ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.

Skala oceny zaburzenia świadomości - przytomności.

Zaburzenia świadomości:

• Uszkodzenie czynności występującej (aktywującej) części układu siatkowego,

• Otrzymuje pobudzenie ze wszystkich dróg czuciowych pól percepcji korowych, aktywuje OUN,

• Utrzymuje korę w stanie czuwania.

Chory nieprzytomny - brak reakcji na bodźce zewnętrzne.

Comos (Śpiączka) - głębokie zaburzenia przytomności:

• Brak reakcji na bodźce,

• Źrenice szerokie lub wąskie,

• Brak reakcji na światło,

• Zachowany oddech.

Comos depasse - śpiączka przekroczona - konieczność oddechu zastępczego.

Sopor - semicoma:

• Stan pół śpiączkowy,

• Reaguje na silne bodźce,

• Może powiedzieć nazwisko.

Somnolencja - senność, płytka śpiączka:

• Po obudzeniu nawiązuje kontakt z otoczeniem,

• Zasypia, daje się wybudzić,

• Szybko urywający się kontakt z otoczeniem,

• Ponownie posypia.

Piorunujące zaburzenia świadomości:

• Bardzo ciężki uraz czaszkowo-mózgowy,

• Uraz wielonarządowy,

• Porażenie prądem elektrycznym, Może być konieczna reanimacja.

• Ciężkie zatrucia,

• Zatrzymanie akcji serca,

• Krwotok śródczaszkowy.

Przemijające zaburzenia świadomości:

• 
  Omdlenie,

• Zespół zatoki szyjnej,

• Zaburzenia czynności serca, Powrót do świadomości samoistny.

• Napad padaczkowy,

• Wstrząśnienie mózgu.

Długotrwałe zaburzenia świadomości:

• Zatrucie zewnątrz i wewnątrz pochodne (mocznica, śpiączka wątrobowa),

• Choroby układu nerwowego (guzy, urazy, zapalenie CUN).

Różnego stopnia stany śpiączkowe, konieczne szybkie ustalenie przyczyny. Leczenie przyczynowe.

Przyczyny śpiączki TIPS:

• T - trauma, uraz, temperatura,

• I - infekcja CUN, innych narządów,

• P - psychiatria,

• S - space, uszkodzenie zajmujące przestrzeń, np. udar, krwotok, krwiaki, krwawienie podpajęcze.

Przyczyny śpiączki AEIOU:

• A - alkohol,

• E - endokrynne, egzogenne, elektrolitowe,

• I - insulina (cukrzyca),

• O - O₂, opiaty,

• U - uremia-mocznica.

D - disability - wstępna ocena neurologiczna:

• Ocena wielkości żrenic - reakcja na światło,

• Skala Glasgow.

Zagrożenie utraty przytomności:

• Niedrożność dróg oddechowych.

Niedotlenienie.

Zatrzymanie krążenia.

• Bradypnoe.

Niedotlenienie + wzrost pCO₂.

Zatrzymanie krążenia.

• 
  Aspiracja treści pokarmowej (zespół Mendelsona).

Niedotlenienie (hypoksia).

Zatrzymanie krążenia.

Niedotlenienie stanowi zagrożenie dla życia. Pogarsza stan neurologiczny. Nasila zmiany w CUN - zmiany nieodwracalne, niezależne od przyczyn utraty świadomości.

Zasady postępowania:

• Rozpoznanie utraty świadomości - brak reakcji na głos, potrząsanie ból,

• Postępowanie zgodnie z zasadami reanimacyjnymi ABC.

Postępowanie podstawowe:

Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych. Decyzja o zabezpieczeniu oddechowym:

• Ułożenie głowy (odgięcie w osi kręgosłupa),

• Kontrola zawartości jamy ustnej (język, protezy, krew, wymiociny - odessanie),

• Założenie rurki ustno-gardłowej (zabezpieczenie drożności - obecny prawidłowy, wydolny oddech),

• Intubacja - brak oddechu, niewydolny, zagrożenie regurgitacją.

Zapewnienie dostępu dożylnego:

• Pobranie badań,

• Przetoczenie płynów (początkowo 0,9% NaCl, ewentualnie roztwory elektrolitowe).

Skala oceny stanu świadomości - AVPU:

• A - alert - przytomny,

• V - voice - odpowiadający na głos,

• P - pain - reagujący na ból,

• U - unresponive - nie reagujący.

Ocena głębokości śpiączki:

• 
  Skala Glasgow (CSG):

• Ocena reakcji słownej,

• Ocena reakcji ruchowej, od 3 - 15 punktów.

• Otwieranie oczu.

• Nowa skala Glasgow (NCS)

• Modyfikacja uwzględniająca odruchy z pnia mózgowego,

• Bez oceny reakcji słownej (pacjent zaintubowany),

• 0 - 14 punktów.

SKALA GLASGOW
Otwieranie oczu	Spontanicznie Na polecenie Odpowiedź na ból Brak odpowiedzi	4 3 2 1
Najlepsza reakcja słowna	Rozmawia Splątany Niewłaściwe słowa Nie rozmawia, dźwięki Brak	5 4 3 2 1
Najlepsza reakcja ruchowa	Reaguje na polecenie Lokalizuje ból Ucieczka od bólu Zgięciowa na ból Wyprostna na ból Brak	6 5 4 3 2 1

NOWA SKALA GLASGOW
Otwieranie oczu	Nie otwiera Na ból Samoistnie Samoistnie wodzi wzrokiem	0 1 2 3
Szerokość źrenic	Szerokie 4 mm Wąskie 1 - 2 mm Normalne 2 - 4 mm	0 1 2
Reakcja ruchowa kończyny górnej	Brak Wyprostowana Zgięciowa Umiejscawia bodziec	0 1 2 3
Odruch z pnia mózgowego	Brak Odruch kaszlowy lub samoistny, Odruch rogówkowy Reakcja na światło Obecna mimika twarzy	0 1 2 3 4

Wywiad:

• Trudności uzyskania - pacjent nieprzytomny,

• Przedmioty (opakowania po lekach),

• Uzyskanie informacji od osób towarzyszących (charakter utraty przytomności - nagły, nastające zaburzenia, dotychczasowe leczenie, typ zachowania - używki, przebyty uraz).

Ogólny wygląd:

• Cechy wyniszczenia. Stan odżywiania,

• Ślady po wkłuciach,

• Ślady urazu.

Ułożenie pacjenta:

• O typie odkorowania - zgięciowe kończyn górnych, wyprostne kończyn dolnych

• Uszkodzenie strukturalne mózgu, dysfunkcja półkul, międzymózgowia, uszkodzenie metaboliczne,

• Odmużdzeniowa - wyprostne kończyny dolne i górne,

• Dysfunkcja śródmózgowia, górnej części mostka,

• Ziewanie, przełykanie śliny, oblizywanie warg - niezbyt wysoka śpiączka, pień mózgu nie uszkodzony,

• Mioklonie, powtarzające się napady drgawkowe - zaburzenie o podłożu metabolicznym (mocznica, spadek pCO₂).

Typy oddychania:

• Oddech Cheina - Stoksa - cyklicznie nawracające głębokie oddechy z okresami bezdechu - zaburzenie wyższe półkul,

• Hyperwentylacja - uszkodzenie pnia mózgu,

• Apneustyczny - przedłużony wdech, zatrzymanie na szczycie, krótki wydech - uszkodzenie mostu,

• Abaktyczny (nieregularny, agonalny):

• W stanie terminalnym,

• Uszkodzeni pnia,

• Śpiączka z hyperwentylacją - oddech przyspieszony tzw. Krańczy,

• Kwasica cukrzycowa, moczowa, mleczanowa, zatrucie,

• Śpiączka z hypowentylacją:

• Depresja CUN (depresja ośrodka oddechowego),

• Wzrost ICP,

• Przewlekła POCHP/ wzrost pCO₂.

Badania dotykiem:

• Głowa - obecność śladów urazu - zranienia skóry, siniaki, obrzęk, krwiaki okularowe,

• Objawy oponowe (sztywność karku),

• Reakcja źrenic,

• Nos - wyciek płynów, obecność krwi,

• Zapach z ust (alkohol, aceton),

• Zawartość jamy ustnej,

• Wypełnienie żył szyjnych (zapadnięte - krwotok, przepełnione - tamponada serca, zastój - niedotlenienie),

• Kończyny - napięcie mięśniowe, ułożenie kończyn,

• Klatka piersiowa - ruchomość, rany, zabarwienie skóry,

• Jama brzuszna - wątroba, rany, obwód brzucha,

• Ocena kości miednicy - złamanie,

• Ocena oczu chorego w śpiączce (interna, objawy patologiczne w obrąbie oczu):

• Odruch rogówkowy - delikatne dotknięcie rogówki zwilżonym solą fizjologiczną gazikiem,

• Ocena napięcia mięśniowego:

• Niedowład - zmniejszenie zakresu ruchu, osłabienie siły,

• Porażenie - brak ruchu,

• Niedowład mięśni twarzy - objaw fajki (porażenie nerwu VII),

Organiczne uszkodzenie CUN (obecne):

• Wygórowanie odruchów ścięgnistych,

• Dodatni objaw Babińskiego,

• Porażenie połowicze,

• Udar, krwiak śródmózgowy.

Diagnostyka:

• EKG - monitorowanie,

• Bradykardia - choroby serca:

• Spadek przepływu mózgowego,

• Wzrost ICP,

• Tachykardia - zatrucie lekami,

• Wzrost RR przełom nadciśnieniowy.

Badania:

• Stężenie glukozy we krwi - natychmiastowe wykluczenie hypoglikemii,

• Poziom elektrolitów w surowicy (Na, K, Cl, Ca, mocznik, kreatynina),

• Morfologia, Ht,

• Gazometria - ocena utlenowania, wydolności oddechowej, zaburzeń metabolicznych,

• Bilirubina w surowicy,

• Aminotransferazy w surowicy,

• HbCO, barbiturany, leki (w zależności od wskazań),

• Badanie płyny mózgowo - rdzeniowego,

• Koagulogram,

• Posiew krwi, moczu,

• Badanie dna oka:

• Wygląd tarczy nerwu wzrokowego,

• Przepełnienie naczyń,

• Badanie radiologiczne:

• RTG czaszki - podejrzenie urazu,

• RTG płuc - hyperkapia, aspiracja,

• Inne w zależności od podejrzeń, co do śpiączki,

• TK głowy - podejrzenie patologii śródczaszkowej (uraz, udar, krwawienie śródczszkowe),

• Badanie przepływu w naczyniach szyjnych metodą Dopplera.

1

---