Karta przychodów zleceniobiorcy do celów ubezpieczeniowych
(pieczęć zleceniodawcy) |
INDYWIDUALNA KARTA PRZYCHODÓW ZLECENIOBIORCY do celów ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych |
ROK 2008 |
NR KARTY …………. |
Kod tytułu ubezpieczeń |
Przychód z innego źródła |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Nazwisko ………………………………….………………… NIP ……………………………………….…..……..……….. Adres zamieszkania ……………………………………… |
Imię ……………………..……………….…….. PESEL …………………..…………….………. ZUS …………………….….…..……………… |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Miesiąc |
Wynagrodzenia brutto z tytułu umowy zlecenia |
Wynagrodzenia brutto z tytułu umowy o dzieło |
Przychody brutto ogółem (2 + 3) |
Podstawa wymiaru składek społecznych |
Podstawa wymiaru składek emerytalnych i rentowych |
Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez zleceniobiorcę |
Podstawa wymiaru składki zdrowotnej (5 - 10) |
Składka na ubezpieczenie zdrowotne 9% |
Data przekazania składek ZUS |
Składka na ubezpieczenia społeczne finansowane przez zleceniodawcę |
||||||
|
|
|
|
|
|
Emerytalne |
Rentowe |
Chorobowe |
Razem (7 + 8 + 9) |
|
|
|
Emerytalne |
Rentowe |
Wypadkowe |
Razem (14 + 15 + 16) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
Styczeń |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Luty |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Marzec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kwiecień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Maj |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czerwiec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lipiec |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sierpień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wrzesień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Październik |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listopad |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grudzień |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Suma roku |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|