PATOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO

Ćwiczenie 5

Zapalenie płuc

Podział etiologiczny:

Wywołane przez bakterie tlenowe:

Gram + - dwoinka zapalenia płuc

- gronkowiec złocisty

- paciorkowce

Gram - - pałeczka ropy błękitnej

- pałeczka haemophilus influenca Wywołane przez bakterie beztlenowe

- Clostridium /G (+)

- Bacillus fragilus/G (-)

- Bactenoides fragilis

- bakteryjne

- wirusowe

- mykoplazmatyczne

- grzybicze

- chemiczne

- alergiczne

Podział ze względu na zajmowana powierzchnie płuc:

- ogniskowe- płacikowe

- segmentalne

- subsegmentalne

- płatowe

bakteryjne dzielimy także na zapalenia:

- szpitalne -wywołane w 50% przez florę G (-)

- pozaszpitalne - pneumokoki

- aspiracyjne = zachłystowe zapalenie płuc -jest w 80% wywołane przez florę, saprofitując w jamie ustnej (ew. przewodzie pokarmowym człowieka)

BAKTERYJNE ZAPALENIA

Zapalenie jest procesem dynamicznym. Podział na 4 okresy:

I nawał = obrzęk = przekrwienie

Trwa od kilku do kilkunastu godzin, w świetle pęcherzyków gromadzi się płyn wysiękowy (płyn surowiczy z nielicznymi krwinkami czerwonymi) włośniczki są przepełnione erytrocytami.

II zwatrobienie czerwone

Ponieważ w wysięku gromadzą się erytrocyty, granulocyty obojętnochłonne, a także zaczyna pojawiać się włóknik, okres ten trwa 2-3 doby (zmieniony obszar jest przekrwiony, ciężki, włókniaki powodują stwardnienie tego obszaru - zmieniony płat o konsystencji wątroby)

III zwatrobienie szare

w świetle pęcherzyków gromadzi się więcej włóknika i granulocytów, opłucna wyraźnie pokryta jest włókniakiem, płuco staje się przez to biało-szare. Okres ten trwa kilka dni, pojawiają się fagocyty

IV zwatrobienie żółte - inaczej- rozejście się = resorbcji

fagocyty jednojądrzaste pożerają bakterie, a enzymy proteolityczne trawią= rozkładaj ą włóknik. Dochodzi do rozpadu granulocytów, co poprzedzone jest ich stłuszczeniem co powoduje zmianę barwy wysięku na żółtą. Wysięk zostaje częściowo pochłonięty częściowo odpluwany.

W obrazie klinicznym okres resorbcji zaczyna się spadkiem gorączki bo niszczone są drobnoustroje. Nie jest to równoważne z powrotem tkanki płucnej do prawidłowego stanu. Potrzebne jest ok. 3 tygodnie do uzyskania odpowiedniej powietrzności płuc. W okresie rekonwalescencji wskazana jest odpowiednia dbałość o chorego, gdyż może dojść do rozwoju procesu zapalnego w innej części płuca bądź egzogennego zakażenia innymi drobnoustrojami.

Okres rozejścia się tzw. Czynnej rekonwalescencji ->, narząd jest oczyszczany z pozostałości wysięku. Może

dojść do dodatkowego zakażenia w tym samym płacie lub w sąsiednim płacie, do nawrotu choroby (jeśli

zawartość jest bakteryjno-ropna) -> to do powikłań w postaci ropnia płuc

Na zdjęciu radiologicznym stan zapalny to zacienienie obszaru płuca nim dotkniętego.

Zasada leczenia to stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania w dużej i średniej dawce przez okres 2

tygodni.

Objawy kliniczne typowe:

- kaszel (-suchy, meczący później wilgotny)

- duszność wysiłkowa

- wrażenie płytkiego oddechu, ucisku na klatkę piersiową

- łatwa męczliwość, zadyszka

- wykrztuszanie

- gorączka (czasem bardzo wysoka)

- rzężenia i trzeszczenia przy osłuchiwaniu

- dreszcze, bóle w klatce piersiowej

Badania diagnostyczne - zdjęcia klatki piersiowej (zacienienie pewnego obszaru na zdjęciu -> jaśniejszy obszar) Badania laboratoryjne - zwiększona ilość krwinek białych, zwiększone OB.

Istotne badania - wynik posiewu, plwociny (nawet sam wygląd ważny) Leczenie - antybiotyki wg. Antybiogramu

- antybiotyki o szerokim spektrum działania w dużych i średnich dawkach (długo co najmniej 2-3 tygodnie)

Dochodzi do powikłań

ROPIEŃ - ograniczone zbiorowisko ropy w jamie ustnej powstałej z rozpadłych tkanek

KOPNIAK - zbiorowisko ropy w jamie ustanej lub w narządzie jamistym np. ropniak opłucnej

Leczenie wspomagające - leki wykrztuśne, mukolityczne, sekretolityczne (pobudza wydzielanie śluzu) p/

zapalne, p/gorączkowe, gimnastyka oddechowa, inhalacje

+ spożywanie dużych ilości płynów -> rozluźnienie wydzielmy

WIRUSOWE ZAPALENIE PŁUC

Dochodzi do niego w czasie epidemii wywołanej przez wirusa

-grypy

- paragrypy

- adenowirusy

Jest to zapalenie śródmiąższowe, co wiąże się z brakiem zmian słuchowych (proces zapalny w przestrzeniach okołopęcherzykowych śródmiąszu -> dlatego nie słyszymy

Przebiega w 2 fazach:

I ostra wiremia - objawy ogólnego rozbicia, duży wzrost temperatury II zajęcie narządu oddechowego — czemu towarzyszy suchy kaszel, spada temperatura (nawet brak)

Potem pojawia się: duszność, bóle w klatce piersiowej, skąpy wysięk w świetle pęcherzyków jest objawem nadkażenia bakteryjnego

Nie ma podwyższonej leukocytozy, ani zwiększonego OB. Leczenie - antybiotyki -w celu zapobieżenia nadkażeniom

- leki p/zapalne

- wykrztuśne

CHEMICZNE ZAPALENIE PŁUC

Spowodowane jest dostaniem się do światła pęcherzyków i drobnych oskrzeli substancji chemicznych. Podział ze względu na częstość występowania I Zachłystowe zapalenie płuc - > zachłyśnięcie się własną treścią żołądka II spowodowane substancjami drażniącymi - > chlor, fosgen, HC1 III substancje tłuszczowe - powodują przewlekły proces gnilny

Lipidowe zapalenie płuc

- u dzieci - wywołane przez zachłyśnięcie się mlekiem, uaktywnia to fagocytyjednojądrzaste, które wypełniają pęcherzyki

- u dorosłych - przy stosowaniu kropli do nosa na podłożu olejowym

ZESPÓŁ MENDELSONA =zachłystowe zapalenie płuc, spowodowany jest dostaniem się treści żołądkowej

do płuc

3 czynniki wywołujące:

1 - bakteryjne - beztlenowa flora bakteryjna jamy ustnej i gardła

2 - chemiczny - kwas solny żołądkowy

3- mechaniczny - nie strawione resztki pokarmu

HCI - wywołuje ostry odczyn zapalny pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej Pokarm - późniejsze nadkażenia bakteryjne a jednocześnie mechaniczne drażnienie pęcherzyków

Dochodzi do tego u osób zatrutych alkoholem (pijanych wymiotujących), przy narkozie na pełny żołądek. Jest to stan nagły, należy szybko interweniować .Zaintubować chorego, oddessać wydzielinę z drzewa oskrzelowego, podać tlen, hormony kory nadnerczy, antybiotyki. Ważne jest ułożenie chorego tak, by ułatwić usunięcie wydzieliny=nogi wyżej, głowa niżej.

Objawy — sinica

- przyspieszenie oddechu

- tachykardia

Leczenie - zaintubowanie chorego

+ tlen

+ hormony kory nadnerczy, dlatego zmniejsza się odczyn wysiękowy

u dzieci - spowodowane zachłyśnięciem gumą, cukierkiem

ciało obce wpada do prawego oskrzela, bo jest szersze i ustawione pod mniejszym kątem, początkowo wyciszenie organizmu

Powikłaniem może być ropień płuc - martwica tkanki płucnej

Rak płuc i oskrzeli - może przebiegać pod maską ropnia

Diagnostyka - bronchoskopia - - bardzo pomocna, chyba że zmiany umiejscowione obwodowe

PYLICE PŁUC

- przewlekłe choroby układu oddechowego spowodowane wdychaniem pyłów nieorganicznych, charakteryzuje się gromadzeniem w tkance płucnej skupisk pyłów z odczynem tkanki płucnej na jego obecność: Dzielimy na

- kolagenowe

- niekolagenowe

KOLAGENOWE - wywołane działaniem pyłów, wykazujących aktywność biologiczną np. krzemionka, krzemiany, azbest, talk, pyły, glina. Pyły wywołują działanie cytotoksyczne na makrofagi płucne i wyzwalają w tkance płucnej proces włóknienie kolagenowego ze skłonnością do hialiniacji - odkładanie włókien hialiny.

Najczęściej występuje pylica krzemowa - czynnikiem wywołującym jest krystaliczna postać krzemionki, występuje pospolicie w przyrodzie w minerałach: kwarc, piaskowiec, granit, kwarcyt. Narażeni są

pracownicy kamieniołomów ,przy budowie tunelu w skałach, hut, obróbka kamienia w zamkniętych pomieszczeniach

Działanie chorobotwórcze krzemionki -> spowodowane dotarciem pyłów do pęcherzyków płucnych, i fagocytozę tego pyłu przez makrofagi płucne, _> pył sfagocytowany wywiera działanie cytostatyczne. Zniszczone makrofagi powodują uwolnienie czynnika fibrogennego to jest enzymów lizosomalnych i cytoplazmatycznych, które inicjują rozplem fibroblastów a następnie gromadzenie się włókien kolagenowy, na których z czasem odkładają się włókna hialiny( rodzaj włóknika) -> działanie cytotoksyczne

Zmiany rozwijają się wolno, bezobjawowo, po kilkunastoletnim narażeniu z czasem przychodzi:

- duszność wysiłkowa

- bóle w klatce piersiowej,

- Kaszel suchy -> wilgotny

W miarę postępowania zwłóknienia zwiększa się duszność, kaszel. Z czasem może dojść do niewydolności oddechowej. W badaniu radiologicznym widzimy wieloogniskowe zacienienia, zwykle rozsiane symetrycznie.

Guzki pyliczne są skupione w partiach płuc środkowych i dolnych, co odróżnia je od prosówki gruźliczej, (zwłóknienia w górnych partiach) Typowe dla pylicy — zwapnienia węzłów chłonnych z utworzeniem obwódki w kształcie skorupki jaja. Obserwuje się często występowanie zmian gruźliczych.

Leczenie objawowe - zwalczanie powikłań (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc)

NIEKOLAGENOWE

Charakteryzują się nagromadzeniem w płucach pyłu obojętnego. Który powoduje nieznaczny odczyn ze strony tkanki płucnej. NIE WYSTĘPUJĄ ZMIANY KOLAGENOWE. Przyczyny -> wdychanie Sn, tlenków Fe, BaS04 Przebieg kliniczny - łagodny bezobjawowy

- przypadkowe rozpoznanie, podczas badań radiologicznych

RAK PŁUC - odoskrzelowy, oskrzelowy

Wywodzi się z nabłonka oskrzelowego. $ odmiany histopatologiczne:

1) płaskonabłonkowy - ok. 50% przypadków

2) gruczolakorak 20%

3) drobnokomórkowy 20%

4) wielokopiórkowy 10%

Przyczyny

1) PALENIE - dym zawiera substancje - benzopireny, polon, arsen. Palenie zwiększa 20-krotnie zapadalność po 40 roku życia. Najwięcej zachorowań pomiędzy 60-70 rokiem życia.

2) w powietrzu atmosferycznym - benzopireny, azbest, związki chromu, niklu, oleje mineralne

3) zmiany gruźlicze -> rak

Czas podwojenie średnicy pierwotnego guza płuc - 3 - 6 miesięcy

Czas podwojenie guza przerzutowego - kilka dni

Zapadalność wzrasta po 40 roku życia(najczęściej 50-60 r.ż.)

Przerzuty drogą naczyń chłonnych do okolicznych węzłów chłonnych. Drogą naczyń krwionośnych do kości,

nerek, wątroby, tarczycy, nadnerczy, mózgu. Tkanka nowotworowa rozwija się w różnym tempie. Czas podwojenia

pierwotnego guza płuca to 3-6 miesięcy, natomiast nowotworu przerzutowego kilka dni.

Objawy

- chudnięcie

- kaszel, bóle w klatce piersiowej

- duszność

- krwioplucie

- bóle kostne (gdy przerzuty)

- hepatomegalia (tj akromegalia)

Określenie okresu choroby:

Klasyfikacja TNM - ujednolicenie stopnie choroby zaplanowanie stopnia leczenia T - guz (tumor) N - węzeł chłonny M -obecność przerzutów

I) -> usunięcie chirurgiczne guza

T1N0M0 - Okres pierwszy T0-brak ogniska pierwotnego

T1N1M0 - chirurgiczne leczenie T1-guz o średnicy do 3cm

T2N0M0 - chirurgiczne leczenie T2-guz o średnicy do 6cm

II) -> usunięcie chirurgiczne guza+ chemia+radioterapia T3-duży guz

T2N1M0

III) -> nie nadaje się do chirurgicznego usunięcia

T3 z jakimkolwiek N lub M.

N2 z jakimkolwiek T lub M.

Ml z jakimkolwiek T lub N

Badanie radiologiczne pozwala nam n wyróżnienia 2 postaci: wnękowej i obwodowej.

I

POSTAĆ WNĘKOWA - której jedynym z najważniejszych objawów jest rozedma wentylowa, bo guz wrastając do wnętrza oskrzeli powoduje ich zwężenie co na drodze mechanizmu wentylowego prowadzi do rozedmy. Częściej występują objawy całkowitej niedrożności oskrzela z objawami niedodmy .Zwężenie oskrzela

daje zaburzenia wentylacji i zaburzenia wydzielnicze. Prowadzi to do rozwoju stanu zapalnego, a tenże stan zapalny maskuje proces nowotworowy.

n

POSTAĆ OBWODOWA RAKA PŁUC / pod opłucną/

Szczególna postać - rak szczytu płuca = rak Panokosta

Przebieg ze zniszczeniem żeber i z naciekaniem nerwów współczulnych i splotu barkowego. Do płuc drogą

krwionośną przerzuty z nerek, sutków, kości, natomiast drogą naczyń chłonnych przerzuty daje rak sutka i

żołądka.

Leki -> cyklofosfamid, metotreksart, winkrystyna, winblastyna,

Długość przeżycia u chorych nieoperacyjnym rakiem płuc 7-9 miesięcy

Badania radiologiczne i bronchoskopia.

GRUŹLICA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Źródłem jest człowiek. Prątki dostają się wraz z plwociną do otaczającego powietrza i tą. drogą trafiają do

płuc.Prątki są słabo odporne na warunki atmosferyczne. Promieniowanie słoneczne zabija je w ciągu 5min, tak

samo działa na nie podwyższona temperatura..

Istnieje Gruźlica typu bydlęcego tu źródłem zakażenia jest mleko krów chorych, zatem zakażenie następuje

drogą pokarmową. Gruźlicą można się też zarazić przez skaleczoną skórę np. narażeni na to są rzeźnicy czy

anatomopatologowie.

Prawidłowość w leczeniu gruźlicy.

Uwarunkowana wytworzeniem przeciwciał na antygen prątkowy. Alergia gruźlicza z tym związana determinuje

etapowość zmian.

L-charakter uszkodzenia, zmiany

n-liczba prątków

v- wirulencja=zjadliwość

i-odpomość

r-rezystencja=opomość

L=n*v/r*i

Zmiany w ustroju wskutek pobudzenia układu chłonnego. Objawem dodatni odczyn tuberkulinowy powstający około 6 tygodni po zakażeniu.

1-wszy etap gruźlicy =Gruźlica pierwotna

Dotyczy najczęściej dzieci. Ustrój zostaje zakażony. Powstaje pierwotny odczyn. W miejscu osiedlenia prątków rozwija się banalne zapalenie (zapalenie wysiękowe). W płucach ostre zapalenie płacikowe na ograniczonej przestrzeni. Ponieważ płuca nie ulegają zniszczeniu zapalenie ma charakter przewlekły. Po kilku tygodniach:

2-gi etap gruźlicy =Gruźlica uogólniona

Miejsce pierwotnej reakcji na zakażenie prątkami w tkance nosi nazwę pierwotne ognisko gruźlicze, występuje ono najczęściej w płucach w miejscach najlepiej przewietrzanych. Stosunkowo szybko po jego sformowaniu powstają zmiany w węzłach chłonnych i w naczyniach chłonnych łączących to ognisko ze zmianami. Pierwotny zespól gruźlicy=ognisko+węzły chłonne+naczynia łączące Zmiany anatomiczne zespołu pierwotnego utrzymywać się mogą przez tygodnie. W tym czasie dochodzi do wytworzenia swoistych przeciwciał. Ma to wyraz w obrazie anatomicznym zmian. Przyjmują one cechy charakterystyczne dla gruźlicy ->ziarninowanie, ziarninę, serowacenie. Często w tym okresie nie dochodzi do objawów klinicznych. Jest tylko wiraż tuberkulinowy.Może dojść do samowyleczenia, u części jednak dochodzi do przejścia w gruźlicę uogólnioną. Objawy kliniczne to duszność wysiłkowa, stany podgorączkowe, kaszel. Gruźlica uogólniona powstaje stosunkowo wcześniej, bo już na etapie nieswoistych odczynów zapalnych. Prątki gruźlicy wysiewają się do krwi. Przy braku przeciwciał nie wywołują zmian. Z chwilą, gdy ustrój uzyskuje możliwość odpowiedzi immunologicznej pojawiają się charakterystyczne dla gruźlicy uogólnionej zmiany zwane prosówką gruźliczą = gruźlicą prosówkową .W narządach widoczne niezliczone ilości guzków wielkości ziarna prosa. Zbudowane są one z ziarniny gruźliczej = gruzełki gruźlicze. Są one szaro-białe, spoiste, wyraźnie skonstruowane. Prosówka najwyraźniej ujawnia się w płucach, ale też w wątrobie, nerkach, śledzionie. Na tym rozwój gruźlicy może się zakończyć. ale może też dojść do :

Gruźlicy odosobnionej=narządowej -Dotyczy ona jednego narządu, przebiega wolno, postępuje nieleczona, szerząc się przez ciągłość i drogą otworów naturalnych, niszczy ogniska, w których się toczy. Często lokalizuje się w płucach ale i w krtani, jelitach, nerkach, drogach moczowo-płciowych, kośćcu, powłokach skórnych. W płucach 2 mechanizmy:

1) z uruchomieniem już istniejących otorbionych zmian

2) spowodowane wtórnym nadkażeniem

W ognisku pierwotnym toczy się swoisty proces zapalny .Może on ulec wycofaniu ale może też przejść w

swoiste zapalenie wysiękowe.

W płucach:

wysoki poziom białka w płynie wysiękowym

obecność licznych makrofagów zawierających prątki gruźlicy komórki wysiękowe- komórki wokół swoistej ziarniny????????????????????????????????????????????? Proces może się cofnąć, zwykle jednak ulega rozpadowi.....................................................dając martwicę.

-> serowatą lub -> włóknistą

Leczenie indukcyjne 4 leki na raz .Streptomycyna, hydrazyd kwasu izonikotynowego, ryfampicyna, pyrazmamid.

Profilaktyka: szczepienia ochronne u dzieci ???????????(me wiem czy to dobre okresy)

1) 3-15 doba

2) 11-12 miesięcy, po próbie

3) 6-7 rok życia, po próbie

4) 14-18 rok życia, po próbie

POLEKOWE CHOROBY PŁUC

Ok. 75 leków powoduje to schorzenia

Mechanizmy nie są dokładnie poznane:

1- uszkodzenie miąższu płucnego przez rodniki ponadtlenkowe uwalniane w płucach przez leki -bleomycyna

2- fosfolipidozy płuc i zwłóknienia wywołane np. przez amiodaron

3- bezpośrednie działanie niszczące - endotelium - cytostatyki

4- uszkodzenie płuc przez reakcje autoagresji Duża śmiertelność tychże chorób płuc, po części z powodu bardzo trudnego wczesnego diagnozowania.

LEKI NAJCZĘŚCIEJ WYWOŁUJĄCE SCHORZENIA

- aspiryna penicylamina injekcje preparatami złota hydralazyny

cytostatyki bleomycyna leukeran metotreksat busulfan środki kontrastowe z jodem, antybiotyki, salazopiryna,

nitrofurantoina, amiodaron, hydrochlorotiazyd

tokolityki

---