1. maDrogi szerzenia się nowotworów złośliwych.

Nowotwory szerzą się poprzez:

1. Naciekanie podścieliska - polega na inwazji, destrukcji i przenikaniu otaczającej tkanki. Nowotwór nacieka poprzez tworzenie cienkich pasm komórkowych penetrujących okoliczne tkanki.

2. Przerzuty:

1. Rozsiew nowotworu w obrębie jam ciała np. rak okrężnicy może przerastać ścianę jelita i dochodzi do wszczepienia nowotworu w odległych miejscach w obrębie jamy otrzewnej.

2. Rozsiew przez układ limfatyczny - zajmowanie okolicznych węzłów chłonnych i szerzenie się nowotworu drogą limfatyczną

3. Rozsiew hematogenny - bardziej charakterystyczny dla mięsaków, komórki nowotworowe z naczyń penetrujących nowotwór rozsiewane są układem żylnym, trafiają najczęściej do układu żylnego wątroby i płuc.

(Robinz + przemyślenia własne)

2. • Podać 4 nowotwory łagodne nienabłonkowe (nazwy polskie i łacińskie) oraz odpowiadające im nowotwory złośliwe.
   • Wymień 6 nowotworów tkanki mezenchymalnej, podaj czy złośliwe czy nie. W co te nowotwory mezenchymalne się różnicują? (Nazwy polskie i łacińskie).

Nowotwory mezenchymalne - rozwijają się z tkanek pochodzących ze środkowego listka zarodkowego. Nazywane „guzami tkanek miękkich”, nie jest to ścisłe pojęcie. Zalicza się do nich nowotwory obwodowego układu nerwowego, ale nie zalicza się nowotworów kości.

Łagodne:	Złośliwe:
Włókniak (fibroma).	Włókniakomięsak (fibrosarcoma).
Tłuszczak (lipoma).	Tłuszczakomięsak, tłuszczak mięsakowy (liposarcoma).
Kostniak (osteoma).	Mięsak kostny, kostniakomięsak, mięsak kościopochodny (osteosarcoma).
Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma).	Mięśniak gładkokomórkowy mięsakowy (leiomyosarcoma).
Nerwiak osłonkowy (neurinoma, schwannoma, neurilemmoma).	Mięsak neurogenny (sarkoma neurogenes).
Czerniak młodocianych (melanoma juvenile)	Czerniak złośliwy (melanoma malignum).

(Groniowski '81)

3. • Podaj stany przedczerniakowe.
   • Wymień te znamienia barwnikowe, które są stanami przedczerniakowymi.
   • Zmiany mogące przekształcić się w czerniaka złośliwego.
   • Podział znamion barwnikowych + które są stanami przedczerniakowymi.

Znamię macierzyste barwnikowe (naevus meternus pigmentosus) - ogniska hiperpigmentacyjne obserwowane już u noworodków. Tzw. pieprzyki.
Znamię macierzyste owłosione (naevus maternus pilosus) - to co poprzednie, tylko bywa owłosione. Czytaj: włochaty pieprzyk.
Znamię błękitne (naevus caeruleus), plama mongolska - odmiana znamienia skórnego. Melanocyty głęboko w skórze właściwej, na pograniczu tkanki podskórnej. Stosunkowo często występuje u Mongołów. W rzadkich przypadkach może dać początek czerniakowi i często z nim mylone.
Znamię skórne, znamię śródskórne (naevus dermalis, naevus intradermalis) - melanocyty zlokalizowane w skórze właściwej, w rejonach bliższych naskórkowi. Występują w otoczeniu makrofagów obładowanych melaniną (komórki barwnikowe - chromatofory).
Znamię brzeżne (naevus marginalis, naevus junctionalis) - melanoblasty zlokalizowane śródnaskórkowo. Może być punktem wyjścia czerniaka.
Znamię złożone, znamię mieszane (naevus compositus, naevus mixtus) - składa się z elementów występujących w typie skórnym jak i brzeżnym znamienia. Wykazuje właściwości obu, jest potencjalnie złośliwe.

(Groniowski '81)
W Robbinsie… jakoś nie zrozumiałem.

4. Cechy makroskopowe zezłośliwienia znamienia.

Objawy kliniczne wskazujące na zezłośliwienie znamienia, objawy ostrzegawcze:
• nagłe powiększenie się znamienia,
• zmiana ubarwienia (przebarwienie, odbarwienie),
• pojawienie się bolesności, świądu (wczesny objaw) bądź innych parastezji w miejscu znamienia,
• powstanie nowej zabarwionej zmiany u osoby dorosłej,
• różnice w kolorze w obrębie zmiany barwnikowej.

(Groniowski '81, Robbins)

5. Co to jest skala Clarka?

Skala Clarka - 5-stopniowa skala złośliwości czerniaka złośliwego zależna od głębokości naciekania skóry. Określa rokowanie w czerniaku.
I - Zmiany nie przekraczają warstwy naskórka.
II - Zmiany sięgają górnych części warstwy brodawkowatej skóry.
III - Zmiany zajmują całą szerokość warstwy brodawkowatej skóry.
IV - Zmiany przechodzą do warstwy siateczkowatej.
V - Zmiany sięgają do tkanki podskórnej.

Bonus:
Skala Breslowa - inna, starsza skala złośliwości czerniaka złośliwego zależna od głębokości naciekania. Wyróżnia się 4 stopnie:
I - ≤0,75 mm,
II - 0,76-1,5 mm,
III - 1,51-3,99 mm,
IV - ≥4,0 mm.

(wikipedia)

6. Od czego zależy rokowanie czerniaka?

Rokowanie w czerniaku zależy:
• fazy wzrostu (pozioma czy pionowa),
• od głębokości naciekania skóry (skale Clarka lub Breslowa),
• liczby mitoz,
• ilości limfocytów naciekających guz.
• ??? (na wikipedii trochę ich jest…)

(Robbins)

7. Obraz mikroskopowy czerniaka złośliwego.

Czerniak złośliwy (melanoma malignum)
Obraz mikroskopowy:
• Budowa mikroskopowa jest dość zróżnicowana (wielopostaciowatość). Dawne nazwy: melanocarcinoma - przypomina raka płaskonabłonkowego, melanosarcoma - przypomina mięsaka.
• Komórki są znacznie większe niż komórki wcześniejszego znamienia. Mają jasną cytoplazmę (przypominającą komórki roślinne) i układają się w lite pęcherzyki. Innym obrazem może być luźny układ i wyraźnie kwasochłonna cytoplazma.
• Dość ciemno barwiące się, duże, o nieregularnym obrysie jądra, z wyraźnymi czerwonymi (eozynofilnymi) jąderkami. Chromatyna jest zbrylona w charakterystyczny sposób przy błonie jądrowej.
• Komórki tworzą słabo uformowane gniazda lub leżą pojedynczo we wszystkich warstwach naskórka (cecha wzrostu poziomego, promienistego) oraz w skórze jako rozprężające się balonowate guzki (cecha wzrostu pionowego).

(Groniowski '81, Robbins)

8. Obraz makroskopowy czerniaka złośliwego i jakimi drogami się szerzy.

Czerniak złośliwy (melanoma malignum)
Obraz makroskopowy:
• Swędzenie lub inne parastezje (wczesny objaw).
• Zmiana skórna jest większa niż znamiona, nieregularnie okonturowana i pigmentowana.
• W odróżnieniu od zmian łagodnych w czerniaku występują znaczne różnice w stopniu pigmentacji. Zmiana może być barwy czarnej, brunatnej, kawowej, czerwonej, ciemnoniebieskiej, szarej, białej. Komórki czerniaka mogą nawet nie mieć barwnika i będą tworzyć bezbarwny guzek. Wtedy mówimy o czerniaku bezbarwnym (melanoma amelanoticum), który ma gorsze rokowanie - komórki są bardziej anaplastyczne.
• Płaska (wczesny okres rozwoju) lub wyniosła zmiana wskazująca na naciekaniu skóry właściwej (późny okres rozwoju).
Czerniak może się szerzyć gwałtownie, dając przerzuty zarówno drogami chłonnymi jak i krwionośnymi. Szerzy się także poprzez naciekanie podścieliska (w szczególności w pionowej fazie wzrostu).

(Groniowski '81, Robbins)

9. Inne lokalizacje czerniaka poza skórą.

Czerniak złośliwy (melanoma malignum)
Inne lokalizacje poza skórą:
• gałka oczna.
• okolice odbytu i odbytnica.
• przełyk.
• jama ustna.
• jama nosowa.
• pochwa i okolice narządów płciowych.
• opony mózgowe.

(Groniowski '81, Robbins)

10. • Wymień nowotwory łagodne z tkanki łącznej włóknistej.
    • Wymień nowotwory tkanki łącznej z zaznaczeniem stopnia złośliwości.

Włókniak (fibroma) - guz zbudowany z nowotworowej tkanki łącznej włóknistej. Jest wyraźnie otorebkowany. Siedzibę ma bardzo różną, wszędzie bowiem znajduje się jego macierz - tkanka łączna. Wyrastając ze ściany naturalnego kanału może przybierać kształt polipa, może być tworem uszypułowanym. Mikroskopowo stwierdza się obecność komórek odpowiadających fibroblastom oraz wszystkich rodzajów włókien (kolagenowych, sprężystych, retikulinowych (srebrochłonnych)). Włóknak miękki (fibroma molle) zawiera więcej komórek, włókniak twardy (fibroma durum) z przewagą włókien. Może występować w połączeniu z różnymi innymi nowotworami.
Bliznowiec (keloid) - odmiana włókniaka nie zawierająca włókien sprężystych. Swym wyglądem przypomina wybujałe blizny np. blizny przerostowe po oparzeniach.
Włókniec, guz desmoidalny (desmoid) - odmiana włókniaka, który rośnie naciekająco. Nie daje jednak przerzutów (histologicznie łagodny). Ma przeto właściwości biologiczne nowotworu miejscowo złośliwego. Sporadycznie widywany u ♂, z reguły u ♀. Najczęściej rozwija się w powłokach jamy brzusznej, często daje wzmowy, a pod wpływem urazu może naciekać szybciej.
Włókniak młodzieńczy (fibroma juvenile) - występuje u dzieci i młodzieży. Umiejscawia się w jamie nosowo-gardłowej i przybiera postać polipowatą. Rośnie naciekająco i daje wznowy.
Histiocytoma (histiocytoma) - zbudowany z komórek mających właściwości żerne. Komórki nowotworowe przejawiają cechy morfologiczne, jak i funkcjonalne makrofagów. Są w stanie gromadzić lipidy oraz przerabiać barwnik krwi. Zwykle jest małych rozmiarów, nie ma torebki i wolno rośnie. Najczęściej widywany w powłokach skórnych gdzie może imitować znamię barwnikowe.
Żółtak (xanthoma) - identyczny z poprzednim, tyle, że zbudowany przeważnie z dużych lipofagów. Zgodnie z nazwą jego barwa jest żółta. Zarówno histiocytoma jak i żółtak są trudne do odróżnienia od odczynów resorbcyjnych i rozplemowych.
Włókniak mięsakowy guzowaty nawracający (dermatofibrosarcoma protuberans) - występujący w powłokach skórnych guz, wyróżniający się skłonnością do nawrotów. Jest zwykle tworem znacznie wybujałym. Mikroskopowo przypomina histiocytoma. Nie daje przerzutów, ale jest miejscowo złośliwy.

(Groniowski '81)
Robbinsa nie czytałem.

11. Mikroskopowy obraz dermatofibroma.

Włókniak twardy (fibroma durum, dermatofibroma)
Obraz mikroskopowy:
• Mała ilość komórek.
• Przewaga włókien (obfity, gęsty kolagen?).

(Groniowski '81, Robbins - po jednym zadaniu w obu…)

12. Przykłady nowotworów łagodnych tkanki tłuszczowej.

Tłuszczak (lipoma) - rozwijający się najczęściej w tkance tłuszczowej podskórnej. Mikroskopowo jest nie do odróżnienia od macierzy. Makroskopowo występuje w postaci guza z miękkiej, żółtej masy, zwykle wyraźnie otorebkowanego. Mogą występować w postaci mnogiej. Tłuszczaki obcosiedliskowe np. w nerkach, w mięśniach nie mają wyraźnej granicy z miąższem narządu. Występują odmiany histologiczne posiadające w utkaniu tkankę włóknistą (fibrolipoma), dużą liczbę naczyń krwionośnych (angiolipoma), mięśnie gładkie (myolipoma) oraz szpik kostny (myelolipoma) albo też większą ilością tkanek (np. angiomyolipoma w nerce)
Zimowiak (hibernoma) - jest rzadką odmianą tłuszczaka. Mikroskopowo przypomina płodową tkankę tłuszczową lub taką widzianą u zwierząt zapadających w sen zimowy (stąd nazwa). Lipidy pływają w cytoplazmie w postaci drobnokropelkowej, jądro zajmuje pozycję centralną. Makroskopowo odznacza się żółtobrunatną barwą.

(Groniowski '81, Robbins)

13. Napisz postacie tłuszczakomięsniaka, które z nich dobrze rokują?

Tłuszczakomięsaka, tłuszczaka mięsakowego (liposarcoma)
Postacie:
• Tłuszczakomięsak wysoko dojrzały (liposarcoma bene differentiatum; well-differentiated liposarcoma) - niski stopień złośliwości.
• Tłuszczakomięsak śluzowaty (liposarcoma myxoides; myxoid liposarcoma) - niski stopień złośliwości. Duża ilość śluzowej macierzy pozakomórkowej.
• Tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy (round cell liposarcoma) - wysoki stopień złośliwości.
• Tłuszczakomięsak polimorficzny (liposarcoma pleomorphicum; pleomorphic liposarcoma) - wysoki stopień złośliwości. Rzadki.

(Robbins)

14. Podaj lokalizacje, płeć i grupy wiekowe charakterystyczne dla osteosarcoma.

Mięsak kostny, mięsak kościopochodny, kostniakomięsak (osteosarcoma):

Postać pierwortna, „klasyczna”.
Lokalizacja: Klasyczny występuje najczęściej w okolicy stawu kolanowego (część dalsza kości udowej i część bliższa kości piszczelowej), rzadziej w bliższym odcinku kości ramiennej. Daje mnogie przerzuty do płuc (20% w chwili rozpoznania osteosarcoma ma zajęte płuca).
Płeć: Częściej występuje u ♂.
Wiek: Druga dekada życia (10-20 lat).

Postać wtórna.
Lokalizacja: Najczęściej w kości udowej, ramieniowej oraz miednicy.
Wiek: Starsza grupa wiekowa (>40 lat).

(Robbins)

15. Kliniczne objawy osteosarcoma.

Mięsak kostny, mięsak kościopochodny, kostniakomięsak (osteosarcoma)
Objawy kliniczne:
• patologiczne z łamania kości (pierwszy objaw),
• szybko rosnący i powiększający się guz, często bolesny,
• częste przerzuty w płucach (u 20% płuca są zajęte już przy rozpoznaniu).

(Robbins)

16. Obraz makro i mikro osteosarcoma.

Mięsak kostny, mięsak kościopochodny, kostniakomięsak (osteosarcoma)
Obraz mikroskopowy:
• Anaplastyczne komórki nowotworowe odznaczają się różnopostaciowością (wrzecionowate, tworzące jednorodną populację lub nawet takie o znacznych polimorfizmie (duże, hiperchromatyczne jądra oraz dużo figur podziału)
• Charakterystyczne: poronne postacie kostnienia, komórki nowotworowe wytwarzają osteoid (podstawowa cecha tego nowotworu), które tworzą wyspy niedojrzałych beleczek kostnych.
• Niedojrzałe beleczki kostne są ściśnięte przez zgrupowania komórek nowotworowych.
• Czasem widać inne komórki mezenchymalne, zwłaszcza chondroblasty.
• Mogą występować komórki olbrzymie (często mylone z osteoklastami)
Obraz makroskopowy:
• Charakterystyczne: niszczenie warstwy korowej oraz szerzenie się dośrodkowo, do jamy szpikowej, a także na zewnątrz kości.
• Duży guz o zatartych granicach, stwierdzany w przynasadzie zajętej kości.
• Często powoduje uniesienie okostnej widoczne na obrazach RTG jako trójkąt Codmana.
• Rzadko nacieka samą nasadę kości.

(Groniowski '81, Robbins)

17. Trójkąt Codmana.

Trójkąt Codmana, ostroga Codmana - uniesienie okostnej powodowane przez nowotwór tworzące trójkątny obszar pomiędzy okostną a kością. Często widziane na zdjęciach RTG (kąt zawarty między uniesioną okostną a powierzchnią zajętej kości). Występuję przy:
• Mięsaku kostnym, mięsaku kościopochodnym, kostniakomięsaku (osteosarcoma).
• Mięsaku Ewinga, guzie Ewinga (sarcoma Ewingi) - złośliwy nowotwór rozwijający się z tkanki mezenchymalnej przetrwałej w szpiku. Najczęściej dotyczy chorych w wieku od 10 do 20 lat. Opisany w latach 20 przez jednego z twórców onkologii Jamesa Ewinga. Utkanie mikroskopowe jest bardzo monotonne. Składają się na nie mniej lub bardziej rozległe zgrupowania komórek, o wyraźnych okrągłych jądrach.
• Ropniu podokostnowym.

(Robbins, Groniowski '81, wikipedia)

18. • Nowotwory łagodne i złośliwe tkanki mięśniowej (nazwy polskie i łacińskie).
    • Wymień nowotwory łagodne i złośliwe, których komórki różnicują się w tkankę mięśniową gładką i poprzecznie prążkowaną.

Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) - najczęściej widywany w macicach. Może tam umiejscawiać się pod endometrium i rosnąć wgłąb jamy macicy jako mięśniak podśluzówkowy (leiomyoma submucosum). Szypuła może się tak wydłużyć, aż wreszcie mięśniak „urodzi się” drogami naturalnymi. Wewnątrz mięśnia macicy jako mięśniak śródścienny (leiomyoma intramurale) lub pod surowicówką od strony otrzewnej, mięśniak podsurowicówkowy (leiomyoma subserosum). Mkroskopowo są zespołem wrzecionowatych komórek z pałeczkowatym jądrem. Ułożone są w wiązki. Wiązki tworzą wiry. Mogą współistnieć razem z nowotworową tkanką włóknistą, jako włókniakomięśniaki. Poza macicą widywane są w powłokach mięśniówki naczyń (angiomyoma).
Mięśniak gładkokomórkowy mięsakowaty (leiomyosarcoma) - jest złośliwą odmianą powyższego nowotworu. Może rozwinąć się pierwotnie lub na podłożu leiomyoma (zezłośliwienie mięśniaka). Mikroskopowo charakteryzują się większą atypią, jądra są duże, hiperchromatyczne, jakby „rozdeptane”.
Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) - bardzo rzadko widywany nowotwór, zwykle w postaci małych, nie otorebkowanych guzków szaro-blado-żółtych w mięśniu sercowym. Występuje przy okazji zaburzeń rozwojowych i jest odnajdywany na sekcjach noworodków.
Mięśniak ziarnistokomórkowy, mięśniak Abrikosowa (myoma myoblasticum, myoblastoma granulocellulare) - opisany po raz pierwszy przez anatomopatologa radzieckiego Abrikosowa. Występuje z pewnym upodobaniem na języku i jest z reguły łagodny, chociaż opisano formę złośliwą. Być może wywodzi się z osłonek nerwowych lemoblastów.
Mięśniak prążkowanokomórkowy mięsakowy (rhabdomyosarcoma) - może rozwinąć się z mięśni poprzecznie prążkowanych lub narządów zawierających mięśniówkę gładkokomórkową (pęcherz lub macica). Zwykle występuje w utkaniu razem z innymi złośliwymi nowotworami pochodzenia mezodermalnego, np. guz złośliwy mezodermalny macicy (tumor mesodermalis malignus uteri). Mikroskopowo jest często bardzo anaplastyczny i trzeba pilnie poszukiwać poprzecznego prążkowania. Bardzo złośliwy nowotwór.
Zarodkowy mięsak prążkowanokomórkowy mięsakowy (rhabdomyosarcoma embryonale) - występuje zwykle u dzieci, rzadko u starszych osób. Mikroskopowo zbudowany z drobnych nie zróżnicowanych komórek zgrupowanych lub rozproszonych. Może się lokalizować w jamie nosowo-gardłowej, oczodole. Także w pochwie i macicy, ale tu nosi on tradycyjną nazwę mięsaka groniastego (sarcoma botryoides) ze względu na wygląd. Ten typ nowotworu także jest bardzo złośliwy.

(Groniowski '81)
Robbinsa nie czytałem

19. Makroskopowy wygląd naczyniaka jamistego wątroby.

Naczyniak krwionośny jamisty (haemangioma cavernosum) - Mikroskopowo zbudowany jest z grubościennych jam, wysłanych śródbłonkiem, wypełnionych krwią. Utrudnione warunki krążenia, zwolniony przepływ, sprawiają, że w świetle jam nie tak rzadko dochodzi do krzepnięcia krwi. Makroskopowo są to różnej wielkości płasko-wyniosłe twory guzowate barwy wiśniowej, żywoczerwonej lub sinofioletowej (barwa zależy od tego jakie naczynia włączone są w krążenie naczyniaka - tętnicza czy żylna).

(Groniowski '81)
Robbinsa nie czytałem

20. Mikroskopowy wygląd schwannoma (typ Antoni A i B).

Nerwiak osłonkowy (neurinoma, schwannoma, neurilemmoma)
Obraz mikroskopowy:
• Typ Antoni A: Obszary gęsto upakowanych komórek wrzecionowatych o pałeczkowatym jądrze. Maja skłonność do układu palisadowego w ten sposób, że w powstałym szeregu jądra komórek leżą na jednym poziomie. Uszeregowane komórki tworzą wtedy tzw. ciałka Verocaya.
• Typ Antoni B: obszary o luźniejszym myksoidalnym (śluzowatym) utkaniu.
• Często widać zmiany zwyrodnieniowe takie jak szkliwienie naczyń, ogniskowe powiększone jądra bez aktywności mitotycznej. Też czasem widać makrofagi obładowane lipidami.

(Groniowski '81, Robbins)

PATOMORFA WEJŚCIE № 9

1

---