......................................................................... ........................................................................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej

Do......................................................................................

(oznaczenie przełożonego)

Zawiadamiam, że w dniu.......................................................... r. o godzinie... będę zmuszony powstrzymać się od wykonywania mojej pracy na stanowisku................................................................. w dziale...................................

z tej przyczyny, że wymaga ona szczególnej sprawności psychofizycznej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 28 maja 1996 r. w sprawie rodzaju pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej (Dz.U. nr 62, poz. 287), gdyż mój obecny stan psychofizyczny uniemożliwia mi bezpieczne wykonywanie tej pracy i stwarza zagrożenie innych osób, z następujących przyczyn:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Jednocześnie proszę o zapewnienie zastępstwa na moim stanowisku pracy.............................................................. w podanym czasie (art. 210 § 4 Kodeksu pracy).

.......................................................................

(podpis pracownika)

1

---