melanocytarne skóry

Jednostka melanocytarno - naskórkowa ang. melanocyte-keratynocyte unit
Utworzona jest przez dojrzałe melanocyty i zespolone z nimi keratynocyty. Przez wypustki, rozgałęziające się pomiędzy keratynocytami, przenoszone są ziarenka zsyntetyzowane melaniny. Gdzie są gromadzone w postaci nadjądrowych "czapeczek". Jest ona następnie usuwana wraz ze złuszczającym się naskórkiem. W prawidłowych warunkach całość wytworzonej melaniny jest odprowadzana z melanocyta, wskutek czego ma on jasną cytoplazmę, pozbawioną barwnika. Barwnik gromadzi się w melanocytach w warunkach patologicznych, przy upośledzeniu transportu melaniny.

Zmiany barwnikowe skóry - odbarwnienia

• Bielactwo nabyte (vitiligo,lecodermia acquisitum). Związana jest ze spadkiem liczby melanocytów, aż do całkowitego zaniku. Etiologia: prawdopodobnie autoimmunologiczna. Około 25% osób z bielactwem cierpi na choroby o podłożu autoimmunologicznym (SLE. Myastenia gravis, ch.Hashimoto, Sclerodermia i inne). Występuje najczęściej na dłoniach, w okolicy nadgarstków oraz w okolicy nadoczodołowej i okołowargowej.

• Bielactwo wrodzone (albinismus,lecodermia congenitum). Związane jest z zaburzeniem produkcji melaniny uwarunkowanym genetycznie. Najczęściej występuje albinizm oczno-skórny uwarunkowany jedną z 10 enzymopatii dziedziczących się autosomalnie recesywnie. Bielactwo wrodzone predysponuje do rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry.

Łagodne zmiany melanocytarne

• Klinicznie przyjmują postać brązowych plam, guzków lub brodawek.

• Ich postanie wiąże się z jednym z dwóch procesów:

1)Nadmierna aktywności melanocytów bez towarzyszącego rozrostu (przebarwienia).

2)Rozrost melanocytów.

ad.1 Zmiany morfologiczne polegają na zwiększonej zawartości melaniny w komórkach barwnikotwórczych, ich powiększeniu oraz rozbudowie ich wypustek. Towarzyszące temu gromadzenie się melaniny w keratynocytach w postaci powiększonych "czapeczek" nadjądrowych. Przykładem tego rodzaju zmian są piegi (łac. ephelides, ang. freckles), ostudy (łac. chloasmata), plamy typu "kawy z mlekiem" (franc. café au lait) w przebiegu neurowłókniakowatości, przebarwienia skórne w przebiegu zespołu Albrighta, przebarwienia pozapalne skóry i szereg innych.

ad.2 Łagodne rozrosty melanocytarne mogą być:

• rozrostami pierwotnymi, czyli znamionami melanocytarnymi albo barwnikowymi (łac. naevi melanocytici vel pigmentosi) lub

• rozrostami wtórnymi obserwowanymi w obrębie innych zmian rozrostowych, np. w brodawce łojotokowej (łac. verruca seborrhoica), niektórych guzach przydatkowych (łac. adnexomata), itp.

Melanocytozy skórne

• Melanocytozy (łac. melanocytoses dermales, ang. dermal melanocytosis) Stanowią pośrednią grupą zmian i dotyczą głębszych warstw skóry właściwej. Nie obserwuje się wyraźnych cech rozrostu melanocytów, ale jedynie ich powiększenie i hiperpigmentację. Należą do nich: znamię Ota, znamię Ito oraz plama mongolska.

Przebarwienia - piegi - ephelides- frecle

• Dobrze odgraniczona owalna lub nieregularna plamka o jednorodnym zabarwieniu związana ze wzrostem gromadzenia meleniny w keratynocytach. Liczba melanocytów pozostaje bez zmian

• Ostudy (chloasmata). Występujące głównie na twarzy jako nieostro-odgraniczone przebarwienia w okresie ciąży. Związane są z nadmierną produkcją melaniany. Światło słoneczne pogłębia ich natężenie. Związane z nadmierną produkcją melaniny, zanikają po porodzie.

Przebarwienia -Café-au-lait macule

• Dobrze odgraniczona jednolicie zabarwiona plama śr.>1,5cm związana z nadmiernym gromadzeniem melaniny w warstwie podstawnej. Powstają w dzieciństwie i rosną wraz z organizmem.

• Występuje:

• samoistnie u około 5%-10% populacji.

• Ch. Recklinghausena (zwykle >6 śr. 15mm)

• W zespole Albrighta (Polyostic fibrous dysplasia)

Znamiona barwnikowe - klasyfikacja

Z punktu widzenia morfologicznego można je klasyfikować pod względem:

• Okresu powstania, wyróżniając:

• znamię wrodzone albo matczyne (łac. naevus congenitalis seu maternalis ; ang. congenital melanocytic naevus)

• znamię nabyte (łac. naevus accquisitus; ang. acquired melanocytic naevus)

• Głębokości rozrostu i okresu rozwoju, określając je jako:

• znamię brzeżne albo łączące (łac. naevus marginalis seu iunctionalis; ang. junctional)

• znamię śródskórne (łac. naevus dermalis; ang.dermal ).

• znamię złożone (łac. naevus compositus; ang. compound).

• Typu histologicznego, z następującymi rodzajami:

• plama soczewicowata zwykła (łac., ang. lentigo simplex)

• plama soczewicowata słoneczna albo starcza (łac. lentigo solaris seu senilis; ang. solar or actinic lentigo) - nie jest rozrostem nowotworowym

• znamię uwypuklone typu Mieschera (łac. naevus typus Miescher; ang. naevus of Miescher)

• znamię brodawkowate typu Unny (łac. naevus typus Unna; ang. naevus of Unna)

• znamię płaskie typu Clarka (łac. naevus typus Clark; ang. naevus of Clark)

• znamię wrzecionowato- i nabłonkowatokomórkowe typu Spitz (łac. naevus fusocellularis et/aut epithelioides typus Spitz; ang. spindle and epithelioid cell naevus of Spitz)

• znamię desmoplastyczne (łac. naevus desmoplasticus; ang. desmoplastic naevus)

• znamię wrzecionowatokomórkowe przebarwione Reeda (łac. naevus fusocellularis hiperpigmentosus Reed; ang. pigmented spindle cell naevus of Reed )

• znamię obwódkowe Suttona (łac. naevus circumferentiatus, naevus Sutton; ang. halo naevus; naevus of Sutton)

• znamiona błękitne (łac. naevi coerulei; ang. blue naevi)

• znamię błękitne zwyczajne (łac. naevus coerulens; ang. common blue naevus)

• znamię błękitne bogatokomórkowe (łac. naevus coeruleus cellularis; ang. cellular blue naevus)

• znamię błękitne złośliwe (łac. naevus coeruleus malignus; ang. malignant blue naevus)

• znamię błękitne nabłonkowato-komórkowe (łac. naevus coeruleus epitheliodes; ang. epithelioid blue naevus)

• znamię głęboko penetrujące (łac. naevus cum penetratione profunda; ang. deep penetrating naevus)

• znamię klonalne (łac. naevus clonalis; ang. clonal naevus)

• znamię melanocytarne dwu/wielo/składnikowe lub mieszane (łac. nevus bi/multi/phasicus seu mixtus; ang. combined melanocytic naevus)

• lokalizacji anatomicznej i/lub innych cech szczególnych, jak np.:

• znamię dysplastyczne (łac. naevus dysplasticus; ang. dysplastic naevus)

• znamię narządów płciowych (łac. naevus genitalis; ang. genital naevus)

• znamiona dłoni i stóp (łac. naevi acrales; ang. acral naevus)

• znamię błękitne typu Ito (łac. naevus typus Ito; ang. naevus of Ito)

• znamię błękitne typu Ota (łac.naevus typus Ota; ang. naevus of Ota)

• plama mongolska (łac. macula mongolica; ang. Mongolian spot)

• znamię owłosione (łac. naevus pilosus; ang. hairy naevus)

• wrodzone (łac. congentails; ang. congenital)

• typu Beckera (nie jest to znaminiem sensu stricto).

Lentigo simplex

• Silnie wybarwiona okrągła lub owalna plamka śr. zwykle mniejszej niż 5mm.niezmieniająca zabarwienia w zależności od nasłonecznienia. Występuje zarówno w skórze jak na błonach śluzowych. Obserwuje się wzrost liczby melanocytów, wydłużenie sopli międzybrodawkowych i zwiększenie gromadzenia melaniny.

Lentigo senile (solaris) - old age spot

• Dobrze odgraniczona plamka o nierównomiernym zabarwieniu. Powstają u ludzi starszych w skórze narażonej na nasłonecznienie. Nie zanikają. Histopatologicznie jak lentigo simpex plus nietrzymanie barwnika i elastoza warstwy brodawkowatej.

Znamię błękitne - naevus coeruleus - Blue nevus.

• Błękitno-czarne, dobrze odgraniczone wypukłe znamię. Powierzchnia znamienia gładka pozbawiona siateczkowatości skóry. Pojawia się zwykle u dzieci i w okresie dojrzewania częściej u kobiet i najczęściej na kończynach. W skórze widoczny guzkowy rozrost melanocytów intensywnie gromadzących barwnik.

Znamię błękitne - odmiany

Poniższe trzy zmiany bedąc odmianami znamienia błękitnego są zaliczane do melanocytoz skórnych:

• Plama mongolska (macula mongolica). Okolica krzyżowa, zanika po urodzeniu.

• Znamię Oty (naevus fusocellularis ophtalmo-maxillaris). Pojawia się po urodzeniu. Wrodzona zmiana barwnikowa na twarzy, w obszarze unerwienia nerwu trójdzielnego (okolice oka), barwy brunatno-błękitnej, spotykana najczęściej u przedstawicieli rasy żółtej (80% u kobiet). Nie ma tendencji do samoistnej regresji.

• Znamię Ito (naevus Ito). Wrodzona zmiana barwnikowa w okolicy ramion, barwy brunatno-błękitnej, spotykana najczęściej u przedstawicieli rasy żółtej, zwykle nie znikająca w dzieciństwie.

• Halo nevus -Sutton nevus. Nabyte znamię charakteryzujące się odbarwioną otoczką. Zmiana grudkowa Głównie u dzieci do 12 r.ż. na plecach. Mikroskopowo znamię ma charakter łączący lub skórny i towarzyszy mu intensywny naciek limfoidalny. Widoczne są liczne malanofagi, a melanocyty w otaczającej skórze ulegają zanikowi.

• Znamię barwnikowe typu Spitz Znamię to znane jest także pod nazwą łacińską melanoma iuvenile (nadaną przez Sophie Spitz w 1947 r). Występuje (75% przypadków przed 30 r.ż.: u dzieci - głównie na twarzy, u mężczyzn na klatce piersiowej, a u kobiet na udach). Makroskopowo jako wypukły, brązowy guzek przypomina naczyniaka lub czerniaka zwłaszcza z uwagi na szybki wzrost. Cechuje się ono ponadto bogactwem strukturalnym, dającym się porównać z czerniakiem złośliwym. Znamię to zwykle zbudowane jest albo z komórek nabłonkowatych albo z komórek wrzecionowatych, choć postacie mieszane są nie rzadkie. Znamiona Spitz mogą mieć postać sródnaskórkową, śródskórną i złożoną.

• Znamię Reeda - naevus pigmentosus fusocellularis - pigmented spindle cell naevus Znamię występujące gł. u dzieci i osób około 30r.ż., częściej u kobiet w proksymalnych częściach kończyn, głównie na udach. Makroskopowo silnie wybarwiona, dobrze odgraniczone uniesienie.

Powstaje szybko, stąd często mylone z czerniakiem

• Znamię barwnikowe wrodzone -naevus pigmentosus congenitus - congenital melanocytic nevus.

Znamię jest duże, o nierównej „brukowanej” lub brodawkowatej powierzchni i intensywnie wybarwione. Gniazda melanocytów głównie w skórze tworzą gniazda i pasma wnikające głęboko wzdłuż włosów w skórę właściwą aż do tkanki podskórnej.

• Znamię dysplastyczne - naevus dysplasticus. W 1978r. Clark opisał u osób z rodzin ze zwiększonym ryzykiem rozwoju czerniaka (heritable melanoma syndrom) znamię będące prekursorem dla rozwoju czerniaka - BK mole syndrom (Dysplastic Nevus syndrom). ND jest zasadniczo pojęciem klinicznym i jako takie występuje u około u 5%-20% populacji. Nie zawsze klinicznie zdefiowanemu znamieniu dysplastycznemu odpowiada histopatologicznie określone znamię dysplastyczne. To drugie może występuję znacznie częściej u około 50% populacji.

Zespół ten dziedziczy się autosomalnie w sposób dominujący z cechami genetycznej heterogenności. Manifestuje się on w młodym wieku u osób rasy białej. Patogeneza związana jest z genami zlokalizowanym na chromosomach 1p36, 9p21. Ryzyko przekształcenia się jednego ze znamion "dysplastycznych" w czerniaka złośliwego jest znacząco większe niż u osób nie obciążonych tym zespołem (wg niektórych 11-krotnie większe) i pojawia się on w młodszym wieku (przeciętnie ok. 40 r.ż). Według danych amerykańskich ok. 4 do 10% czerniaków powstaje na podłożu tego schorzenia.

Zasada "ABCD" Określa cechy kliniczne zmiany barwnikowej podejrzanej o rozrost złośliwy.

ASYMMETRY: asymetria kształtu zmiany- jej obrys nie jest okrągły ani owalny,
BORDER: nieregularność granic polegająca na obecności wcięć i obszarów niewyraźnego odgraniczenia od otoczenia,
COLOR: duże różnice w zabarwieniu zmiany,
DIAMETER: średnica przekraczająca 5 mm.

Ponadto: obecność guzków satelitarnych, świąd, owrzodzenie.

Znamię dysplastyczne - naevus dysplasticus. Obraz kliniczny.

• zwykle większe od zwyczajnych znamion nabytych, >5mm średnicy i zwykle liczne, płaskie lub lekko uniesione w centrum, nieregularne granice, nieostro zarysowane granice, nierównomiernie ubarwione (zwykle ciemniejsze centrum) lub nakrapiane), występuje w miejscach odsłoniętych często tułów.

Znamię dysplastyczne - naevus dysplasticus. Cechy histopatologiczne.

• Kryteria główne:

• rozrost zatypizowanych melanocytów w przypodstawnych warstwach naskórka, obejmujący co najmniej trzy wpuklenia międzybrodawkowe;

• rozrost zatypizowanych melanocytów typu nabłonkowatego w naskórku (w warstwie podstawnej lub nieco ponad nią). Kryteria uzupełniające:

• fibroplazja blaszkowa (ang. lamellar fibroplasia)

• koncentryczna fibroplazja eozynochłonna (ang. concentric eosinophilic fibroplasia)

• rozrosty naczyń włosowatych (neovasularisation);

• obfite nacieki limfoidalne w podścielisku;

• łączenie się wpukleń naskórkowych (podobnie jak w znamieniu Clarka) (ang. bridging of rete ridges).

• Kryteria pomocnicze: rozmiary zwykle większe niż 5 mm; przekrój płaski lub z uwypukleniem w części centralnej, nierównomierna pigmentacja, często nieostre granice makroskopowe.

Znamię dysplastyczne - naevus dysplasticus - znaczenie

• Znamiona dysplastyczne:

stanowią potencjale podłoże dla rozwoju czerniaka szczególnie u osób obciążonych genetycznie.

większość pozostaje niezmienna w ciągu życia, występują u osób nieobciążonych genetycznie jako zmiany pojedyncze. Mikroskopowo znamię dysplastyczne jest najczęściej znamieniem złożonym o architektonicznych i cytologicznych cechach atypii.

• Lentigo maligna Postać czerniaka in situ występująca na odsłoniętej skórze u osób starych.

• Mkroskopowo nieregularna ograniczona i zabarwiona plama. Mikroskopowo widoczne atypowe melanocyty w warstwie podstawnej, również przydatków skórnych. W skórze obecne skąpe nacieki limfocytarne i cechy nietrzymania pigmentu. Skóra ma cechy uszkodzenia słonecznego (zanik naskórka oraz elastoza).

Leczenie: usunięcie w granicach tkanek zdrowych. Jest prekursorem dla lentigo maligna melanoma

Melanoma malignum - postacie kliniczne

• Lentigo maligna melanoma: powstaje jako postać inwazyjna lentigo maligna i ma względnie dobre rokowanie.

• Superficial spreading melanoma: najczęstsza postać MM u rasy kaukaskiej.

• Nodular malignant melanoma: szybko rosnące guzki łatwo ulegające krwawieniu i owrzodzeniu. Najzłośliwsza postać czerniaka.

• Acral lentiginous melanoma: postać czerniaka powstająca na stopach i dłoniach u rasy czarnej.

Melanoma malignum - fazy wzrostu W rozwoju histopatologicznym większość czerniaków daje się zauważyć następujące po sobie fazy wzrost.

• Radial growth phase - RGF (faza wzrostu poziomego). Komórki nowotworowe obecne są w naskórku i rzadko w warstwie brodawkowatej. W tej ostatniej nie mają zdolności do wzrostu i przerzutowania)

• Vertical growth phase (faza wzrostu pionowego). Jeśli przebiega bez RGF to przyjmuje postać guzkową (nodular melanoma).

Melanoma malignum - ocena stopania zaawansowania wg.Clarka Skala Clarka opera się na ocenie nacieku w odniesieniu do warstw histologicznych skóry:

• I⁰ wg Clarka czerniak przedinwazyjny obejmujący naskórek
  II⁰ wg Clarka naciek obejmuje warstwę brodawkowatą skóry
  III⁰ wg Clarka naciek obejmuje pogranicze warstwy brodawkowatej i siateczkowatej skóry
  IV⁰ wg Clarka naciek obejmuje warstwę siateczkowatą
  V⁰ wg Clarka naciek szerzy się do tkanki podskórnej

Melanoma malignum - ocena stopania zaawansowania wg.Breslowa

• pT0 - nie stwierdza się guza pierwotnego

• pTx - nie można ocenić guza pierwotnego

• pTis - czerniak przedinwazyjny,

• pT1 - grubość < 1,0 mm (a- bez owrzodzenia, b- z owrzodzeniem),

• pT2 - grubość 1,01 - 2,0 mm, (a- bez owrzodzenia, b- z owrzodzeniem),

• pT3 - grubość 2,01 - 4,0 mm (a- bez owrzodzenia, b- z owrzodzeniem),

• pT4 - grubość > 4,01 mm, (a- bez owrzodzenia, b- z owrzodzeniem).

Melanoma malignum - pozytywne czynniki rokownicze

• Grubość < 1,51mm,

• Postać Superficial Spreading melanoma,

• Młody wiek,

• Płeć żeńska,

• Inna lokalizacja niż tułów, dłonie i stopy,

• Brak owrzodzenia,

• Niski indeks mitotyczny

Superficial spreading melanoma Najczęstsza postać czerniaka rosnącego początkowo bocznie, a następnie w głąb. Występuje na skórze okresowo nasłonecznianej, często u osób młodych.

Melanoma malignum - epidemiologia

• Dynamika zachorowalności Od początku lat 70r. zaobserwowano na świecie znaczny wzrost częstości zachorowań utrzymujący się w Australii, USA i północnej Europie do połowy lat 90. W Europie wschodniej i południowej tendencja wzrostowa nadal się utrzymuje.

• Rasa i płeć MM pojawia się 10x częściej u rasy białej niż czarnej i żółtej. Wyjątek stanowi czerniak dłoni i stóp, który jest najczęstszą postacią tego typu nowotworu u przedstawicieli rasy czarnej. Średnia zachorowalność na MM jest nieco wyższa u kobiet niż u mężczyzn. W USA i krajach Unii Europejskiej proporcja współczynników zachorowalności M:K wynosi ok. 1:1,3. Przewaga zapadalności kobiet ujawnia się zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych (<40 r.ż). Mimo nieco wyższej zapadalności kobiet, umieralność i współczynnik śmiertelności kobiet chorych na czerniaka złośliwego są statystycznie znamiennie niższe niż u mężczyzn.

• W 2002 r. na świecie : rozpoznano czerniaka u około 160 000 osób głównie białej populacji Ameryki, Australi, Europy i Nowej Zelandii.Zmarło z powodu czerniaka ok. 41000 osób. W epidemiologii MM nie częstość, a znaczne skrócenie przewidywalnego czasu życia jest problemem. Jest to związane z występowaniem w stosunkowo młodym wieku.

Najwyższe współczynniki zachorowalności na czerniaka skóry zanotowano w Australii i Nowej Zelandii (25,3 u kobiet i 28,9 u mężczyzn) oraz w Stanach Zjednoczonych (średnio 12,4). W Europie zachorowalność wynosiła 9,10 (u kobiet 10,26 i u mężczyzn 7,89). Spośród krajów europejskich, najwyższa zachorowalność na czerniaka stwierdzana jest w krajach skandynawskich i w Austrii (np. 17,2 w Szwecji), a najniższa w Grecji (2,7).

• W Polsce w roku 1996 roku współczynnik zachorowalności u mężczyzn wynosił 2,8 (605 nowych zachorowań), zaś u kobiet - 3,1 (820 nowych zachorowań). Umiejscawiało to czerniaka na 16 miejscu zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.

Melanoma malignum - umieralność

• Współczynnik umieralności w 1996r: W USA na czerniaka złośliwego wynosił 2,4.

• Unii Europejskiej 2,26 (kobiety 2,12, mężczyźni 2,4) (najwyższy w Danii - 3,65), a najniższy w Grecji - 0,79). W Polsce u mężczyzn 1,8 (402 zgony) i u kobiet - 1,5 (409 zgonów). Wśród zgonów z powodu choroby nowotworowej 19 miejsce u mężczyzn i 20 miejsce u kobiet.

• W okresie 1973-1992 wzrost umieralności w USA z powodu MM wynosił 34%, średnio na rok o 4% (jest to trzeci w kolejności z nowotworów złośliwych o najwyższej dynamice umieralności).
  

• Przybliżony współczynnik śmiertelności z powodu MM w 1996 wynosił ok. 20% w USA, 25% w krajach Unii Europejskiej oraz 57% w Polsce.

---