IX. PATOLOGIA GRUCZOŁÓW DOKREWNYCH

IX 1. Przyczyny oraz cechy morfologiczne nadczynności przysadki [Pat & Kimi]

Przysadka (hypophysis, glandula pitutaria) - gruczoł dokrewny położony na podstawie mózgu w siodle tureckim. Ma kształt ziarna fasoli o średnicy do 1cm, wagi ok. 0,5g. Masa powiększa sie w ciąży, u wieloródek może przekraczać 1g. W jej sąsiedztwie znajduje się skrzyżowanie nerwów wzrokowych oraz zatoki jamiste. Przysadka utworzona jest z dwóch odrębnych morfologicznie, histogenetycznie i czynnościowo części: płata przedniego - części gruczołowej (adenohypophisis) i tylnego - części nerwowej (neurohypophysis).

Przednia część stanowi ok. 80% gruczołu. Jest unaczyniona przez układ wrotny, który jest odpowiedzialny za przenoszenie hormonów z podwzgórza do przedniego płata przysadki. W rutynowo barwionych preparatach w prawidłowej przysadce wyróżnia sie komórki kwasochłonne, zasadochłonne i barwnikooporne (chromofobowe). W przysadce wyróżnia sie pięć typów komórek:

1. somatotrofy - produkujące hormon wzrostu (somatotropina, STH, GH), są to komórki kwasochłonne stanowiące ok. połowę komórek produkujących hormony płata przedniego

2. lakototrofy - produkujące prolaktynę (zapoczątkowuje i podtrzymuje laktację). Są to komórki kwasochłonne i stanowią ok. 15-30% komórek gruczołowych przysadki

3. kortykotrofy - zasadochłonne komórki produkujące propiomelanokortynę (POMC), kortykotropinę (ACTH), melanotropinę (MSH), endorfinę i lipotropinę (LPH)

4. tyreotrofy - zasadochłonne komórki produkujące hormon tyreotropowy (TSH)

5. gonadotrofy - zasadochłonne komórki produkujące folikulotropinę (FSH) i luteotropinę (LH). FSH u kobiet pobudza tworzenie pęcherzyków Graafa w jajniku oraz stymuluje wydzielanie estrogenów, u mężczyzn natomiast wpływa na zwiększenie masy cewek nasiennych i pobudza spermatogenezę. LH powoduje owulację i tworzenie ciałek żółtych w jajnikach, a w jądrach pobudza komórki śródmiąższowe (Leydiga) do wydzielania testosteronu.

Płat tylny jest utworzony ze zmodyfikowanych komórek glejowych (pituicytów) i z zakończeń aksonów neuronów jąder nadwzrokowego i przykomorowego. Magazynowane są tam hormony wazopresyna i oksytocyna spływające z podwzgórza. W odróżnieniu od płata przedniego, płat tylny jest zaopatrywany przez tętnicę i żyłę, przez które hormony są uwalniane bezpośrednio do krążenia systemowego.

Nadczynność przysadki - przyczyny:

nadczynność przedniego płata przysadki w większości przypadków wiąże sie z obecnością gruczolaka. Inne rzadsze powody to rozrost, rak hormonalnie czynny oraz niekiedy zaburzenia podwzgórza.

Gruczolaki przysadki mogą też być nieczynne hormonalnie i powodować niedoczynność niszcząc pozostały miąższ. W większości przypadków czynne hormonalnie gruczolaki są utworzone z jednego typu komórek i produkują jeden dominujący hormon, aczkolwiek występują wyjątki.

Gruczolaki przysadki stanowią ok. 10% nowotworów wewnątrzczaszkowych, najczęściej występują w 3.-6. dekadzie życia, częściej u kobiet. Gruczolaki średnicy do 1 cm zalicza się arbitralnie do microadenoma.

Obraz morfologiczny:

typowy gruczolak przysadki jest zazwyczaj miękkim, dobrze odgraniczonym guzem, często ograniczonym od siodełka tureckiego. Większe zmiany mogą szerzyć się do okolicy nadsiodełkowej, uciskając na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i inne struktury. W 30% gruczolaki są nieotorebkowane i naciekają otaczające kości, oponę twardą i rzadko mózg [gruczolaki naciekające (inwazyjne)].

W dużych gruczolakach często spotyka się ogniska martwicy i krwotoków. Niekiedy rozległy wylew krwi do gruczolaka powoduje nagłe kliniczne ujawnienie się guza. Stan taki określa się mianem udaru przysadkowego.

Histologicznie gruczolaki są utworzone z podobnych do siebie, wielobocznych komórek ułożonych w gniazda i sznury. Podścielisko gruczolaków jest skąpe, co powoduje ich miękką, galaretowatą konsystencję. Jądra komórkowe są zazwyczaj regularne, aktywność mitotyczna przeważnie niewielka. Cytoplazma może być kwasochłonna, zasadochłonna lub chromofobna w zależności od typu i ilości wydzielanej substancji. Ten komórkowy monomorfizm oraz skąpa ilość podścieliska pozwala odróżnić gruczolaka od niezmienionego nowotworowo miąższu przysadki. Na podstawie samego obrazu histologicznego nie można przewidzieć czynnościowego stanu gruczolaka oraz tego, jaki hormon wydziela.

Przebieg kliniczny:

objawy kliniczne gruczolaków zależą od ich czynności hormonalnej oraz od objawów miejscowych wynikających z ucisku na otaczające struktury. Wczesnym objawem mogą być zmiany radiologiczne w zakresie siodła tureckiego (poszerzenie, ubytki tkanki kostnej oraz przemieszczenie przepony przysadki). Ze względu na sąsiedztwo skrzyżowania nerwów wzrokowych częstym objawem jest ucisk na skrzyżowanie powodujący zaburzenia pola widzenia typu niedowidzenia dwuskroniowego, najpierw na barwę czerwoną. Jeśli wzrost guza jest niesymetryczny, mogą wystąpić inne rodzaje zaburzeń pola widzenia. Podobnie jak inne guzy wewnątrzczaszkowe gruczolaki przysadki mogą powodować objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (ból głowy, nudności, wymioty). Ponadto rosnący gruczolak może powodować ucisk i dysfunkcję pozostałej części przysadki powodując objawy niedoczynności. Krwotok do gruczolaka może powodować nagłe powiększenie się guza.

Przykłady:

1) prolactinoma - gruczolaki produkujące prolaktynę są najczęstszymi czynnymi gruczolakami przysadki i stanowią 30-40% rozpoznanych klinicznie gruczolaków. Mają one najczęściej charakter mikrogruczolaków (średnica do 10 mm) lub też są zmianami dużymi powodującymi zmiany uciskowe. Histologicznie większość utworzona jest ze słabo kwasochłonnych lub chromofobowych komórek. Prolaktynę można wykazać na terenie komórek immunohistochemicznie. Stężenie prolaktyny we krwi zależy od wielkości guza. Objawy nadmiaru prolaktyny: wtórny brak miesiączki, mlekotok, utrata libido, niepłodność.

2) gruczolaki produkujące hormon wzrostu (gruczolaki z komórek somatotropowych) - są najczęstszą przyczyną nadmiaru hormonu wzrostu, powodującego gigantyzm lub akromegalię. Są drugimi co do częstości gruczolakami przysadki. Histologicznie zbudowane z komórek o ziarnistej kwasochłonnej lub chromofobnej cytoplazmie. Gruczolaki te mogą również produkować prolaktynę w ilościach powodujących objawy hiperprolaktynemii.
3) gruczolaki produkujące ACTH - w momencie rozpoznania są zmianami typu microadenoma. Utworzone są z zasadochłonnych lub chromofobnych komórek barwiących się pozytywnie metodą PAS. Nadmiar ACTH powoduje nadmierne wydzielanie przez korę nadnerczy kortyzolu, co z kolei doprowadza do rozwoju zespołu/choroby(?) Cushinga. Duże niszczące gruczolaki przysadki mogą powstawać po usunięciu nadnerczy z powodu zespołu Cushinga. Stan taki określa się jako zespół Nelsona. Gruczolaki produkujące somatotropinę mogą wykazywać immunohistochemicznie obecność komórek zawierających prolaktynę.
4) gruczolaki produkujące gonadotropiny (LH i FSH) - stanowią ok. 10-15% gruczolaków przysadki. Często nie powodują objawów klinicznych, a jeśli powodują to są to: zaburzenia widzenia, bóle głowy, podwójne widzenie czy udar przysadki. Mogą ponadto wystąpić objawy wynikające z niedoboru LH manifestujące się u mężczyzn utratą libido oraz brakiem miesiączki u kobiet. Nowotwór ten utworzony jest z zasadochłonnych lub chromofobnych komórek.
5) gruczolak produkujący hormon tyreotropowy (TSH) - jest rzadki (ok. 1% gruczolaków przysadki). Histologicznie utworzony z komórek chromofobnych lub zasadochłonnych.

Znaczna liczba gruczolaków przysadki nie wykazuje czynności hormonalnej (null cell adenoma). Stanowią one ok. 20% gruczolaków. Nowotwory te utworzone z komórek chromofobnych lub też posiadają ziarnistą kwasochłonną cytoplazmę.

Raki przysadki - należą do rzadkości, w większości przypadków są nieczynne hormonalnie.

IX 2. Przyczyny oraz cechy kliniczno-morfologiczne niedoczynności przysadki. [Pat & Kimi]

Niedoczynność przysadki (hypopituitarismus) charakteryzuje się brakiem lub zmniejszeniem wydzielania jednego lub większej liczby hormonów. Może być spowodowana schorzeniem podwzgórza lub przysadki.

Objawy niedoczynności pojawiają się, gdy ok. 75% miąższu narządu jest uszkodzona. Niedoczynność może pojawić się nagle (np. zespół Sheehana) lub też rozwijać się powoli na skutek stopniowego niszczenia narządu (zespół Glińskiego-Simmondsa). Przyczyny niedoczynności mogą być wrodzone lub nabyte.

Główne przyczyny niedoczynności przysadki:

• nowotwory i inne zmiany guzowate powodujące ucisk: gruczolaki i inne łagodne nowotwory, pierwotne i przerzutowe nowotwory złośliwe, torbiele

• urazowe uszkodzenie przysadki - np. wypadki komunikacyjne

• zabiegi operacyjne i napromienianie przysadki

• torbiel kieszonki Rathkego - torbiele te wysłane są urzęsionym nabłonkiem kubicznym z obecnością nielicznych komórek kubkowych oraz komórek przedniego płata przysadki wypełnione białkowym płynem powiększając się mogą powodować objawy uciskowe

• wylew krwi do przysadki (udar przysadki)

• niedokrwienna martwica przysadki i zespół Sheehana.

Zespół Sheehana - poporodowa martwica przedniego płata przysadki. Jest najczęściej występującą formą niedoczynności występującą w następstwie martwicy niedokrwiennej. Podczas ciąży przedni płat przysadki ulega prawie dwukrotnemu powiększeniu, czemu nie towarzyszy jednak zwiększenie ukrwienia tego narządu, dlatego też znajduje się on w stanie względnego niedotlenienia, co powoduje, że w przypadku krwotoku poporodowego lub wstrząsu może dojść do martwicy przedniego płata. Rzadziej przyczynami martwicy przedniego płata przysadki są DIC, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, uraz mechaniczny i wstrząs.

Martwiczo zmieniona przysadka jest miękka, blada, niekiedy z wylewami krwawymi. Po pewnym czasie martwiczo zmienione tkanki ulegają resorbcji i są zastępowane tkanką włóknistą.

Zespół pustego siodła tureckiego - każdy proces doprowadzający do całkowitego lub częściowego zniszczenia przysadki może doprowadzić do tego zespołu. Wyróżnia się:

a) pierwotny zespół pustego siodła - jest następstwem wnikania opony pajęczej wraz z płynem mózgowo-rdzeniowym w obszar siodła tureckiego przez uszkodzoną lub nie w pełni rozwiniętą przeponę siodła, co powoduje jego poszerzenie i ucisk na przysadkę. Zespołowi temu mogą towarzyszyć zaburzenia pola widzenia i zaburzenia endokrynologiczne. Bardzo rzadko towarzyszą mu objawy niedoczynności przysadki, ponieważ jest zachowana wystarczająca ilość czynnego miąższu przysadki

b) wtórny zespół pustego siodła - powstaje na skutek wykonanego zabiegu operacyjnego lub napromieniania. Mogą wówczas występować objawy niedoczynności przysadki.

Rzadką przyczyną niedoczynności jest wrodzony deficyt jednego lub kilku hormonów przysadki.

Niedobór hormonów przysadki wynika niekiedy z braku podwgórzowych czynników uwalniających.

Wśród schorzeń podwzgórza wpływających na funkcję przysadki należy wymienić nowotwory (np. czaszkogardlak oraz przerzuty nowotworów złośliwych jak rak oskrzela), efekty radioterapii nowotworów mózgu i nosogardła, procesy zapalne (sarkoidoza, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Objawy kliniczne niedoczynności przedniego płata przysadki zależą od stopnia uszkodzenia przysadki, nasilenia i zakresu niedoborów hormonalnych oraz od wieku chorego. Są to objawy wynikające przede wszystkim z niedoczynności tarczycy i nadnerczy. Dodatkowymi objawami towarzyszącymi niedoczynności przysadki są bladość (niedobór hormonu stymulującego melanocyty - MSH), zanik narządów płciowych z zanikiem miesiączek, impotencją, utratą libido, utratą włosów łonowych i pachowych.

Niedobór STH i gonadotropin w dzieciństwie powoduje karłowatość (nanosomia pituitaria). Niskiemu wzrostowi towarzyszy niedorozwój płciowy, rozwój intelektualny jest prawidłowy.

Niedobór prolaktyny powoduje brak laktacji po porodzie.

Zespoły związane z tylnym płatem przysadki:

tylny płat przysadki magazynuje wazopresynę (ADH, hormon antydiuretyczny) oraz oksytocynę. Zaburzenia w wydzielaniu oksytocyny nie dają manifestacji klinicznych. Zaburzenia związane z uwalnianiem ADH mogą być następstwem niedoboru hormonu (moczówka prosta) lub jego nadmiaru. Moczówka prosta (diabetes isipidus) objawia się poliurią spowodowaną niezdolnością prawidłowej resorpcji zwrotnej wody przez nerki. W moczówce prostej oddawane są duże ilości rozcieńczonego moczu (3-25 l/dobę). We krwi wzrasta stężenie sodu oraz osmolarność, co powoduje pragnienie i picie dużej ilości płynów (polidypsia). W przypadku nieuzupełniania niedoboru płynów dochodzi do zagrażającego życiu odwodnienia. Istnieje też postać nerkowa moczówki prostej, spowodowana upośledzeniem czynności receptorów wazopresynowych w nerkach. W tych przypadkach podanie ADH nie zmniejsza ilości wydalanego moczu.

Nadsiodełkowe guzy podwzgórza:

najczęściej występującymi nowotworami tej okolicy są glejaki i czaszkogardlak (craniopharyngioma). Nowotwory w tej lokalizacji mogą powodować zarówno nad- jak i niedoczynność przysadki, moczówkę prostą oraz kombinacje wyżej wymienionych objawów.

Uważa się, że craniopharyngioma powstaje z resztek kieszonki Rathkego. Jest wolno rosnącym, stosunkowo rzadko spotykanym guzem średnicy 3-4 cm. Może rosnąć w formie otorebkowanego litego guza, przeważnie jednak ma postać zmiany torbielowatej, niekiedy wielokomorowej. W ponad 75% przypadków na terenie guza stwierdza się zwapnienia widoczne radiologicznie. Zmiany te często uciskają na skrzyżowanie nerwów wzrokowych lub na inne nerwy czaszkowe, mogą wpuklać się w dno komory trzeciej i podstawę mózgu. Wyróżnia się dwie odmiany histologiczne tego nowotworu: postać przypominającą szkliwiaka (adamantinoma) i odmianę brodawkowatą. Odmiana przypominająca adamantinoma utworzona jest z wysp i sznurów nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub z nabłonka walcowatego zatopionych w łącznotkankowym podścielisku. Często wyspy utworzone z nabłonka wielowarstwowego płaskiego otoczone są warstwą komórek walcowatych. Niekiedy obserwuje się rogowacenie. Na terenie mas rogowych mogą powstawać zwapnienia. W tym typie obserwuje się również torbiele zawierające znaczną ilość cholesterolu., włóknienie oraz przewlekły odczyn zapalny. W odmianie brodawkowatej nie stwierdza się rogowacenia, zwapnień ani torbieli. Na obwodzie gniazd utworzonych z komórek nabłonka płaskiego nie stwierdza się komórek walcowatych.

Głównym objawem kliniczny czaszkogardlaka u dzieci jest zahamowanie wzrostu, a u starszych - zaburzenia widzenia. Objawy niedoczynności przysadki, w tym objawy moczówki prostej, występują często.

IX 3. Etiopatogeneza, obraz morfologiczny i objawy kliniczne choroby Gravesa-Basedowa.

[Pat & Kimi]

Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęściej spotykanym rodzajem endogennej nadczynności tarczycy. Charakteryzuje się triadą objawów:

- tyreotoksykoza - spowodowana przez nadczynne i rozlane powiększenie tarczycy obecne we wszystkich przypadkach

- oftalmopatia naciekająca z następowym wytrzeszczem gałek ocznych (exophtalmus) stwierdzana u ok. 40% pacjentów

- miejscowa, naciekowa dermatopatia (obrzęk śluzowaty przedgoleniowy - myxoedema praetibiale), obecna w nielicznych przypadkach.

Zaburzenie to jest ściśle związane z dziedziczeniem antygenu ludzkich leukocytów (HLA)-DR3.

Patogeneza:

Choroba Gravesa-Basedowa jest zaburzeniem autoimmunologicznym, w którym w surowicy mogą wystąpić różne przeciwciała (przeciwciała przeciw receptorowi TSH, peroksysomom tarczycy i tyreoglobulinie, wśród których głównym antygenem, przeciwko któremu powstają przeciwciała, jest receptor TSH). Skutki nagromadzenia przeciwciał różnią się w zależności od tego, przeciwko jakiemu epitopowi receptora TSH są skierowane [np. immunoglobulina stymulująca tarczycę (TSI) wiąże się z receptorem TSH, pobudzając szlak cyklazy adenylanowej/cyklicznego AMP, co powoduje wzrost wydzielania hormonów tarczycy; tarczycowa immunoglobulina stymulująca wzrost (TGI), także skierowana przeciwko receptorowi TSH, warunkują proliferację nabłonka pęcherzyków tarczycy; immunoglobuliny hamujące wiązanie tyreotropiny z komórkami tarczycy (TBII), zapobiegają normalnemu wiązaniu TSH z jego receptorem na tarczycowych komórkach nabłonkowych - w ten sposób pewne formy TBII naśladują działanie TSH, powodując pobudzenie aktywności nabłonkowych komórek tarczycy, natomiast inne formy mogą w istotny sposób hamować funkcję komórek tarczycy. Nie jest niczym nadzwyczajnym znalezienie w surowicy u jednego pacjenta współistniejących stymulujących i hamujących przeciwciał. Takie znalezisko może tłumaczyć, dlaczego u niektórych pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa spontanicznie pojawiają się epizody niedoczynności tarczycy].

Nie jest jasne, co powoduje, że limfocyty B wytwarzają autoprzeciwciała. Istnieje pewna wątpliwość, że wydzielanie przeciwciał przez limfocyty B jest spowodowane przez pomocnicze limfocyty CD4+, których większość znajduje się w tarczycy. Są one także uczulone na receptor tyreotropinowy i mogą wydzielać interferon γ czy TNF. Czynniki te indukują z kolei ekspresję cząsteczek antygenów HLA klasy II i cząsteczek uczulających limfocyty T na komórki nabłonkowe tarczycy, co umożliwia prezentację antygenów tarczycy innym limfocytom T. Może to podtrzymywać aktywację w tarczycy komórek uczulonych na receptor TSH. Przyjmując wiodącą rolę pomocniczych limfocytów T w autoimmunizacji tarczycowej, choroba Gravesa-Basedowa wykazuje związek z pewnymi allelami HLA-DR i polimorfizmem antygenu 4 cytotoksycznych limfocytów T (CTLA-4). Aktywacja tego drugiego obniża zwykle odpowiedź limfocytów T i prawdopodobnie niektóre allele umożliwiają niekontrolowaną aktywację limfocytów T przeciwko autoantygenom.

Przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi TSH prawdopodobnie uczestniczą też w oftalmopatii naciekającej. Niektóre tkanki znajdujące się poza tarczycą (np. fibroblasty oczodołu) wykazują na swojej powierzchni nieprawidłową ekspresję receptora TSH. W odpowiedzi na krążące przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi TSH i inne cytokiny, fibroblasty te różnicują się do dojrzałych adipocytów i także wydzielają hydrofilne glikozaminoglikany do zrębu przyczyniając się do wytrzeszczu (exophtalmus) występującego w oftalmopatii. Wg podobnego mechanizmu dochodzi prawdopodobnie do powstawania dermopatii w chorobie Gravesa-Basedowa (fibroblasty przedgoleniowe mające receptor TSH na powierzchni wydzielają glikozaminoglikany w odpowiedzi na stymulujące przeciwciała i cytokiny).

Autoimmunologiczne zaburzenia tarczycy tworzą spektrum, w którym choroba Gravesa-Basedowa leży na jednym biegunie, a choroba Hashimoto objawiająca się niedoczynnością tarczycy na drugim końcu.

Obraz morfologiczny:

W typowym przypadku choroby Gravesa-Basedowa tarczyca jest powiększona w sposób rozlany z powodu obecności rozlanej hipertrofii i hiperplazji komórek nabłonka pęcherzykowego tarczycy. Gruczoł jest zwykle gładki i miękki, a jego torebka nieuszkodzona. W przypadkach nie leczonych komórki nabłonka pęcherzykowego mikroskopowo są wysokie i kolumnowe i bardziej niż zwykle stłoczone, co powoduje formowanie małych brodawek, które uwypuklają się do światła pęcherzyka. W przeciwieństwie do raka brodawkowatego takie brodawki nie mają rdzenia włóknisto-naczyniowego. Koloid w świetle pęcherzyka jest blady, z muszelkowatym brzegiem. Nacieki limfatyczne złożone głównie z limfocytów T, z mniej licznymi limfocytami B i dojrzałymi komórkami plazmatycznymi są obecne w całym zrębie. Powszechnie występują ośrodki rozmnażania. Leczenie przedoperacyjne zaburza morfologię tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa (np. przedoperacyjne podanie jodu powoduje inwolucję nabłonka i gromadzenie się koloidu przez blokowanie wydzielania tyreoglobuliny; przy ciągłym podawaniu następuje włóknienie gruczołu).

Poza tarczycą w tkankach występuje uogólniona hiperplazja limfoidalna. U pacjentów z oftalmopatią tkanki oczodołu są obrzęknięte wskutek obecności hydrofilowych glikozaminoglikanów. Ponadto następuje naciekanie przez limfocyty, głównie limfocyty T. Mięśnie oczodołu są początkowo obrzęknięte, ale może nastąpić ich włóknienie. Dermopatia charakteryzuje się pogrubieniem skóry w następstwie zalegania glikozaminoglikanów i nacieku limfatycznego.

Cechy kliniczne:

Do klinicznych objawów choroby Gravesa-Basedowa należą objawy wspólne dla wszystkich rodzajów tyreotoksykozy:

- objawy ogólne: skóra pacjentów jest zwykle miękka, gorąca, zaróżowiona; często występuje nietolerancja ciepła oraz nadmierne pocenie się; wzrost aktywności układu sympatycznego i nadmierny metabolizm powodują utratę masy ciała, mimo zwiększonego apetytu

- objawy żołądkowo-jelitowe: pobudzenie jelit powoduje wzmożoną perystaltykę, zaburzenia wchłaniania i biegunki

- objawy kardiologiczne: częste są kołatanie serca i tachykardia, u starszych pacjentów mogą rozwijać się objawy niewydolności zastoinowej serca lub nasilają się objawy poprzednio isniejącej choroby serca

- objawy nerwowo-mięśniowe: objawy nerwowego drażnienia, nadpobudliwości i chwiejności emocjonalnej. U blisko połowy pacjentów rozwija się osłabienie mięśni obwodowych (miopatia tarczycowa)

- objawy oczne: szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenie i niedomykające się powieki są następstwem nadmiernej stymulacji dźwigacza powieki górnej ze strony układy sympatyczego

- przełom tarczycowy jest określeniem nagłego wystąpienia ciężkiej nadczynności tarczycy. Występuje prawdopodobnie w wyniku ostrego podwyższenia stężenia katecholamin, który może wystąpić podczas stresu. Wymaga natychmiastowej interwencji medycznej: duża liczba pacjentów umiera z powodu arytmii serca

- apatyczna nadczynność tarczycy odpowiada tyreotoksykozie pojawiającej się u osób w starszym wieku, u których różne choroby współistniejące mogą zafałszować typowe objawy nadmiernego wydzielania hormonu tarczycy występującego u młodszych pacjentów. Tyreotoksykoza u tych pacjentów jest często rozpoznawana podczas badania laboratoryjnego z powodu niewytłumaczalnego spadku masy ciała i pogorszenia zmian sercowo-naczyniowych

oraz objawy dotyczące tylko choroby Gravesa-Basedowa, jak rozlana hiperplazja tarczycy, oftalmopatia i dermopatia. Rozlana hiperplazja tarczycy jest obecna we wszystkich przypadkach choroby. Powiększenie tarczycy jest zwykle równe i symetryczne, ale może być też asymetryczne. Zwiększony przepływ krwi przez nadczynny gruczoł często wytwarza słyszalny szmer. Wytrzeszcz może utrzymywać się lub postępować zależnie od skutecznego leczenia tyreotoksykozy, czasami skutkuje uszkodzeniem rogówki i ślepotą. Dermopatia występuje rzadziej. Objawia się ona głównie w postaci ograniczonych obszarów pogrubienia i przebarwienia skóry w przedniej części stóp i podudzi. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone stężenie wolnego T4 i T3 oraz obniżone stężenie TSH. Ponieważ pęcherzyki tarczycy są stymulowane przez przeciwciała stymulujące tarczycę, zwiększa się gromadzenie jodu radioaktywnego i badanie radioizotopowe wykazuje rozlany wychwyt jadu.

IX 4. Przyczyny i wykładniki morfologiczne nadczynności tarczycy [Pat & Kimi]

Nadczynność tarczycy (hyperthyreosis, thyreotoxicosis) jest stanem chorobowym spowodowanym działaniem na organizm nadmiernej ilości hormonów tarczycy. Prowadzi to do rozwoju charakterystycznego zespołu objawów klinicznych. Nadmierny poziom hormonów tarczycy manifestuje się nadmierną pobudliwością nerwową, stałym przyspieszeniem akcji serca, męczliwością, słabością mięśniową, utratą wagi ciała przy dobrym apetycie, biegunką, nietolerancją wysokiej temperatury, ciepłą skórą, nadmierną potliwością, niestabilnością emocjonalną, zaburzeniami miesiączkowania, delikatnym drżeniem kończyn, zwłaszcza dłoni, zmianami ocznymi i powiększeniem tarczycy o różnym stopniu nasilenia.

Nadczynność tarczycy można podzielić na:

* pierwotną - związaną z zaburzeniami dotyczącymi samej tarczycy

* wtórną - będącą następstwem czynników pochodzących z zewnątrz.

Rzadziej przyczyną nadczynności jest nadmierna produkcja hormonów przez ektopowy miąższ tarczycy w obrębie potworniaka jajnika (struma ovarii).

Przyczyny nadczynności tarczycy:

* częste:

- choroba Gravesa-Basedowa

- wole guzkowe nadczynne (choroba Plummera)

- nadczynny gruczolak

* rzadkie:

- ostre lub podostre zapalenie tarczycy (przejściowa nadczynność)

- rak tarczycy z nadczynnością

- nabłoniak kosmówkowy lub zaśniad groniasty

- gruczolak przysadki produkujący TSH

- ektopowa produkcja TSH lub TRH

- nadczynność tarczycy noworodków związana z chorobą Gravesa-Basedowa matki

- potworniak jajnika typu struma ovarii

- nadczynność tarczycy wywołana podawaniem jodu

- jatrogenna nadczynność.

Przebieg kliniczny:

na objawy kliniczne w przebiegu nadczynności tarczycy składają się objawy związane z nadmierną przemianą materii wywołaną nadmiarem hormonów tarczycy oraz objawy związane z nadmiernym pobudzeniem układu sympatycznego. Nadmierny poziom hormonów tarczycy powoduje podwyższenie podstawowej przemiany materii. Najwcześniejszymi i najbardziej stałymi objawami są objawy ze strony serca (zwiększony wyrzut, będący następstwem zarówno zwiększonej kurczliwości, jak i zwiększonego obwodowego zapotrzebowania na tlen; przyspieszenie akcji serca; palpitacje; kardiomegalia; zaburzenia rytmu, zwłaszcza migotanie przedsionków; zastoinowa niewydolność serca).

Wykładniki morfologiczne nadczynności tarczycy (?):

zmiany w mięśniu sercowym obejmują ogniskowe nacieki z limfocytów i granulocytów kwasochłonnych, niewielki włóknienie podścieliska, stłuszczenie komórek mięśniowych oraz zwiększenie liczby i wielkości mitochondriów. Opisane zmiany nie występują często i prawdopodobnie jeszcze inne czynniki mają wpływ na rozwój kardiomiopatii w nadczynności tarczycy.

Inne obserwowane zmiany to zanik i stłuszczenie mięśni szkieletowych, niekiedy z niewielkimi śródmiąższowymi naciekami z limfocytów, minimalne stłuszczenie wątroby, któremu towarzyszy niekiedy niewielkie wokółwroten włóknienie i niewielkie nacieki z limfocytów, osteoporoza i uogólniony rozrost tkanki limfatycznej z limgadenopatią.

Do zmian ocznych zaliczamy: lśniący wygląd gałek ocznych, rzadkie mruganie, nadmierne rozszerzenie szpary powiekowej, opóźnianie się powiek przy ruchu gałek ocznych w dół i uwidocznienie białego rąbka spojówki nad tęczówką, upośledzenie ruchu zbieżnego gałek ocznych. U chorych na chorobę Gravesa-Basedowa obserwuje się zmiany oczne postępujące, charakteryzujące się głównie wytrzeszczem, co może prowadzić do niedomykania powiek oraz uszkodzenia rogówki i mięśni ocznych.

W układzie nerwowo-mięsniowym nadmierne pobudzenie układu sympatycznego powoduje drżenie, nadmierne pobudzenie, labilność emocjonalną, niezdolność do koncentracji oraz bezsenność. Częstym objawem jest obwodowe osłabienie mięśni łącznie ze zmniejszeniem masy mięśniowej.

Skóra jest ciepła, wilgotna, zaczerwieniona z powodu zwiększonego przepływu i obwodowego poszerzenia naczyń krwionośnych w celu zwiększenia utraty ciepła. Obrzęk przedgoleniowy stwierdzany jest jedynie w chorobie Gravesa-Basedowa.

W układzie pokarmowym obserwuje się zwiększoną motorykę jelit. Pomimo nadmiernego apetytu dochodzi do wychudzenia

Hormony tarczycy pobudzają resorpcję kości, co zwiększa porowatość części korowej i zmniejsza objętość kości beleczkowej. Prowadzi to do osteoporozy i nadmiernej łamliwości kości.

PATOMECHANIZM:

TSH

▼

RECEPTOR

▼ ▼

Białko Gq Białko Gs

▼ ▼

Fosfolipaza C Cyklaza Adenylowa

Kinazy białkowe C Kinazy białkowe A

▼ ▼

↑ Wzrost komórek tarczycy (hipertrofia)

↑Wydzielanie hormonów tarczycy

IX 5. Nowotwory tarczycy. [clovie]

Nowotwory tarczycy dzielą się na łagodne (gruczolaki) i złośliwe (raki i mięsaki). Zdecydowana większość guzków tarczycy to zmiany łagodne. Jeśli guzek tarczycy jest nowotworem, to w ponad 90% jest gruczolakiem. Raki tarczycy są zmianami rzadkimi i stwierdza się je w mniej niż 1% pojedynczych guzków tarczycy.

Szczególnie podejrzanymi o proces nowotworowy są guzki:

* pojedyncze

* u osób młodych

* u mężczyzn

* scyntygraficznie zimne (nie wychwytujące jodu radioaktywnego)

* powstające u osób po przebytym napromienianiu głowy i szyi.

Jednoznaczne określenie charakteru zmiany guzowatej tarczycy jest możliwe jedynie na podstawie badania histologicznego usuniętego guza, a w większości przypadków również na podstawie badania cytologicznego materiału uzyskanego drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).

Gruczolaki:

gruczolaki tarczycy są zazwyczaj małymi, pojedynczymi guzami. Poza nielicznymi wyjątkami wywodzą się z nabłonka pęcherzyków tarczycy i dlatego można je określić jako gruczolaki pęcherzykowe. Typ budowy histologicznej gruczolaka nie wpływa na jego biologię. Poza nielicznymi wyjątkami gruczolaki tarczycy nie są punktem wyjścia dla raków tarczycy.

Typowy gruczolak (adenoma) tarczycy jest pojedynczą, owalną, otorebkowaną zmianą, dobrze odgraniczoną od otaczającego miąższu, przeciętna średnica 3 cm.

Barwa gruczolaka zmienia się od szaro-białawej do czerwono-brązowej w zależności od stopnia komórkowości i zawartości koloidu. Pola wylewów krwawych, włóknienie, zwapnienia, ogniska zwyrodnienia torbielowatego (podobne do występujących na terenie wola wieloguzkowego) występują często zwłaszcza w dużych zmianach.

Cechy wspólne dla wszystkich gruczolaków tarczycy:

kompletna, zazwyczaj cienka torebka łącznotkankowa (ocena kompletności torebki pozwala na odróżnienie gruczolaka od wysoko dojrzałego raka pęcherzykowego)

deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w przylegającym miąższu tarczycy

odmienny wygląd komórek gruczolaka od komórek pęcherzykowych w otaczającym miąższu.

Histologiczne wyróżnia się (na podstawie stopnia tworzenia struktur pęcherzykowych oraz zawartości koloidu):

1. gruczolak zarodkowy, cewkowy lub beleczkowy (Adenoma embryonale, tubulare seu trabeculare) - w obrazie mikroskopowym dominują układy komórkowe lite

2. gruczolak płodowy (Adenoma fetale) - ma budowę drobnopęcherzykową, przypomina tarczycę płodu

3. gruczolaki proste lub koloidowe (Adenoma simplex s. colloides) - mają układy średnio- i wielkopęcherzykowe

4. gruczolaki z onkocytów (Adenoma oncocyticum) - zbudowane z dużych kwasochłonnych komórek zwanych komórkami Hürthle'a (Adenoma oxyphilicum)

5. gruczolaki z komórek C (Adenoma parafolliculare seu C-cellulare)

rzadsze:

 gruczolak atypowy (Adenoma atypicum) - występuje polimorfizm komórkowy i jądrowy w stopniu nasilenia podobnym do występującego w rakach pęcherzykowych, grubsza torebka łącznotkankowa, wzmożona ilość komórek

6. gruczolak beleczkowy szkliwiejący (Adenoma trabeculare hyalinisans) - komórki tworzą układy beleczkowe, a w podścielisku, głównie okołonaczyniowo stwierdza się włóknienie i szkliwienie.

Inne łagodne guzy tarczycy:

• torbiele (zwyrodnienie torbielowate gruczolaków, zwyrodnienie guzków w wolu wieloguzkowym)

• przyzwojak niechromochłonny (Paraganglioma)

• mięśniak gładkokomórkowy (Leiomyoma)

Raki tarczycy:

Rak brodawkowaty (Carcinoma papillare) - stanowi 50-60% nowotworów złośliwych tarczycy, wywodzi się z komórek pęcherzykowych o typowym wyglądzie jąder komórkowych. Może powstawać w każdym wieku, najczęściej 20-40 rok życia, często powstaje po napromieniowaniu.

Ognisko pierwotne może nie przekraczać 2 mm, wtedy przebiega jako postać utajona, ale może dawać przerzuty. Szerzy się głównie przez naczynia chłonne do okolicznych węzłów chłonnych szyjnych i śródpiersiowych.

Mikroskopowo: struktury brodawkowe utworzone z łącznotkankowego zawierającego naczynia rdzenia pokrytego jedną lub kilkoma warstwami komórek (najczęściej sześciennych). Jądra komórek mają charakterystyczny wygląd- chromatyna jest bardzo delikatna, równomiernie rozproszona (wygląd matowego szkła), na terenie części jąder występują kwasochłonne inkluzje cytoplazmatyczne, a sfałdowania błony jadrowej tworzą rowki. Koncentrycznie układające się drobne zwapnienia - ciałka piaszczkowate (psammomata).

Odmiany: ●otorebkowana (około 10%, bardzo dobre rokowanie); ●pęcherzykowa (pęcherzyki, ale typowe dla r. brodawkowatego jadra komórkowe; ●wysokokomórkowa (kwasochłonna cytoplazma, komórki walcowate, duże rozmiary

Rak pęcherzykowy (Carcinoma folliculare) stanowi 10-30% nowotworów złośliwych tarczycy. Częściej występuje u kobiet, szczyt wsytępowanie 4-5 dekada życia. Częściej występuje w rejonach niedoboru jodu.

Wyróżnia się dwa typy: raka pęcherzykowego minimalnie inwazyjnego o bardzo dobrym rokowaniu i raka pęcherzykowego z rozległym naciekanie rokującego gorzej.

Makroskopowo: pojedynczy guz dobrze odgraniczony lub naciekający. Dobrze odgraniczone zmiany mogą być trudne do odróżnienia od gruczolaka. Większe guzy mogą rozlegle naciekać tarczycę przechodząc na tkanki otaczające. Na przekrojach mogą być barwy brązowawej lub różowej, a w przypadku dużej ilości koloidu przeświecające. Często obserwuje się zmiany wsteczne - włóknienie i zwapnienia.

Mikroskopowo: w większości przypadków przypomina prawidłowy miąższ tarczycy i zbudowany jest z komórek podobnego typu tworzących małe pęcherzyki zawierające koloid. Różnicowanie może być mniej wyraźne - komórki o obfitej kwasochłonnej cytoplazmie - oksyfilna odmiana; obraz typowy dla raka brodawkowego - pęcherzykowa odmiana raka brodawkowego; rzadziej budowa beleczkowa lub utworzony z komórek wrzecionowatych lub wielobocznych z niewielką tendencją do tworzenia poronnych struktur pęcherzykowych.

Najczęściej scyntygraficznie zimny, pojedynczy guz, powoli rosnący

Szerzy się drogą krwi, może dawać odległe przerzuty, przeważnie do kości, również: płuc, wątroby i innych narządów.

Rak rdzeniasty (Carcinoma medullare) stanowi 5% nowotworów złośliwych tarczycy, powstaje z neuroendokrynnych komórek C (produkują kalcytoninę). Występuje w dwóch postaciach klinicznych: sporadycznej (80%, najczęściej jednoogniskowe) i rodzinnej (20%, częściej wieloogniskowe i obustronne) - jako składowa MEN II A i B (patrz IX 16) lub jako rodzinny rak rdzeniasty tarczycy (FMTC - familial medullary thyreoid carcinoma) bez innych endokrynopatii.

Może się rozwijać jako zmiana pojedyncza lub też może powstawać wieloogniskowo w obu płatach tarczycy. W dużych zmiana często obserwuje się ogniska martwicy i wylewów krwawych, często widoczne są zwapnienia dystroficzne. W większości przypadków rozwija się w górnych częściach Platów bocznych (największe nagromadzenie komórek C).

Histologicznie: zbudowany z wielobocznych lub wrzecionowatych komórek układających się w beleczki, gniazda, a nawet pęcherzyki, w niektórych przypadkach małe anaplastyczne komórki. W podścielisku guza często stwierdza się zgłogi amyloidu (powstaje z kalcytoniny). W przypadku guza rodzinnego - hiperplazja komórek C.

Bardzo złośliwy z dużą tendencją do dawania przerzutów drogą naczyń krwionośnych, rośnie wolno.

Rak anaplastyczny, niezróżnicowany (Carcinoma anaplasticum seu indifferentiatum) stanowi ok. 5% nowotworów złośliwych tarczycy, jest najbardziej złośliwy, nisko zróżnicowany, wywodzi się z nabłonka pęcherzykowego. Wsytępuje u ludzi starszych, średnia wieku ok. 65 lat.

Mikroskopowo: zbudowany z anaplastycznych komórek, wyróżnia się trzy typy komórek tworzących utkanie raka: typ wielokomórkowy, wrzecionowatokomórkowy i anaplastyczny drobnokomórkowy (różnicowanie z chłoniakiem złośliwym tarczycy)

Chorzy nie przeżywają roku od rozpoznania.

Rak płaskonabłonkowy (Carcinoma planoepitheliale) występuje niezwykle rzadko, jest rakiem bardzo złośliwym. Nie należy go mylić z rakiem płaskonabłonkowym krtani naciekającym tarczycę.

Inne pierwotne nowotwory tarczycy, jak: mięsaki, śródbłoniaki krwionośne, chłoniaki, potworniaki oraz guzy przerzutowe występują rzadko. Przerzuty do tarczycy mogą dawać raki płuca, nerek, sutka oraz jelita grubego.

IX 6. Postacie morfologiczne raków tarczycy (patrz pytanie 5) [żółw]

1.Rak pęcherzykowy

a) postać otorebkowana - minimalna inwazyjność, torebka łącznotkankowa nacieka torebkę i naczynia (odróżnienie od gruczolaka). Bardzo podobny do gruczolaka pęcherzykowego (pęcherzyki u dojrzalej postaci)

b) postać szerokoinwazyjna - rozlegle naciekająca zdrowy miąższ tarczycy, tkanek sąsiednich i naczyń. Nie ma torebki i jest mało zróżnicowany (łatwiej odróżnić od gruczolaka). Przerzuty do płuc, kości i wątroby.

2. Rak brodawkowaty - najczęstszy, spowodowany ekspozycja na promieniowanie jonizujące. Nacieka lub tworzy torebkę. Rozpoznawany na podst struktury jądra: brak jąderek, jasno, równomiernie rozproszona chromatyna, „matowa szyba” albo „oczy sierotki Marysi”. Struktura może być brodawkowata, ale często jest pęcherzykowa. Nieczynne hormonalnie

3. Rak rdzeniasty - neuroendoksyny z komórek C tarczycy (komórki pęcherzykowe). Może być odosobniony lub wieloogniskowy, wysoki stopień złośliwości. Nie ma spadku wapnia we krwi mimo wzrostu kalcytoniny.

4. Rak anaplastyczny - najbardziej złośliwy. Posiada całkiem niezróżnicowane komórki. Rozrasta się szybko poza torebkę tarczycy do otaczających tkanek. Najczęściej powstaje na podłożu raka brodawkowatego. Komórki anoplastyczne maja 3 morfologicznie wyraźne struktury: komórki olbrzymie, komórki wrzecionowate, komórki o niewyraźnych cechach płaskonabłonkowych.

IX 7. Zapalenia tarczycy [KasiaW]

Ostre, nieswoiste, zdarzają się rzadko . Wśród najbardziej powszechnych należy wyróżnić 3 typy:

1. podostre i przewlekłe ziarniniakowe zapalenie tarczycy

2. inwazyjne włókniejące zapalenie tarczycy

3. zapalenie limfocytowe

Podostre i przewlekłe ziarniniakowe zapalenie tarczycy (choroba deQuervaina , thyreoiditis granulomatosa)- nierównomierne powiększenie i bolesność gruczołu ,gorączka i przejściowe zaburzenia hormonalne. Prawdopodobnie czynnikiem etiologicznym jest wirus. W bad. mikroskopowym widoczne zmiany w nabłonku o charakterze proliferacji i złuszczania do światła pęcherzyków komórek wyściółki i znikanie koloidu. Towarzyszą temu nacieki z granulocytów obojętnochłonnych i fagocytów jednojądrowych. Z czasem powstają ziarniniaki z kom. Olbrzymimi, dochodzi do rozplemu tk. Łącznej. Choroba po pewnym czasie ustępuje samoistnie.

Inwazyjne włókniejące zap. tarczycy (wole drewnowate, choroba Riedla, thyreoditis chronica cum fibrosi, struma lignosa, morbus Riedel) - charakterystyczne cechy morfologiczne:

1)włóknienie całego gruczołu i otaczających tkanek + wzmożona spoistość

2)niszczenie tkanki tarczycy bez reakcji komórkowej zapalnej

3)brak kom.oksyfilnych

4)włóknienie obejmuje drobne naczynia krwionośne

Zapalenie limfocytowe tarczycy (choroba Hashimoto, struma lymphomatosa) - podłoże autoimmunizacyjne, 3 kliniczno-morfologiczne cechy diagnostyczne:

1) powiększenia tarczycy

2) rozległe nacieki limfocytowe w zrębie z tworzeniem grudek chłonnych

3) duże stężenie przeciwciał w surowicy (głównie immunoglobuliny A).

Objawy kliniczne są niecharakterystyczne. We wczesnych okresach gruczoł jest powiększony, spoisty, bladożółtawy, o podkreślonej budowie zrazikowej.

Mikroskopowo: nierówna wielkość i barwliwość komórek, zmiany wielkości jądra, zaburzenie orientacji biegunowej komórek, intensywne nacieki zapalne składające się z limfocytów, plazmocytów i nielicznych makrofagów.

Ten typ zapalenia prowadzi najczęściej do niedoczynności tarczycy.

IX 8. Wykładniki morfologiczne w nadczynności wtórnej i pierwotnej przytarczyc. [Asaw]

Pierwotna nadczynność:

-w 80-90% przypadków- lity gruczolak

Może znajdować sie w bezpośredniej bliskości tarczycy lub ektopowo. Jest dobrze odgraniczonym, miekkim, żółto- brązowym guzkiem, otoczonym torebką. Prawie zawsze ograniczone do pojedynczego gruczołu. Mikroskopowo są złożone głównie z wielobocznych kom. głównych z małym centralnie umieszczonym jądrem. Występują także gniazda większych kom. zawierających kwasochłonna ziarnistą cytoplazmę. Na brzegu gruczolaka często widoczna jest obwódka uciśniętej, nienowotworowej tkanki przytarczycy, oddzielonej włóknista torebką. W przeciwieństwie do prawidłowego miąższu przytarczyc w gruczolakach tk. tłuszczowa jest ledwie widoczna.

-10-20% hiperplazja może występować sporadycznie lub jako składowa zespołu MEN1 lub MEN2. Char. jest to że jest procesem wielogruczołowym. Mikroskopowo najczęściej stwierdzanym utkaniem jest hiperplazja kom. głównych w postaci rozlanej albo wieloguzkowej, rzadziej w postaci kom wodojasnych. Ilość tłuszczu w podścielisku jest niewielka.

-raki przytarczyc-są zwykle jędrnymi lub twardymi guzami przylegającymi do otaczającej tk. w następstwie włóknienia lub naciekającego wzrostu. Obejmują pojedynczy gruczoł, przeważają w nich kom główne. Cechy cytologiczne i aktywność mitotyczna mogą być całkiem różne, wykazując nakładanie sie cech gruczolaków i raków. Kryteria złośliwości:1naciekanie 2rozsiew.

-zmiany w szkielecie- uaktywnienie osteoklastów oraz wzrost aktywności osteoblastów i formowanie sie nowych beleczek kostnych. Mogą tworzyć sie torbiele kostne.

-hiperkalcemia indukowana przez parathormon przyczynia sie do tworzenia kamieni w przewodach moczowych, a także zwapnienia miąższu i kanalików nerkowych.

Wtórna nadczynność:

Przytarczyce są hiperplastyczne. Mikroskopowo zawierają większą liczbę komórek głównych lub komórek z bardziej obfitą, jasną cytoplazmą (komórki wodojasne) rozmieszczonych w sposób rozlany lub wieloguzkowy. Zmniejszona jest liczba komórek tłuszczowych.

Zmiany w kościach oraz zwapnienia przerzutowe mogą być obecne.

IX 9. Rola biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w patologii tarczycy. [Ewcia]

Biopsja cienkoigłowa jest metodą pozwalającą na określenie z pewnym przybliżeniem charakteru komórek tarczycy. Biopsja służy przede wszystkim do diagnostyki guzków, w uproszczeniu - do różnicowania guzków łagodnych złośliwych.

Wynik nie zawsze jest jednoznaczny. Przyczyny tego są mogą być następujące:

* nie udało się pobrać wystarczającej ilości materiału,

* materiał zawierał głównie koloid lub krew, natomiast małą ilość komórek tarczycowych,

* komórek nie da się jednoznacznie zdefiniować, tzn. widoczne w obrazie mikroskopowym komórki mogą należeć do różnego typu zmian (łagodnych i złośliwych).

W takich sytuacjach należy rozważyć:

* powtórzenie biopsji,

* usunięcie chirurgiczne guzka.

-wyróżniamy także biopsję cienkoigłową celowaną pod kontrolą TK lub USG (BACC);

pozwala na odróżnienie guzków złośliwych i łagodnych, istnieją jednak pewne ograniczenia tej metody, ponieważ pacjenci wytrzymują jednorazowo ok.6 ukłuć, stąd przy wolu wieloguzkowym nie można jednoznacznie i w pełni określić złośliwości zmiany proliferacyjnej;

-badanie tym można tez potwierdzić zapalenie gruczołu, np. w chorobie Hashimoto.

IX 10. Zespół Conna - wykładniki morfologiczne i objawy kliniczne [KasiaO]

Jest to choroba spowodowana nadmiernym wydzielaniem aldosteronu - hormonu produkowanego w korze nadnerczy. Nadnercza są parzystym narządem wewnątrzwydzielniczym, położonym nad górnym biegunem nerek. Pod wpływem aldosteronu w nerkach dochodzi do zmniejszonego wydalania wody i sodu oraz zwiększonego wydalania potasu. Hiperaldosteronizm występuje zwykle u osób w wieku 30-50 lat. Częściej chorują kobiety.

Objawy kliniczne.

- Osłabienie siły mięśniowej

- Uczucie zmęczenia

- Drętwienie i mrowienie ramion, dłoni, nóg i stóp

- Zwiększone pragnienie

- Częsta potrzeba oddawania moczu, szczególnie w nocy

- Przemijające porażenie mięśni

- Kurcze mięśni

- Zaburzenia widzenia

- Bóle głowy

- Nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza wzrost ciśnienia rozkurczowego).

IX 11. Ostra i przewlekła niewydolność kory nadnerczy [Pat & Kimi]

Niewydolność kory nadnerczy jest stanem, w którym wytwarzanie hormonów nie zaspokaja potrzeb organizmu. Może być ostra i przewlekła, pierwotna i wtórna, organiczna i czynnościowa.

Ostra niewydolność kory nadnerczy powstaje wskutek zniszczenia kory lub upośledzenia jej czynności. Zmiany morfologiczne w postaci wylewów krwi i martwicy spostrzega się w przebiegu posocznicy (zespół Waterhausa-Friderichsena), zatrucia ciążowego, we wstrząsie, u noworodków z ciężkim niedotlenieniem okołoporodowym oraz po nagłym przerwaniu kortykoterapii. Wzmożone ogólnoustrojowe zapotrzebowanie, któremu nadnercza nie są w stanie podołać, może być również przyczyną niewydolności kory. W warunkach ciężkiego stresu mikroskopowo stwierdza się opustoszenie kory z lipidów (zwyrodnienie "tubularne" kory), cytolizę komórek, cytolizę komórek, ogniskową lub rozległą martwicę i wylewy krwi.

Przewlekła niewydolność kory nadnerczy może być pierwotna i wtórna, tj wywołana zmniejszonym wydzielaniem ACTH przez przysadkę. Pierwotna przewlekła niewydolność kory (choroba Addisona, cisawica) rozwija się podstępnie przez wiele lat i jest konsekwencją autoagresji (tzw. zanik idiopatyczny), gruźlicy, skrobiawicy albo zmian nowotworowych.

W zaniku na tle autoagresji nadnercza są małe, listkowate, o łącznej masie ok. 3 g.

W badaniach mikroskopowych obserwuje się zanik wszystkich warstw kory oraz nacieki z komórek plazmatycznych i limfocytów. W gruźlicy nadnercza bywają duże, guzowate lecz kora i rdzeń są zniszczone przez masy serowate i ziarninę gruźliczą.

Najważniejsze objawy kliniczne to przebarwienie skóry i błony śluzowej jamy ustnej, osłabienie, niskie ciśnienie krwi, hipoglikemia, zaburzenia miesiączkowania, skłonność do biegunek, utrata sodu, a także zaburzenia psychiczne.

Niewydolność czynnościowa kory nadnerczy występuje w stanach wyczerpania fizycznego, głodu, w ciężkich chorobach psychicznych i narkomanii.

IX 12. Nadczynność kory nadnerczy przyczyny rodzaje obraz [kwach]

Wyróżnia sie 3 typy główne zespoły przebiegające z nadczynnością kory nadnerczy

1 Zespół Cushinga - nadmiar kortyzolu

2 Hiperaldosteronizm

3 wirylizm pochodzenia nadnerczowego

AD1 Zespół Cushinga - nadmiar kortyzolu

Zespół ten powstaje na skutek podwyższonego poziomu glikokortykoidów, istnieja cztery główne przyczyny :

1) egzogenne podawanie glikokortykoidów

2) nadmierne uwalnianie ACTH

3) nadmierna sekrecja kortyzolu przez gruczolaka raka lub rozrost kory nadnerczy

4) ektopowa produkcja ACTH przez nowotwór niewywodzący sie z układu dokrewnego.

Głównie (poza otyłością, objawami skórnymi i hirsutzmem) zmiany morfologiczne obserwuje sie w przysadce i nadnerczach. Najbardziej stałą zmianą są zmiany szkliste tzw. ziarnistości Crooka powstające na skutek zwiększonego endo-egzogennego poziomu glikokortykoidów. Obraz morfologiczny nadnerczy zależy od przyczyny nadmiaru kortyzolu, w nadnerczach stwierdza sie jedną z następujących zmian; zanik kory; rozlany rozrost; rozrost gózkowy; gruczolaka; rzadko raka.

AD2 Hiperaldosteronizm - pierwotny hiperaldosteronizm polega na autonomicznej nadprodukcji aldosteronu z następową supresją systemu renina-angiotensyna oraz obniżeniem aktywności reninowej w surowicy krwi. Moze też hiperaldosteronizm być spowodowany produkującym aldosteron nowotworem kory nadnerczy lub jej rozrostem.

IX 13. Przyczyny i obraz morfologiczno-kliniczny choroby i zespołu Cushinga. [Rudi]

Zespół Cushinga - hiperkortyzolizm.

Przyczyną tego zespołu jest każde zaburzenie, które powoduje wzrost stężenia glikokortykosteroidów. W praktyce klinicznej większość przypadków zespołu Cushinga jest wywoływana podawaniem egzogennych glikokortykosteroidów. Pozostałe przypadki są endogenne, wywołane jedną z następujących przyczyn:

 pierwotne choroby podwzgórza i przysadki połączone z nadmiernym wydzielaniem ACTH

 pierwotna hiperplazja lub nowotwór kory nadnerczy

 ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory endokrynne.

Zespół Cushinga (łac. syndroma Cushing, ang. Cushing's syndrome) - to zespół objawów chorobowych związanych z występowaniem podwyższonego poziomu kortyzolu (lub innych steroidów nadnerczowych) w surowicy krwi. Najczęstszą przyczyną występowania zespołu Cushinga jest długotrwałe podawanie glikokortykosterydów w leczeniu innych chorób.

Choroba Cushinga (łac. morbus Cushing) - jest stanem chorobowym powodującym identyczne objawy chorobowe, spowodowane jest jednak nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki mózgowej.

Objawy chorobowe:

* przyrost masy ciała i w następstwie otyłość; otyłość cushingoidalna - nagromadzenie tkanki tłuszczowej na karku, w okolicach nadobojczykowych, twarzy (tzw. twarz księżycowata) i tułowiu

* ścieńczenie skóry, szerokie rozstępy na skórze brzucha, ud, pośladków, piersi i niekiedy ramion, o barwie purpurowoczerwonej

* trądzik, hirsutyzm

* zaburzenia miesiączkowania

* zaburzenia emocjonalne (depresja, chwiejność emocjonalna, upośledzenie czynności poznawczych, zaburzenia snu)

* nadciśnienie tętnicze

* osteoporoza, złamania kompresyjne kręgów

* cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy

* osłabienie siły mięśniowej związane z zanikiem tkanki mięśniowej spowodowane katabolicznym działaniem glikokortykosterydów

* charakterystyczna budowa ciała - otłuszczenie twarzy i tułowia i chude kończyny górne i kończyny dolne

* u dzieci - opóźnienie wzrostu kostnego z następową karłowatością.

Przyczyny:

* każde długotrwałe stosowanie glikokortykosterydów (lub ACTH) w przebiegu leczenia innych chorób (np. astma oskrzelowa, RZS, kolagenozy)

* hiperkortyzolizm endogenny zależny od ACTH

o guz przysadki wydzielający ACTH (choroba Cushinga)

o ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy hormonalnie czynne (np. rak płuca owsianokomórkowy, rzadziej rakowiak)

* hiperkortyzolizm niezależny od ACTH

o gruczolak nadnercza

o rak nadnercza

o przerost nadnerczy.

Diagnostyka:

* testy charakterystyczne dla choroby:

o test hamowania z deksametazonem

o dobowe wydalanie z moczem wolnego kortyzolu i 17-hydroksysteroidów

o ocena rytmu dobowego kortyzolu

o stężenie wolnego kortyzolu i ACTH w osoczu

o test stymulacyjny z CRH (hormonem uwalniającym kortykotropinę)

o MRI przysadki mózgowej

o tomografia komputerowa nadnerczy z użyciem środka kontrastowego

o cewnikowanie zatok skalistych dolnych

o późnowieczorne stężenie kortyzolu w ślinie

* testy niecharakterystyczne dla choroby

o glikozuria i hiperglikemia

o policytemia

o neutrofilia i limfopenia

o hiperlipidemia

o obniżenie stężenia potasu i zwiększenie stężenia sodu w surowicy krwi

o rtg kręgosłupa lędźwiowego ujawniające zaawansowaną osteoporozę.

Leczenie

W zależności od przyczyny stosuję się leczenie operacyjne, radioterapię lub farmakopterapię. Najskuteczniejszym i dającym szansę na stałe wyleczenie jest leczenie operacyjne, które jednak nie zawsze jest możliwe. W zależności od przyczyny schorzenia, możliwe jest:

* mikrochirurgiczne usunięcie przez zatokę klinową gruczolaka przysadki mózgowej

* obustronna adrenalektomia w przypadku w przypadku nowotworów nadnerczy z wyjątkiem gruczolaka, kiedy wystarcza jednostronna adrenelektomia.

Po leczeniu chirurgicznym, lub też w przypadku niemożności jego przeprowadzenia, stosuje się miejscową radioterapię i farmakoterapię lekami hamującymi syntezę steroidów nadnerczowych.

Ważne też jest stosowanie diety wysokobiałkowej oraz wyrównywanie stężeń potasu.

Patomorfologia:

Pierwotne nowotwory nadnerczy wywołujące zespół Cushinga mogą być łagodne lub złośliwe. Gruczolaki kory nadnerczy są otoczonymi torebką, rozprężającymi się żółtymi guzami, ważącymi do 30 g. Mikroskopowo są zwykle złożone z bogatych w lipidy komórek podobnych do występujących w prawidłowej warstwie pasmowatej. Ich morfologia jest taka sama w gruczolakach nieczynnych, jak w gruczolakach powodujących hiperaldosteronizm. Przylegająca kora nadnercza oraz kora gruczołu leżącego po przeciwnej stronie są atroficzne w następstwie zahamowania endogennego ACTH przez wysokie stężenie kortyzolu. Raki związane z zespołem Cushinga są zwykle większe niż gruczolaki i często przekraczają 200-300 g. Ich morfologia jest taka sama, jak nieczynnych raków nadnerczy.

Przysadka wykazuje zmiany we wszystkich rodzajach zespołu Cushinga. Najczęstsze zaburzenie powstające wskutek wysokiego stężenia endogennych lub egzogennych glikokortykosteroidów jest określane jako zmiany hialinizacyjne Crook'a. U pacjentów z zespołem Cushinga o pochodzeniu podwzgórzowo-przysadkowym (choroba Cushinga) przysadka zawiera zwykle gruczolaka wydzielającego ACTH lub ogniska hiperplazji komórek wytwarzających ACTH.

IX 14. Nowotwory rdzenia nadnerczy. [Pat & Kimi]

W rdzeniu nadnerczy rozwijają się następujące nowotwory: guz z komórek chromochłonnych (barwiak), zwojak zarodkowy współczulny oraz nerwiak zwojowy.

Guz z komórek chromochłonnych, barwiak (phaeochromocytoma, chromaffinoma) jest typowym nowotworem rdzenia nadnerczy. Około 10% barwiaków rozwija się obustronnie w nadnerczach, 10-20% poza nadnerczami. Występują u obu płci, najczęściej u osób w wieku 30-35 lat, niekiedy współistnieją z neurofibromatozą i zespołem Lindaua.

Większość barwiaków syntetyzuje aminy katecholowe, dając obraz kliniczny nadczynności rdzenia nadnerczy. Odzwierciedla ją głównie nadciśnienie tętnicze napadowe, w przebiegu choroby utrwalone lub nawet złośliwe, hipotonia ortostatyczna, nadmierna potliwość, tachykardia, bóle głowy, bladość skóry, chudnięcie, objawy naczynioruchowe, uczucie lęku i strachu w czasie napadu. Podstawą rozpoznania barwiaka jest stwierdzenie okresowego nadmiernego wydzielania amin katecholowych oraz guza w zakresie układu nadnerczowo-współczulnego.

Barwiaki są guzami zazwyczaj otorebkowanymi, dobrze ograniczonymi, masy od kilkunastu gramów do 2 kg (średnio 100 g), na powierzchni przekroju czerwonobrunatne (stąd nazwa barwiak). Mikroskopowo stwierdza się duży pleomorfizm komórkowy, w wielu komórkach małe i duże wodniczki oraz ziarnistości zasado- i chromochłonne. W różnokształtnych komórkach jądra są prawie jednakowej wielkości, figur podziału jest mało, zdarzają się jednak komórki o dużym hiperchromatycznym jądrze lub komórki kilkujądrowe.

Atypia nie świadczy o złośliwości guza. Jej dowodem są jedynie przerzuty do węzłów. Ok. 2,4% barwiaków bywa złośliwych, naciekają miejscowo i dają przerzuty odległe i rozległe z wydzielaniem amin katecholowych. Barwiaka należy czasem różnicować z rakiem anaplastycznym kory nadnerczy, zwłaszcza że w obu jednostkach chorobowych może być nadciśnienie dużego stopnia. Opisywano sspółistnienie barwiaków z rakiem rdzeniastym tarczycy.

Zwojak zarodkowy współczulny (neuroblastoma, sympathicoblastoma) jest to nowotwór niedojrzały, złośliwy, rozwijający się najczęściej u dzieci w wieku do lat 4 bez względu na płeć, wyjątkowo u dorosłych. U noworodków nierzadko współistnieje z wadami rozwojowymi innych narządów. Może rozwijać się poza nadnerczami, zwłaszcza w przestrzeni zaotrzewnowej i w śródpiersiu tylnym. Czasami ognisko pierwotne jest niewielkie, uwagę zwracają przerzuty. Guz jest zazwyczaj szary z licznymi ogniskami krwotocznymi, miękki. Daje szybko przerzuty, często odległe i liczne do węzłów, wątroby (typ Hutchinsona), płuc i kości płaskich (typ Peppera). Zwojak zarodkowy jest promienioczuły. Mikroskopowo utkanie zwojaka zarodkowego współczulnego stanowią komórki neuroektodermy zarodkowej, bardzo drobne, o okrągłym, ciemno zabarwionym jądrze, otoczonym wąskim rąbkiem cytoplazmy. Można napotkać układy rozetkowe i rozetkowate. Wśród utkania nowotworu znajdują się ogniska martwicy, wylewy krwi, jamy i zwapnienia. Nowotwór może wydzielać aminy katecholowe. Niekiedy trudno różnicować go z retinoblastoma lub mięsakiem Ewinga, zwłaszcza, jeśli bada się wycinek z przerzutu do kości. Opisano rzadkie przypadki różnicowania się zwojaka oraz przypadki samoistnego cofnięcia się zmian nowotworowych złośliwych.

Nerwiak zwojowy (ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma) jest dojrzalszą postacią neuroblastoma, którego komórki różnicują się w komórki zwojowe. Rzadko spotykany w nadnerczu, rozwija się raczej w układzie współczulnym. Najczęściej rozpoznaje się go u dzieci 5-7-letnich. Jest nowotworem o różnym stopniu złośliwości, zależnie od grup komórek niedojrzałych (neuroblastów). Prawie zawsze wydziela aminy katecholowe. Nerwiak zwojowy rośnie zazwyczaj powoli, rozprężająco, jest guzem dużym, otorebkowanym, o konsystencji zbitej, gumiastej, na przekroju szaroróżowy, o wyraźnie wirowatym rysunku utkania. Mikroskopową budowę guza stanowią liczne ułożone pasmami lub bezładnie lemocyty (komórki osłonki Schwanna), wśród których można znaleźć pojedyncze komórki zwojowe lub ich ogniskowe skupienia i komórki satelitarne.

IX 15. Diabetes mellitus - wykładniki morfologiczne, objawy kliniczne [siwy]

Diabetes mellitus - wykładniki morfologiczne:

zmiany morfologiczne w cukrzycy są w zasadzie związane z jej późnymi powikłaniami układowymi, ze znaczną różnorodnością obrazu w zależności od czasu powstania powikłań, stopnia ich nasilenia i narządów, w których one występują. U większości pacjentów po 10-15 latach stwierdza się zmiany morfologiczne w: tętnicach, błonach podstawnych naczyń, nerkach, siatkówce i nerwach.

Trzustka

1) Cukrzyca typu 1:

- wczesny naciek wysp przez leukocyty (głównie limfocyty T) insulitis

- wyraźna atrofia i włóknienie

- znaczne zmniejszenie liczby komórek beta

2) Cukrzyca typu 2:

- nie stwierdza się insulitis

- ogniskowa atrofia i zastępowanie wysp złogami amyloidu (bezpostaciowa różowa substancja wokół kapilar i pomiędzy komórkami)

- umiarkowany zanik komórek beta (20-50%).

Układ naczyniowy

1) Makroangiopatia:

- zmiany miażdżycowe naczyń skutkujące poważnymi powikłaniami: miażdżyca naczyń wieńcowych zawał, miażdżyca naczyń obwodowych zgorzel kończyn dolnych. Obraz morfologiczny zmian miażdżycowych u pacjentów z cukrzycą jest taki sam, jak u pacjentów nie chorujących na cukrzycę

- szkliste stwardnienie tętnic jest to zmiana bardziej rozpowszechniona u osób z cukrzycą, jednak nie jest charakterystyczna; przyjmuje formę bezpostaciowego, szklistego pogrubienia ścian tętniczek ze zwężeniem światła

2) Mikroangiopatia:

- rozlane pogrubienie błon podstawnych najwyraźniejsze we włośniczkach skóry, siatkówki, kłębuszków nerkowych; pomimo zwiększenia grubości błon włośniczki mają większą przepuszczalność dla białek osocza (związek z nefropatią).

Nefropatia cukrzycowa

1) Zmiany kłębuszkowe

a) pogrubienie błon podstawnych włośniczek kłębuszków na całej długości

b) rozlane stwardnienie kłębuszków proliferacja komórek mezangium, z towarzyszącym pogrubieniem błony podstawnej. Zmiana stwierdzana u większości chorych po 10 latach choroby, z czasem prowadzi do pojawienia się objawów z-łu nerczycowego.

c) guzkowe stwardnienie kłębuszków (zespół Kimmelstiela-Wilsona) obecność kulistych, szklistych tworów w mezangium kłębka, które spychają pętle włośniczkowe na obwód (obraz halo); z reguły nie wszystkie kłębki są zajęte. W konsekwencji tych zmian dochodzi wtórnie do niedokrwienia nerek, zaniku cewek i włóknienia śródmiąższowego

2) W tętnicach nerkowych nasilona miażdżyca. Tętniczki wykazują szkliste zmiany stwardnieniowe w tętniczce doprowadzającej (zmiana nieswoista) i odprowadzającej (swoiste dla cukrzycy!)

3) Ostre lub przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek ropnie lub zmiany martwiczo-ropne w miąższu nerki; ciężkim powikłaniem jest martwica brodawek nerkowych.

Powikłania oczne - mogą prowadzić do ślepoty

1) retinopatia nieproliferacyjna - wewnątrz- i okołosiatkówkowe krwotoki oraz wysięk surowiczy na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń siatkówki dotkniętych mikroangiopatią, mikrotętniaki, poszerzenie żył siatkówki, obrzęk, pogrubienie ścian włośniczek i szkliwienie.

2) retinopatia proliferacyjna - rzadsza; neowaskularyzacja i włóknienie, co może prowadzić do odklejenia się siatkówki.

Neuropatia cukrzycowa

1) obwodowa symetryczna neuropatia kończyn dolnych, upośledzająca głównie funkcję czuciową, rzadziej ruchową

2) neuropatia autonomiczna zaburzenia funkcji jelit, pęcherza, impotencja

3) OUN mikroangiopatia naczyń mózgowych predysponuje do zawałów mózgowo-naczyniowych i krwotoków.

Cukrzyca - nie jest chorobą - jest to ZESPÓŁ OBJAWÓW. Jest najczęstszym przejawem zaburzeń czynności trzustki, dochodzi do zaburzeń metabolizmu węglowodanów, tłuszczów, białek w skutek niedoboru insuliny. ↑glukoza we krwi, cukromocz.

Cukrzyca typu 1 - zależna od insuliny - Cukrzyca pierwotna

Cukrzyca wtórna - bywa następstwem niedoboru insuliny z powodu usunięcia trzustki, ostrego zapalenia lub nowotworu - zniszczeniem wysp Langhansa w wyniku hemochromatozy

Cukrzyca typu 1 - u dzieci, ludzi młodych, zazwyczaj ok 20.rż. w wyniku braku insuliny. Zniszczenie kom β wysp Langhansa, rozwija się na tle predyspozycji genetycznej. Uwarunkowanie immunologiczne (autoimmunizacja) (najczęstszy w podtypie 1b) - kojarzy się z antygenami głównego układu zgodności tkankowej (MHC/HLA), odczyn może być skierowany przeciwko kom β, antygenem może być również insulina i proinsulina. 30% przypadków uwarunkowane jest wirusem (Coxackie B, świnki, różyczki)

Objawy kliniczne:

- W moczu pojawia się glukoza (glukozuria) i ciała ketonowe

- Senność i zmęczenie

- Rozmyte widzenie

- Silne pragnienie, silny głód (polidypsja)

- Częste oddawanie moczu (poliuria, inaczej częstomocz)

- Utrata wagi

- Nudności

- Oddech może nabrać zapachu acetonu

Cukrzyca typu 2 - niezależna od insuliny, ujawnia się w wieku dojrzałym, po 40rż, - 80% to osoby otyłe lub z nadwagą. Stanowią 90% wszystkich chorych na cukrzycę. Charakterystyczna jest Hipoglikemia, glukozuria, brak skłonności do rozwoju kwasicy ketonowej. Objawia się zwiększonym pragnieniem, i zwiększonym wydaleniem moczu, niewyjaśnionym osłabieniem i utratą wagi. W tej postaci zaburzenia metaboliczne nie są tak głębokie jak w typie 1 i łatwiej poddają się leczeniu.

NASTĘPSTWA:

kwasica ketonowa, encefalopatia, śpiączka.

Zwiększa się ilość płynów wydalanych i wypijanych (PRAGNIENIE↑ ŁAKNIENIE↑)

Poliuria, polidypsja, polifagia (ODWODNIENIE ↓MASY CIAŁA)

Śpiączka - oddech miarowy, głęboki(kussmaula), glukoza↑ ciała ketonowe↑ ↑we krwi i w moczu. Osocze krwi zawiera wiele VLDL i chylomikronów, wolne kw tłuszczowe↑ pH↓ HCO3↓ lipaza proteinowa (odpowiadająca za usuwanie VLDL itd.)↓, ciśnienie t↓

niewydolność nerek↑ (bo kwasica, spadek ciśnienia...)

PÓŹNE NASTĘPSTWA:

powikłania miażdżycowe,

przewlekłe uszkodzenie nerek,

makroangiopatia (zmiany miażdżycowe ze skłonnością do wapnienia) => udar mózgu, choroba wieńcowa, “stopa cukrzycowa”.

mikroangiopatia(pogrubienie błony podstawnej) - odkładanie białka, -> Mikroangiopatia dotyczy szczególnie naczyń nerek oraz siatkówki oka - w nerkach dochodzi do wzrostu ↑przepuszczalności dla dużych cząsteczek, utrudniony przepływ krwi przez naczynia kłębuszka -> ↑opór naczyniowy =>↑ciś t => ↓pow filtracyjna =>stwardnienie kłębuszków=>białkomocz, obrzęk nerek, nadciśnienie, niewydolność nerek, retinopatie.

IX 16. Wyspiaki i stany kliniczne z nimi związane. [Clovie]
Nowotwory trzustki nazywane są wyspiakami, najwięcej ich rozwija się w trzonie i ogonie trzustki (bo tam jest więcej wysp).
Makroskopowo: guzy dobrze odgraniczone, bez torebki, pojedyncze, różowawe (przypominają śledzionę lub obrzmiały węzeł chłonny) lub szarobiałe, dość twarde, średnica 1-5 cm. W długim przebiegu mogą ulegać wapnieniu lub kostnieniu, zdarzają się przypadki guzów o budowie torbielowatej. W przypadkach mnogich wyspiaków należy rozważać zespół MEN typu 1 (Multiple Endocrine Neoplasia). Złośliwe wyspiaki przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych i wątroby. (przerzuty pozawątrobowe są rzadkie).

Mikroskopowo: zbudowane z komórek jednakowej wielkości, z centralnie położonym jądrem i lekko ziarnistą, jasną lub kwasochłonną cytoplazmą. Komórki tworzą beleczki, wstęgi, lite pola, czasem różnicowanie gruczołowe lub acinarne. W obrębie tego samego guza mogą występować układy mieszane. Podścielisko silnie unaczynione, może zawierać masy szkliste lub amyloid (szczególnie nowotwory produkujące insulinę). Nietypowe cechy: produkcja śluzu, obecność komórek jasnych, onkocytarnych czy ciałek piaszczakowatych. Wyspiaki (gł. złośliwe) mogą wydzielać α i/lub β podjednostki HCG.

Wielkość guza nie ma związku z produkcją hormonów, ale guzy powodujące zespoły hormonalne mają ponad 5 mm. Nieczynne hormonalnie guzy objawiają się albo przez swoje wymiary, albo przez inwazję otoczenia lub przerzuty. Obraz histologiczny nie ma związku ze stanem czynnościowym ani z typem wydzielanego hormonu (wyjątki: amyloid - insulinoma; struktury gruczołowe z ciałkami piaszczkowatymi - somatostinoma)

Dokładna klasyfikacja wymaga badań immunohistochemicznych. Markery guzów neuroendokrynnych: neurospecyficzna enolaza, chromogranina A i C, synaptofizyna. Monoklonalne przeciwciała przeciw określonym hormonom służą do oznaczania wydzielanej substancji.

Komórki wyspiaków mogą oprócz tego wydzielać: ACTH, ADH, MSH, kalcytoninę, neurotensynę, parathormon, PTHrP i GH.

Kryteria złośliwości to przede wszystkim: inwazja otoczenia, przerzuty, wysoki stopień atypii jąder komórkowych. W wysoko zróżnicowanych złośliwość sugeruje: wielkość guza, wysoka aktywność mitotyczna, martwice, mikroinwacja naczyń i nerwów. Ok. 50% wykazuje aneoploidię, która w nowotworach złośliwych jest związana agresywnością przebiegu.

Nowotwory wewnątrzwydzielniczej części trzustki
	wiek/płeć	lokalizacja	z zespołem MEN	złośliwość	zespoły kliniczne	inne cechy
insulinoma (insulina)	4-5 dekada M=K	99% w trzustce	poniżej 10% w MEN 1	poniżej 10%	triada Whipple's	w 10% złogi amyloidu
gastronoma (gastryna)	4 dekada M:K = 2:3	80% - trzustka, 20%- dwunastnica, żołądek	10-15% z MEN 1	w zespole MEN złośliwe w poniżej 50%, pozostałe w 70-90%	zespół Sollingera - Ellisona	W zespole MEN głównie w dwunastnicy wieloogniskowe
glucagonoma (glukagon)	częściej K, po menopauzie	95% - trzustka	-	60%	łagodna cukrzyca, anemia, glossitis, stomatitis, zmiany skórne, utrata wagi, infekcje, depresja	-
somatostatinoma (somatostatyna)	-	trzustka, dwunastnica	-	przeżycie do 2 lat	cukrzyca, kamica żółciowa, biegunki tłuszczowe, hipochlorhydria, anemia	bardzo rzadkie
Vipoma (VIP)	-	90-95% - trzustka	-	80%	cholera trzustkowa z hipokaliemią (z. Vernera-Morrisona)	obecność PP, kalcytoniny i HCG
PP-oma (polipeptyd trzustkowy)	-	sporadyczne w trzustce	często z MEN 1	sporadyczne, mogą przerzutować	-	bardzo rzadkie
carcinoid (serotonina)	-	-	-	-	zespół rakowiaka	-

Insulinoma: z komórek B (β), najczęstszy, występuje w każdym wieku (najczęściej 4-5 dekada), z jednakową częstością u obu płci. 99% zlokalizowane w trzustce, w 90% guzy pojedyncze. Poniżej 10% kojarzy się z zespołem MEN typu 1, średnica 1-2 cm, w ponad 90% przypadków łagodne. Histologicznie mają utkanie lite, rzadziej beleczkowe lub pseudogruczołowe, ze zmienną ilością podścieliska, możliwa obecność amyloidu (10%).

Klinicznie: triada Whipple'a: osłabienie, męczliwość, drgawki, hipoglikemia po i przed posiłkiem (poziom glukozy poniżej 50 mg%), w miarę postępu choroby obniżenie sprawności intelektualnej i zmiany charakterologiczne (bo obniżenie poziomu cukru).

Gastrinoma: z komórek G, drugi względem częstości, dotyczy nieco częściej mężczyzn (3:2), od 7 do 83 lat (średnio 38). 80-85% w trzustce, 20% w błonie śluzowej bliższej części dwunastnicy, rzadziej w części odźwiernikowej żołądka, równie często guzy pojedyncze jak i mnogie. 10-15% skojarzone z zespołem MEN. Złośliwość : guzy pojedyncze w 70%, mnogie w 90%, skojarzone z MEN w poniżej 50%. Średnica do 0,5-4 cm, rosną powoli, złośliwe przerzutuja drogą limfatyczną do węzłów chłonnych i z krwią do wątroby.

Guzy z komórek G powodują zespół Zollingera-Ellisona (ZES) - efekt nadmiernego wydzielania gastryny. Objawy: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (w 1/3 przypadków owrzodzenia w przełyku, zaopuszkowej części dwunastnicy i jelicie cienkim) oraz biegunki tłuszczowe. Poziom gastryny stale podniesiony, u połowy chorych hiperkalcemia spowodowana gruczolakiem przytarczyc.

Sporadyczne gastrinoma są prawie zawsze pojedyncze, w 50-70% lokalizują się w trzustce (gł. głowa), pozostałe w dwunastnicy. Guzy w dwunastnicy są małe (<1 cm), bardzo aktywne wydzielniczo (szybciej wykrywane niż w trzustce), przerzutują w wczesnej fazie (przerzuty w węzłach osiągają większe rozmiary niż guz pierwotny).

Chirurgiczne leczenie polega na wycięciu żołądka jako narządu docelowego dla gastryny (powoduje to regresję guza), lub blokery H2.

Glukagonoma: nowotwór z komórek A (α) produkujących glukagon. Rzadki, z reguły występuje u kobiet po menopauzie. 95% zlokalizowanych w trzustce, średnica 4-10 cm, wykazują powolny wzrost, złośliwe w 60%.

Wyróżnia się 2 typy:
skojarzone z zespołem glukagonoma	nieskojarzone z zespołem g.
pojedyncze	mogą być mnogie
duże	małe
w większości przypadków złośliwe	przeważnie łagodne
ultrastrukturalnie nietypowe ziarnistości	immunohistochemicznie dają silną reakcję na glukagon, zawierają typowe ziarnistości α

Zespół glukagonoma występuje prawie wyłącznie u dorosłych kobiet i jest bezpośrednim wynikiem nadmiaru glukagonu. Objawy: nieprawidłowy test tolerancji glukozy, normochromiczna anemia, zmiany skórne typu erytema necrolyticum migrans, bolesne zaczerwienienie języka, stomatitis angularis, znaczna utrata wagi, depresja, zakrzepica żył głębokich i zwiększona tendencja do infekcji. Zmiany skórne obejmują: nogi, krocze i pachwiny. Faza początkowa ma charakter rumienia, na jego podłożu powstają pęcherze, szerzą się obwodowo i goją po 7-14 dniach bez pozostawienia blizny.

Somatostatinoma: guzy z komórek δ, objawiają się cukrzycą, kamicą żółciową, biegunkami tłuszczowymi, hiperchlorhydrią i anemią. Bardzo rzadkie, osiągają duże rozmiary, lokalizacja: głowa trzustki, niektóre ściana dwunastnicy.

Vipoma: z komórek D1, produkujących VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy), 90-95% lokalizuje się w trzustce, guzy pojedyncze, średnica 2-7 cm, w 80% złośliwe. Powoduje powstawanie zespołu Vernera-Morrisona (WDHA), za objawy odpowiedzialny jest głównie VIP oraz prostaglandyny i neurotensyna, występuje częściej u kobiet. Objawy: wodniste biegunki (do 6 l na dobę), hipokaliemia (poniżej 2,2 mEq/l), hipo- lub achloridia (u połowy chorych), hiperkalcemia (60%), hiperglikemia (45%). Morfologicznie, histologicznie i ultrastrukturalnie podobne do guzów z komórek G. Immunohistochemicznie wykazują obecność PP, kalcytoniny i łańcuchów α HCG.

PP-oma: z komórek PP, bardzo rzadkie, wiele skojarzonych z zespołem MEN 1, występują sporadycznie, w głowie trzustki, mogę przerzutować, komórki PP mogą być składnikiem w innych wyspiakach.

Zespoły wielogruczołowe:

Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza, gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (ang. multiple endocrine neoplasia, MEN) może dotyczyć różnych narządów, obejmuje trzy zespoły określane jako MEN I, MEN IIA, MEN IIB, dziedziczone w sposób autosomalny dominujący. U krewnych chorych należy przeprowadzić badania genetyczne, mające na celu wykrycie zmutowanych genów, co pozwoli na wczesne wykrywanie guzów wchodzących w skład zespołów.

Zespół MEN typu 1 (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza, zespół Wermera): Dziedziczony autosomalnie dominująco, defekt genu kodującego białko meninę zlokalizowanego na długim ramieniu 11 chromosomu (11q13).

W skład zespołu wchodzą: guz dominujący: nowotwór trzustki: insulinoma, gastrinoma, i inne; pierwotna nadczynność przytarczyc; guz przedniego płata przysadki.

MEN IIA (zespół Sipple'a)

Przyczyna: mutacja protoonkogenu Ret w locus 10 q11.2
W skład zespołu wchodzą: guz dominujący: rak rdzeniasty tarczycy; guz chromochłonny nadnerczy; pierwotna nadczynność przytarczyc.

MEN IIB - zespół Gorlina.

W skład zespołu wchodzą: guz dominujący: rak rdzeniasty tarczycy; guz chromochłonny nadnerczy; pierwotna nadczynność przytarczyc; nerwiakowłókniakowatość; marfanoidalna budowa ciała.

Zespól von Hoppla i Lindau - rak nerki, naczyniaki ośrodkowego układu nerwowego, guzy chromochłonne (25-35% przypadków), guzy neuroendokrynne trzustki (15-20%)

Zespół guzów chromochłonnych i przyzwojaków - w zależności od typu mutacji przeważają w nim albo nieczynne przyzwojaki, albo guzy chromochłonne - nadnerczowe i pozanadnerczowe (czyli czynne przyzwojaki)

Nerwiakowłókniakowatość typu I - guzy chromochłonne są rzadkim objawem tego zepsołu, ale choroba jest dosyć częsta - częstość występowania 1:3000.

IX 17. Nowotwory przysadki mózgowej i towarzyszący im obraz kliniczny. (patrz pytanie 1. i 2.) [żółwio]

Podział:

1. Gruczolak-laktotropowy (gesto i skąpoziarnisty), somatotropowy (gesto i skąpoziarnisty), kortykotropowy ( aktywny wydzielniczo i nieaktywny), gonadotropowy, tyreotropowy, wielohormonalne (mieszany - wydziela GH i PRL; kwasochłonny - komórki pnia; mammosomatotropowy; inne), niewydzielacjący.

2. Rak

3. Czaszkogardiak

4. Inne Nowotwory pierwotne

5. Przerzuty - skąpoziarniste (chromatoforowe, slabo się wybarwiają), gęstoziarniste (chromofilowe)

Rak przysadki - rozpoznawany gdy występują przerzuty do wątroby, ww. chłonnych, kosci, płuc. Zwykłe nie produkują hormonów

Przerzuty - do przedniego plata przysadki z zaawansowanego raka płuc i sutka

Czaszkogardiak - nowotwór okolicy siodła tureckiego łagodny, czasem częściowo torbielowaty. Wywodzi się z nabłonka kieszonki Rathkego. Zbudowane z nabłonka wielowarstwowego płaskiego:

- postać szkliwiakowa

- postać brodawkowata

Nowotwór wieku dziecięcego. Jeżeli ma > 5cm to gorzej rokuje

IX 18. Zespoły MEN - wieloogniskowego nowotworzenia endokrynnego [Marysia]

	MEN I Zespół Wermera	MEN IIA Zespół Sipple'a	MEN IIB
Przysadka	Gruczolaki - najczęściej prolactinoma
Przytarczyce	Pierwotna nadczynność pojawiająca się w 40-50 rż, której przyczyną może być gruczolak lub rozrost	Rozrost przytarczyc z hiperkalcemią i kamicą nerek	Rozrost
Trzustka	Wyspiaki
Nadnercza	Rozrost kory - czasem	Pheochromocytoma	Pheochromocytoma
Tarczyca	Rozrost komórek C - czasem	Rak rdzeniasty Ogniska rozrostu komórek C	Rak rdzeniasty
Zmiany poza układem dokrewnym	Tłuszczaki Rakowiak dwunastnicy		Nerwiaki i ganglioneuroma w obrębie skóry i bł. śluzowych dróg oddechowych, w bł. śluzowej jamy ustnej i w przewodzie pokarmowym. Marfanoidalna budowa ciała
Mutacja	genu MEN I na chromosomie 11	genu RET na chromosomie 10	genu RET na chromosomie 10

17

---