ZASADY DAWKOWANIA W ZABIEGACH FIZYKOTERAPEUTYCZNYCH

 

W zabiegach fizykoterapeutycznych niezmiernie istotnym elementem metodyki jest dawkowanie. Dotyczy to dawki pojedynczego zabiegu dawki serii zabiegowej, czyli: ilości zabiegów w serii, częstości ich stosowania oraz stopniowego wprowadzania dawki. Serie w fizykoterapii najczęściej rozpisywane są na 10 zabiegów wykonywanych codziennie przez dwa tygodnie z przerwą weekendową. Taki sposób wyklucza dostosowanie wielkości i częstości działania bodźca do okresu chorobowego.

 

W stanach ostrych i wczesnych bodźce powinny być stosowane częściej, ale ich nasilenie powinno być niewielkie.

W stanach późniejszych i przewlekłych, aby wywołać pożądaną rekcje, należy użyć większych natężeń, ale zabiegi wykonywać rzadziej.

 

W każdym wypadku należy kierować się regułą Arndta- Schultza, która mówi, że:

bodźce słabe jedynie podtrzymują procesy życiowe organizmu

bodźce średnie usprawniają funkcje życiowe organizmu

bodźce silne działają niekorzystnie, hamują funkcje życiowe organizmu, wywołują odczyny paradoksalne lub działają destrukcyjnie.

 

Sztuką fizykoterapii jest dobrać dawkę tak, aby była ona z zakresu dawki średniej wg Arndta- Schultza dla danego pacjenta w konkretnym etapie jego choroby. Aby to ułatwić, w większości działów fizykoterapii, ustalono wartości, w parametrach charakterystycznych dla danego rodzaju bodźca, określające dawki słabe, średnie i mocne.

 

 

CIEPŁOLECZNICTWO

O wartości przekazanej organizmowi energii cieplnej decyduje temperatura tworzywa zabiegowego oraz stopień jego przewodnictwa cieplnego.

Dlatego temperatura zabiegów jest różna i waha się od 34°C [1] w przypadku wody ciepłej do 80°C przypadku ciepłego powietrza.

Również inny jest czas trwania różnych zabiegów cieplnych. Wynosi on przeciętnie 10- 20 min. W przypadku substancji o małym przewodnictwie cieplnym zabieg można przedłużyć do 30 min.

 

 

KRIOTERAPIA

Skrajnie niskie temperatury poniżej 0°C wymuszają krótki czas dawkowania.

Zabiegi wykonuje się od 30s do 3 min. uwzględniając wrażliwość pacjenta.[4]

 

 

ŚWIATŁOLECZNICTWO

Promieniowanie podczerwone i widzialne

O wielkości dawki decyduje tutaj przede wszystkim czas ekspozycji. Należy wziąć pod uwagę fakt, że w tym samym czasie, ale przy innej odległości, innym kącie padania promieni oraz innym stopniu natężenia źródła światła ilość energii fotoaktynicznej dostarczonej do tkanki ulega zmianie.

Tak, więc dawkę w światłolecznictwie reguluje się nie tylko czasem zabiegu, ale również odległością, kątem padania promieni i natężeniem źródła światła.

 

Promieniowanie nadfioletowe

Ze względu na silne oddziaływania promieni UV dawkę dla tych zabiegów ustala się
w sposób ścisły dla każdego pacjenta i dla konkretnej lampy. W ustandaryzowany sposób-testem biologicznym, określa się dawkę BIO (MED), która jest wartością czasu potrzebnego do uzyskania odczynu progowego.

Chcąc uzyskać większe odczyny rumieniowe należy zastosować krotność dawki BIO.

 

 

LASEROTERAPIA

Wartość dawki określana jest wg prawa Arndta- Schultza zmodyfikowanego przez Oshiro gęstością powierzchniową energii ED [J/cm²].

 

 

 

 

Podstawowe wzory potrzebne do obliczenia czasu zabiegu:

 

ED= E/S [J/cm²]

E= ED x S [J= J/cm² x cm²]

Tzab.= E/P [s= J/W]

 

ED- wartość energii powierzchniowej

E- wartość energii

S- pole powierzchni zabiegu, w metodzie stabilnej jest to pole powierzchni sondy zabiegowej

Tzab.- czas zabiegu

P- moc urządzenia laserowego

 

Jeżeli urządzenie laserowe pracuje w trybie impulsowym, do wzoru na czas zabiegu należy podstawić moc średnią Pa, która jest wprost proporcjonalna do czasu trwania impulsu: Timp.,

maksymalnej mocy impulsu: Pmax. i częstotliwości impulsów: f.

Czyli:

Pa= Timp. x Pmax. x f [W= s x W x Hz]

 

A czas zabiegu:

Tzab.= E/Pa [s= J/ W] [na podst.4]

 

 

ELEKTROTERAPIA- PRĄD STAŁY

Stosuje się dawki subiektywne natężeń, czyli do pierwszych odczuć pacjenta.

W czasie zabiegu nie należy zwiększać natężenia prądu.

Ograniczenia to w galwanizacji max. do 30mA, w jonoforezie do 28mA, w kąpielach elektryczno- wodnych całkowitych max. 50mA, komorowych do 30mA.

Na okolice jednej gałki ocznej nie należy przekraczać 1, 5 mA, na okolice głowy i szyi
3- 6mA.

Czas zabiegu wynosi od 5- 30 min. Najczęściej 10- 15. Można go wydłużać stopniowo
w czasie serii.

W niektórych przypadkach wskazane jest stosowanie dawek obiektywnych wg gęstości natężenia prądu na polu powierzchni elektrody czynnej (j= I/ S):

dawka słaba: 0, 01- 0, 1mA/cm²

dawka średnia: do 0, 3mA/cm²

dawka moca: do 0, 5mA/cm²[1]

 

Obecnie zaleca się nie przekraczać wartości 0, 2mA/cm²[4].

Na podstawie dawki gęstości i wielkości elektrody czynnej należy obliczyć wartość natężenia prądu, którą wykorzystamy w czasie zabiegu.

J= j x S [mA= mA/cm² x cm²]

 

 

ELEKTROTERAPIA- PRĄDY IMPULSOWE W ELEKTROSTYMULACJI RUCHOWEJ

Celem zabiegu jest uzyskanie skurczu mięśnia w odpowiedzi na impuls prądu.

Dlatego dawkujemy obiektywnie do widocznych skurczów mięśnia, lub grupy mięśniowej, którą stymulujemy. Natężenia nie mogą powodować wrażeń bólowych.

O tym czy pojawi się pojedynczy, widoczny, niebolesny skurcz mięśnia decydują parametry prądu.

Częstotliwość powinna mieścić się w przedziale 1- 10Hz. Jeśli jest wyższa należy ją zmodulować w mniejszą, czego przykładem są prądy Kotza.

Czas i kształt impulsu należy dobrać do stanu układu nerwowo- mięśniowego.

Wyznacza się je badaniem elektrodiagnostycznym (odczyt z krzywej I/t). Pomocne w doborze czasu i kształtu impulsu są również tabele wg Gillerta.

Im stan układu nerwowo- mięśniowego jest lepszy, tym czas impulsu potrzebny do wywołania skurczu mięśniowego jest krótszy.

Tak więc należy wykorzystywać jak najkrótsze czasy impulsów.

Czas zabiegu elektrostymulacji ruchowej to 10- 15min. W czasie zabiegu można wykonać
2- 3 minutową przerwę w momencie gdy skurcze mięśniowe słabną.

 

 

ELEKTROTERAPIA- PRĄDY IMPULSOWE W ELEKTROSTYMULACJI PRZEKRWIENNEJ I PRZECIWBÓLOWEJ

Dawkowanie natężenia subiektywne, czyli wg odczuć pacjenta. Powinny one być wyraźne. Czasem na granicy progu bólu tj. w hiperstymulacji TENS.

W prądach Träberta (UR) wskazane jest zwiększanie natężenia prądu w czasie zabiegu, jeżeli odczucia pacjenta słabną.

Czas takich stymulacji wynosi przeciętnie 10- 20 min.

Wyjątkiem są zabiegi TENS, które mogą trwać do kilku godzin.

 

 

 

PRĄDY DD

Ze względu na złożoność prądów DD w ich dawkowaniu należy uwzględnić wartość natężenia prądu stałego- bazy i prądu impulsowego- dozy.

Większość aparatów pozwala na osobne dawkowanie tych dwóch komponentów.

Należy podkręcić wartość natężenia prądu bazy do pierwszych minimalnych odczuć, lub pod progiem czucia, ale nie więcej niż 3mA, następnie podkręcić wartość prądu impulsowego do bardzo wyraźnych odczuć.

W czasie jednego zabiegu stosuje się kilka rodzajów prądów pamiętając, że czas stosowania poszczególnych z nich jest ograniczony.

Łączny czas zabiegu 2- 8 min.[1]

 

 

PRĄDY I POLA WIELKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI

Diatermia krótkofalowa

W czasie zabiegu pacjent odczuwa ciepło co związane jest z powstawaniem energii cieplnej wewnątrz tkanek. Dawkowanie oparte jest na tych odczuciach. Wyróżniamy dawki:

I termiczną- pod progiem odczuwania ciepła

II oligotermiczną- minimalne, łagodne odczucie ciepła

III termiczną- przyjemne ciepło

IV hipertermiczna- silne odczucie ciepła nie przekraczające progu bólu[1, 4]

O stopniu i głębokości przegrzania tkanek decyduje rodzaj diatermii: indukcyjna lub kondensatorowa oraz, w kondensatorowej wykonanej elektrodami sztywnymi, odległość obiektu od okładki kondensatora.

Czasy zabiegu:

krótki 3- 4min.

średni 5- 9min.

długi 10- 15min.[4]

Dawki I i II oraz krótkie czasy zabiegu stosuje się na początku stadium choroby.

 

W schorzeniach przewlekłych zwiększa się dawkę i czasy zabiegu.

Impulsowe pole magnetyczne wielkiej częstotliwości

Zabieg wykonywany jest aparatem polskiej produkcji o nazwie Terapuls. Stąd często na nazwa terapii ogranicza się do nazwy aparatu. Inna nazwa to diatermia impulsowa.

Do określenia dawki służą parametry czasu impulsu Timp., mocy maksymalnej impulsu Pmax.
i częstotliwości impulsów f.

Po ich przemnożeniu uzyskujemy wartość mocy średniej.

Pśr= Timp. x Pmax. x f [W= s x W x Hz] [za1]

Moc średnia mała do 15W powinna być stosowana w stanach ostrych, do 30W w stanach podostrych, do 40W w przewlekłych.

Czas zabiegu 15- 20 min.

 

 

MAGNETOTERAPIA

Proponowane wartości podstawowych parametrów[1]:

 

Stan chorobowy	Wartość indukcji pola [mT]	Częstotliwość pola [Hz]
Ostry	Poniżej 3	1- 5
Podostry	3- 5	5- 20
Przewlekły	Powyżej 5	Powyżej 20

 

Oprócz ww. ważne jest ustalenie charakteru zmian pola. Impulsy o kształcie prostąkatnym są intensywniejsze w działaniu niż impulsy trójkątne czy sinusoidalne.

Niezależnie od kształtu impulsu większy zakres zmian wywołują impulsy bipolarne.

Minimalny czas zabiegu to 5min. Maksymalny 60min. Przeciętnie czas ekspozycji wynosi
15- 20min.[1]

Rozpisując serię zabiegową trzeba uwzględnić stopniowe wprowadzanie maksymalnych dla zabiegu wartości parametrów. Dotyczy to wartości indukcji i częstotliwości.

Znając wartość maksymalną w pierwszych zabiegach można stosować 40%, później 70% następnie 100% dawki.

W stopniowym w prowadzaniu dawek pomaga parametr pulsu lub modulacji określany
w sekundach. Jest to czas przerw pomiędzy faktycznym dawkowaniem bodźca. Najczęściej
w pierwszym zabiegu ustala się go na 3 lub 3, 5s i codziennie zmniejsza o 0, 5s.

Wykonując zabieg należy sprawdzić czy zastosowany w terapii solenoid nie posiada ograniczeń maksymalnych wartości indukcji.

Zabiegi należy wykonywać o stałej porze dnia do godziny 21[1].

 

 

MAGNETOSTYMULACJA

Wartość indukcji magnetycznej w tej terapii nie przekracza 100µT [3, 1](0, 1mT).

Dostępne na naszym rynku aparaty generują maksymalną indukcję pól ok. 45µT.

Natężenia te podzielone są na stopnie intensywności. Każdy z nich ma stałą, odpowiednią wartość indukcji i trwa 8min.

Można również zastosować programy. Czas trwania programów jest różny. A na przebiegu programu zmieniają się stopnie intensywności.

Zabiegi można stosować do kilku razy dziennie o stałych porach dnia z przerwami 3- 4 godzin. Stosuje się stopnie intensywności lub programy. Pod koniec dnia zaleca się stosowanie najniższych stopni intensywności.

Serie zabiegowe trwają kilka tygodni, w czasie których dawki stopniowo rosną aby pod koniec zmaleć.

 

 

SONOTERAPIA

Główną wielkością, którą kierujemy się ustawiając parametry aparatów do sonoterapii jest wartość gęstości mocy na polu powierzchni głowicy ultradźwiękowej. Dawki dzielimy na: słabe: 0, 05- 0, 5W/cm²

średnie: 0, 5- 1, 5W/cm²

mocne: 1, 5- 2, 0W/cm²[1].

Jest to gęstość mocy, czyli taka sama jej wartość dawkowana na różnych powierzchniach sond zabiegowych daje różne wartości mocy[W].

W zabiegach stosować można falę ultradźwiękową o przebiegu ciągłym lub zmodulowaną
w częstotliwości małe. W niektórych aparatach możliwy jest wybór wielkości częstotliwości zmodulowanych. W tym celu należy wybrać parametr zwany współczynnikiem wypełnienia. Jest to ułamek informujący jaka część okresu fali zmodulowanej wypełniona jest falą podstawową ultradźwięków. Im mniejszy współczynnik wypełnienia tym mniejszą wartość dawki przekazujemy do tkanek w czasie zabiegu.

 

Czasy zabiegu: czas krótki 1- 3min.

czas średni 4- 9min.

czas długi 10min i więcej[1]

Ograniczenie dotyczy okolicy zabiegu na okolice przykręgosłupowe i splotów nerwowych- do 2min.

 

O wartości przekazanej do tkanek energii decydują parametry określające wielkości charakterystyczne dla poszczególnych działów fizykoterapii. Ale również wielkość powierzchni, na której zabieg jest wykonywany oraz ilość zabiegów w serii. I liczba serii.

W każdym dziale fizykoterapii możliwe jest dokonanie osobnej, wnikliwej analizy dawkowania.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1. 1)       Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia, PZWL, Warszawa 2003.

2. 2)       Sieroń A, Cieślar G, Adamek M.: Magnetoterapia i laseroterapia, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1994.

3. 3)       Sieroń A. (red.).: Zastosowania pól magnetycznych w medycynie, α- media press, Bielsko- Biała 2002.

4. 4)       Straburzyński G., Straburzyńska- Lupa A.: Medycyna fizykalna, PZWL Warszawa 1997.

5. 5)       Informacje z instrukcji obsługi aparatów do fizykoterapii

---