07 Zaświadczenie o stanie zdrowia


pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ....................................., dnia ................................

Zaświadczenie o stanie zdrowia

Imię i nazwisko ubezpieczonego(ej)

Data urodzenia ........................................... Adres

Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego*/paszportu* seria ................. nr

1. Rozpoznanie

Choroba podstawowa

Choroby współistniejące

2. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia - należy uwzględnić, od kiedy (data, okres) i z ja­kiego powodu prowadzono leczenie, pobyty w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacji (okres, nazwa zakładu), dłuższe okresy czasowej niezdolności do pracy.


* Niepotrzebne skreślić.

3. Wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących.

4. Ocena wyników leczenia i rokowanie (należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania dotyczące dalszego leczenia i rehabilitacji).

5. Ubezpieczony(a) jest:

     zdolny(a),      niezdolny(a) do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu:

ZAŁĄCZNIKI:

(podpis i pieczęć lekarza)


UWAGA:
Zaświadczenie o stanie zdrowia powinno być wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku o świadczenie.

 ZUS N-9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego leczenie. 



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
d 07 Zaświadczenie o stanie zdrowia
d 07 Zaświadczenie o stanie zdrowia
Zaświadczenie o stanie zdrowia, BHP, Wzory
17 Zaświadczenie o stanie zdrowia, BHP, inne, wypadek -druki
Epidemiologia - wykłady, 5.ŹRÓDŁA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA POPULACJI, ŹRÓDŁA INFORMACJI O STANIE
Zaburzenia w stanie zdrowia na 17 12
Wniosek spadkobie o wyd zaswiad o stanie znanyc
4. Źródła informacji o stanie zdrowia populacji, licencjat(1)
Wniosek spadkobiercy o wydanie zaswiadczenia o stanie zobowiązań spadkodawcy
Wniosek spadkobie o wyd zaswiad o stanie znanyc
Wniosek spadkobiercy o wydanie zaswiadczenia o stanie zobowiązań spadkodawcy
Wniosek nabyw przedsiebiorstwa o wydanie zaświadczenia o stanie zobowiązań zbywcy
Wniosek spadkobiercy o wydanie zaswiadczenia o stanie zobowiązań spadkodawcy
Wniosek spadkobiercy o wydanie zaswiadczenia o stanie zobowiązań spadkodawcy

więcej podobnych podstron