(pieczęć firmowa pracodawcy)

KARTA PRZYCHODÓW PRACOWNIKA za rok .......................

Dane pracownika:

1. Imię i nazwisko

2. NIP .

3. PESEL.

4. Adres .

5. Data przyjęcia do pracy

Miesiąc

Wynagrodzenie brutto

Koszty uzyskania przychodu

Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne

Składki na ubezpieczenie społeczne

Dochód od początku roku narastająco

Zaliczka na podatek dochodowy obliczona wg przepisów

Ubezpieczenie Zdrowotne

Należna zaliczka na podatek dochodowy

Data przekazania zaliczki do US

Wynagrodzenie netto

Zasiłek rodzinny

emerytalne

rentowe

chorobowe

odliczona (7,75%)

pobrana (8,25%)

I.

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

X.

XI.

XII.

......................................................................

(podpis pracodawcy)

UWAGI

1. Karta przychodów pracownika, sporządzona na podstawie listy płac, zawiera informacje dotyczące wynagrodzeń należnych pracownikowi zarówno ze stosunku pracy, jak i innych umów zawartych z tym pracownikiem, będących podstawą do naliczenia składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

2. Karta przychodów winna zawierać:

- kwotę wypłaconego wynagrodzenia z tytułu umowy o pracę, składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz kwoty pobranego podatku dochodowego. Dochód pracownika musi być zestawiony za kolejne miesiące pracy, z uwzględnieniem prezentacji narastającej,

- kwoty wypłaconego wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia, agencyjnej lub innej umowy rodzącej tytuł do ubezpieczenia wraz z kwotą składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz pobranego podatku dochodowego,

- kwoty wypłaconych zasiłków z ubezpieczenia społecznego i pobranych z tego tytułu podatków,

- sumy wszystkich podstaw wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe prezentowane zarówno w danym miesiącu, jak i narastająco, Uwaga: Karta przychodów to miejsce na kontrolowanie obowiązku odprowadzania składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. W przypadku gdy suma wszystkich podstaw wymiaru składek, liczona od początku roku, przekroczy 30-krotności tzw. przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, nie odprowadza się składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

- sumy składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe przypadających na pracodawcę.

3. Karta przychodów pracownika winna zatem określać wszelkie dane niezbędne do sporządzenia dokumentacji podatkowej i ubezpieczeniowej.

Zgodnie ze złożonym oświadczeniem pracownika zakład pracy został wskazany jako właściwy do:

- obliczenia kosztów uzyskania przychodu w kwocie .................................

---