Pytania :

1. Podział złamań kręgosłupa. XXI - 4

1. Złamanie kręgu szczytowego. XXII - 4

1. Złamanie zęba obrotnika ze zwichnięciem kręgu szczytowego i złamaniem łuku C₁, sposoby leczenia. XXIII - 4

1. Złamanie kręgosłupa Th - L, mechanizm powstawania i sposoby leczenia. XXIV - 4, XLV - 2.

1. Urazowe uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. L - 3

Mechanizmy urazów kręgosłupa

Podział mechanizmu uszkodzenia złamań wg Nicola:

1. uszkodzenie zgięciowe [niestabilne]

• rozerwanie tylnego kompleksu więzadeł + nadwichnięcie lub zwichnięcie, rzadziej uszkodzenie kości kręgosłupa;

• na zdjęciu czynnościowym widoczne rozejście się wyrostków ościstych świadczące o rozerwaniu tylnego kompleksu więzadłowego [więzadeł między- i nadkolcowego] + rozerwanie lub rozciągnięcie torebek stawów międzykręgowych z ich zwichnięciem lub nadwichnięciem, uszkodzenie więzadła podłużnego tylnego, czasem krążka międzykręgowego;

• u osób młodych z wydolnym i elastycznym układem więzadłowym, który łatwiej wytrzymuje siłę urazu, spotyka się złamania obciążone w mniejszym stopniu uszkodzeniem rdzenia; u starszych z nieelastycznym aparatem więzadłowym łatwiej dochodzi do przerwania i zwichnięcia w stawach międzykręgowych oraz przemieszczeń trzonów kręgów i tu zdecydowanie częściej dochodzi do uszkodzeń całkowitych rdzenia

• są to uszkodzenia niestabilne - wymagają nastawienia i unieruchomienia, bo łatwo może dojść do ponownego przemieszczenia kręgów

⇐ najczęściej upadek z wozu konnego lub z wysokości oraz wypadki samochodowe

1. uszkodzenia z mechanizmu rotacyjnego [bardzo niestabilne]

• siła działa na nasady łuku kręgowego i doprowadza do złamania nasady i wyrostków stawowych z rozerwaniem torebek stawowych;

1. uszkodzenia zgięciowo - rotacyjne [najbardziej niestabilne uszkodzenia kręgosłupa]

• jeżeli nałoży się na powyższe składowa zgięciowa ⇒ j.w. + rozerwanie tylnego kompleksu więzadłowego

4. uszkodzenia kompresyjne, zgnieceniowe

• siła urazu w osi kręgosłupa ⇒ zgniecenie trzonu i dysku międzykręgowego, czasem widoczne tylko w RTG warstwowym lub CT; uszkodzenie stosunkowo stabilne i potencjalnie dobrze rokujące; wg McAffiego niestabilne

• jeśli wskutek bardzo dużej siły działającej osiowo dojdzie do rozkawałkowania trzonu, którego fragmenty przebijają więzadło podłużne tylne i przemieszczają się do kanału kręgowego mamy do czynienia ze złamaniem zmiażdżeniowym [wybuchowym, strzaskaniem trzonu, ang.- burst fracture] doprowadzającym zwykle do całkowitego uszkodzenia rdzenia

• inna szczególna postać to złamanie Jeffersona

5. uszkodzenia kompresyjno - zgięciowe

• siła urazu działa pośrednio między zginaniem a naciskiem osiowym; zależnie od przeważającej komponenty bardziej lub mniej niestabilne

6. uszkodzenia wyprostne

• dochodzi do tylnego przemieszczenia elementów kręgosłupa z rozerwaniem więzadła podłużnego przedniego, pierścienia włóknistego i uszkodzenia dysku; tylny kompleks więzadłowy nieuszkodzony, wpuklanie się więzadła żółtego i uszkodzenia dysku powodują ciasnotę śródkanałową

• może dochodzić do samoistnego nastawienia [tzw. sekundowe zwichnięcia; widoczne tylko w RTG czynnościowym], czasem widoczne jako oderwanie awulsyjne krawędzi trzonu kostnego przez więzadło podłużne przednie [zł. spadającej łzy wyprostne]

• uszkodzenie stabilne, o ile nie doszło do złamania wyrostków stawowych

• szczególne postaci to złamanie zęba kręgu obrotowego i złamanie wisielcze

• najczęstsze złamanie rowerzystów i motocyklistów

Szczególne odmiany złamań kręgosłupa :

1. awulsyjne

• zł. wyrostków poprzecznych przez m. czworoboczny lędźwi;

• „złamanie kopaczy gliny” [clay shoveler's fracture] lub „holenderskie” wg Malawskiego [przed wojną ciężkie prace w Polsce wykonywali Holendrzy] - złamanie przeciążeniowe kilku wyrostków ościstych dolnych kręgów szyjnych u osób przepracowanych i wyniszczonych

2. złamanie spadającej łzy [tear drop injury] - White & Panjabi, 1978

• trójkątne oddzielenie przednio - dolnej krawędzi trzonu

• wg jednych: banalny uraz z mechanizmu wyprostnego bez konsekwencji neurologicznych

• wg Grucy: ciężki uraz kompresyjno - zgięciowy z obcięciem fragmentu i niedowładami lub porażeniami

• wg Haftka: nie używać tego określenia jako jednostki chorobowej, bo oba mechanizmy są możliwe

3. uraz trzaskającego bata, [whiplash injury]

• po nagłym najechaniu od tyłu ⇒ przeprost ⇒ hyperfleksja

• możliwe : „banalne” naciągnięcia, uszkodzenia tylko tkanek miękkich, ale też złamania kompresyjne, uszkodzenia więzadeł i nadwichnięcia; ponadto stłuczenia tt. kręgowych oraz mózgu

• L : kołnierz ortopedyczny, lekki wyciąg, p-bólowe, fizykoterapia; w przypadkach uporczywych - usztywnienie

Podział na uszkodzenia stabilne i niestabilne :

• stabilność oznacza pozostawanie wszystkich elementów składowych segmentu ruchowego w prawidłowym, fizjologicznym ustawieniu w trakcie wykonywania ruchu w zakresie uznawanym za prawidłowy dla danego segmentu

• warunkiem - nieuszkodzenie wszystkich elementów stabilizujących : torebek, więzadeł, mięśni krótkich i długich, prawidłowy kształt wszystkich elementów kostnych

• najważniejsze praktycznie : torebki stawów międzykręgowych, więzadła między- i nadkolcowe, krążki międzykręgowe oraz więzadła podłużne przednie i tylne oraz żółte; wg Tylmana - stawy międzykręgowe [w niestabilnych bez operacji tworzy się zespół przewlekłej niestabilności kręgosłupa]

• wg Louisa [1977] kręgosłup ma trzy kolumny : brzuszną i dwie boczne wzdłuż stawów międzykręgowych połączone 3 mostami; uszkodzenie dwóch kolumn daje niestabilność pewną :

1. przejściową ⇐ uszkodzenie czysto kostne

2. trwałą ⇐ uszkodzenia więzadłowe lub dyskowo - więzadłowe

• Denis & McAffie podzielili w 1977 kręgosłup na trzy inne kolumny : przednią, środkową i tylną; wnioski na temat niestabilności analogiczne

• wg White'a, Johnsona & Panjabi [1975] - każde przemieszczenie w odcinku szyjnym ku przodowi lub tyłowi > 3,5 mm lub zgięciowe > 11° daje pewną niestabilność

Podział wg Mc Affee'ego [łączący mechanizm urazów z lokalizacją kolumnową złamań wg Denisa]:

1. kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa

2. złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny

3. złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie kolumny tylnej),

4. złamanie fleksyjno- dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu, kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej (dystrakcja)

5. złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa; złamanie te powstają na skutek działania sił ścinających na tę okolicę kręgosłupa; dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej.

- pierwsze dwa typy złamań są urazami stabilnymi, a pozostałe to uszkodzenia niestabilne, zwłaszcza ostatnie cechuje się dużą niestabilnością

Podział wg Meyera [też uwzględnia podział Dennisa i McAffie na kolumny kręgosłupa przednią, środkową i tylną] :

- ważne : ile kolumn jest uszkodzonych, jakie duże jest przemieszczenie do kanału kręgowego [graniczne to 25%], jakie jest przemieszczenie kątowe [graniczne w odcinku C - 11°, w Th - 40°, w L - 25°]

stopień ciężkości	ile kolumn jest uszkodzonych	przemieszczenie do kanału zajmuje	ile stopni przemieszczenia kątowego	leczenie
A	1	[-]	[-]	zachowawcze
B	2	< 25%	C < 11° Th < 40° L < 25°	zależnie od innych danych
C	3	> 25%	C > 11° Th > 40° L > 25°	operacyjne

Mechanizmy uszkodzenia rdzenia kręgowego :

Podział wg Haftka :

1. wstrząśnienie rdzenia kręgowego - commotio medullae spinalis - uraz wywołuje chwilowe, całkowicie odwracalne porażenie rdzenia [chwilowe - od kilku minut do kilku godzin]; czasem nawet trudne do uchwycenia; cofanie się objawów rozpoczyna się od kończyn dolnych; porównywalne do wstrząśnienia mózgu lub uszkodzenia nerwów typu neuropraxia

1. stłuczenie rdzenia kręgowego - contusio medullae spinallis - uraz wywołuje mniej lub bardziej trwałe porażenie rdzenia - mechanizm jak przy wstrząśnieniu, różnica wyłącznie ilościowa; po 15 minutach powstają zmiany w naczyniach krwionośnych istoty szarej, po 30 minutach wynaczynienia w tej części rdzenia, w następnych godzinach ogniska krwotoczne powiększają się obejmując całą istotę szara, potem najbliżej leżące obszary istoty białej, rozwijający się krwotok w środkowej części rdzenia powoduje martwicę krwotoczną, zejściem jest tworzenie się jam w środkowej części rdzenia - syringomyelia; zajęcie istoty szarej nie jest dramatyczne, objęcie martwicą dróg zstępujących i wstępujących jest bardziej brzemienne w skutki

1. ucisk rdzenia kręgowego - compressio medullae spinalis - może być spowodowany elementami kostnymi lub krążkiem międzykręgowym - możliwość odbarczenia i uzyskania poprawy

1. uszkodzenia naczyniowe - laesio vascularis medullae spinalis :

• obkurczenie, zaciśnięcie lub zniszczenie tętnic kręgowych, t. rdzeniowej przedniej, jej odgałęzienia - t. rowkowej, albo tt. korzeniowych tylnych ⇒ niedokrwienie ⇒ martwica

• wtórne zmiany zakrzepowe lub ucisk na nadtwardówkowe naczynia żylne może spowodować zastój żylny w rdzeniu, obrzęk i wtórne niedokrwienie

• haematomyelia [krwiak śródrdzeniowy] też jest naczyniopochodnym uszkodzeniem rdzenia; krwiaki nad- i podoponowe w kanale kręgowym zdarzają się wyjątkowo rzadko, jednak częściej niż są rozpoznawane [RM]

Częściowe uszkodzenia rdzenia :

- nie rozpoznawać całkowitości i trwałości uszkodzenia przed upływem 24 godzin !

- przy ucisku z niepełnym porażeniem odbarczać do 6 godzin !

- w zespołach uciskowych i naczyniowych z mechanizmu zgięciowego ucisk lub uszkodzenie t. rdzeniowej przedniej uszkadza drogi ruchowe a oszczędza czuciowe drogi wstępujące, te uszkodzone częściej przy bezpośrednim urazie kręgosłupa

1. zespół t. rdzeniowej przedniej - całkowite porażenie ruchowe z zaburzeniem czucia bólu poniżej uszkodzenia, ale częściowo zachowanym czuciem ułożenia i wibracji; wg Schneidera jest to następstwo zgniecenia przedniej części rdzenia, więzadła ząbkowane nie pozwalają na cofnięcie się rdzenia z dala od miejsca ucisku [zator t. rdzeniowej przedniej daje prawie identyczny obraz]

1. zespół tylnego uszkodzenia rdzenia - przy uszkodzeniu tylnych elementów kręgosłupa lub tylnych tt. rdzeniowych - odwracalne, zwłaszcza rogów tylnych : bóle, zaburzenia czucia, mrowienia, przeważnie symetryczne, rzadziej niedowłady - jeżeli już to kończyn górnych, rzadko dolnych [ubytki czucia typu „rękawiczki” lub „lederhose”

1. uszkodzenie połowicze rdzenia [z. Brown - Sequarda; rzadki w klasycznej postaci] - w połówce mniej uszkodzonej szybciej wracają ruchy czynne, czucie głębokie i dotyku, po stronie bardziej uszkodzonej czucie bólu i temperatury; ⇐ urazy ostre np. zranienie nożem, też pourazowe wypadnięcie krążka międzykręgowego lub jednostronne zwichnięcie, ew. rana postrzałowa nie penetrująca kanału kręgowego

1. zespół centralny - niedowład czterokończynowy - większy dolnych niż górnych, z zaburzeniami pęcherza moczowego i różnego stopnia zaburzeniami czucia [wynik zaburzeń krążenia w t. rdzeniowej przedniej]; ⇐ wyprostne uszkodzenie kręgosłupa, kompresyjne zmiażdżenie rdzenia; wskazania do przedniego odbarczenia rdzenia z usztywnieniem międzytrzonowym

Podział uszkodzeń rdzenia wg Brookmana & Penninga :

1. całkowite uszkodzenie rdzenia

1. prawie całkowite uszkodzenie rdzenia

1. zespół uszkodzenia przedniego

1. zespół uszkodzenia centralnego

1. zespół uszkodzenia tylnego

1. zespół Brown - Sequarda

1. stłuczenie części tylnej

1. uszkodzenie korzeni rdzeniowych

1. wstrząśnienie rdzenia

1. uszkodzenia postępujące i późne

1. inne

Postępowanie :

• zapobieganie powiększeniu się rozległości uszkodzenia : metylprednisolon [Solu-Medrol] w szybkim bolusie 30 mg/kg/h i potem 5 - 6 mg/kg/23h

• inne sterydy, krystaloidy i odwadniające

• nimotop, hamuje kurcz tętnic centralnych, szcz. podstawy mózgu, jako odruchu na wolne rodniki, PG, lizozymy,...

• badania dodatkowe : badanie płynu mózgowo - rdzeniowego, próba Queckenstedta górna [uciśnięcie żył szyjnych] lub dolna [jamy brzusznej] - jeśli nie powoduje wzrostu ciśnienia płynu m-r w igle punkcyjnej, to mamy ucisk rdzenia lub nadoponowy;

Szok rdzeniowy :

• stan całkowitego zniesienia aktywności dowolnej i odruchów poniżej poprzecznego uszkodzenia rdzenia, przy całkowitym uszkodzeniu trwa kilka tygodni, znacznie krócej w częściowym, wracają odruchy rdzeniowe, czynność autonomiczna, odruchy ścięgniste, okostnowe i skórne, czynność odruchowa pęcherza moczowego i oddawania stolca, napięcie mm. poprzecznie prążkowanych, gładkich naczyń krwionośnych i jelit - ale wszystkie poza kontrolą świadomości

Spastyczność :

• wrzeciona mięśniowe i ciałka Golgiego ścięgien są we wzajemnej antagonistycznej równowadze „hamowanej wzajemnie” poprzez OUN, po przerwaniu dopływu bodźców dochodzi do nadmiernej aktywacji i wzmożonego napięcia mięśniowego, mogą też występować odruchy masowe po banalnym bodźcu mechanicznym, chemicznym lub toksycznym [infekcje, odleżyny]

• L : gimnastyka, farmakoterapia [relanium, baclofen, dantacrin], blokady nerwów alkoholem, fenolem, blokady punktów motorycznych, podpajęczynówkowe; operacyjne : neurektomia obwodowa, rhizotomia [przecięcie korzenia], myelotomia [przecięcie połączeń miedzy rogiem przednim a tylnym], wydłużenia lub przecięcia ścięgien, ...

Urazy odcinka szyjnego kręgosłupa

Uszkodzenia kompleksu potyliczno - szczytowo - obrotowego

• zgięcie i wyprost obu stawach głowy, górnym i dolnym, wynosi po 10° - 13°

• zgięcie boczne w górnym 8°, dolnym 0°

• rotacja w górnym 0°, dolnym 47°, [Zasadzki - 40°]

• średnica kanału na wysokości C₁ 22 mm, C₂ 20 mm, niżej tylko 12 mm [White & Panjabi]

• odstęp zęba C₂ od łuku przedniego C₁ max 3 mm u dorosłych, 4 mm u dzieci

• linia Fischgold-Metzgera międzysutkowa na ap RTG przecina ząb C₂ max. 1 - 2 mm poniżej szczytu

• linia Chamberlaina podniebienno - potyliczna na bocznym RTG max. 3 - 4 mm poniżej szczytu

• na RTG ap celowanym przez usta ząb i wyrostek kolczysty centralnie i symetrycznie, szczeliny poboczne w sumie < 7 mm,

• obciążenie „umiarkowane” = nr kręgu x 2 [w kg]

Uszkodzenie stawu potyliczno - szczytowego

• a priori bardzo niestabilne, chory rzadko przeżywa ten uraz

• L : wyciąg za czaszkę z niewielkim [2 - 3 kg] obciążeniem i operacyjne usztywnienie potyliczno - szczytowe od przodu lub potyliczno - szczytowo - obrotowe od tyłu

Złamania kręgu szczytowego, C₁ [p. XXII - 4] :

A. Złamanie tylnego łuku kręgu szczytowego

• gł. mechanizm kompresyjno - wyprostny; bez przemieszczeń, raczej stabilne, bo poza stawami międzykręgowymi

• może dochodzić do podrażnienia i objawów niewydolności tętnicy podstawnej

• L : unieruchomienie głowy i szyi na kilka tygodni, w zaburzeniach naczyniowych umiarkowany wyciąg za czaszkę przez kilka tygodni

B. Złamanie kompresyjne kręgu szczytowego [Jeffersona]

• oddzielone fragmenty kostne zostają przytrzymane przez więzadła; stabilne, dopóki najmocniejsze w. poprzeczne jest zachowane [w RTG ap suma ześlizgu części bocznych w stawie szczytowo - potylicznym max. 7 mm]

• L : unieruchomienie min. 8 tygodni; w niestabilnym - wyciąg bezpośredni z umiarkowanym obciążeniem do ustąpienia objawów neurologicznych i dalsze leczenie j.w.

Zwichnięcie C₁ / C₂

⇐ z mechanizmu rotacyjnego w osi kręgosłupa

• powiązane albo ze złamaniem zęba C₂ [wyprostne, bez ucisku rdzenia, lepsze rokowanie] albo z rozerwaniem więzadła poprzecznego [często śmiertelne z ucisku rdzenia przedłużonego]

• wersje : jednostronne z rotacją lub obustronne [niestabilne]; do przodu lub do tyłu,

• Fielding & Hawkins w latach `70 badając rotację patologiczną C₁ wobec C₂ podzielili zwichnięcia na stopnie :

1. przekroczenie wartości fizjologicznych zakresu rotacji [> 50°]

2. rotacja następuje do przodu wokół jednego ze stawów

⇐ częściowe lub całkowite uszkodzenie więzadła poprzecznego;

• na RTG ap asymetria ustawienia mas bocznych kręgu szczytowego

3. obustronne przemieszczenia przy rotacji C₂ do przodu > 5 mm

⇐ uszkodzenie więzadła poprzecznego lub zęba C₂ ;

• reguła „trzech” Stelego [Steelego ?] : 1/3 zajmuje ząb, 1/3 zajmuje rdzeń, 1/3 jest wolna;

• do tyłu b. rzadkie, zwykle w przebiegu procesu rzs ew. neo,

4. jak w II°, ale rotacja odbywa się również do tyłu

⇐ złamanie zęba pewne

• uwaga ! : przy nastawianiu rękoczynem zamiast repozycji można dokonać „nastawienia” w stawie szczytowo - potylicznym

Złamanie zęba kręgu obrotowego, C₂

⇐ zawsze z mechanizmu wyprostnego

• objawy : ból i usztywnienie karku; objawy neurologiczne - mrowienie i bóle głowy, niedowłady typu kurczowego, zaburzenia czucia powierzchownego; niewydolność tętnicy podstawnej lub kręgowych - zawroty głowy, zaburzenia równowagi, szumy w uszach, mroczki przed oczami, zaburzenia połykania, osłabienie słuchu, napadowe utraty przytomności; całkowite uszkodzenie rdzenia na tym poziomie - śmierć z uduszenia [porażenie przepony]

• pierwsza pomoc - udrożnienie dróg oddechowych, ułożenie w pośredniej pozycji z unieruchomieniem prowizorycznym szyi, w razie zaburzeń oddechowych intubacja, przy objawach neurologicznych umiarkowany wyciąg za głowę

• podział wg Andersona & D'Alonso :

1. złamanie na szczycie zęba - bardzo rzadko rozpoznawane, stabilne

2. złamanie podstawy zęba - najczęstsze, znaczna niestabilność

3. złamanie połączenia zęba z trzonem - zwykle podstawa zęba i część trzonu, rzadsze, stabilne za względu na dużą powierzchnię, często bez przemieszczenia

• leczenie :

1. zachowawczo, unieruchomienie przez 6 tygodni; uwaga ! : chrząstka wzrostowa zanika w 8 r.ż., możliwe też wrodzone oddzielenie się szczytu, zaburzenia kostnienia zęba występują też w mukopolisacharydozie IV Morquio - Brailsforda

2. pierwotnie operacyjnie, bo potencjalnie niebezpieczne i trudne do wygojenia ⇒ zespolenie zęba bezpośrednio śrubą, ew. deza szczytowo - obrotowa lub szczytowo - potyliczna

3. zachowawczo - wyciąg bezpośredni 2 tygodnie, następnie 3 miesiące unieruchomienie kołnierzem szyjnym „Minerwa” lub wyciąg typu Halo max. 5 m-cy ⇒ RTG czynnościowe ⇒ w razie niestabilności usztywnienie przednie

• wskazania do leczenia operacyjnego :

bezwzględne	złamanie z uciskiem i niepełnym porażeniem - odbarczyć do 6 godzin ! złamanie z pełnym porażeniem, ale z obecnością wolnego miejsca w kanale w obrazie CT
względne	złamanie niestabilne np. przypodstawne, z angulacją > 11°, ze zwichnięciem

• ogólna zasada : nie operować od strony jedynych nieuszkodzonych więzadeł, operować tam, gdzie uszkodzenie

• metody operacyjne :

1. spondylodeza przednia C₁ - C₂ : z cięcia pozażuchwowego lub przez usta odsłania się guzek przedni kręgu szczytowego i trzon obrotnika, w linii pośrodkowej w przednim łuku i trzonie żłobi się wgłębienia i zaciosy, w które zakleszcza się przeszczep z biodra techniką Ramadiera - Bombarta; kołnierz ortopedyczny na 3 miesiące

1. zespolenie śrubą „wyciągową” lub dwoma z dostępu przedniego lub przez usta od dln. krawędzi trzonu do zęba

1. spondylodeza tylna potyliczno - kręgowa [z wyboru w rzs i przy konieczności odbarczenia rdzenia] : odsłania się łuskę kości potylicznej i łuki C₁ i C₂ , usuwa się tylny łuk kręgu szczytowego dla odbarczenia rdzenia [ew. + usunięcie zęba], wierci się w kości potylicznej dwa otwory tuż powyżej brzegu otworu wielkiego, dekortykacja łuski i łuków, pobiera się z biodra, strzałki lub kości liofilizowanej przeszczep kostny w kształcie litery H, zakleszcza się go dodatkowo stabilizując drutem - kołnierz ortopedyczny 3 miesiące

1. spondylodeza tylko C₁-C₂

Uszkodzenia segmentu C₂/C₃

⇐ możliwy każdy mechanizm, najbardziej charakterystyczny to przeprost kręgosłupa doprowadzający do rozerwania krążka C₂/C₃, złamania łuku C₂ w obrębie cieśni i „przodozmyku” wobec C₃ ⇐ wypadki komunikacyjne, skoki do wody, uraz wisielczy [hangman's fracture, złamanie kata]

• bez złamania łuków C_1-2-3 śmiertelny ze zgilotynowania rdzenia, odłamanie łuków doprowadza zwykle do samoistnego odbarczenia, ponadto przeżywają tylko chorzy z minimalnym uszkodzeniem rdzenia lub bez uszkodzeń, stąd większość chorych prezentuje skąpe objawy neurologiczne

• L : uszkodzenie względnie stabilne może być leczone zachowawczo unieruchomieniem 3 miesiące; bardziej niestabilne operacyjnie : nastawienie wyciągiem za czaszkę ⇒ odbarczenie i spondylodeza przednia Clowarda lub tylna potyliczno - szyjna wg Tylmana do C₄

Uszkodzenie w dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego

• najczęściej C₅/C₆ z powodu największej ruchomości tego segmentu [stąd też najszybciej zwyrodnienia i najczęściej dyskopatie]; przyczyną takiej urazowości jest niestosunek wytrzymałości budowy do przeciążeń

⇐ wszystkie mechanizmy, ale przeważa zgięciowy

• leczenie :

A. uszkodzenia zgięciowe

• wyciąg czaszkowy w pozycji korekcyjnej jako przygotowanie

• jeżeli nie występują zaburzenia neurologiczne ⇒ gorset gipsowy typu Minerwa z ujęciem czoła, ew. kołnierz typu Minerwa, ew. wyciąg Halo - na 3 miesiące

• jeżeli zwichnięcie ⇒ nastawienie : w jednostronnym Malawski proponuje rękoczynem Taylora [wyciąg osiowy ⇒ lekkie zgięcie ⇒ przeprost ⇒ ew. + rotacja], w obustronnym wyciągiem lub operacyjne ⇒ stabilizacja przednia m. Clowarda lub płytką po usunięciu dysku lub tylna pętlą drutu z usztywnieniem w stawach międzykręgowych

• jeśli złamanie zmiażdżeniowe ⇒ usunięcie zmiażdżonego trzonu i sąsiednich krążków z dojścia przedniego i usztywnienie 2 sąsiednich segmentów przeszczepem z odtworzeniem wysokości

B. uszkodzenia wyprostne

• unieruchomienie w kołnierzu ortopedycznym w nieznacznie zgięciowym ustawieniu głowy

• wyciąg rzadko

• leczenie operacyjne tylko po potwierdzeniu w badaniu obrazowym [mielografia, CT, RM] przemieszczenia uszkodzonego krążka do kanału kręgowego : odbarczenie z dostępu przedniego i usztywnienie uszkodzonej przestrzeni międzytrzonowej

C. uszkodzenia kompresyjne

• niewielkie uszkodzenie ⇒ kołnierz ortopedyczny

• zgniecenie ⇒ wyciąg czaszkowy

• zgniecenie z uciskiem przedniej powierzchni rdzenia ⇒ wczesne [ do 6 godzin] odbarczenie i stabilizacja przednia

• zadawnione zwężenie kanału kręgowego ⇒ zależnie od szczegółowej sytuacji; jedni odbarczają, inni twierdzą, że po 24 godzinach przy całkowitym uszkodzeniu bez sensu

Orientacyjne ustalanie wysokości całkowitego uszkodzenia rdzenia szyjnego [segmenty rdzenia]

• C₃/C₄ - porażenie przepony i ciężka niewydolność oddechowa

• C₄/C₅ - ograniczenie wydolności oddechowej i częściowo zachowana czynność m. naramiennego

• C₅/C₆ - oddech paradoksalny [zapadanie się klatki piersiowej na wdechu], czynne odwodziciele i zginacze łokcia

• C₆/C₇ - czynne prostowniki nadgarstka i nawracacz przedramienia

• C₇/C₈ - czynne prostowniki palców i śladowo zginacze

• C₈/D₁ - czynne zginacze

Dostęp przedni do szyjnego odcinka kręgosłupa

• cięcie skośne 1 - 2 cm ku przodowi od m-o-s, długość cięcia około 10 cm, przecięcie mięśnia szerokiego szyi i powięzi powierzchownej, odsunięcie t. szyjnej [przebiegającej w pęczku naczyniowo - nerwowym razem z żyłą szyjną i nerwem błędnym] w stronę boczno - tylną, uwidocznienie brzuśca m. łopatkowo - gnykowego i przecięcie go poprzecznie; po przecięciu trzeciej i czwartej powięzi uwidaczniają się powierzchnie boczne tarczycy, tchawicy, przełyku i pęczka naczyniowo - nerwowego; w zależności od potrzeby podwiązuje się i przecina górną lub dolną t. tarczową, dochodzi się do powięzi i przecina ją w osi kręgosłupa; należy odnaleźć i oszczędzić nerwy krtaniowe górny, dolny i wsteczny odchodzące od nerwu błędnego.

Urazy odcinka piersiowego kręgosłupa

• duża stabilność odc. Th ⇐ powierzchnie stawowe wyrostków ustawione nieco skośnie do płaszczyzny czołowej, prostopadle do horyzontalnej, górne wyrostki stawowe zachodzą na dolne, dodatkowe szynowanie żebrami

• fizjologiczna kyfoza stwarza warunki do ewent. niestabilności zgięciowej, np. po laminektomii, usunięciu więzadeł żółtych

⇐ b. duże siły, gł. osiowe: wypadki drogowe, przemysłowe i górnicze, upadki z dużych wysokości, z konia,..

• podział : złamania chrząstki tarczowej, trzonów kompresyjne i „wybuchowe”[raczej stabilne], fleksyjne i kompresyjno - fleksyjne [niestabilne lub potencjalnie niestabilne]

• porażenia całkowite częściej niż niecałkowite z powodu małego zapasu „wolnego” miejsca wewnątrz kanału kręgowego

• operacja ma na celu głównie stabilizację, bo złamania z niedowładami występują rzadko i nie wymagają odbarczenia, kwalifikujące się do odbarczenia są natomiast zwykle już nieodwracalne

• metody : stabilizator Harringtona, Klugera, wracają w dobranych przypadkach sprężyny Grucy - Weissa

Urazy odcinka lędźwiowego kręgosłupa

• wyrostki stawowe ustawione w płaszczyźnie strzałkowej, górne kręgu niższego „obejmują” dolne wyższego, na poziomie L₄/L₅ i L₅/S₁ ich ustawienie zbliża się do płaszczyzny czołowej, górne zachodzą znowu na dolne, w odcinku Th₁₁ / L₁ następuje przejście od czołowego do strzałkowego ustawienia powierzchni stawowych, brak też stabilizacji żebrami ⇒ największy zakres ruchów rotacyjnych ⇒ najczęstsze uszkodzenia

⇐ najczęstszy mechanizm zgięciowy i zgięciowo - rotacyjny

• zróżnicowany obraz neurologiczny, porażenia rzadko definitywnie całkowite

• leczenie w złamaniach stabilnych i prawdopodobnie stabilnych zachowawcze :

• w kompresyjnych i po 60 r.ż. nie nastawia się, tylko leżenie na poduszce lub hamaku sposobem Rachfussa ⇒ gorset Jevette'a

• w kompresyjno - zgięciowych nastawienie na dwóch stołach m. Watson - Jonesa lub na wyciągu w pozycji wiszącej Jamesa ⇒ gorset gipsowy reklinujący 3 m-ce ⇒ gorset Jevette'a

• leczenie operacyjne rzadko: odbarczenie przednie lub tylne oraz stabilizacja [m. Harringtona w mod. Bącala, m. Klugera,..]

Metody usztywniania kręgosłupa :

1. m. Ramadiera - Bombarta w kręgosłupie szyjnym, nastawienie i zespolenie:

1. od tyłu - pętlą drutu poprowadzoną pod łukiem zwichniętego kręgu i zapętloną za wyrostek kolczysty kręgu leżącego niżej

2. od przodu - wykonanie podłużnej rynny w trzonach i wklinowanie autogennego przeszczepu

2. m. Clowarda - wklinowanie cylindrycznego kołka kostnego w przestrzeń międzykręgową wyciętą specjalnym trepanem

3. usztywnienie przednie Cerljuka

4. śruby „wyciągowe” do zęba obrotnika










1a. 1b. 2. 3. 4.

5. płyty hakowe

6. płyta Z-plate-ATL Sofamor-Danek

7. płyty mostujące

8. spondylodeza potyliczno - szyjna przeszczepami, pętlą drucianą, ew. ceramiką korundową [przerasta kostniną !]

9. płyta + przeszczep lity klamrujące z obu stron wyrostki kolczyste

10. płyta Daaba

11. płyty „karbowane”

12. stabilizatory na śrubach transpedicularnych typu Klugera, BWM, SOCON

13. stabilizatory CD, DERO, CD-Hopf

14. pręty typu Harringtona, Bącala

15. sprężyny Weissa - Grucy w dobranych przypadkach [zmodyfikowane]





5. 6. 7. 9. 13.

7

---