|
|
|
|
|
(miejscowość i data)
|
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy) |
|
|
|
Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|
|
|
|
|
|
Zaświadczenie o przychodach
Niniejszym zaświadczam, że Pan/i |
|
|||||||||||||||||
zamieszkała: |
|
|||||||||||||||||
urodzona: |
|
w miejscowości: |
|
|||||||||||||||
identyfikująca się nr PESEL: |
|
NIP: |
|
|||||||||||||||
był/a zatrudniony/a w |
|
|||||||||||||||||
|
(nazwa firmy) |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(okres zatrudnienia) |
|
(wymiar etatu) |
|
||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
Wyżej wymieniony/a był/a zatrudniony/a na stanowisku: |
|
|||||||||||||||||
na podstawie umowy o pracę zawartą na czas |
|
|||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
W okresie |
|
przychód wyżej wymienionego |
||||||||||||||||
pracownika wyniósł: |
|
Miesiąc |
Data wypłaty |
Przychód pracownika |
Łącznie |
Potrącone składki ZUS |
||
|
|
Wynagrodzenie za pracę |
Świadczenie chorobowe |
Inne |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nieobecności pracownika w podanym okresie* : |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
okres |
|
rodzaj |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
okres |
|
rodzaj |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
okres |
|
rodzaj |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
okres |
|
rodzaj |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
okres |
|
rodzaj |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
||||||||
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w ZUS. |
||||||||
|
|
|
||||||
|
(stempel funkcyjny i podpis) |
|
||||||
|
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
|
||||||||
|
* należy podać okresy absencji chorobowych lub urlopów bezpłatnych
Strona | 2