data zbierania wywiadu: 30.03.2011 r.

Inicjały:W.B. (chłopiec)

Data urodzenia: 6.04.2005 r.

Waga: 11,5 kg

Wzrost: 86cm

a) dane o rodzinie:

*matka

- wiek 30 lat, stan zdrowia dobry pali 2 paczki papierosów dziennie - w czasie ciąży nie paliła

*rodzeństwo

- siostra lat 7; zdrowa

b) przebieg ciąży:

- przebieg ciąży prawidłowy

- ilość ciąż: 2

- numer porodu: 2

- masa urodzeniowa dziecka: 4300 g

- długość ciała: 58cm

- obwód główki: 37cm

-obwód klatki piersiowej: 37cm

- punkty w skali Agar: 9/10 (1/2 za zabarwienie skóry)

- tydzień ciąży: 41

- powikłania w czasie porodu: u noworodka wystąpił krwiak podokostnowy prawostronny

c) przyjęcie:

- data: 26.03.20011 r

- godzina: 18:10

- powód przyjęcia: duszność spoczynkowa, katar kaszel

- stan dziecka przy przyjęciu: średniociężki - duszność, świszczący oddech

- historia przebiegu choroby: dwa dni przed przyjęciem dziecko dostało kataru w dniu 26 marca 2011 r. po południu dziecko odczuwało duszność, wystąpił świszczący oddech - w poradni całodobowej otrzymało Dexaven 4mg. Około godziny 16 :00 duszność spoczynkowa, kaszel katar.

- rozpoznanie: obturacyjne zapalenie oskrzeli

- tryb przyjęcia: nagły

- żywienie: dieta małego dziecka

d) stan ogólny:

- dobry

- psychiczny: prawidłowy; dziecko nawiązuje kontakt z otoczeniem

- temperatura: 36,3 stopnia C

- stolec: prawidłowy

- wydzielina z nosa śluzowa. Gardło lekko czerwone. Kaszle wilgotnie, furczenia. Narządy moczowo - płciowe prawidłowe dla płci i wieku. Na oddziale konsultacja neurologiczna po której stwierdzono przerost u dziecka III migdałka (kontrola za 6 miesięcy) - po tylnej stronie gardła spływa ropna wydzielina

Tętno: 96/min.

Oddechy: 25 odd./min.

Wrażenie ogólne w momencie przyjęcia: dziecko przytomne, ułożenie dobrowolne, nawiązuje kontakt z otoczeniem. Lekkie odwodnienie.

Choroby przebyte- dnia 9.02.2010r. hospitalizacja z powodu nieżytu żołądkowo- jelitowego

Uczulenia - brak

Przebyte choroby zakaźne - nie podaje

Obserwacja: dziecko nie sprawia wrażenia chorego, budowa ciała prawidłowa. Dziecko jest zorientowane, ułożenie ciała jest dowolne. Rozwój psychofizyczny zgadza się z wiekiem metrykalnym. Występują pojedyncze świsty, pojedyncze rzężenia średniobańkowe. Kaszle wilgotnie, ma katar. Dziecko ma umieszczony wenflon na lewej rączce. Dziecko nadal odczuwa duszność wysiłkową.

Zabiegi na dzień 30.03.11r. :

-Tarsine 2 razy 0,5 g w 20 ml 0,9%NaCl (godzina 7:00 i 20:00)

-Berodual 2 razy 10 kropli (godzina 7:00 i 18:00)

- Pulmicort 2 razy 250 mg (godzina 7:00 i 18:00)

- Lacidobaby 1 raz dziennie

- rehabilitacja oddechowa

Przebyte szczepienia:

-BCG; Engerix (3 razy); DiPerTe(3 razy); Polio(2 razy) Różyczka (1 raz) Hib(3 razy)

Dziecko w dniu 30.03. 2011 r. do godziny 12:00 wypiło: 150 ml mleka Nan3; 150ml soku jabłkowego; 50 ml herbaty

- mama zmienia chłopczykowi pampersy około 5-7 razy dziennie

- dziecko myte przez mamę samodzielnie

-

Zalecenia dla następnego dyżuru:

-podawanie leków zleconych przez lekarza

-podawanie płynów

-monitorowanie temperatury ciała, tętna, oddechów

-zapewnienie kontaktu z rodzicami

-zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali

-zmiana pampersów (w zależności od potrzeb) i kontrola higieny ciała

-rano zmiana okleiny na wenflonie

-umożliwienie zabawy z innymi dziećmi

-oklepywanie klatki piersiowej (każdorazowo po inhalacjach a dodatkowo przynajmniej 2 razy dziennie)

- wykonywanie inhalacji:

* Berodual 2 razy 10 kropli (godzina 7:00 i 18:00)

* Pulmicort 2 razy 250 mg (godzina 7:00 i 18:00)

---