne działanie śliny ( lizozym i inne) oraz ciągłe przepłukiwanie jamy ustnej przez pokarmy i napoje. Na rozwój infekcji ma wpływ zaburzenie tych barier ochronnych np. wskutek zmniejszenia odporności organizmu czy zaburzenia równowagi flory bakteryjnej wskutek antybiotykoterapii.
JAMA USTNA
Zakażenie wirusem opryszczki (HSV)
Etiologia i patogeneza - większość infekcji jest wywoływana przez Herpes simplex virus typ 1 (HSV-1). Pierwotne zakażenie następuje najczęściej w okresie dzieciństwa, ale bardzo często po wygojeniu zmiany pierwotnej wirus wędruje wzdłuż regionalnych nerwów i pozostaje w postaci utajonej w lokalnych zwojach nerwowych (np.nerwu trójdzielnego) . Większość populacji dorosłych posiada utajonego wirusa, ale do uaktywnienia wirusa i powstania zmiany dochodzi tylko u niektórych ludzi najczęściej pod wpływem infekcji górnych dróg oddechowych, ekspozycji na zimno, wiatr i słońce czy reakcji alergicznych.
JAMA USTNA
Postacie:
pierwotne - najczęściej pod postacią ostrego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł (gingivostomatitis herpetica acuta ) - występuje rzadko między 2 a 4 rokiem życia. Dochodzi do zajęcia błony śluzowej jamy ustnej, gardła , dziąseł oraz języka. Zmiany ulegają wyleczeniu po około 3 - 4 tygodniach.
nawrotowe - najczęściej pod postacią ostrego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej (stomatitis herpetica acuta) . Dochodzi do zajęcia warg, błony śluzowej policzków oraz fałdów nosowych. Zmiany są ograniczone i ulegają szybko wyleczeniu (7 - 10 dni)
JAMA USTNA
Obraz makroskopowy:
Pęcherzyki wielkości od kilku milimetrów do dużych pęcherzy wypełnionych jasnym, surowiczym płynem. Pęcherzyki następnie pękają tworząc płaskie, bolesne owrzodzenia.
Obraz mikroskopowy:
Dochodzi do obrzęku wewnątrzkomórkowego oraz międzykomórkowego (acantolysis). Pojedyncze komórki naskórka występujące na obrzeżu pęcherza oraz leżące wolno w płynie posiadają kwasochłonne wewnątrzjądrowe inkluzje. Czasami pojedyncze komórki ulegają fuzji tworząc wielojądrzaste komórki olbrzymie.
JAMA USTNA
Zakażenie Candida albicans
Etiologia:
Candida albicans należy do normalnej flory jamy ustnej i do zakażenia dochodzi tylko u osób z obniżoną odpornością, po antybiotykoterapii i u cukrzyków.
Obraz makroskopowy:
Widoczna jest szarobiała błona zbudowana z drożdżaków i wysięku włóknikowo-ropnego, którą jest bardzo łatwo zdrapać.
JAMA USTNA
ZMIANY REAKTYWNE
Granuloma pyogenicum
Jest to typ naczyniaka włosowatego przypominającego młodą ziarninę występującego na dziąsłach u dzieci, młodych dorosłych i zwłaszcza u kobiet w ciąży. Zmiana ta może ulec regresji zwłaszcza po ciąży lub ulec zwłóknieniu.
JAMA USTNA
Epulis gigantocelularis ( Nadziąślak wielkokomórkowy).
Występuje na dziąśle, głównie żuchwy najczęściej między 30 a 40 r.ż.
Obraz mikroskopowy:
Pokryty jest niezmienioną lub czasami owrzodziałą błoną śluzową. Zmiana jest nieotorebkowana, dobrze odgraniczona. Zbudowana jest z licznych wielojądrzastych komórek olbrzymich (podobnych do komórek wokół ciała obcego) leżących w włóknisto-naczyniowym zrębie.
JAMA USTNA
ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE I NOWOTWORY
Leukoplakia (Rogowacenie białe)
Jest to określenie makroskopowe oznaczające białą plamę na błonach śluzowych, której nie można zdrapać i która nie może być sklasyfikowana klinicznie lub mikroskopowo w inny sposób i obejmuje rogowacenie prawidłowe heterotopowe, rogowacenie nieprawidłowe oraz rogowacenie z dysplazją i raka insitu. Za zmiany przednowotworowe uważa się jedynie rogowacenie z dysplazją warstw niezrogowaciałego nabłonka.
Etiologia :
Jest to zmiana , której etiologia jest wieloczynnikowa, ale najbardziej znaczącym czynnikiem jest dym tytoniowy oraz żucie tytoniu , inne czynniki to alkohol, gorące pokarmy oraz typ 16 HPV.
JAMA USTNA
Obraz makroskopowy:
Są to białe , dobrze odgraniczone plamy. Mogą one być lekko pogrubiałe , twardsze , czasami brodawkowate.
Obraz mikroskopowy:
W obrazie mikroskopowym mamy zmiany typu: rogowacenie prawidłowe heterotopowe, rogowacenie nieprawidłowe heterotopowe i nieheterotopowe, rogowacenie prawidłowe i nieprawidłowe z dysplazją , rak przedinwazyjny oraz rak inwazyjny w początkowej formie.
Zmianom dysplastycznym często towarzyszy naciek limfocytarny i makrofagi.
JAMA USTNA
Erythroplakia
Jest to czerwona zmiana o ostro ograniczonych brzegach , zapadnięta w stosunku do powierzchni. W nabłonku występuje duża atypia i zmiany te częściej ulegają złośliwej transformacji. Pod nabłonkiem występuje nasilony naciek zapalny oraz poszerzone naczynia.
JAMA USTNA
Rak płaskonabłonkowy (Carcinoma planoepitheliale)
Stanowi on 95% raków jamy ustnej i występuje najczęściej między 50 a 70 r.ż.
Patogeneza
Czynniki ryzyka to palenie tytoniu, picie alkoholu, żucie tytoniu i betelu, palenie marihuany oraz zakażenie wirusem HPV typ 6, 16 i 18.
Obraz makroskopowy:
Może pojawić się wszędzie w jamie ustnej, ale najczęściej występuje w dnie jamy ustnej, języku , podniebieniu twardym. Makroskopowo początkowo przypomina płytką nadżerkę owrzodzenie lub zrogowaciałą blaszkę , a później brodawczkowatą wyrośl, owrzodzenie płaskie lub kraterowate, obwałowane.
Obraz mikroskopowy:
Są to obrazy od wysokodojrzałego raka rogowaciejącego do raków anaplastycznych , czsami wrzecionowatokomórkowych.
Biologia:
Zwykle na początku naciekają miejscowo zanim zaczną dawać przerzuty. Najczęstsze miejsca przerzutów to : śródpiersiowe węzły chłonne, płuca, wątroba i kości.
JAMA USTNA
Inne nowotwory:
rak gruczołowy ( adenocarcinoma) z małych gruczołów jamy ustnej
melanoma malignum
Naczyniaki
Włókniaki
JAMA USTNA
Torbiele i nowotwory zębopochodne:
torbiel rogowaciejąca (keratocystis odontogenes)
Torbiel ta wysłana jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym.
torbiel zawiązkowa (cystis follicularis)
Torbiel ta wysłana jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym z pojedynczymi ameloblastami. Wokół torbieli występuje często naciek zapalny lub ziarniniak cholesterolowy.
torbiel korzeniowa (cystis radicularis)
Ścianę torbieli tworzy tkanka łączna pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim o wypustkach wrastających głęboko w podścielisko. W nabłonku mogą występować komórki kubkowe. A w otoczeniu naciek zapalny i komórki żółtakowe.
JAMA USTNA
Ameloblastoma (szkliwiak)
Występuje najczęściej w żuchwie, między 30 a 50 r.ż. Wywodzi się on z narządu szkliwotwórczego. Makroskopowo jest to lita brązowa lub szara masa czasami z torbielami. Mikroskopowo widoczne są ogniska tkanki nabłonkowej przypominającej narząd szkliwotwórczy zatopione w dojrzałej tkance łącznej bogatej w kolagen.
NOSOGARDZIEL
NOWOTWORY
Angiofibroma - łagodny guz, najczęściej występujący u nastoletnich chłopców
Inverted papilloma
Dochodzi do rozrostu brodawczakowatego nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który zamiast się rozrastać egzofitycznie dochodzi do wnikania w głąb błony śluzowej. Często po wycięciu daje wznowy.
NOSOGARDZIEL
Izolowany pozaszpikowy plazmocytoma
Powstaje z tkanki limfoidalnej znajdującej się w tej okolicy i tworzy polipowate masy pokryte niezmienioną błoną śluzową.
Olfactory neuroblastoma
Jest to wysoce złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek neuroendokrynnych rozproszonych w nabłonku węchowym. Guz ten daje liczne przerzuty.
obraz mikroskopowy
Guz zbudowany jest z małych okrągłych komórek przypominających neuroblasty układających się w gniazda.
NOSOGARDZIEL
Raki nosogardzieli
etiologia:
W etiologii tych raków ważną rolę odgrywa zakażenie wirusem EBV, dziedziczność oraz wiek ( np. w Afryce najczęściej chorują dzieci a w Chinach dorośli).
podział:
rak płaskonabłonkowy rogowaciejący i nierogawaciejący - obraz mikroskopowy jest identyczny jak w innych lokalizacjach (od wysoko dojrzałych do niskodojrzałych).
Niezróżnicowany rak lymphoepithelioma -like - zbudowany jest z dużych komórek nabłonkowych z okrągłym lub owalnym , pęcherzykowatym jądrem, dobrze widocznym jąderkiem i niewyraźnymi granicami komórkowymi tworzących gniazda nabłonka podobnego do syncytium. Gniazda te są otoczone przez liczne dojrzałe limfocyty
Biologia
Nowotwór ten długo rośnie bezobjawowo i daje przerzuty do szyjnych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe.
KRTAŃ
Polipy strun głosowych tzw. guzki śpiewacze
Występują na strunach głosowych u palaczy tytoniu i osób nadużywających głosu, głównie u mężczyzn. Pokryte są nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, który może być zrogowaciałym, hyperkeratotycznym lub nawet z niewielką dysplazją. Zrąb guzka składa się z luźnej myxoidnej tkanki łącznej, która może być zwłókniała lub posiadać liczne naczynia. Zwykle występuje tu obfity wysięk zapalny.
KRTAŃ
1) Zmiany przednowotworowe:
a) hyperplasia
b) hyperplasia z atypią
c) dysplasia małego, średniego i dużego stopnia
KRTAŃ
2) Brodawczak płaskonabłonkowy
a) nowotwór łagodny , usytuowany głównie na strunie głosowej prawdziwej
B) obraz makroskopowy : miękkie rozrosty, przypominające truskawkę , do 1 cm srednicy
c) obraz mikroskopowy : zbudowany jest z palczastych wyrosli z włóknistonaczyniowym rdzeniem pokrytym typowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim
d) u dzieci moga występwać liczne brodawczaki młodzieńcze, które czesto nawracają, ale później zanikają
e) u dorosłych również może występować postać nawracajaca z licznyni brodawczakami; jest ona zwiazana z zakazeniem HPV typu 6 i 11.
f) przemiana nowotworowa jest rzadka
KRTAŃ
3) Rak płaskonabłonkowy
a) czynniki ryzyka : palenie tytoniu, sposób odżywiania, azbest, promieniowanie
b) obraz makroskopowy : nieregularne białoróżowe , brodawczakowate lub owrzodziałe zmiany
c) obraz mikroskopowy : jest to typowy rak płaskonabłonkowy rogowaciejący lub nierogowaciejący o różnym stopniu zróżnicowania
d) przyczyny zgonu: zakażenie dolnych dróg oddechowych oraz odległe przerzuty i wyniszczenie
UCHO
ZAPALENIA
1) Ostre zapalenie ucha srodkowego
Czesto wystepuje u dzieci i niemowląt. Zwykle jest to zapalrnie wirusowe dające wysiek surowiczy, ale może dojść do nadkazenia bakteryjnego (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Streptokoki beta - hemoolizujace.
UCHO
2) Przewlekłe zapalenie ucha środkowego
Jest najczęsciej wynikiem powtarzających się ostrych zapaleń. Wywołane jest najczęściej przez Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus , grzyby lub flore mieszaną.
Powikłania to : pęknięcie błony bębenkowej, zajęcie kosteczek słuchowych, labiryntu, wyrostka sutkowatego, penetracja do OUN w okolicy skroniowej i powstanie ropnia lub zapalenia mózgu.
UCHO
3) Cholesteatoma (perklak)
a) morfologia
Jest to zmiana torbielowata średnicy od 1do 4 cm , wysłana nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym lub metaplastycznym wydzielającym śluz . Torbiel ta jest wypełniona amorficznymi masami złuszczonego nabłonka, cvzasami z zawartoscią igieł cholestrolu. Ta torbirl otoczona jest naciekiem zapalnym i czasami komórkami olbrzymimi typu wokół ciała obcego.
b) patogeneza
Prawdopodobmie przewlekłe zapalenie i pękniecie błony bębenkowej prowadzi do wniknięcia nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub metapalzji nabłonka śluzowego i tworzenia wysp nabłonka wielowarstwowego płaskiego , które później przekształcają się w torbiele.
c) powikłania
Zmiana ta stale rosnąc może spowodowac niszczenie kosteczek słuchowych, labiryntu, otaczających kości.
UCHO
B. NOWOTWORY
a) małżowina uszna -
- rak podstawnokomórkowy - nacieka miejscowo, występuje najczęściej u starszych mężczyzn, często przebywających na słońcu
- rak płaskonabłonkowy - również najczęściej występuje u starszych mężczyzn, często przebywajacych na słońcu
b) kanał słuchowy zewnętrzny
rak płaskonabłonkowy - występuje najcząściej u kobiet w średnim i starszym wieku; rozrastając się nacieka jamę czaszkowa i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
ŚLINIANKI
ZAPALENIA
wirusowe :
Świnka czyli nagminne zapalenie przyusznic (Mumps)
Autoimmunologiczne:
Zespół Sjogrena dotyczący ślinianek oraz małych gruczołów jamy ustnej i gruczołów łzowych.
ŚLINIANKI
Bakteryjne:
etiologia i patogeneza:
Wywoływane jest najczęściej przez Staphylococcus aureus i Streptococcus viridans. Zapalenie to jest najczęściej wtórne do zatkania przewodów odprowadzających ślinianki przez kamienie (sialolithiasis). Tworzeniu się kamieni sprzyja odwodnienie oraz zatkanie odpływu śliny przez resztki pokarmowe.
obraz morfologiczny:
Proces dotyczy najczęściej ślinianki podżuchwowej , jest jednostronny. Zapalenie jest śródmiąższowe lub ropne z tworzeniem ropni i martwicą.
ŚLINIANKI
NOWOTWORY
W śliniankach może rozwinąć się zadziwiająco dużo różnych nowotworów złośliwych i łagodnych. Nowotwory najczęściej rozwijają się w śliniankach przyusznych a najrzadziej w śliniankach podjęzykowych. Występują u osób dorosłych głównie u kobiet (około 5% występuje u dzieci), z wyjątkiem guza Warthina , który częściej występuje u mężczyzn. Guzy łagodne występują najczęściej w 5 do 7 dekady życia , a złośliwe później.
ŚLINIANKI
Podział:
łagodne :
gruczolak wielopostaciowy (adenoma pleomorphicum, tumor mixtus)(50%) - nowotwór miejscowo złosliwy
guz Warthina (5-10%)
oncocytoma (1%)
inne gruczolaki (5-10%)
adenoma basocellulare
adenoma canaliculare
brodawczaki przewodowe (papilloma intraductale)
złośliwe :
carcinoma mucoepidermale (15%)
adenocarcinoma (NOS) (10%)
acinic cell adenocarcinoma (5%)
carcinoma adenoides cysticum (5%)
tumor mixtus malignus (3-5%)
carcinoma planoepitheliale (1%)
inne raki (2%)
ŚLINIANKI
Gruczolak wielopostaciowy:
etiologia:
Uważa się, że czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest napromieniowanie. Najczęściej występuje w śliniankach przyusznych. Obecnie uważa się , że wszystkie składniki nowotworu, również te mezenchymalne pochodzą z komórek mioepitelialnych lub komórek rezerwowych przewodów odprowadzających.
obraz makroskopowy:
Jest to dobrze odgraniczony , otorebkowany, okrągły guz do 6 cm średnicy. Czasami guz rośnie ekspansywnie tworząc języki wnikające w otaczający miąższ.
obraz mikroskopowy:
Cechą charakterystyczną jest bardzo duża różnorodność obrazu. Elementy nabłonkowe przypominające komórki mioepitelialne lub przewodowe tworzą przewody, zraziki, nieregularne cewki, płaty lub pasma komórek. Elementy te rozrzucone są w podobnym do mezenchymalnego tle zbudowanym z luźnej myxoidnej tkanki zawierającej ogniska chrząstki lub rzadziej kości. W jednych guzach elementy nabłonkowe dominują, w innych tworzą tylko rzadko rozrzucone ogniska.
ŚLINIANKI
przebieg
W gruczolaku może się rozwinąć rak. Mówimy wtedy o tumor mixtus malignus lub carcinoma ex adenoma pleomorphicum. Częstość transformacji złośliwej wzrasta wraz z wiekiem guza. Rak najczęściej przybiera formę gruczolakoraka lub raka niezróżnicowanego. Należy on do grupy najzłośliwszych nowotworów ślinianek.
ŚLINIANKI
Guz Warthina (Cystadenoma papillare lymphomatosum)
epidemiologia
Występuje prawie zawsze w śliniance przyusznej. Jest drugim co do częstości nowotworem ślinianek. Występuje częściej u mężczyzn między 5 a 7 dekadą życia. 10% jest obustronny i wieloogniskowy. Większe ryzyko zachorowania występuje u palaczy.
etiologia
Uważa się , że powstaje on z drobnych odszczepionych fragmentów tkanki limfatycznej znajdujących się w śliniankach. Czasami może rozwinąć się w szyjnych węzłach chłonnych .
ŚLINIANKI
obraz makroskopowy
Jest to okrągły lub owalny, otorebkowany guz od 2 do 5 cm średnicy rosnący najczęściej w powierzchownej części ślinianki. Na przekroju może mieć przestrzenie torbielowate wypełnione płynem surowiczym lub śluzowym.
obraz mikroskopowy
Widoczne są przestrzenie wysłane dwuwarstwowym nabłonkiem leżącym na gęstym limfatycznym zrębie czasami tworzącym ośrodki rozmnażania. Przestrzenie te są często zwężone przez polipowate wnikanie elementów limfatycznonabłonkowych. Nabłonek wyścielający składa się z powierzchownie leżących komórek walcowatych o obfitej , ziarnistej, różowej cytoplazmie (przypominają onkocyty), oraz leżących pod spodem komórek sześciennych lub poligonalnych. Pomiędzy komórkami walcowatymi leżą rozrzucone komórki sekrecyjne
ŚLINIANKI
Carcinoma mucoepidermale - rak śluzowonaskórkowy
epidemiologia
Jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy ślinianek. Jest nowotworem wywoływanym przez napromieniowanie.
obraz makroskopowy
Guz ograniczony, ale nieotorebkowany, często nacieka marginesy. Zwykle ma powyżej 8 cm średnicy. Na przekroju często ma drobne śluzowe torbielki.
Obraz mikroskopowy
Składa się ze sznurów , płatów lub torbielek zbudowanych z komórek płaskonabłonkowych, śluzowych lub pośrednich. Komórki pośrednie często mają wygląd płaskich z małymi lub dużymi wakuolkami ze śluzem. Raka tego dzielimy na postać low grade ( głownie komórki produkujące śluz , często tworzące struktury gruczołowe ), intermediate grade oraz high grade (głównie komórki płaskie).
przebieg
Postać low grade nacieka głównie miejscowo i rzadko daje przerzuty, natomiast postać high grade często daje wznowy i odległe przrzuty.
ŚLINIANKI
Carcinoma adenoides cysticum
występowanie
Najczęściej zajmuje ślinianki podjęzykowe, może również występować w nosie, zatokach, górnych drogach oddechowych i innych miejscach.
obraz makroskopowy
Jest to guz mały, naciekający.
obraz mikroskopowy
Zbudowany jest z małych komórek o ciemnych, zwartych jądrach i skąpej cytoplazmie. Komórki te układają się w cewki, twory lite lub sitowate. Torbielowate przestrzenie między komórkami są często wypełnione szklistym materiałem.
biologia
Chociaż rośnie powoli, jest guzem nieprzewidywalnym. Ma tendencję do naciekania przestrzeni okołonerwowych . 50% guzów daje odległe przerzuty do kości, wątroby i mózgu i to bardzo często wiele lat po usunięciu nowotworu.
OKO
SPOJÓWKA
Spojówka
niedobór witaminy A
Niedobór witaminy A powoduje rozsiane, ciężkie rogowacenie wszystkich nabłonków na błonach śluzowych. W oku zajęta jest rogówka i spojówka. Często dochodzi do wtórnych infekcji bakteryjnych i owrzodzeń rogówki, a nawet do perforacji i zapalenia wszystkich błon oka.
nowotwory
rak płaskonabłonkowy - zwykle nacieka tylko powierzchowne warstwy i rzadko daje przerzuty
rak śluzowonaskórkowy
czerniak
OKO
Rogówka
a) zapalenia
Zapaleniem śródmiąższowym nazywamy stan zapalny zrębu bez naruszenia nabłonka, a owrzodzeniem zapalenie zrębu bez leżącego nad nim nabłonka.
Zapalenie może być infekcyjne ( bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe - sprzyja temu brak naczyń krwionośnych) lub nieinfekcyjne ( ekspozycja na UV, chemikalia).
Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi infekcji jest noszenie szkieł kontaktowych i niedobór odporności.
Najczęstszym czynnikiem infekcyjnym jest Herpes simplex.
OKO
Naczyniówka
Zapalenia ziarniniakowe
infekcyjne - bakteryjne (kiła, gruźlica, trąd,), wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe. Zapalenie zajmuje również siatkówkę i twardówkę.
Sarkoidoza
Współczulne zapalenie naczyniówki
Jest to obustronne zapalenie ziarniniakowe naczyniówki towarzyszące urazowi penetrującemu jednego oka. Przyczyną jest nadwrażliwość na antygeny uwolnione naczyniówkowe melanocyty, nabłonek barwnikowy i komórki nerwowe siatkówki. W obrazie mikroskopowym widoczne jest rozsiane zapalenie ziarniniakowe naczyniówki złożone głównie z limfocytów ze skupieniami histiocytów i czasami komórek olbrzymich.
OKO
Melanoma malignum
Jest to najczęstszy nowotwór oka u białych. Występuje w naczyniówce, tęczówce, ciałku rzęskowym, skórze powiek i spojówce. Najczęstszym miejscem przerzutów jest wątroba.
obraz makroskopowy :
Większość dotyczy tylnej naczyniówki, stąd nowotwór rozprzestrzenia się bocznie między siatkówką i twardówką. Często nowotwór ma charakter guzowatej masy, która rozrasta się w kierunku ciałka szklistego.
OKO
obraz mikroskopowy i klasyfikacja Callender:
- typ A wrzecionowaty : zwarto leżące komórki z małymi wrzecionowatymi jądrami i centralnym ciemnym fałdem jądrowym. Cytoplazma jest skąpa a granice komórkowe trudno słabo widoczne. Rokowanie jest dosyć dobre.
- typ B wrzecionowaty : zwarto leżące komórki z wyraźnymi wrzecionowatymi jądrami i wyraźnymi jąderkami. Mają więcej cytoplazmy niż w typie poprzednim , a granice komórkowe są niewidoczne. Rokowanie jest gorsze.
- typ epitelioidny - duże komórki pozbawione kohezji z okrągłymi jądrami i dobrze widocznymi jąderkami. Cytoplazma jest obfita a granice komórkowe dobrze widoczne. Rokowanie jest złe.
- typ mieszanokomórkowy - występują tu komórki z typu epitelioidnego oraz wrzecionowatego B. Rokowanie jest złe.
- typ z martwicą - martwica jest tak duża, że nie można określić typu komórek. Rokowanie jest złe.