1. CHOROBY SERCA

Powiększenie serca

Zwiększenie jego masy lub pogrubienie ścian komór określa się mianem przerostu (hypertrophia), zaś poszerzenie jam - rozstrzeni (dilatatio). Zmiany te występują często w chorobach serca niezależnie od ich etiologii.

Znaczne powiększenie serca określa się mianem kardiomegalii.

Zaburzenia funkcji serca można sprowadzić do pięciu podstawowych mechanizmów:

♦upośledzenie funkcji ściany komór (najczęściej uszkodzony mięsień sercowy

wykazuje obniżoną kurczliwość)

Zaburzenia funkcji serca można sprowadzić do pięciu podstawowych mechanizmów:

♦przeciążenie ciśnieniowe wynikające z utrudnienienia przepływu przez zwężenie

(stenoza płucna, aortalna, koarktacja aorty) lub w skutek zwiększonego

oporu drobnych naczyń (nadciśnienie obwodowe lub płucne);

Zaburzenia funkcji serca można sprowadzić do pięciu podstawowych mechanizmów:

♦przeciążenie objętościowe związane z przepływem zwrotnym (niedomykalność zastawkowa) i efektem przetoki (ubytki w przegrodach przedsionków i komór, duża przetoka tętniczo - żylna);

Zaburzenia funkcji serca można sprowadzić do pięciu podstawowych mechanizmów:

♦zaburzenia w tworzeniu i rozprzestrzenianiu się impulsów (arytmie i bloki)

prowadzące do nieekonomicznej pracy mięśnia komór;

Zaburzenia funkcji serca można sprowadzić do pięciu podstawowych mechanizmów:

♦ przerwanie ciągłości ścian serca i dużych naczyń powodujące utratę krwi krążącej, a w przypadku krwawienia do zamkniętej przestrzeni worka osierdziowego - tamponadę serca.

CHOROBY ZAJMUJĄCE GŁÓWNIE MIĘSIEŃ SERCOWY

Choroba niedokrwienna serca (morbus ischaemicus cordis).

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) stanowi grupę powiązanych ze sobą zespołów chorobowych wynikających z niedokrwienia mięśnia sercowego. Ponieważ więcej niż 90% pacjentów z objawami ChNS wykazuje zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych, wymiennie stosowane są określenia: choroba tętnic wieńcowych, choroba wieńcowa serca. Do zespołów tych zalicza się: dławicę piersiową, zawał mięśnia sercowego, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca i nagłą śmierć sercową.

Dławica piersiowa może występować pod trzema postaciami:

stabilnej, niestabilnej i Prinzmetal'a.

Płytki miażdżycowe najczęściej zlokalizowane są na odcinku pierwszych kilku centymetrów tętnicy wieńcowej lewej (pień, t. zstępująca, t. okalająca) i na całej długości tętnicy wieńcowej prawej.

♦Ostre zespoły wieńcowe: ostry zawał serca, niestabilna dławica piersiowa, a często także nagła śmierć sercowa mają swą morfologiczną podstawę w pęknięciu płytki miażdżycowej i tworzeniu zakrzepu płytkowo-włóknikowego.

♦Stabilna dławica piersiowa występuje w związku z obniżeniem utlenowania mięśnia sercowego w przypadku znacznego zwężenia naczyń wieńcowych i nie jest zwykle związana z pęknięciem płytki.

Wariant Prinzmetal'a jest rzadką postacią dławicy piersiowej. Objawy występują w spoczynku i są związane ze skurczem tętnicy wieńcowej. Mimo, że u części chorych stwierdza się w koronarografii zmiany miażdżycowe, wysiłek fizyczny nie wywołuje objawów niedokrwiennych. W leczeniu, z dobrym skutkiem, stosowane są nitraty i leki blokujące kanał wapniowy.

Choroba nadciśnieniowa serca (morbus hypertonicus cordis).

W obrazie mikroskopowym dominuje przerost miocytów, który w miarę trwania choroby staje się bardziej nieregularny. Zwykle towarzyszy temu włóknienie śródmiąższowe.

Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne powstaje w przebiegu chorób miąższu i naczyń płucnych powodując przerost, rozstrzeń, a w końcu niewydolność prawej komory.

W przypadku masywnego zatoru płucnego nadciśnienie narasta bardzo szybko (ostre serce płucne). W obrazie morfologicznym widoczna jest wtedy rozstrzeń komory bez przerostu jej mięśnia.

Zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis).

ZMS proces chorobowy w mięśniu sercowym o ogólnych cechach zapalenia bezpośrednio prowadzący do uszkodzenia kardiomiocytów.

80% przypadków pozostaje przyczynowo niewyjaśnionych (idiopatyczne ZMS).Większość z nich jest najprawdopodobniej skutkiem infekcji wirusowych (coxackie, ECHO, grypa). . Stąd powszechnie przyjęte morfologiczne określenie: limfocytowe ZMS, gdyż w wirusowym ZMS limfocyty dominują w nacieku komórkowym.

Podstawowym kryterium dla rozpoznania procesu czynnego (kryteria Dallas)

Kardiomiopatie

Za kardiomiopatie („chorobę mięśnia sercowego”) uważa się obecnie stany wynikające z pierwotnych zaburzeń funkcji kardiomiocytów.

Wyróżniane są trzy jej formy: zastoinowa, przerostowa i ograniczająca (restrykcyjna).

Arytmogenna dysplazja

Traktowana jest jako szczególny wariant KZ. W wielu przypadkach obserwuje się występowanie rodzinne. Choroba ujawnia się zwykle w młodym wieku. W obrazie klinicznym dominują zaburzenia rytmu najczęściej ekstrasystolie i częstoskurcze komorowe mogące doprowadzić do zgonu w mechanizmie migotania komór. W większości przypadków rozwija się rozstrzeń i niewydolność prawokomorowa. Rzadziej dołącza się niedomoga lewej komory. W obrazie histologicznym stwierdza się otłuszczenie i włóknienie typu śródmiąższowego. W niektórych strefach zmiany te prawie całkowicie zastępują oryginalną strukturę mięśnia sercowego.

Kardiomiopatia przerostowa

Patogeneza KP wynika z zaburzeń genetycznych. Opisano ponad 50 mutacji w czterech ze znanych genów kodujących białka tworzące elementy kurczliwe (ciężki łańcuch beta-miozyny, troponiny-T i proteiny C wiążącej miozynę). W około połowie przypadków KP występuje rodzinnie z dziedziczeniem autosomalnym dominującym o różnej penetracji.

CHOROBY WSIERDZIA

Idiopatyczne włóknienie wsierdziowe (fibrosis endomyocardialis) występuje szczególnie u dzieci i młodych dorosłych w Afryce, a także w innych rejonach tropikalnych. Charakteryzuje się nasilonym włóknieniem wsierdzia i przyległej strefy mięśnia komór. Proces rozszerza się od okolicy koniuszka, często obejmując także zastawki ujść żylnych. Rozrastająca się tkanka włóknista ogranicza nie tylko podatność rozkurczową komór, ale także ich objętość. W części przypadków stwierdza się śródkomorowe zakrzepy.

Zapalenie wsierdzia Loefflera: obecne jest nasilone włóknienie wsierdzia z rozległymi zakrzepami przyściennymi. Zmianom w sercu często towarzyszy eozynofilia. Krążące eozynofile zwykle wykazują zmiany funkcjonalne i strukturalne (degranulacja). Uważa się, że ich toksyczne produkty, zwłaszcza białkowe są odpowiedzialne za powstawanie ognisk martwicy i nacieku (w którym dominują eozynofile). Choroba ma złe rokowanie.

Fibroelstoza wsierdzia (fibroelastosis endocardii)

jest rzadką chorobą o nieznanej przyczynie (być może jest to zejście zapalenia wsierdzia w okresie życia płodowego) charakteryzująca się ogniskowym lub rozlanym zgrubieniem i włóknieniem wsierdzia z wyraźnym pomnożeniem elementów sprężystych. Występuje zwykle w lewej komorze, najczęściej w pierwszych dwóch latach życia, rzadko u dorosłych. Może towarzyszyć wadom wrodzonym serca, najczęściej niedrożności zastawki aortalnej. Forma ogniskowa nie powoduje zaburzeń funkcjonalnych. Natomiast w postaci rozlanej, szczególnie u dzieci, niewydolność serca postępuje szybko prowadząc do zejścia śmiertelnego.

CHOROBY TOCZĄCE SIĘ GŁÓWNIE WE WSIERDZIU ZASTAWKOWYM

Spośród stanów chorobowych obejmujących wsierdzie i uszkadzających aparaty zastawkowe serca - wad nabytych serca - najczęściej występują: wapniejące zwężenie zastawki aortalnej, wapnienie pierścienia zastawki mitralnej, wypadanie płatka zastawki mitralnej, choroba reumatyczna serca, zapalenia wsierdzia przebiegające z formowaniem wyrośli skrzeplinowych i zmiany w sercu w zespole rakowiaka.

Ze względu na obraz morfologiczny i charakter zaburzeń funkcjonalnych uszkodzenie zastawek i wada serca (vitium cordis) może przebiegać jako zwężenie (stenosis) lub niedomykalność (insufficientia). Powstałe w wyniku tego zmiany przepływu krwi w sercu wywołują nieprawidłowe zjawiska akustyczne (tony, szmery).

Wapniejące zwężenie zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki aorty (stenoza aortalna) jest obecnie najczęstszą wadą zastawkową. Spadek częstości zachorowań na gorączkę reumatyczną obniżył jej udział w powstawaniu nabytej stenozy aortalnej do 10%. Nabyta stenoza aortalna jest obecnie przeważnie skutkiem wapnienia płatków zastawkowych. Proces wapnienia zachodzi częściej w aparatach dwu- lub jednopłatkowych niż prawidłowo anatomicznie ukształtowanych. Dwupłatkowa zastawka aorty występuje w populacji z częstością 1-2% (jednopłatkowa znacznie rzadziej). Są one bardziej podatne na rozwój wtórnych procesów chorobowych (choroba reumatyczna, infekcyjne zapalenie wsierdzia).

Wapnienie pierścienia mitralnego

Wapnienie pierścienia mitralnego występuje najczęściej u kobiet po 60 roku życia, u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej oraz wykazujących nadciśnienie w lewej komorze. Twarde, uwapnione złogi inkrustują pierścień włóknisty zastawki mitralnej. Są one przyczyną niedomykalności lub zwężenia .

Śluzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej

Śluzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej (wypadanie płatka zastawki mitralnej) występuje u 3% populacji, zwłaszcza u młodych kobiet. Polega ono na powiększeniu i daszkowatym uwypukleniu jednego lub obu płatków. W czasie skurczu komory następuje jego „spadochronowate” wydęcie lub wypadanie do przedsionka. U większości pacjentów przebieg jest bezobjawowy. U niektórych jednak występują bóle w klatce piersiowej przypominające dławicowe, duszność, łatwe męczenie się, a niekiedy także zaburzenia psychiczne (depresja, stany lękowe, zaburzenia osobowości).

Patogeneza zmian podstawowych nie jest znana. Częste występowanie podobnych zmian u chorych z zespołem Marfana.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (endocarditis infectiva).

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest jedną z poważniejszych chorób wynikających z zakażenia, o zmiennym, często powikłanym przebiegu. Objawy septyczne i związane z uszkodzeniem wsierdzia formowanie wyrośli zawierających drobnoustroje stanowią najważniejsze elementy obrazu kliniczno-morfologicznego. Na podstawie jego całości wyróżnia się w IZW ostre i podostre.

Zapalenie ostre rozwija się zwykle bez zmian poprzedzających w sercu. Czynnik wywołujący stanowią szczepy bakteryjne o dużej zjadliwości. Cechuje go gwałtowny przebieg z wysoką gorączką, dreszczami, znużeniem i osłabieniem. Ciężkie powikłania prowadzą do zgonu w około 50% przypadków, mimo leczenia antybiotykami i chirurgicznego.

Natomiast zapalenie podostre zwykle poprzedzają zmiany w sercu.

Zdecydowaną większość przypadków IZW wywołują bakterie gram-dodatnie. Rzadko stwierdza się bakterie gram-ujemne, grzyby riketsje i chlamydie. W przypadkach z wcześniejszym uszkodzeniem zastawek są najczęściej (50-60%) paciorkowce alfa- hemolizujące (zieleniejące). Natomiast szczepy gronkowca złocistego atakują zarówno uszkodzone jak i niezmienione zastawki. Wśród pozostałych wymieniane są enterokoki i komensale jamy ustnej (grupa HACEK - Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).

IZW związane z protezami zastawkowymi najczęściej jest wywoływane przez gronkowce koagulazo-ujemne (Staphylococcus epidermidis). Obecność bakterii w krwi jest jednym z najważniejszych czynników poprzedzających IZW. Jej zakażenie może wystąpić w związku z działaniami chirurgicznymi i stomatologicznymi, niejałowymi wstrzyknięciami (narkomania), wskutek zranień, pospolitych infekcji lub z ukrytych ognisk zakażenia (sepsis cryptogenes).

Zarówno w formie ostrej jak i podostrej IZW tworzą się wyrośla związane z wsierdziem zastawkowym, a także ściennym. Składają się one z włóknika, komórek nacieku zapalnego i drobnoustrojów. Najczęściej zajęte są zastawki: mitralna i aortalna. W niektórych przypadkach, zwłaszcza wikłających narkomanię, zmiany stwierdza się także w prawej połowie serca.

Ze względu na kruchość wyrośli, ich fragmenty odrywają się łatwo powodując zatory i zawały. Zawały te ulegają często zropieniu wskutek obecności licznych bakterii w materiale zatorowym.

Z upływem czasu wyrośla ulegają włóknieniu i wapnieniu. Ciężkie uszkodzenie aparatu zastawkowego (często nałożone na wcześniejszą chorobę) staje się przyczyną niewydolności serca.

Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia
(marantyczne zapalenie wsierdzia, endocarditis marantica, endocarditis moribundorum).

NZZW charakteryzuje powstawanie drobnych (1-5mm), pojedynczych lub nielicznych wyrośli u bardzo ciężko chorych pacjentów. Są one słabo przytwierdzone do płatków zastawek serca, zwykle wzdłuż linii ich zamknięcia. Wsierdzie pod nimi jest nieuszkodzone i bez nacieku zapalnego. Składają się z włóknika, płytek i innych morfotycznych składników krwi. Zwykle nie zawierają one mikroorganizmów. Mogą w mechanizmie zatorowym powodować zawały mózgu, serca i innych narządów. U chorych, którzy przeżyli dłużej, wyrośla ulegają włóknieniu bez zniekształcenia płatków.

Obserwowane jest w przebiegu złośliwych nowotworów, nienowotworowych chorób wyniszczających a także w stanach z nadkrzepliwością takich jak hyperestrogenizm, rozległe oparzenia, posocznica. NZZW opisywane jest też jako powikłanie cewnikowania serca.

Zapalenie wsierdzia w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego (zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa)

W niektórych przypadkach tocznia rumieniowatego obserwuje się ogniskowe zmiany wsierdzia, szczególnie zastawki mitralnej i trójdzielnej. Towarzyszy mu formowanie drobnych (1-4 mm), ziarnistych wyrośli barwy różowej, także na powierzchniach płatków zwróconych do ścian komory.

Choroba serca w przebiegu rakowiaka

U połowy pacjentów z zespołem rakowiaka występują zmiany w sercu. Dotyczą wsierdzia i są do niego ograniczone. Obserwuje się je najczęściej w obrębie prawej połowy serca, zwłaszcza zastawek, rzadziej w błonie wewnętrznej dużych naczyń. W lewym sercu występują zupełnie sporadycznie. Są to ostro odgraniczone, włókniste zgrubienia. Tworzą je komórki mięśni gładkich i włókna kolagenowe zatopione w substancji podstawowej bogatej w kwaśne mukopolisacharydy.

Powikłania po wszczepieniu protez zastawkowych

Deformacje w związku z postępującym włóknieniem i wapnieniem są częstą przyczyną złego funkcjonowania zastawek biologicznych.

Zmiany strukturalne zastawek mechanicznych obecnie należą do rzadkości. Wśród innych powikłań wymieniane są: hemoliza (spowodowana uszkadzaniem krwinek) i mechaniczne upośledzanie przepływu.

CHOROBY OSIERDZIA

Przesięk do worka osierdziowego (transsudatum pericardii) jest elementem obrazu zastoinowej niewydolności krążenia.

W niektórych formach zapaleń może pojawić się większa ilość wysięku.

Najczęstszą przyczyną tamponady serca jest pęknięcie chorobowo zmienionej ściany lewej komory (zawał, bakteryjne zapalenie wsierdzia, naciek nowotworowy), aorty wstępującej lub tętnicy wieńcowej. Większość takich przypadków kończy się śmiertelnie.

Zapalenia osierdzia (pericarditis)

♦Surowicze zapalenie osierdzia (p. serosa) występuje w przebiegu chorób nieinfekcyjnych takich jak gorączka reumatyczna, toczeń trzewny, skleroderma, rozsiew nowotworowy, mocznica; rzadziej w związku z lokalnymi lub bardziej uogólnionymi infekcjami. Może towarzyszyć zapaleniu mięśnia sercowego. W niektórych przypadkach zejście procesu jest związane z powstaniem zrostów

♦Zapalenia surowiczo-włóknikowe lub włóknikowe (p. sero-fibrinosa, p. fibrinosa) jest najczęstszymi postaciami wśród zapaleń osierdzia. Towarzyszy im zwykle tarcie osierdziowe. Występuje we wczesnym okresie zawału serca lub później jako element zespołu Dreslera. Jest też częstym powikłaniem mocznicy i zabiegów kardiochrurgicznych.

♦Ropne zapalenie osierdzia rozwija się jako skutek infekcji mogącej różnymi drogami wnikać do worka osierdziowego:

(1) przez ciągłość - w przebiegu zapalenia płatowego płuc, ropniaka opłucnej, zapalenia śródpiersia, ropnia okołoaortalnego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia,

(2) drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych

(3) bezpośrednio w czasie zabiegów kardiochirurgicznych obejmuje wtedy zwykle także śródpiersie (madiastinopericarditis).

♦W krwotocznym zapaleniu osierdzia (p. haemorrhagica) wysięk jest mieszany. Oprócz dominujących erytrocytów zawiera zwykle granulocyty i włóknik. Ten typ zapalenia występuje w gruźlicy i jako towarzyszący naciekowi nowotworowemu.

♦Serowate zapalenie osierdzia (p. caseosa), niemal z reguły jest wynikiem infekcji gruźliczej, szerzącej się przez ciągłość z zajętych węzłów śródpiersia. Choroba zwykle prowadzi do przebiegającego przewlekle zaciskającego zapalenia osierdzia.

NOWOTWORY SERCA

Pierwotne nowotwory serca są rzadkie; natomiast znacznie częściej stwierdzane są zmiany wtórne. Obserwuje się je u około 5% chorych zmarłych z powodu choroby nowotworowej. Ogniska raka oskrzela, sutka, czerniaka częściej jest rezultatem przerzutu niż nacieku przez ciągłość.

Pierwotne nowotwory serca

Śluzak (myxoma) jest najczęstszym pierwotnym nowotworem serca u dorosłych. Lokalizuje się głównie w przedsionkach (90%) z preferencją lewego (4:1), zwłaszcza w rejonie dołu owalnego. Jest to zwykle pojedynczy guz o średnicy 2 - 4cm. W przypadkach zmian uszypułowanych możliwe jest przemieszczanie się nawet do światła komory z utrudnianiem zamykania lub uszkodzeniem zastawki przedsionkowo-komorowej .W obrazie histologicznym tego nowotworu charakterystyczne są struktury przypominające nie w pełni uformowane gruczoły lub naczynia.

♦Większość tłuszczaków serca (lipoma) lokalizuje się w lewej komorze, prawym przedsionku lub w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W odniesieniu do tych ostatnich stosowane bywa określenie przerostu tłuszczowego (hypertrophia lipomatosa). Tłuszczakom serca mogą towarzyszyć arytmie, a przy sprzyjającej lokalizacji - zaburzenia funkcji zastawek.

♦Fibroelastoma papillare zwykle stanowi przypadkowe znalezisko w czasie autopsji. Lokalizuje się najczęściej na komorowej powierzchni zastawek półksiężycowatych i na przedsionkowej - zastawek ujść żylnych. Zmiana zbudowana jest z nitkowatych wyrośli pokrytych śródbłonkiem. Myksomatyczne podścielisko zawiera włókna elastyczne. Podobieństwo do niektórych form zorganizowanych zakrzepów budzi wątpliwości co do nowotworowej histogenezy rozrostu. Strzępki pochodzące ze zmiany mogą stanowić materiał zatorowy.

♦Rhabdomyoma jest to względnie częsta pierwotna guzowata zmiana w sercu niemowląt. Objawy kardiologiczne, jeśli występują, wynikają z upośledzenia przepływu wewnątrz serca (zwężenie ujścia). Decydują one o rozpoznaniu choroby do końca pierwszego roku życia. Zmiana nie wykazuje znaczącej preferencji co do strony i jamy serca. Osiąga średnicę do kilku centymetrów. Komórki ją tworzące są duże, okrągłe lub podłużne z centralnie położonym jądrem. Zawierają liczne bogate w glikogen wakuole. Częste współwystępowanie ze stwardnieniem guzowatym (sclerosis tuberosa).

♦Mięsaki różnych typów są najczęstszymi pierwotnymi złośliwymi nowotworami serca. Angiosarcoma, fibro(myxo)sarcoma, leiomyosarcoma i rhabdomyosarcoma razem stanowią ponad 80% przypadków. Z rzadszych wymienia się liposarcoma, osteosarcoma, sarcoma synoviale i sarcoma neurogenes.

WADY WRODZONE SERCA

Przez wady wrodzone serca (vitia cordis congenita) rozumie się obecne od urodzenia nieprawidłowości budowy serca i dużych naczyń. Większość tych zmian występuje w związku z zaburzeniami embriogenezy między trzecim a ósmym jej tygodniem.

Wrodzone wady serca są najczęstszą chorobą układu krążenia w wieku dziecięcym: 6-8/1000 noworodków żywych, donoszonych. Jest ono większe zarówno w grupie wcześniaków jak i martwych urodzeń. Dwanaście najczęstszych jednostek chorobowych stanowi około 92% wszystkich wrodzonych wad serca .

W etiopatogenezie wrodzonych wad serca odgrywają rolę czynniki genetyczne. Znajdują one odzwierciedlenie w występowaniu rodzinnym (trisomia 13,15,18,21; zespół Turnera). Wśród czynników zewnętrznych - środowiskowych - wymieniane są infekcje, zwłaszcza wirusem różyczki, uszkodzenia toksyczne, polekowe i popromienne.

Ze względu na charakter zaburzeń hemodynamicznych wśród wrodzonych zmian strukturalnych serca i dużych naczyń można wyróżnić:

♦wady z przeciekiem lewo-prawym,

♦wady z przeciekiem prawo-lewym,

♦wady z utrudnieniem lub zamknięciem przepływu.

Przeciek lewo-prawy (związany z późną sinicą).

Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (defectus septi interatrialis, atrial septal defect - ASD) powoduje nieprawidłowe połączenie między przedsionkami. Określenie to nie obejmuje przypadków otwartego otworu owalnego (foramen ovale apertum)

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej (defectus septi interventricularis, ventricular septal defect - VSD): Niecałkowite zamknięcie przegrody międzykomorowej jest najczęstszą, w około 30% przypadków izolowaną, wadą serca. Często też współwystępuje z innymi wadami. Około 90 % z nich występuje w obrębie przegrody błoniastej.

Przetrwały przewód tętniczy (ductus arteriosus persistent, patent ductus arteriosus - PDA).

Przewód tętniczy łączy w życiu płodowym tętnicę płucną z aortą. Utrzymywanie się jego drożności po urodzeniu nazywane jest przetrwałym przewodem tętniczym. W 90 % przypadków jest to zmiana izolowana. Pozostałe występują w połączeniu z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej, koarktacją aorty lub innymi zwężeniami głównych naczyń.

Wada wykrywana ze względu na głośny - „maszynowy” szmer. Z czasem następuje rozwój zmian naczyniowych i nadciśnienie płucne, a w końcu odwrócenie przecieku.

Drożność przewodu warunkuje przeżycie w przypadkach ciężkich wad takich jak zarośnięcie zastawki aortalnej lub tętnicy płucnej.

Ubytek w przegrodzie przedsionkowo-komorowej (defectus septi atrioventricularis, atriovenntricular septal defect - AVSD). Powstaje w wyniku nieprawidłowości w formowaniu kanału przedsionkowo-komorowego. Górna i dolna wyściółka wsierdziowa nie łączą się prawidłowo. Powstałemu ubytkowi w przegrodzie przedsionkowo-komorowej towarzyszy zniekształcenie zastawek ujść żylnych.

Przeciek prawo-lewy (związany z wczesną sinicą)

Tetralogia Fallota (tetralogia Falloti): jest najczęstszą sinczą wadą serca. Tworzą ją:

♦ubytek w przegrodzie międzykomorowej,

♦zwężenie drogi odpływu z prawej komory (podzastawkowe zwężenie tętnicy

płucnej),

♦odejście aorty znad ubytku w przegrodzie międzykomorowej („aorta - jeździec”),

♦przerost mięśnia prawej komory.

Przełożenie naczyń (transpositio vasorum).

Jako przełożenie (transpozycja) naczyń określa się zaburzenie rozwojowe, w którym aorta wychodzi z prawej komory natomiast tętnica płucna - z lewej. Przeżycie umożliwia współwystępowanie i stabilność przecieków. U 35% chorych ze zmianą podstawową współistnieje ubytek w przegrodzie międzykomorowej, a u 65% - drożny przewód tętniczy lub otwór owalny.

Wspólny pień tętniczy (truncus arteriosus communis).

Przetrwały (wspólny) pień tętniczy jest wrodzoną wadą serca wynikającą z nieprawidłowość jego podziału w życiu płodowym. W efekcie powstaje jedno duże naczynie, które otrzymuje krew z obydwu komór. Zwykle wada skojarzona jest ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej. Wspólny pień tętniczy zaopatruje krążenie obwodowe, płucne i wieńcowe.

Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych (total anomalous pulmonary venous connection - TAPVC). Żadna z żył płucnych nie uchodzi do lewego przedsionka. Zaburzenie powstaje w wyniku zaniku lub zarośnięcia formującej się w okresie życia zarodkowego wspólnej żyły płucnej. Czynnościowa krew żylna z płuc jest drenowana do lewej żyły bezimiennej lub do zatoki wieńcowej.

Wady wrodzone serca z utrudnieniem przepływu.

Zwężenia łuku aorty (coarctatio aortae). Zwężenie łuku (koarktacja) aorty jest jedną z częstszych wad serca. Zwiększona zapadalność występuje u płci męskiej i osobników z zespołem Turnera. Wyróżniane są dwie postaci: dziecięca i dorosłych. W postaci dziecięcej okrężne zwężenie aorty występuje proksymalnie w stosunku do zachowującego drożność przewodu tętniczego. Objawy pojawiają się już we wczesnym dzieciństwie. W przypadkach nie leczonych chirurgicznie wada wykazuje wysoką śmiertelność. W postaci dorosłych zwężenie występuje w aorcie, w okolicy zamkniętego przewodu tętniczego. Jest ono zmiennie nasilone.

Najbardziej typowym objawem jest różnica ciśnienia tętniczego krwi między górną (wysokie) a dolną (niskie) połową ciała. Zwykle pojawia się krążenie oboczne (głównie przez tętnicę piersiową wewnętrzną i tętnice międzyżebrowe). Na dolnych brzegach żeber występują wtedy charakterystyczne wcięcia widoczne w obrazie radiologicznym. Ta postać koarktacji towarzyszy często innym anomaliom.

Zwężenie tętnicy płucnej i zarośnięcie jej zastawki (stenosis arteriae pulmonalis, atresia valvulae pulmonalis: są dość częstymi wadami o różnym nasileniu zmiany podstawowej. Może ona występować jako izolowana lub jako część bardziej złożonego zespołu (teralogia Fallota, przełożenie naczyń). Obieg płucny odbywa się dzięki obejściu (ubytek w przegrodzie miedzyprzedsionkowej i przetrwały przewód tętniczy).

Zwężenie aorty i jej zarośnięcie (stenosis aortae, atresia valvulae aortalis): występuje w trzech głównych postaciach: zastawkowego, podzastawkowego i nadzastawkowego. W zwężeniu zastawkowym płatki zastawki aortalnej zwykle są zmienione: pomniejszone (hipoplastyczne), zgrubiałe, guzkowate (dysplastyczne) lub występują w nieprawidłowej liczbie. W ciężkich przypadkach zmianie podstawowej towarzyszy hipoplazja lewej komory i aorty wstępującej, a w niektórych także fibroelastoza wsierdzia.

2. NOWOTWORY JAJNIKA

Epidemiologia

• Około 2/3 nowotworów jajnika występuje u kobiet w wieku rozrodczym. U dzieci występuje mniej niż 5% tych guzów . Liczba różnych typów histologicznych guzów jajnika sięga 100. Guzy niezłośliwe występują częściej (80%) , szczególnie u młodszych kobiet, w wieku 20-45 lat. Nowotwory złośliwe i o granicznej złośliwości są częstsze u kobiet po 40 roku życia. U kobiet w Polsce rak jajnika jest na piątym miejscu (6,3%). Natomiast wśród raków narządu rodnego jest na trzecim miejscu (po raku szyjki i trzonu macicy).

Czynniki ryzyka

• Najważniejszą role odgrywają dwa czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia raka jajnika:

• mała liczba lub brak porodów - rak występuje częściej u kobiet niezamężnych oraz tych, które urodziły tylko jedno dziecko (wzrost ryzyka 1,5 do 3,2 razy)

• wywiad rodzinny

• - około 10-15% wszystkich raków jajnika występuje rodzinnie.

• - mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2 zwiększają ryzyko wystąpienia raka jajnika. Ryzyko to nosicielek mutacji w BRACA 1 (zespół sutek-jajnik) wynosi 30-60% do 70 roku życia.

• - dysgenezja gonad też zwiększa ryzyko zachorowania na raka jajnika

Klasyfikacja WHO

• Klasyfikacja ta dzieli guzy jajnika w zależności od ich pochodzenia tkankowego. Nowotwory te często mają złożoną i heterogenną budowę, bowiem mogą się one różnicować w kierunku trzech rodzajów tkanek występujących w jajniku:

• nabłonka powierzchniowego jajnika, który pochodzi z nabłonka Müllera, z którego powstają następujące typy nabłonka:

• - surowiczy nabłonek cylindryczny migawkowy wyścielający jajowód

• - cylindryczny nabłonek wyścielający endometrium

• - nabłonek śluzowy kanału szyjki macicy

• b) pierwotnych komórek płciowych

• c) podścieliska jajnika ze sznurami płciowymi

Obraz kliniczny i biologia nowotworów

• Guzy łagodne są zazwyczaj bezobjawowe. Tylko niewielki odsetek guzów jajnika wykazuje czynność hormonalną. Złośliwe guzy jajnika na ogół nie dają żadnych objawów do czasu aż osiągną duże rozmiary. Część guzów jajnika (zwłaszcza złośliwe) lubi występować obustronnie np. cystadenocarcinoma serosum w 68%, cystadenocarcinoma endometrioides w 40%, cystadenocarcinoma mucinosum w 20%. Późne objawy to : bóle brzucha, powiększenie jego obwodu, wzdęcia, dolegliwości ze strony układu moczowego i pokarmowego (związane z naciekami nowotworowymi) oraz krwawienia z dróg rodnych. Następnie pojawia się chudnięcie, osłabienie i wyniszczenie.

• Ze względu na późne pojawienie się objawów u ponad ¾ chorych z rakiem jajnika stwierdza się już rozsiew poza jajnik do miednicy małej lub otrzewnej. Gdy nowotwór przekroczy torebkę jajnika pojawiają się wczepy komórek nowotworowych w otrzewnej i płyn w jamie otrzewnej, w którym łatwo można wykryć komórki w badaniu cytologicznym. W momencie rozpoznania w ½ przypadków stwierdza się przerzuty w drugim jajniku. Nowotwory te dają następnie przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe do wątroby, płuc i opłucnej.

• Istnieją względnie specyficzne markery biochemiczne dla komórek raka jajnika. Jednym z nich jest glikoproteina CAS-125, która jest wykrywana we krwi u ponad 80 pacjentek z rakami surowiczymi i endometroidnymi, ale jedynie u 30-50% chorych w I stopniu zaawansowania klinicznego.

Rokowanie

• Rokowanie w guzach zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania klinicznego (staging), typu guza oraz od stopnia histologicznej złośliwości (grading). Guzy zwłaszcza o granicznej złośliwości mogą nawracać po wielu latach. Rokowanie pogarsza nadekspresja genu HER 2 (30% raków) oraz mutacja genu TP53 (ok. 50% raków).

NOWOTWORY Z NABŁONKA POWIERZCHNIOWEGO I POŚCIELISKA
1. Epidemiologia i etiologia

• Są to najczęstsze nowotwory jajników (ok. 60-75% ) i stanowią około 30 % wszystkich nowotworów narządu rodnego. Występują one u kobiet od około 20 r. ż. Zachorowalność na nowotwory z tej grupy jest największa w krajach rozwiniętych gospodarczo. Raki z tej grupy cechują się największą śmiertelnością z pośród wszystkich raków narządu rodnego.

• Ryzyko zachorowania zmniejszają liczne ciąże oraz doustna antykoncepcja (zmniejszenie liczby owulacji). Natomiast ryzyko zachorowania jest większe w przypadku otyłości oraz hormonoterapii zastępczej o wysokiej dawce estrogenów stosowanej u kobiet pomenopauzalnych powyżej 10 lat. Ryzyko zwiększa również występowanie raka jajnika w u krewnych 1 stopnia od 1.94 do 25.5 razy (jeśli choruje matka i siostra). U większości osób z rodzinnym występowaniem wykryto mutacje genu BRCA1 i rzadziej BRCA2, MLH1, i MSH2.

• 2. Biologia

• Około 70 - 75% pacjentek z rakiem ma już w czasie postawienia diagnozy rozsiew raka poza miednicę małą. Raki rozsiewają się najpierw przez naciekanie miejscowe a potem rozsiewają się przez samowszczepianie w jamie brzusznej, następnie dają przerzuty droga chłonną a potem rzadko przerzuty drogą krwi.

• 3. Klasyfikacja TNM i FIGO czyli stopnia zaawansowania nowotworu

• Klasyfikację stosuje się do złośliwych (i o granicznej złośliwości lub niskim potencjale złośliwym) guzów wywodzących się z nabłonka powierzchniowego i zrębu. Nienabłonkowe nowotwory jajnika również można klasyfikować wg tej klasyfikacji.

• T - guz pierwotny

• pTX - nie można ocenić guza pierwotnego

• pT0 - brak guza pierwotnego

• pT1 - guz ograniczony do jajnika ( I wg FIGO)

• pT1a (IA wg FIGO)- guz ograniczony do jednego jajnika; torebka nietknięta, brak guza na powierzchni jajnika; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

• pT1b (IB wg FIGO)- guz ograniczony do obydwu jajników; torebka nietknięta, brak guza na powierzchni jajnika; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

• pT1c (IC wg FIGO)- guz ograniczony do jednego lub obydwu jajników z jakąkolwiek
  z następujących cech: przerwana torebka, guz na powierzchni jajnika; komórki nowotworowe w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

• pT2 (II wg FIGO)- guz zajmuje jeden lub obydwa jajniki z naciekaniem miednicy

• pT2a (IIA wg FIGO)- naciekanie i/lub implanty w macicy i/lub jajowodzie; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

• pT2b (IIB wg FIGO)- naciekanie innych tkanek miednicy; brak komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

• pT2c (IIC wg FIGO)- naciekanie miednicy (2a lub 2b) z komórkami nowotworowymi w płynie otrzewnowym lub popłuczynach otrzewnowych

• pT3 (III wg FIGO)- guz zajmuje jeden lub obydwa jajnika z mikroskopowo potwierdzonymi przerzutami otrzewnowymi poza miednicą i/lub przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych

• pT3a (IIIA wg FIGO)- mikroskopowe przerzuty otrzewnowe poza miednicą

• pT3b (IIIB wg FIGO)- otrzewnowe przerzuty poza miednicą widoczne makroskopowo o największej średnicy 2 cm lub mniejszej

• pT3c (IIIC wg FIGO)- otrzewnowe przerzuty poza miednicą o największej średnicy większej niż 2 cm i/lub przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

• Uwaga: przerzuty do torebki wątroby są traktowane jako T3 natomiast przerzuty do miąższu wątroby jako M1 (IV wg FIGO).

• N - regionalne węzły chłonne

• Regionalne węzły chłonne to węzły:

• podbrzuszne (zasłonowe), wspólne i zewnętrzne biodrowe, boczne krzyżowe, okołoaortalne

• i pachwinowe.

• pNX - nie można ocenić węzłów chłonnych

• pN0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

• pN1 (IIIC wg FIGO)- przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

• M - odległe przerzuty

• pMX - nie można ocenić przerzutów odległych

• pM0 - brak przerzutów odległych

• pM1 (IV wg FIGO) - odległe przerzuty

• Opracowała dr n. med. Katarzyna Stęplewska

• na podstawie: TNM Classification of Malignant Tumours (sixth edition)

Nowotwory surowicze

• a) epidemiologia i leczenie

• Guzy surowicze stanowią 30% wszystkich nowotworów jajnika. Wśród nich 60% stanowią guzy łagodne, 10 % guzy o granicznej złośliwości i 30 raki. Guzy łagodne występują najczęściej u kobiet między20 a 50 r. ż. Raki surowicze są najczęstszymi rakami jajnika. Występują zazwyczaj u kobiet starszych, z wyjątkiem przypadków uwarunkowanych genetycznie.

• Rokowanie w guzach o granicznej złośliwości jest pomyślne. Odsetek 5 letnich przeżyć wynosi około 90-95% w I stadium zaawansowania klinicznego oraz 56% w II i II stadium. Ryzyko nawrotu lub pojawienia się guza w drugim jajniku jest niewielkie (10-15%). Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Chemioterapia uzupełniająca zalecana jest jedynie w przypadkach większego zaawansowania choroby (wszczepów do otrzewnej).

• W przypadku raka surowiczego 5 letnie przeżycie wynosi 30-40%. Pacjentki w stopniu I zaawansowania klinicznego maja 3-4 razy większą szansę przeżycia (76%) niż w stadium III (25%). Jednak 5 letnie przeżycie nie jest synonimem wyleczalności. Nowotwory mogą nawracać po wielu latach. W leczeniu stosuje się metody operacyjne, chemioterapię a także radioterapię.

• - obraz makroskopowy

• Są to na ogół torbielowate guzy średnicy 10-20 cm i większe. Na przekroju stwierdza się jedną lub kilka przestrzeni torbielowatych wypełnionych jasnym płynem surowiczym. W guzach łagodnych wewnętrzna powierzchnia ściany torbieli jest gładka i lśniąca. W guzach o granicznej złośliwości widoczne są ogniskowo na powierzchni wewnętrznej ściany torbieli brodawkowate wyrośla. Natomiast w rakach występują lite pola zbudowane z kruchej tkanki , niekiedy z polami martwicy i bardzo liczne brodawki.

Guzy surowicze są wyścielone nabłonkiem walcowatym przypominającym nabłonek jajowodu. Do nowotworów łagodnych należą torbielako-gruczolak surowiczy (cystadenoma serosum), torbielako-gruczolak brodawkowaty surowiczy (cystadenoma papillare serosum). W nowotworach tych ściana torbieli i brodawki są wyścielone jedną warstwą komórek nabłonka, którego komórki nie wykazują polimorfizmu a jądra komórek nabłonkowych są umieszczone u podstawy cytoplazmy.

• Pośrednią grupę między gruczolakami a rakami stanowią guzy o granicznej złośliwości (borderline tumors) , które różnią się od raków przede wszystkim brakiem destrukcyjnego naciekania podścieliska . Guzy te stanowią duży problem diagnostyczny szczególnie podczas badań śródoperacyjnych. Ponadto guzy te (w 30-40% przypadków) mogą dawać wszczepy do otrzewnej. Wszczepy te mogą mieć charakter nieinwazyjny (znacznie częściej) i inwazyjny. Guzy te nie dają przerzutów.

• Raki z tej grupy to gruczolakorak surowiczy (adenocarcinoma serosum) i torbielakogruczoalkorak brodawkowaty surowiczy (cystadenocarcinoma papillare serosum) zbudowane z komórek nabłonkowych z cechami atypii cytologicznej. Komórki te w części litej guzów tworzą pola i cewki gruczołowe naciekające podścielisko jajnika. Wyścielają one również torbielowate przestrzenie nawarstwiając się i tworząc warstwowy układ komórek z cechami atypii cytologicznej i licznymi mitozami , w tym również patologicznymi. W rakach brodawkowatych komórki te pokrywają liczne , nieregularnego kształtu, silnie rozgałęzione brodawki. Cechą charakterystyczną (chociaż nie patognomoniczną) są ciała piaszczakowate (corpora psammomatosa) czyli okrągławe koncentryczne zwapnienia występujące wśród tkanki nowotworowej (w 30% guzów). Wyróżniamy raki surowicze o małej (G1), średniej (G2) i dużej (G3) złośliwości histologicznej. Te ostatnie cechuje duży polimorfizm jądrowy, liczne mitozy, ogniska martwicy i rozrost w litych gniazdach.

• W części guzów surowiczych występuje składnik podścieliskowy zbudowany z fibroblastów. W guzach tych również wyróżnia się łagodne gruczolakowłókniaki (adenofibroma) i torbielakogruczolakowłókniaki (cystadenofibroma) oraz złośliwe cystadenofibrocarcinoma i adenofibrocarcinoma. Wyjątkowo rzadko spotyka się w tej grupie guzy o granicznej złośliwości.

• Istniej grupa guzów surowiczych rosnących egzofitycznie na powierzchni jajnika, które mogą być łagodne jak brodawczak powierzchniowy (papilloma superficiale), złośliwe jak gruczolakorak brodawkowaty powierzchniowy (adenocarcinoma papillare superficiale) i o granicznej złośliwości. W guzach powierzchniowych bardzo wcześnie dochodzi do rozsiewu w otrzewnej.

Nowotwory śluzowe

• a) epidemiologia i rokowanie

• Guzy śluzowe są rzadsze od surowicze i stanowią 10-15% wszystkich nowotworów jajnika. Występują głównie u kobiet w średnim wieku, rzadko po menopauzie. Najczęściej występują w postaci łagodnej (75%). Raki stanowią ok. 15% a guzy o granicznej złośliwości 10%.

• W I stopniu zaawansowania klinicznego 5 letnie przeżycie w guzach o granicznej złośliwości wynosi 90-95% a w raku inwazyjnym 60%.

• obraz makroskopowy

• Guzy śluzowe na ogół osiągają duże rozmiary. Masa ich niekiedy przekracza nawet 25 kg. Na przekroju stwierdza się bardzo liczne przestrzenie torbielowate o różnej średnicy, wypełnione gęstą, galaretowatą treścią. Rozrosty powierzchniowe w tych guzach występują rzadko. Rzadziej też niż guzy są obustronne. Guzy złośliwe wykazują skłonność do tworzenia struktur brodawkowatych, pól litych, martwicy i wylewów krwawych.

• Mikroskopowo guzy śluzowe dzieli się na dwa typy: jelitowy i szyjkowy (endocerwikalny) W typie szyjkowym komórki nowotworowe przypominają nabłonek szyjki macicy. W typie jelitowym komórki nowotworowe przypominają nabłonek wyścielający jelito cienkie.

• Do guzów łagodnych zaliczamy torbielakogruczolak śluzowy (cystadenoma mucinosum) i torbielokogruczolak brodawkowaty śluzowy (cystadenoma papillare mucinosum).

• Nowotwory złośliwe to gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma mucinosum) i torbielakogruczolakorak brodawkowaty śluzowy (cystadenocarcinoma papillare mucinosum) zbudowane z komórek z cechami atypii cytologicznej i naciekających podścielisko.

• Guzy o granicznej złośliwości charakteryzują się rozrostem gruczołowym lub brodawkowatym. Wg kryteriów WHO guz śluzowy o granicznej złośliwości charakteryzuje się większym stopniem proliferacji niż guz łagodny , ale nie wykazuje destrukcyjnego naciekania podścieliska . Ocena inwazji podścieliska w guzach śluzowych jest trudniejsza niż w guzach surowiczych. Do guzów o granicznej złośliwości należą także wg innych kryteriów guzy o większym polimorfizmie jąder komórek nabłonkowych, które mogą się układać w 4 lub więcej warstw.

• śluzak rzekomy otrzewnej (pseudomyxoma peritonei)

• Jest to bardzo rzadko występujący szczególny nowotwór, w którym pojawia się duża ilość śluzowej i galaretowatej substancji w jamie otrzewnej (ascites mucinosum). Komórki śluzotwórcze przedostają się do jamy otrzewnej , gdy nastąpi pęknięcie śluzowego guza jajnika lub wyrostka robaczkowego. Mogą też osiągać ścianę otrzewnej przez bezpośrednie naciekanie. Zmiany mogą prowadzić do śmierci z powodu niedrożności jelit z następowym zapaleniem otrzewnej.

• Histogeneza śluzaka otrzewnej jest problemem kontrowersyjnym. Ponieważ w 60% przypadków spotyka się guzy typu śluzowego w wyrostku robaczkowym , część autorów uważa, że pierwotny guz występuje w wyrostku robaczkowym (śluzak ten występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż kobiet) a jajnik i otrzewna są zajęte wtórnie. Inni sądzą , że guzy jajnika i wyrostka robaczkowego są niezależnymi ogniskami pierwotnymi. Z praktycznego punktu widzenia w tych przypadkach ważne jest zbadania nie tylko jajników , ale i wyrostka robaczkowego. Śluzak rzekomy otrzewnej może także wystąpić w przebiegu śluzowych nowotworów trzustki i dróg żółciowych.

• Mikroskopowo w części przypadków w otrzewnej widoczne są pola śluzu wraz z komórkami międzybłonka i komórkami zapalnymi (ziarnina) bez komórek nowotworowych. Tu rokowanie jest najlepsze. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. adenomucosis peritonealis dissemianta. Widoczne są tu pola śluzu ulegające organizacji, zmiany włókniste i nabłonek śluzotwórczy bez cech złośliwości. Zmiany te towarzysza często śluzowym guzom jajnika typu jelitowego o granicznej złośliwości. U niektórych chorych w śluzie znaleźć można typowe komórki gruczolakoraka śluzotwórczego. W tym przypadku rokowanie jest najgorsze

Nowotwory endometrioidne

• Nowotwory endometrioidne stanowią 2-4% guzów jajnika i w większości są złośliwe. Guzy te mogą powstawać z ognisk endometriozy , ale także z nabłonka pokrywającego. Najczęściej występuje u kobiet w starszym wieku.

• Gruczolakoraki endometrioidne (adenocarcinoma endometrioides) stanowią 10-20% raków jajnika. Mikroskopowo raki te przypominają gruczolakoraki endometrioidne błony śluzowej macicy.

• W 15-20% przypadków rakowi endometrioidnemu jajnika towarzyszy rak endometrium. Stosunkowo dobre rokowanie w tych przypadkach przemawia raczej za niezależnym występowaniem obu guzów niż za mechanizmem przerzutowym.

Gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma clarocellulare)

• a) epidemiologia i rokowanie

• Rak jasnokomórkowy stanowi 6% wszystkich nowotworów jajnika. Występuje on u kobiet w starszym wieku. Rak ten często współistnieje z endometriozą jajnika i wywołuje objawy paraneoplastyczne w postaci podwyższonego poziomu wapnia we krwi. Uważa się , że rak ten powstaje z pozostałości przewodów Müllera.

• Guzy o granicznej złośliwości są spotykane bardzo rzadko. Rokowanie w raku jasnokomórkowym jest gorsze niż w pozostałych typach raków i zbliżone do raka niezróżnicowanego.

• obraz mikroskopowy

• Rak ten jest zbudowany z dużych komórek o jasnej zawierającej glikogen cytoplazmie, tworzących lite pola lub torbielowate przestrzenie w których komórki raka tworzą struktury cewkowe lub brodawkowate. W tych strukturach część komórek przybiera postać komórek hufnalowych (rodzaj gwoździa z dużą główką), w których jądro umieszczone jest n szczytowej części cytoplazmy.

Guz Brennera (tumor Brenneri)

• a) epidemiologia

• Guz Brennera stanowi 5% łagodnych guzów nabłonkowo-podścieliskowych i występuje zazwyczaj u kobiet w wieku 40-60 lat. W ok. 10% przypadków guz Brennera może być obustronny. Niekiedy współistnieje z cystadenoma mucinosum.

• Większość guzów Brennera to guzy łagodne i wyjątkowo rzadko zdarzają się guzy złośliwe i guzy o granicznej złośliwości. W jajniku znajdują się także raki zbudowane z nabłonka przejściowego (transitional cell carcinoma)

• obraz mikroskopowy

• Guz Brennera jest gruczolakowłókniaka (adenofibroma) , w którym we włóknistym podścielisku (przypominającym podścielisko jajnika), występują gniazda komórek nabłonka przejściowego podobnego do nabłonka urotelialnego. Niekiedy w tych gniazdach pojawiają się przestrzenie torbielowate lub struktury cewkowe. Czasami w podścielisku guza pojawiają się komórki przypominające komórki osłonka pęcherzyka, wówczas guzy wykazują aktywność hormonalną.

• Guzy te mają wielkość od kilku mm do 30 cm.

NOWOTWORY ZE SZNURÓW PŁCIOWYCH I PODŚCIELISKA JAJNIKA

• Histogeneza i biologia

• Uważa się , że komórki Sertolego i komórki warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa wywodzą się ze sznurów płciowych pierwotnej gonady, natomiast komórki Leydiga i komórki otoczki pęcherzyka z mezenchymalnego podścieliska jajnika, dlatego nowotwory różnicujące się w kierunku struktur żeńskich (komórki warstwy ziarnistej i osłonki pęcherzyka) i męskich (komórki Sertolego i Leydiga) obejmujemy wspólną nazwą guzów sznurów płciowych i pościeliska jajnika.

• Guzy te stanowią 8% wszystkich nowotworów jajnika. Są to guzy zarówno łagodne

• jak i złośliwe (ale o małym stopniu złośliwości). Podobnie jak niezróżnicowana mezenchyma gonad guzy te są hormonalnie czynne i wydzielają estrogeny (folliculoma) lub androgeny (guz z komórek Leydiga) lub są hormonalnie nieme. Zdarzają się także guzy, które produkują hormony inne niż wynikałoby to z ich budowy morfologicznej (np. rzadkie przypadki folliculoma).

Ziarniszczak (folliculoma, granulosa cell tumor)

• biologia

• Nowotwór ten wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajowego.

• Występuje w różnym wieku , nawet przed pokwitaniem , ale najczęściej po menopauzie. W 75% guz ten wykazuje aktywność hormonalna produkując estrogeny co daje objawy hiperestrogenizmu, w wyniku czego u dziewcząt dochodzi do przedwczesnego dojrzewania płciowego a u kobiet dojrzałych do patologicznych krwawień z jamy macicy (metrorrhagia). Krwawienia te są najczęściej związane z rozrostem endometrium a w 5% z rakiem (najczęściej adenocarcinoma enmetrioides G1 o dobrym rokowaniu). Ponadto hiperestrogenizm powoduje powstawanie zmian włóknisto-torbielowatych w piersiach. W wymazach z pochwy stwierdza się wzrost dojrzewania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego. W 25% ziarniszczak nie wydziela hormonów , a pojedynczych przypadkach może produkować androgeny powodując maskulinizację.

• Nowotwór ten jest guzem potencjalnie złośliwym, ale z obrazu histopatologicznego trudno jednoznacznie wnioskować o jego charakterze. Cechami przemawiającymi za przebiegiem agresywnym są: obecność przerzutów lub naciekania tkanek poza jajnikiem w momencie rozpoznania , duże rozmiary guza (średnica powyżej 6 cm) , lity typ rozrostu z komórek wrzecionowatych, wysoki indeks mitotyczny oraz pęknięcie guza. Nawroty i rozsiew nowotworu zdarzają się w 5-25% przypadków. Wznowy mogą się pojawiać nawet po 10-20 latach.

• obraz makroskopowy

• Najczęściej są to guzy jednostronne (ponad 95%), otorebkowane od kilku mm do dużych torbielowatolitych, na przekroju szarawych z żółtymi ogniskami.

• obraz mikroskopowy

• Nowotwór jest zbudowany z małych owalnych komórek przypominających ziarno kawy, znacznie rzadziej wrzecionowatych. Komórki układają się w różne formy, tworząc struktury drobnopęcherzykowe zwane ciałkami Call-Exnera, wielkopęcherzykowe, beleczkowe, wyspowe i lite. W utkaniu guza spotykamy czasami ogniska komórek podobnych do osłonki pęcherzyka (stąd czasami używana nazwa granulosa-theca cell tumor). Obydwa typy komórek mogą ulegać luteinizacji (pola żółtej barwy makroskopowo).

• Odmiana tego guza jest postać młodzieńcza (juvenile granulosa cell tumor) rozpoznawana w 80% w dwóch pierwszych dekadach życia. W tej postaci komórki układają się w lite pola lub struktury wielkopęcherzykowe. Komórki są duże, zluteinizowane, o dużym polimorfizmie i wysokim indeksie mitotycznym. Jądra nie maja charakterystycznych podłużnych szczelin.

Włókniak (fibroma), otoczkowiak (thecoma), włókniakootoczkowiak (fibrothecoma).

• biologia i klinika

• Guzy te są nowotworami łagodnymi wywodzącymi się z podścieliska jajnika. Obecność komórek otoczki pęcherzyka w guzie wiąże się z produkcją estrogenów i objawami hiperestrogenizmu.

• Czyste otoczkowiaki są guzami rzadkimi. Włókniak jest guzem najczęstszym, występuje w różnym wieku, najczęściej w wieku okołomenopauzalnym. Jest nowotworem nieczynnym hormonalnie. W około 40% włókniaków o średnicy powyżej 6 cm pojawia się zespół Meigsa (guz jajnika i płyn w jamie otrzewnej i opłucnej zazwyczaj po prawej stronie). Po usunięciu guza jajnika płyn cofa się. Przyczyna tego zespołu nie jest znana. W diagnostyce różnicowej zespół Meigsa należy odróżnić od raka jajnika z przerzutami do otrzewnej i związanym z nimi płynem w jamie otrzewnej i opłucnej (badanie cytologiczne płynu)

• Włókniak może występować wspólnie z zespołem Gorlina (basal cell naevus syndrome), w którym stwierdzono mutacje w genie supresorowym PATCHED. Zespół ten objawia się obecnością licznych raków podstawnokomórkowych w młodym wieku, , najczęściej obustronnymi guzami jajników i zmianami w kościach, układzie nerwowym i oku.

• obraz makroskopowy

• Są to najczęściej guzy jednostronne , otorebkowane, lite na przekroju szaro-żółte.

• Obraz mikroskopowy

• Włókniak zbudowany jest z dobrze zróżnicowanych fibroblastów przypominających podścielisko jajnika.

• Otoczkowiak zbudowany jest z wrzecionowatych komórek przypominających komórki otoczki pęcherzyka, zawierających wodniczki lipidowe o bladoróżowej cytoplazmie.

• Włokniakootoczkowiak zawiera obydwa typy komórek. Wszystkie typy guzów zawierają pasma kolagenu i czasami ogniska szkliwienia.

Guz z komórek Sertolego i Leydiga (jądrzak, androblastoma, arrhenoblastoma, Sertoli-Leydig cell tumor)

• biologia i klinika

• Są to guzy zbudowane z komórek przypominających komórki Sertolego i Leydiga o różnym stopniu zróżnicowania , wymieszanych w różnych proporcjach. Do grupy tej zaliczamy guzy zbudowane tylko z komórek Sertolego. Guzy zbudowane tylko z komórek Leydiga są zaliczane do nowotworów z komórek lipidowych.

• Są to bardzo rzadkie guzy (mniej niż 0,5% wszystkich nowotworów jajnika), występują najczęściej u młodych kobiet(średnia wieku 25 lat) i są zazwyczaj jednostronne(98%).

• Część guzów nie wywołuje zaburzeń hormonalnych, część zaś wydziela estrogeny i progesteron. U około 50% pacjentek występują objawy związane z nadmiarem androgenów. Są to przede wszystkim objawy defeminizacji (brak miesiączki, zanik piersi, utrata tkanki tłuszczowej w okolicach bioder) a następnie maskulinizacji (przerost łechtaczki, hirsutyzm, niski głos. Usunięcie guza daje szansę na ustąpienie tych objawów , ale objawy wirylizacji cofają się bardzo powoli,

• Rokowanie jest dobre. Wznowy i przerzuty występują tylko w 5% przypadków.

• obraz makroskopowy

• Są to guzy różnej wielkości na przekroju najczęściej lite, barwy żółtawej.

• obraz mikroskopowy

• W obrazie postaci dobrze zróżnicowanych (10%) stwierdza się cewki wyścielone komórkami przypominającymi komórki Sertolego a w podścielisku między cewkami skupiska komórek podobnych do komórek Leydiga.

• W postaci średnio zróżnicowanej komórki nowotworowe są mniejsze i przypominają niedojrzałe komórki Sertolego i układają się głównie w sznury i gniazda.

• W postaci nisko zróżnicowanej komórki staja się wrzecionowate dając obraz mięsakopodobny. Widoczne są liczne mitozy. W postaciach średnio i nisko zróżnicowanych mogą się pojawiać elementy heterologiczne (gruczoły śluzowe typu żołądkowo-jelitowego, rzadziej tkankę chrzęstna lub inne tkanki mezenchymalne).

• Wyróżniamy jeszcze postać sieciowatą (retiform pattern), której komórki różnicują się w kierunku sieci jądra oraz postać mieszną.

Obojnaczak (Gynandroblastoma)

• Jest bardzo rzadki nowotwór łagodny, w którym część guza różnicuje się w kierunku ziarniszczaka a część (przynajmniej 10%) wykazuje utkanie jądrzaka

Guz z komórek steroidowych (steroid cell tumor)

• biologia i klinika

• Jest to grupa guzów, których morfologia wskazuje na produkcję hormonów steroidowych. Dawniej te grupę nazywano guzami z komórek lipidowych, ale ponieważ 25% guzów nie posiada lipidów w swoich komórkach wprowadzono termin guzy z komórek steroidowych.

• Guzy te występują w każdym wieku. Większość guzów ma przebieg łagodny. Cechy klinicznej złośliwości występują w ok. 25% przypadków. Guzy zawierające kryształy Reinkego niemal zawsze są łagodne.

• Większość guzów związana jest z cechami wirylizacji (podwyższony poziom testosteronu w surowicy krwi oraz 17-ketosterydów w moczu). Niektóre guzy wydzielają kortyzol powodując występowanie zespołu Cushinga. Część guzów jest biologicznie niema a nieliczne produkują estrogeny i progestageny.

• morfologia

• Wyróżniamy dwa typy guzów : nowotwór lutealny podścieliska (stroma luteoma) i nowotwór z komórek Leydiga (Leydig cell tumor). Pozostałe z tych guzów umieszczone są w kategorii nowotworów niesklasyfikowanych.

• Luteoma jest zwykle guzkiem barwy żółtej umiejscowionym w zrębie Janika. Większość guzów z komórek Leydiga jest zlokalizowana we wnęce jajnika (guz wnęki jajnika , hilus cell tumor).

• Mikroskopowo guzy te są zbudowane z dużych komórek o obfitej kwasochłonnej lub zwakuolizowanej cytoplazmie, które przypominają komórki luteinowe, komórki Leydiga lub komórki kory nadnerczy. W 40% guzów z komórek Leydiga można znaleźć w cytoplazmie komórek kryształy Reinkego.

• Rzadko w ciąży może pojawić się w jajniku luteoma ciążowy (pregnancy luteoma) , który w budowie przypomina ciążowe ciałko żółte. Może on spowodować objawy wirylizacji kobiety w ciąży i urodzonej córki.

NOWOTWORY ZARODKOWE (GERM CELL TUMORS)

• Nowotwory zarodkowe czyli germinalne różnicują się w kierunku struktur nabłonka rozrodczego.

• Stanowią one 20-305 wszystkich nowotworów Janika i występują najczęściej u dzieci i młodych kobiet. Im młodszy wiek tym większe prawdopodobieństwo złośliwości guza. Spośród guzów terminalnych najczęściej występuje (95%) torbiel skórzasta.

Rozrodczak (Dysgerminoma)
biologia i klinika

• Jest to złośliwy nowotwór stanowiący 1% wszystkich nowotworów złośliwych jajnika. Często bywa rozpoznawany u kobiet w ciąży. Występuje najczęściej w drugiej i trzeciej dekadzie życia (75%), ale występuje również u dzieci. Większość guzów rozpoznaje się w I stopniu zaawansowania klinicznego, przy czym w 10-15% są to guzy obustronne.

• Odpowiednikiem tego guza w jądrze jest seminoma.

• Rozrodczak jest guzem bardzo promienioczułym. Średnie przeżycie 5-letnie wynosi 70-90%, a w przypadku I stopnia zawansowania 95%.

• b) obraz makroskopowy

• Jest to guz na przekroju szaro-żółtawy, niekiedy z żółtymi ogniskami martwicy, jednorodny lub zrazikowy. Czasami na przekroju ma punkcikowate ogniska krwotoczne (obecność syncytiotrofoblastu).

• obraz mikroskopowy

• Rozrodczak jest zbudowany z dość dużych komórek okrągłych lub wielobocznych o jednakowych rozmiarach i jasnej cytoplazmie (zawiera glikogen). Granice komórkowe są wyraźne. W błonie jądrowej i cytoplazmie można wykazać obecność łożyskowej fosfatazy alkalicznej. Jądro leży centralnie lub nieco mimośrodkowo i zawiera jedno lub dwa wyraźne jąderka. Zwraca uwagę aktywność mitotyczna.

• Komórki nowotworowe tworzą lite pola o monotonnym wyglądzie porozdzielane pasmami tkanki łącznej z naczyniami włosowatymi i naciekami z limfocytów . W około 50% występują ogniska martwicy skrzepowej. W niektórych przypadkach przegrodach stwierdza się ziarniniaki z komórek nabłonkowatych czasami z komórkami olbrzymimi..

• W 10-20% guzów występują w utkaniu komórki syncytiotrofoblastu. Komórki te zawierają hCG. Wtedy u chorych występuje podwyższone stężenie hCG w surowicy krwi.

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (Yolk sac tumor, endoderma sinus tumor)

• a) biologia i klinika

• Jest to drugi co do częstości guz w grupie złośliwych nowotworów germinalnych. Występuje u dzieci i młodych kobiet (średnia wieku 19 lat). Komórki tego nowotworu różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego.

• Jest to guz o szybkim i agresywnym wzroście. Wprowadzenie wielolekowej chemioterapii znacznie poprawiło rokowanie. Przeżycia 5 letnie chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego wynosi 80% a w stadiach bardziej zaawansowanych- 40%.

• Komórki guza produkują α-fetoproteinę (AFP). Obecność AFP można oznaczać w surowicy krwi, badanie to wspiera rozpoznanie i pozwala na śledzenie ewolucji choroby po chemioterapii. W surowicy krwi tych chorych stwierdza się ponadto podwyższone stężenie CA-125.

• b) obraz makroskopowy

• Powierzchnia przekroju guza jest homogenna, szaro-brunatno-biaława, śluzowata.

• c)obraz mikroskopowy

• Najczęściej widoczny jest mikrotorbielkowaty typ utkania , w którym w cytoplazmie komórek nowotworowych występują różnej wielkości wodniczki. Komórki tworza sznury i pasma w postaci sieci, w oczkach której znajdują się przestrzenie pozakomórkowe. Charakterystyczną cechą spotykaną w połowie przypadków są ciałka Schillera-Duvala (ciałka kłębkowate , struktury podobne do zatok endodermalnych). Twory te są zbudowane z centralnie umiejscowionego naczynia krwionośnego otoczonego przez kołnierz luźnej tkanki łącznej, którą otaczają komórki nowotworowe. Cała struktura znajduje się wewnątrz torbielowatej przestrzeni wyścielonej warstwą spłaszczonych komórek nowotworowych.

• Komórki nowotworowe mogą tworzyć brodawki, lite pola , struktury gruczołowe a także nieregularne pęcherzyki wyścielone jedną warstwą spłaszczonych komórek, leżące w śluzowatym podścielisku (typ pęcherzyka żółtkowego).

• Komórki nowotworowe w 50-100% zawierają AFP. Cechą charakterystyczną jest występowanie w cytoplazmie komórek i poza nimi okrągłych, różowych ciałek hialinowych. (mogą zawierać AFP i α1-antytrypsynę). Inna charakterystyczną cechą mikroskopową jest występowanie pozakomórkowych złogów błon podstawnych (różowe pasma między komórkami)

Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
biologia i klinika

• Rak zarodkowy jest rzadko spotykanym guzem w jajniku, występuje u dziewcząt przed pokwitaniem i u młodych kobiet (średnia wieku 15 lat). Guzy te osiągają duże rozmiary (przeciętna średnica guza wynosi 17 cm) a w momencie rozpoznania w 40% przypadków stwierdza się przerzuty w otrzewnej.

• Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego. Wprowadzenie wielolekowej chemioterapii znacznie poprawiło przeżywalność.

• obraz makroskopowy

• Guz na przekroju jest szaro-białawy, z dużymi ogniskami martwicy i krwotoków, nieostro odgraniczony od tkanek otaczających.

• obraz mikroskopowy

• Utkanie nowotworu tworzą gniazda anaplastycznych i polimorficznych komórek. Komórki te są duże (czasami olbrzymie) ze wszystkimi cechami atypii cytologicznej (nieregularność obrysu jądra, hyperchromazja, nieregularne , duże grudy chromatyny i duże jąderka). Granice między komórkami są niezbyt wyraźne. Występują duża aktywność mitotyczna.

• Komórki układają się : w lite pola o dużej kohezji (typ lity) lub cewki, pęcherzyki i gruczoły wyścielone nabłonkiem sześciennym lub walcowatym (typ gruczołowy), albo różnej wielkości brodawki (typ brodawkowaty).

• Do najważniejszych cech obrazu mikroskopowego należą: duży polimorfizm komórek nowotworowych, rozległe ogniska martwicy koagulacyjnej, ogniska krwotoczne i liczne patologiczne mitozy. Komórki nowotworowe często naciekają naczynia krwionośne.

• Wśród komórek nowotworowych mogą być rozsiane komórki syncytiotrofoblastu (podwyższone stężenie hCG w surowicy krwi), jeśli komórkom tym towarzyszą komórki cytotrofoblastu i zmiany krwotoczne to mamy do czynienia z ogniskiem choriocarcinoma, a guz taki należy do postaci mieszanych guzów germinalnych.

• Niektóre komórki nowotworowe mogą zawierać AFP. Przemawia to za komponentą Yolk sac'a i taki guz również należy zakwalifikować do guzów miesznych.

Nabłoniak kosmówkowy (Choriocarcinoma)

• a) biologia i klinika

• Jest to nowotwór złośliwy o znacznej agresywności, bardzo szybko daje przerzuty droga naczyń krwionośnych do płuc, wątroby, kości i innych narządów. Przerzuty są już na ogół klinicznie rozpoznawane w momencie rozpoznania guza jajnika.

• Większość przypadków nabłoniaka kosmówkowego w jajniku stanowią przerzuty z macicy. Bardzo rzadko występujące pierwotne nabłoniaki w jajniku mogą być związane z ciążą pozamaciczną jajnikową lub są guzami terminalnymi niezwiązanymi z ciążą. W tym drugim przypadku bardzo rzadko występują w czystej postaci a znacznie częściej stanowią komponent guzów germinalnych mieszanych. Nabłoniaki związane z ciążą rokują lepiej.

• Nabłoniaki produkują znaczne ilości gonadotropiny łożyskowej (hCG), której stwierdzenie w surowicy krwi chorej ułatwia rozpoznanie i pozwala na monitorowanie przebiegu choroby po wdrożeniu chemioterapii.

• obraz makroskopowy

• Guz ma niewielkie rozmiary (mały ale bardzo złośliwy). Na przekroju jest miękki z ogniskami krwotocznymi i martwicą. Niekiedy guz prawie w całości ulega martwicy. W miejscu guza pierwotnego zostaje niewielka blizna oraz odległe przerzuty.

• obraz mikroskopowy

• Guz jest zbudowany z dwóch typów komórek. Komórki syncytiotrofoblastu są duże , wielojądrowe, o bardzo nieregularnych kształtach i niewyraźnych granicach komórkowych. Cytoplazma jest intensywnie różowa, czasami zawiera wodniczki z erytrocytami. Zwracają uwagę wyraźne cytologiczne cechy złośliwości jąder. Komórki te zawierają hCG. Komórki typu cytotrofoblastu mają kształt wieloboczny, dobrze widoczne granice komórkowe, jedno jądro i jasną zwakuolizowaną lub bladoróżową cytoplazmę.

• Pola komórek cytotrofoblastu są często otoczone przez komórki syncytiotrofoblastu, chociaż mogą być bezładnie wymieszane. Zwracają uwagę rozległe zmiany krwotoczne i duże pola martwicy. Komórki nowotworowe bardzo często naciekają naczynia krwionośne.

Potworniak (Teratoma)
biologia i klinika

• Są to guzy germinalne , w których budowie można wyróżnić komórki i tkanki wywodzące się więcej niż z jednego listka zarodkowego.

• Potworniaki dojrzałe są to guzy łagodne, w zdecydowanej większości torbielowate. Należą do najczęstszych guzów jajnika i stanowią 27-44% wszystkich guzów dorosłych i 50% guzów u dziewczynek. Najczęstszą odmianą jest torbiel skórzasta (cystis dermoidalis), która występuje obustronnie w 8-15 % przypadków.

• W 1-2% potworniaków dojrzałych można stwierdzić ogniska transformacji złośliwej. Potworniaki z transformacja złośliwą występują najczęściej po 40 roku życia. W torbieli skórzastej jest to najczęściej rak płaskonabłonkowy. Transformację tę należy podejrzewać , gdy w ścianie torbieli są lite guzkowate zgrubienia, martwica i krwotoki.

• Potworniaki jednolistkowe to najczęściej wole jajnikowe i rakowiak. Zdarzają się również guzy złożone z dwóch składników.

• Potworniaki niedojrzałe stanowią 20% wszystkich guzów zarodkowych jajnika. Występują u dziewczynek i młodych kobiet (średnia wieku 18 lat). Są najczęściej jednostronne Rokowanie w tych potworniakach zależy od proporcji tkanek dojrzałych i niedojrzałych a szczególnie od ilości prymitywnej tkanki neuroektodermalnej w guzie.

• Większość nawrotów choroby pojawia się do dwóch lat po usunięciu guza.

• obraz makroskopowy

• Są to najczęściej guzy duże, na przekroju lite lub torbielowate, czasami z obecnością chrząstki.. Obecność martwicy i ognisk krwotocznych budzi podejrzenie elementów niedojrzałych lub złośliwych.

• obraz mikroskopowy

• Potworniak dojrzały zbudowany jest z mieszaniny dobrze zróżnicowanych dojrzałych komórek i tkanek pochodzenia ekto-, mezo- i endodermalnego takich jak : chrząstka, mięśnie gładkie, tkanka glejowa, gruczoły śluzowe, surowicze, nabłonek oskrzela, jelitowy, wielowarstwowy płaski, przydatki skórne, pnie nerwowe, zęby , kość, siatkówka oka. Wszystkie te elementy leżą w tkance łącznej.

• Torbiel skórzasta jest odmianą potworniaka dojrzałego. Makroskopowo jest to torbiel wypełniona żółtymi, tłustymi masami, często z domieszką włosów. Mikroskopowo torbiel jest wysłana nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym z obecnością włosów, gruczołów łojowych i innych przydatków skóry.

• Potworniak niedojrzały zawiera niedojrzałe tkanki takie jak: neuroepithelium, blastema, niedojrzała chrząstka, embrionalne cewki gruczołowe lub niedojrzałe mezenchymalne podścielisko. Elementy te mogą występować razem z tkankami dojrzałymi. Do oceny rokowania potworniaków niedojrzałych stosuje się podział trójstopniowy: G1 - tkanki niedojrzałe zajmują mniej niż jedno pole widzenia w małym powiększeniu (MP), G2 - są ogniska embrionalnej tkanki nerwowej z figurami podziałów mitotycznych zajmujące więcej niż jedno a mniej niż cztery MP w jakimkolwiek preparacie, G3 - niedojrzałe neuroepithelium zajmuje więcej niż 4 MP.

• Potworniak z transformacja złośliwą może zawierać raka płaskonabłonkowego, gruczolakoraka, raka niezróżnicowanego i mięsaka.

• Struma ovarii przypomina tarczycę. W guzach tych mogą występować wszystkie zmiany patologiczne jakie występują w tarczycy (rozrost guzkowy, zapalenia, nowotwory)

• Rakowiak w jajniku może być guzem przerzutowym lub nowotworem pierwotnym będącym składnikiem dojrzałego potworniaka lub też potworniakiem jednolistkowym (pierwotny czysty rakowiak jajnika ) . Pierwotne rakowiaki są najczęściej guzami łagodnymi. W 1/3 występuje zespół rakowiaka , nawet bez przerzutów do wątroby.

Postacie mieszane guzów germinalnych
Postacie te w jajniku występują rzadziej niż w jądrze. Są to kombinacje zawierające dysgerminoma, teratoma, yolk sac tumor lub choriocarcinoma.

NOWOTWORY MIESZANE ( Z PIERWOTNYCH KOMÓREK PŁCIOWYCH , SZNURÓW PŁCIOWYCH I PODŚCIELISKA)

• Rozrodczak zarodkowy (Gonadoblastoma)

• Jest to rzadki guz występujący u dzieci.

NOWOTWORY NIESPECYFICZNE DLA JAJNIKA

• Chłoniak złośliwy i białaczka

• Mięsaki

NOWOTWORY PRZERZUTOWE

• Raki przerzutowe maja pewne cechy wspólne: występowanie obustronne, obecność licznych drobnych guzków na powierzchni i na przekroju jajników, obecność komórek raka w świetle naczyń chłonnych i krwionośnych, reakcja desmoplastyczna podścieliska a także rozsiew nowotworu poza jajnik w momencie rozpoznania.

• Najczęściej są to raki : macicy, jajowodu, drugiego jajnika, sutka, przewodu pokarmowego i czerniaka skóry.

3. PATOLOGIA UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO I LIMFOPOETYCZNEGO

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY I LIMFOPOETYCZNY

• Narządy należące do układu krwiotwórczego i limfopoetycznego to: szpik, śledziona, węzły chłonne i grasica oraz tkanka limfoidalna związana z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego, oddechowego i moczowo-płciowego (MALT). Komórki należące do tych układów pochodzą od wspólnych wielopotencjalnych komórek macierzystych tzw. stem cells, które cechują się zdolnością do wielokierunkowego różnicowania się. Dają one początek dwóm oddzielnym rodzajom wielopotencjalnych komórek macierzystych tzn.:

• 1) hemopoetycznym komórkom macierzystym, które pozostają w szpiku kostnym oraz

• 2) limfopoetycznym komórkom macierzystym, które migrują do narządów limfopoetycznych.

LINIA HEMOPOETYCZNA I LIMFOPOETYCZNA

• Hemopoetyczne komórki macierzyste różnicują się na trzy linie komórek macierzystych:

• 1) erytrocytarną

• 2) granulocytarno-monocytarną

• 3) megakariocytarną.

• Limfopoetyczne komórki macierzyste różnicują się natomiast na dwie linie komórek macierzystych dających początek liniom:

• 1) limfocytów B

• 2) limfocytów T

• Hemopoeza początkowo zachodzi w pęcherzyku żółtkowym, a następnie w wątrobie i śledzionie. Od 5 miesiąca życia płodowego rozpoczyna się hemopoeza szpikowa.

Niedokrwistość (Anaemia)

• Definicja:

• Niedokrwistość jest to stan zmniejszenia całkowitej ilości hemoglobiny w całkowitej objętości krwi krążącej w stosunku do wartości uznawanych za prawidłowe dla płci i wieku.

Podział patofizjologiczny:

• Niedokrwistość pokrwotoczna

• a) Ostra - w pierwszej fazie dochodzi do oligemii (zmniejszenie objętości krwi w korycie naczyniowym), następnie wskutek mechanizmów wyrównawczych dochodzi do rozcieńczenia krwi i maleje liczba erytrocy tów i stężenie hemoglobiny. Szpik odpowiada na to zwiększeniem produkcji erytrocytów i w obrazie morfologicznym widoczna jest retikulocytoza (zwiększenie ilości retikulocytów).

• b) Przewlekła - występuje tylko wtedy, gdy zdolność regeneracyjna komórek prekursorowych linii erytrocytarnej w szpiku jest mniejsza niż utrata erytrocytów (w następstwie niewielkich, powtarzających się krwawień) oraz w warunkach niedoboru żelaza

• Niedokrwistość wywołana upośledzonym wytwarzaniem erytrocytów wskutek

• a) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania komórek macierzystych:

• - zaburzenia dotyczące komórek macierzystych o potencjale wielokierunkowym (stem cells) tzw. niedokrwistość aplastyczna.

• Przyczyna : zanik czynnego szpiku. Zanik szpiku może być uwarunkowany genetycznie lub wywołany działaniem promieniowania jonizującego, leków (cytostatyki, chloramfenikol, złoto, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawkowe), związków chemicznych (benzen, arsen, insektycydy), zapaleń (ropne, gruźlicze, HCV, HIV-1, parvovirusy), nowotworów pierwotnych (białaczki, szpiczak) i przerzutowych, autoimmunizacją lub mielosklerozą.

• Objawy : dochodzi do pancytopenii wskutek braku wytwarzania erytrocytów, granulocytów i trombocytów. Najpierw widoczna jest trombocytopenia, potem granulocytopenia (po kilku dniach), a następnie erytrocytopenia (po około120 dniach). Kolejność pojawiania się tych objawów jest związana z długością życia poszczególnych krwinek w układzie krążenia tj erytrocyty żyją około 120 dni, granulocyty obojetnochłonne około 9 - 10 dni, a płytki krwi około 4 - 5 dni.

• - zaburzenia dotyczące komórek macierzystych o potencjale jednokierunkowym

• - wybiórcza aplazja linii erytrocytarnej uwarunkowana genetycznie (zespół Diamonda - Blackfana)

• - niedostateczne pobudzenie szpiku do wytwarzania erytrocytów w przewlekłej niewydolności nerek (niedobór erytropoetyny)

• b) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania komórek prekursorowych

• - zaburzenia wytwarzania DNA wskutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego

• Przyczyną niedoboru kwasu foliowego jest najczęściej nieprawidłowa dieta (brak świeżych, surowych pokarmów roślinnych) lub zespół złego wchłaniania.

• Przyczyną niedoboru witaminy B12 jest najczęściej brak czynnika wewnętrznego Castl'a (powstają autoprzeciwciała przeciw temu czynnikowi i komórkom okładzinowym). Dochodzi wówczas do wtórnego zaniku błony śluzowej żołądka, ścieńczenia nabłonka języka (glossitis Hunter) oraz zaniku sznurów tylnych rdzenia kręgowego. Powstaje wtedy tzw. niedokrwistość złośliwa Addison'a-Biermer'a (anaemia perniciosa Addison-Biermer). Przyczyną niedoboru tej witaminy może być resekcja żołądka lub jelita cienkiego.

• Objawy : wskutek zakłócenia syntezy DNA dochodzi do powstania megaloblastów (zamiast normoblastów), a z nich megalocytów (jest ich mniej i krócej żyją oraz zawierają więcej hemoglobiny) i powstaje niedokrwistość megalocytowa (makrocytowa), nadbarwliwa.

• - zaburzenia syntezy hemu wskutek niedoboru żelaza

• Przyczyną niedoboru żelaza jest najczęściej: zła dieta, powtarzające się krwawienia, upośledzenie wchłaniania w jelicie (zespół złego wchłaniania, achlorhydria, resekcja żołądka) lub zwiększone zapotrzebowanie. Niedokrwistość ta może być także wynikiem niedoboru transferyny (genetycznie uwarunkowanym lub spowodowanym uogólnionym niedoborem białka).

• Objawy: powstają wówczas erytrocyty zawierające mało hemoglobiny i powstaje niedokrwistość mikrocytowa ,niedobarwliwa. Zespół Plummera-Vinsona (stan przedrakowy przełyku) to niedokrwistość niedobarwliwa, zapalenie języka i utrudnienie połykania (blizny po zapaleniach w przełyku).

Niedokrwistość hemolityczna (spowodowana zwiększonym niszczeniem erytrocytów)

• W niedokrwistości hemolitycznej erytrocyty żyją krócej niż 100 dni. Niedokrwistości towarzyszy żółtaczka hemolityczna (z przewagą bilirubiny niezwiązanej).

• a) Niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie

• - niedokrwistość sferocytowa - przyczyną jest defekt błony komórkowej, która przepuszcza jony sodu do środka komórki. Powstają wówczas sferocyty łatwo rozpadające się w śledzionie (splenomegalia);

• - eliptocytoza (owalocytoza) - przyczyną także jest defekt błony komórkowej polegający naniekontrolowanej dyfuzji Na + do wnętrza komórki. Powstają eliptocyty łatwo rozpadające się w śledzionie;

• - niedokrwistość sierpowata (drepanocytoza) - przyczyną jest zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego powstaje hemoglobina S i erytrocyty przybierają kształt sierpowaty;

• - talasemia - przyczyną jest również zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego erytrocyty stają się hipochromatyczne, powstaje mikrocytoza i poikilocytoza;

• - niedokrwistość powstająca wskutek niedoboru enzymów - najczęściej dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

• b) Niedokrwistości hemolityczne wywołane czynnikami zewnętrznymi

• - czynnikami immunologicznymi:

• - przetaczanie krwi niezgodnej grupowo,

• - choroba hemolityczna noworodków (erytroblastoza) - matka posiadająca grupę krwi Rh „-” wytwarza przeciwciała (w pierwszej ciąży IgM nie przechodzące przez łożysko, w następnych ciążach IgG, które przechodzą przez łożysko) przeciw czynnikowi Rh „+” erytrocytów płodu. Dochodzi do niedokrwistości, ciężkiej żółtaczki z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej, obrzęku noworodka, a nawet dochodzi do jego śmierci. Może dojść do erytroblastozy również w razie niezgodności w układzie ABO, ale jest ona łagodna i ujawnia się w pierwszej ciąży.

• - autoprzeciwciała ciepłe (IgG) - występuje postać idiopatyczna lub wtórna (w liszaju rumieniowatym, chłoniakach, białaczkach przewlekłych, chorobach wirusowych). W obrazie morfologicznym krwi widoczne są normalne erytrocyty, duże retikulocyty i małe sferocyty. Do hemolizy dochodzi w śledzionie, wątrobie oraz szpiku kostnym i prowadzi ona do hemosyderozy.

• - autoprzeciwciała zimne (IgM) - występuje postać idiopatyczna lub objawowa (po mikoplazmatycznym zapaleniu płuc, mononukleozie zakaźnej oraz chorobach rozrostowych układu chłonnego. Dochodzi do hemolizy wewnątrznaczyniowej w częściach ciała narażonych na zimno.

• Napadowa hemoglobinuria z oziębienia - przeciwciała tworzą się w częściach ciała narażonych na zimno , ale działają w jego wnętrzu tj. w środowisku ciepłym.

• - czynniki toksyczne - benzen i jego pochodne, ołów, fenylohydrazyna, jady żmii i pająków

• - czynniki mechaniczne - sztuczne zastawki serca, DIC, krążenie pozaustrojowe, hemo-globinuria marszowa (wysiłkowa)

• - hipersplenizm - wskutek powiększenia śledziony dochodzi w zatrzymywania w niej dużej liczby elementów morfotycznych krwi i w efekcie do zwiększonej ich lizy przez makrofagi śledziony. Prowadzi to do zespołu zwanego hipersplenizmem, na który składa się triada objawów: (1) splenomegalia, (2)zmniejszenie się liczby jednego lub kilku elementów morfotycznych krwi prowadzące do anemii, leukopenii i/lub trombocytopenii, czemu towarzyszy rozrost odpowiednich komórek prekursorowych w szpiku oraz (3) powrót obrazu krwi obwodowej do normy po usunięciu śledziony.

Skaza krwotoczna (Diathesis haemorrhagica)

• Definicja

• Skaza krwotoczna jest to niezdolność do zatrzymania krwawienia siłami ustroju w razie uszkodzenia naczyń włosowatych, drobnej tętnicy lub żyły oraz skłonność do krwawienia samoistnego z naczyń, których ciągłość nie została naruszona.

• Podział:

• Skazy krwotoczne płytkowe

• Obraz kliniczny : drobne punkcikowate wybroczyny oraz czasami większe wylewy i sińce w skórze i błonach śluzowych, krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego, obfite miesiączki, nadmierne krwawienia po drobnych urazach.

• Badania laboratoryjne : przedłużony czas krwawienia, upośledzenie retrakcji skrzepu, dodatni odczyn opaskowy, może wystąpić trombocytopenia.

• a) Małopłytkowość (trombocytopenia)

• - uwarunkowana genetycznie

• - nabyta:

• - zmniejszone wytwarzanie płytek - powstaje wskutek zniszczenia szpiku kostnego przez leki, trucizny, choroby rozrostowe szpiku, promieniowanie jonizujące oraz zakażenia,

• - nadmierne niszczenie płytek - wywołane przez:

• - procesy immunizacyjne - małopłytkowość samoistna przewlekła i ostra, małopłytkowość spowodowana przez przeciwciała przeciwpłytkowe,

• - inne przyczyny - małopłytkowość w DIC, u chorych z wszczepionymi zastawkami serca, przetaczanie dużej ilości konserwowanej,

• - nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju - występuje w hipersplenizmie

• b) Nadpłytkowość (trombocytoza) - występuje tu zwiększona liczba płytek o upośledzonej czynności:

• - po usunięciu śledziony

• - w czerwienicy prawdziwej

• - w okresie początkowym chorób nowotworowych.

• c) Jakościowe zmiany płytek krwi:

• - trombastenia Glanzmanna

• - trombocytopatie.

• Skazy krwotoczne osoczowe

• Objawy : samoistne krwotoki do stawów, mięśni, obfite krwawienia po urazach i operacjach.

• a) Uwarunkowane genetycznie niedobory osoczowych czynników krzepnięcia

• - hemofilia A - niedobór czynnika VIII, dziedziczenie recesywne i związane z płcią (chorują mężczyźni, przenoszą kobiety)

• - hemofilia B - niedobór czynnika IX, dziedziczenie jak w hemofilii A

• - niedobór czynnika XI - dziedziczenie autosomalne, recesywne

• - choroba von Willebranda - niedobór czynnika von Willebranda, dziedziczenie autosomalne dominujące

• - afibrynogenemia, hipofibrynogenemia

• - dysfibrynogenemia

• b) Nabyte niedobory osoczowych czynników krzepnięcia

• - niedobór czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX, X) - związany z niedoborem witaminy K

• - skaza krwotoczna w przebiegu marskości wątroby i jej ostrej martwicy

• - zespół uogólnionego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC)

• - skazy fibrynolityczne

• - skazy w wyniku działania patologicznych antykoagulantów (są to immunoglobuliny skierowane przeciw jednemu z czynników krrzepnięcia, najczęściej dotyczy to czynnika VIII)

• - skaza w przebiegu leczenia heparyną

• Skazy krwotoczne naczyniowe

• a) Uwarunkowane genetycznie

• - Naczyniakowatość krwotoczna(choroba Rendu-Oslera-Webera) - dziedziczenie autosomalne dominujące.

• Przyczyną jest nieprawidłowa budowa włókien sprężystych oraz mięśni gładkich ścian naczyń co powoduje ścieńczenie ściany, a następnie rozszerzenie naczyń (teleangiektazje). Zmiany dotyczą głównie żyłek oraz włośniczek. Teleangiektazje pojawiają się początkowo w nosie i wargach, a następnie w skórze i błonach śluzowych całego ciała. Może dojść do powstania tętniaków i malformacji tętniczo-żylnych.

• Objawy: u dzieci najczęściej dochodzi do krwotoków z nosa, a w wieku późniejszym do krwotoków z przewodu pokarmowego.

• - Zespół Ehlersa-Danlosa - jest to genetycznie i klinicznie heterogeniczna grupa zaburzeń. Przyczyną jest wytwarzanie niewłaściwego kolagenu (wskutek mutacji genu strukturalnego dla kolagenu) w skórze i innych narządach, co prowadzi do osłabienia ściany naczyń i jej łamliwości.

• Objawy: nadmierna ruchomość stawów, tętniaki aorty, krótkowzroczność, niedomykalność mitralna, perforacja przewodu pokarmowego, wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

• - Zespół Marfana - dziedziczenie autosomalne dominujące.

• Przyczyną jest mutacja genu dla fibrilliny (glikoproteina produkowana przez fibroblasty). Fibrillina sama lub z innymi białkami tworzy mikrofibrylarną sieć w macierzy pozakomórkowej. Włókna mikrofibrylarne stanowią integralną część włókien sprężystych i dlatego ich nieprawidłowa budowa powoduje zmniejszoną oporność oraz wadliwe uformowanie włókien sprężystych.

• Objawy: pająkowatość palców, nadmierna ruchomość stawów, zwichnięcie soczewki, tętniaki, wady zastawkowe, wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

• b) Nabyte

• - wywołane czynnikami immunizacyjnymi:

• - Zespół Sch*nleina-Henocha (choroba Sch*nleina-Henocha,plamica Sch*nleina-Henocha, purpura allergica)

• Przyczyną jest uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (włośniczek, żyłek i tętniczek) spowodowane odkładaniem się w niej krążących kompleksów immunologicznych (głównie IgA, czasami IgG i C3).

• Objawy : wybroczyny na skórze, objawy brzuszne (bóle, wymioty, krwawe stolce), objawy stawowe (bóle, obrzęk, zmniejszenie ruchomości) oraz kłębuszkowe zapalenie nerek

• - Autoimmunizacyjne zapalenie naczyń

• - inne

• - szkorbut (gnilec, awitaminoza C)

• - Choroba Cushinga - przyczyną jest nadmierna produkcja glikokortykosterydów , które powodują zwiększony katabolizm białek, co prowadzi następnie do zmniejszenia ilości podtrzymującej tkanki okołonaczniowej i w efekcie do zwiększonej wrażliwości na urazy i wybroczyn.

Choroby śledziony

• Definicja splenomegalii

• Splenomegalia jest to spowodowane przez różne przyczyny powiększenie się śledziony.

• Ostre obrzmienie śledziony (tumor lienis acutus, intumescentia lienis acuta)

• a) Przyczyny (choroby infekcyjne uogólnione)

• - ostre zakażenia : posocznica, bakteryjne zapalenie wsierdzia,

• - gruźlica prosowata

• - sarkoidoza

• - mononukleoza zakaźna

• - riketsjozy

• - malaria

• - salmonelozy

• - bruceloza

• - choroby pasożytnicze (bąblowiec)

• b) Obraz makroskopowy

• Śledziona jest powiększona i miękka, na powierzchni przekroju miazga jest sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.

• c) Obraz mikroskopowy

• Widoczne jest obrzmienie łącznotkankowych komórek siateczki i wyściółki zatok oraz gromadzenie się granulocytów w miazdze czerwonej.

• Przewlekłe obrzmienie śledziony (tumor lienis chronicus, intumescentia lienis chronica):

• Przyczyny

• - przekrwienie bierne wywołane niewydolnością prawej komory serca lub nadciśnieniem wrotnym (śledziona o wadze około 300 - 700 g):

• - niewydolność prawej komory serca ( np. pericarditis constrictiva) prowadzi do stwardnienia zastoinowego śledziony. Obraz makroskopowy: śledziona powiększa się, twardnieje, grubieje jej torebka. Na powierzchni przekroju widoczne są zgrubiałe beleczki w postaci białych pasemek.

• - nadciśnienie wrotne ( np. w marskości wątroby) prowadzi do tzw. rozległego włóknienia śledziony. Obraz mikroskopowy: rozrasta się tkanka łączna beleczkowa oraz międzybeleczkowa, a wyściółka zatok obrzmiewa przypominając nabłonek gruczołowy (fibroadenia lienis)

• - choroby spichrzeniowe (lipidozy, glikozydozy oraz mukopolisacharydozy) i skrobiawica

• Badanie śledziony odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu lipidoz, natomiast badając śledzionę trudno rozpoznać mukopolisacharydozy i glikozydozy.

• - niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie (sferocytoza, drepanocytoza, talasemia).

• Patogeneza: sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do powiększenia narządu.

• - torbiele śledziony

• - kolagenozy

• - nadczynność tarczycy.

• Dochodzi tu do przerostu układu chłonnego.

• - choroby nowotworowe

• - ostre i przewlekłe białaczki (zwłaszcza szpikowe)

• - czerwienica prawdziwa

• - ziarnica złośliwa

• - chłoniaki

Choroby szpiku

• Aplazja i hipoplazja szpiku

• Jest to zanik szpiku, którego wynikiem jest zahamowanie produkcji erytrocytów, granulocytów i trombocytów co prowadzi do pancytopenii. Powstaje ciężka niedokrwistość aplastyczna.

• Choroby rozrostowe szpiku (zespoły mieloproliferacyjne)

• Czerwienice

• Jest to stan chorobowy, w którym wskutek rozrostu układu czerwonokrwinkowego zwiększa się liczba erytrocytów we krwi obwodowej.

• a) Czerwienica prawdziwa (policythemia vera)

• definicja : nowotworowy rozrost macierzystych komórek szpiku, dotyczący przede wszystkim linii erytrocytów, a w mniejszym stopniu granulocytów i trombocytów.

• postacie :

• - przewlekła - występuje u ludzi między 40 a 60 r.ż.

• - ostra - występuje u dzieci

• przebieg choroby (3 etapy):

• - nasilenie hemopoezy szpikowej i pozaszpikowej (wątroba i śledziona)

• - faza włóknienia (mielofibroza i osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk pozaszpikowych

• - rzadko transformacja mieloblastyczna (przejście w białaczkę mielocytową)

• obraz morfologiczny szpiku i krwi obwodowej

• - szpik jest bogatokomórkowy

• - we krwi obwodowej: zwiększenie liczby erytrocytów (występują też erytroblasty), hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz nadpłytkowość (trombocyty są nieprawidłowe)

• objawy kliniczne : zaburzenia neurologiczne, zawały serca, sinica, skaza krwotoczna płytkowa, swędzenie, wrzody żołądka, osłabienie, pocenie się, gorączka oraz spadek masy ciała.

• b) Czerwienice wtórne (policythaemiae secundariae)

• Pobudzenie erytropoezy jest wywołane zwiększonym stężeniem erytropoetyny (powstałym wskutek przewlekłego niedotlenienia, nieprawidłowego jej wytwarzania oraz nadmiernego wydzielania np. u wieloletnich dawców krwi).

• Białaczki

• Są to nowotwory złośliwe wywodzące się z hemopoetycznych komórek macierzystych (stem cells) szpiku. Charakteryzują się one tym, że komórki nowotworowe rozwijają się w sposób rozlany zastępując prawidłowe utkanie szpiku, a następnie przechodzą do krwi. Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły chłonne oraz inne narządy.

• Białaczki dzielimy ze względu na szereg rozwojowy komórek nowotworowych na białaczki szpikowe i limfatyczne oraz ze względu na stopień dojrzałości komórek nowotworowych na białaczki ostre (rozrost komórek niezróżnicowanych) i przewlekłe (rozrost komórek, które zachowują zdolność do różnicowania.

• a) Białaczki ostre

• definicja : nowotworowy rozrost jednego z rodzajów młodych niezróżnicowanych (blastów) komórek krwiotwórczych (tracą one zdolność do różnicowania się i dojrzewania). Dlatego ich cechą charakterystyczną jest tzw. przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus) polegająca na tym, że we krwi obwodowej widoczne są młode postacie (blasty) oraz postacie dojrzałe krwinek, nie ma natomiast postaci pośrednich.

• objawy kliniczne ostrych białaczek

• - niedokrwistość

• - skłonność do zakażeń (wywołana neutropenią)

• - skaza krwotoczna (wywołana trombocytopenią)

• podział białaczek ostrych

• - ostra białaczka szpikowa (leucaemia myeloblastica acuta, /acute myeloblastic leucaemia, AML/) (klasyfikacja FAB /French-American-British/)

• - minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

• - bez dojrzewania (AML-M1)

• - z dojrzewaniem (AML-M2)

• - ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

• - ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

• - ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

• - ostra erytroleukemia (AML-M6)

• - ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

• - ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica acuta /acute lymphoblastic leucaemia, ALL/)

• - z komórek prekursorowych B

• - z komórek prekursorowych T

• - z komórek „null”

• - ostra białaczka szpikowa (lecaemia myeloblastica acuta /acute myeloblastic leucaemia, AML/)

• epidemiologia: najczęściej występuje pomiędzy 15 a 40 r.ż. (stanowi 20% białaczek u dzieci i 85 % u dorosłych). Najczęściej występuje ostra białaczka szpikowa z dojrzewaniem oraz ostra białaczka promielocytowa.

• objawy kliniczne: może wystąpić powiększenie wątroby i śledziony, a czasami powiększenie węzłów chłonnych. Naciek z blastów może występować w wielu organach wewnętrznych np. w skórze, OUN, okostnej i maziówce. Czasami występuje naciek złożony z mieloblastów i promielocytów tworzący guzowate masy, które zajmują kości i tkanki miękkie zwłaszcza w okolicy oczodołów (lub w innych miejscach). Mówimy wówczas o mięsaku granulocytarnym lub zieloniaku (chloroma).

• badania laboratoryjne: całkowita liczba leukocytów we krwi obwodowej jest zmniejszona, prawidłowa lub podwyższona. W szpiku jest widoczny naciek z blastów, któremu mogą towarzyszyć lub nie blasty we krwi obwodowej

• - rokowanie i przebieg: chemioterapia jest skuteczna w 60 %, ale tylko 15 - 30 % pacjentów przeżywa bez wznowy okres 5-letni, w pozostałych przypadkach występują wznowy i pacjentów poddaje się przeszczepowi szpiku kostnego. Rokowanie jest korzystniejsze u pacjentów poniżej 20 roku życia oraz w postaci M2, M3 i M4, natomiast u chorych powyżej 60 roku życia i w postaci M0, M1, M5 i M6 rokowanie jest gorsze.

• - ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica acuta / acute lymphoblastic leucaemia, ALL/)

• epidemiologia: najczęściej występuje u dzieci, u których stanowi około 80% białaczek (szczyt zachorowań między 1 a 5 rokiem życia)

• objawy kliniczne: dochodzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych (lymphadenopathia), zwłaszcza szyjnych. Występuje również powiększenie śledziony i wątroby (hepatosplenomegalia). Może dojść również do zajęcia OUN zwłaszcza opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis leucaemicus) oraz do nacieków w jądrach, kościach czy maziówce.

• badania laboratoryjne: na początku choroby liczba leukocytów we krwi obwodowej może być prawidłowa lub zmniejszona. W szpiku widoczny jest naciek z limfoblastów, któremu mogą towarzyszyć lub nie limfoblasty we krwi obwodowej. Limfoblasty zawierają w cytoplazmie ziarna PAS-dodatnie oraz wykazują aktywność polimerazy DNA.

• - przebieg i rokowanie: chemioterapia jest skuteczna u około 90% dzieci i 70 - 85% dorosłych, W przypadku nawrotów stosuje się przeszczep szpiku kostnego. Rokowanie jest korzystniejsze u u osób poniżej 30 roku życia i z podtypem „common”, natomiast u pacjentów powyżej 30 roku życia i z podtypem B - komórkowym rokowanie jest niekorzystne.

• b) Białaczki przewlekłe

• definicja: nowotworowy rozrost homeopoetycznych komórek macierzystych szpiku, które mogą się różnicować w kierunku poszczególnych linii rozwojowych, dlatego w ich obrazie klinicznym brak jest tzw. przerwy białaczkowej.

• podział białaczek przewlekłych:

• - przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica chronica /chronic myeloid leukaemia, CML/)

• - przewlekła białaczka neutrocytowa

• - przewlekła białaczka bazocytowa

• - przewlekła białaczka eozynocytowa

• - przewlekła białaczka monocytowa

• - przewlekła białaczka megakariocytowa

• - przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica chronica /chronic lymphocytic leukaemia, CLL/)

• - przewlekła białaczka limfatyczna z limfocytów B

• - przewlekła białaczka limfatyczna z limfocytów T

• - przewlekła białaczka limfatyczna z prolimfocytów B i T

• - białaczka włochatokomórkowa

• - przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica chronica /chronic myeloid leukaemia, CML/)

• definicja: przewlekły nowotworowy rozrost komórek macierzystych szpiku mogących różnicować się w kierunku linii granulocytarnej (najczęściej),erytrocytarnej lub megakariocytarnej z przewagą jednego typu.

• epidemiologia: najczęściej występuje u osób dorosłych w wieku 40 - 50 lat (stanowi około 20% białaczek)

• objawy kliniczne: Rozrost linii leukocytarnej powoduje zanik linii erytrocytarnej i trombocytarnej w szpiku co powoduje takie objawy jak niedokrwistość i skaza krwotoczna. Granulocyty żyją dłużej, ale nie spełniają funkcji obronnych co powoduje skłonność do zakażeń. Dochodzi do dużego nacieku szpiku (z niszczeniem kości), śledziony, wątroby i węzłów chłonnych.W czasie choroby może dojść do tzw. przełomu blastycznego. Dochodzi do nagłego wzrostu liczby nowotworowych blastów w szpiku i krwi obwodowej i towarzyszącej im ostrej niedokrwistości oraz trombocytopenii. Często kończy się zgonem.

• badania laboratoryjne: we krwi obwodowej występuje hiperleukocytoza (* 20 tyś./*l) z przewagą granulocytów zarówno dojrzałych jak i niedojrzałych na różnym etapie rozwoju. Często występować może również trombocytoza i bazofilia. Granulocyty białaczkowe mają zmniejszoną aktywność fosfatazy zasadowej, a 80% z nich ma nieprawidłowy chromosom Ph1 (Philadelphia).

• przebieg i rokowanie: choroba przebiega powoli, ale rokowanie co do wyleczenia za pomocą chemioterapii jest złe, a co do życia niepewne. Przeszczep szpiku jest najlepszą metodą leczniczą. 20 % chorych przeżywa 5 lat, większość pacjentów umiera w trakcie przełomu blastycznego.

• - przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica chronica /chronic lymphocytic leukaemia, CLL/)

• definicja: białaczka ta jest postacią chłoniaka, w którym limfocyty (immunologicznie niedojrzałe i niekompetentne czynnościowo) mnożą się w układzie chłonnym a następnie przechodzą w dużej liczbie do krwi obwodowej.

• - przewlekła białaczka z limfocytów B

• epidemiologia: stanowi 30% białaczek, szczyt zachorowań przypada między 60 a 70 r.ż.

• objawy kliniczne: w przebiegu choroby dochodzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Powstaje również niedokrwistość, trombocytopenia i neutropenia.

• badania laboratoryjne: w rozmazie krwi obwodowej limfocyty (małe i średnie) stanowią 90-98% wszystkich leukocytów. Liczba leukocytów może być prawidłowa lub zwiększona. W szpiku widoczny jest rozlany naciek złożony z limfocytów małych i średnich, zastępujący normalne utkanie krwiotwórcze.

• rokowanie i przebieg: mało agresywna choroba przewlekła, nieuleczalna. Może dochodzić do samoistnych remisji.

• - przewlekła białaczka z limfocytów T

• - podtyp, w którym komórki nowotworowe krążące we krwi są dużymi ziarnistymi limfocytami (LGL).

• epidemiologia: rzadko wystepuje; szczyt zachorowań około 57 roku życia.

• objawy kliniczne: charakterystyczne są nawrotowe infekcje zależne od neutropenii. Dochodzi do nieznacznego powiększenia wątroby i śledziony, może wystąpić reumatoidalne zapalenie stawów, choroby autoimmunologiczne.

• badania laboratoryjne: w rozmazie krwi obwodowej obecne komórki LGL, limfocytoza jest nieznaczna lub średnia. Występuje neutropenia, mierna niedokrwistość i małopłytkowość. W szpiku występują nacieki śródmiąższowe z komórek LGL.

• przebieg i rokowanie: choroba powolna o przewlekłym przebiegu. Najczęstszą przyczyna zgonów są infekcje.

• - podtyp, w którym komórki nowotworowe są limfocytami pomocniczymi (TH).

• epidemiologia: często występuje u młodych dorosłych mężczyzn.

• objawy kliniczne:występuje upośledzenie odporności, podatność na zakażenia, goraczka i osłabienie. Dochodzi do nacieczenia OUN, szpiku kostnego, skóry, śledziony i wątroby.

• badania laboratoryjne: wystepuje leukocytoza oraz charakterystyczne atypowe limfocyty we krwi obwodowej

• przebieg i rokowanie: w postaci ostrej i przewlekłej rokowanie jest złe, w postaci tlącej się przebieg jest wieloletni.

• - przewlekła białaczka z prolimfocytów (80% z prolimfocytów B, a 20% z prolimfocytów T)

• epidemiologia: najczęściej u starszych mężczyzn

• objawy kliniczne: występuje osłabienie, chudnięcie, dochodzi do dużej splenomegalii i zajęcia węzłów chłonnych. W białaczce z prolimfocytów T występują zmiany skórne i śluzówkowe.

• badania laboratoryjne: We krwi obwodowej występuje bardzo wysoka leukocytoza (* 50% prolimfocytów), niedokrwistość i małopłytkowość.

• przebieg i rokowanie: choroba średnio agresywna, nieuleczalna.

• - białaczka włochatokomórkowa

• definicja: jest to rozrost nowotworowy limfocytów B, których cytoplazma wytwarza długie, cienkie wypustki.

• epidemiologia: szczyt zachorowań występuje w 50 r.ż., częściej u mężczyzn.

• objawy kliniczne: występuje osłabienie, skłonność do krwawień i infekcji.Występuje splenomegalia (osiąga wagę kilku kilogramów).

• , później hepatomegalia, rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych.

• badania laboratoryjne: we krwi obwodowej występuje neutropenia, monocytopenia, niedokrwistość i trombocytopenia.

• przebieg i rokowanie: mało agresywna choroba przewlekła

• Pierwotna mieloskleroza

• Choroba ta polega na występowaniu bogatokomórkowego szpiku (w początkowym stadium), w którym dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii komórkowych (panmyelosis) a następnie na postępującym wypieraniu utkania krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną (mielofibroza) lub kostną (osteomielofibroza).

• Czynność krwiotwórcza jest przejmowana przez śledzionę i wątrobę (dochodzi do znacznego ich powiększenia). We krwi obwodowej występują niedojrzałe granulocyty, erytroblasty oraz trombocytopenia. W śledzionie i wątrobie można wykryć megakariocyty.

• Uważa się, że przyczyną włóknienia szpiku może być wydzielanie przez nieprawidłowe megakariocyty czynnika pobudzającego włóknienie.

• Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 rokiem życia. Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od początku choroby.

• Istnieje również ostra postać tej choroby, która charakteryzuje się bardzo gwałtownym przebiegiem klinicznym i brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.

• Choroba ta może przejść w ostrą białaczkę megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20% przypadków. Obecnie tę chorobę klasyfikuje się jako zespół mieloproliferacyjny.

• . Zespoły mielodysplastyczne

• Jest to grupa zaburzeń dotyczących komórek macierzystych szpiku, które charakteryzują się defektem dojrzewania, co powoduje, że hemopoeza jest nieefektywna. Zmutowane wielopotencjalne komórki macierzyste utraciły zdolność do różnicowania się w kierunku erytrocytów, granulocytów oraz płytek krwi co prowadzi do pancytopenii. Uważane są za stany przedbiałaczkowe, bowiem mogą przejść w ostrą białaczkę szpikową.

• . Gammapatie czyli choroby immunosekrecyjne.

• Choroby immunosekrecyjne zwane również dyskrazjami komórek plazmatycznych są zaburzeniami wynikającymi z szerzenia się pojedynczego klonu ostatecznie zróżnicowanych komórek wydzielających pojedynczą, homogenną immunoglobulinę zwaną białkiem M.

• . Choroba Waldenstr*ma (makroglobulinemia)

• a) Definicja

• Nowotworowy rozrost limfocytów, które uległy częściowej transformacji i znajdują się w stadium pośrednim między limfocytami i plazmocytami i są zdolne do produkcji monoklonalnej immunoglobuliny M co prowadzi do makroglobulinemii.

• b) Epidemiologia

• Występuje głównie u starszych mężczyzn ( 60-70 r.ż.).

• c) Objawy kliniczne

• Chory cierpi na nawracające zakażenia, niedokrwistość, trombocytopenię. Wytwarzanie IgM powoduje zwiększenie lepkości krwi co powoduje utrudnienie jej przepływu (zwłaszcza w OUN) wywołując niedowład, głuchotę, niedowidzenie, zaburzenia świadomości. IgM łączy się również z czynnikami krzepnięcia wywołując skazę krwotoczną. Może się rozwinąć skrobiawica.

• d) Obraz makroskopowy:

• Rozrost nowotworowy ma cechy chłoniaka limfocytarnego (zajęcie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby) oraz szpiczaka (zajęcie szpiku kostnego, ale bez osteolizy).

• Szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

• a) Definicja

• Nowotworowy rozrost klonu plazmocytów syntetyzujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M) o jednym typie łańcuchów lekkich (kappa lub lambda) z wtórnym niedoborem prawidłowych immunoglobulin oraz zmianami w układzie kostnym i w nerkach.

• b) Epidemiologia

• Szczyt zachorowań przypada między 50 a 60 r.ż. Okres utajenia może trwać około 20 lat. Stwierdza się wówczas skłonność do infekcji, przyspieszone OB, gammapatię monoklonalną. U niektórych z tych osób (5-7%) może dojść do pełnego rozwoju szpiczaka lub skrobiawicy.

• c) Podział ze względu na typ białka M

• - szpiczak IgG, IgA, IgD oraz IgE

• - choroba łańcuchów lekkich

• - biklonalny szpiczak mnogi (bardzo rzadko, produkowane są dwa różne białka M)

• Szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

• a) Definicja

• Nowotworowy rozrost klonu plazmocytów syntetyzujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M) o jednym typie łańcuchów lekkich (kappa lub lambda) z wtórnym niedoborem prawidłowych immunoglobulin oraz zmianami w układzie kostnym i w nerkach.

• b) Epidemiologia

• Szczyt zachorowań przypada między 50 a 60 r.ż. Okres utajenia może trwać około 20 lat. Stwierdza się wówczas skłonność do infekcji, przyspieszone OB, gammapatię monoklonalną. U niektórych z tych osób (5-7%) może dojść do pełnego rozwoju szpiczaka lub skrobiawicy.

• c) Podział ze względu na typ białka M

• - szpiczak IgG, IgA, IgD oraz IgE

• - choroba łańcuchów lekkich

• - biklonalny szpiczak mnogi (bardzo rzadko, produkowane są dwa różne białka M)

• d) Objawy kliniczne:

• - obecność w większości przypadków (90%) białka M we krwi obwodowej

• - obecność białka Bence-Jonesa w moczu (łańcuchy lekkie lambda lub kappa produkowane przez nowotworowe plazmocyty)

• - liczne ogniska osteolityczne we wszystkich kościach zwłaszcza w kręgach i czaszce (obraz „czaszki wygryzionej przez mole”), którym towarzyszy hiperkalcemia, silne bóle i złamania patologiczne

• - uszkodzenie nerek (nerka szpiczakowa)

• e) Patogeneza zmian kostnych

• Zmiany kostne w postaci osteolizy i uogólnionej osteoporozy są wywoływane przez sam rozrost nowotworowy oraz wytwarzanie przez plazmocyty czynnika aktywującego osteoklasty (OAF). Zmianom tym towarzyszy hiperkalcemia.

• f) Patogeneza zmian w nerkach

• Białko Bence-Jonesa uszkadza kanaliki proksymalne utrudniając przepływ moczu (wodonercze wewnątrznerkowe). Do uszkodzenia nerek przyczynia się również hiperkalcemia (wapnica nerek), hiperurykemia (nefropatia moczanowa), skrobiawica, glomerulopatie oraz nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek.

• g) Choroba łańcuchów lekkich

• Agresywna odmiana szpiczaka, w której jest syntetyzowany tylko łańcuch lambda lub kappa, które przechodzą do moczu uszkadzając nerki. We krwi obwodowej nie ma hiperproteinemii ani białka M, OB jest prawidłowe a w moczu stwierdza się białko Bence-Jonesa.

• h) Przebieg choroby

• - białaczka plazmocytowa rozwija się u około 2% chorych na szpiczaka

• - szpiczak może również przejść w ostrą białaczkę monocytową, limfocytarną lub mieloblastyczną

• i) Obraz makroskopowy

• Widoczne są czerwono wiśniowe ogniska nowotworowych plazmocytów niszczących kości płaskie oraz przynasady kości długich. Czasami dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

• k) Inne odmiany szpiczaka

• - Szpiczak pojedynczy kości - odosobniony guz (naciek z plazmocytów powodujący osteolizę) kości (żebra, kręgi, kości miednicy) bez zmian w szpiku. Może się on przekształcić w szpiczaka mnogiego lub dawać miejscowe wznowy.

• - Szpiczak pozaszpikowy - odosobniony guz zbudowany z komórek plazmatycznych, w 80% występujący w górnych drogach oddechowych (zatoki przynosowe, nosogardziel, migdałki lub krtań) a w pozostałych 20% w płucach, piersiach lub węzłach chłonnych. W 20% przypadków może się przekształcić w szpiczaka mnogiego.

6.4.3. Choroba łańcuchów ciężkich

• Bardzo rzadki rozrost limfoplazmocytarnych komórek, które produkują tylko łańcuchy ciężkie immunoglobulin. Istnieją 3 warianty tej choroby w zależności od tego, której monoklonalnej immunoglobuliny łańcuchy są produkowane: choroba łańcuchów Gamma, choroba łańcuchów Alfa oraz choroba łańcuchów Mu.

• 6.4.4. Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (MGUS - monoclonal gammopathy of undetermined significance)

• Zaburzenie to charakteryzuje się występowaniem monoklonalnego białka M u osób bez objawów szpiczaka mnogiego, makroglobulinemii Waldestr*ma.

---