................................................ nr sprawy ...........................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

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(adres do korespondencji)

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(adres zamieszkiwania)

Burmistrz Miasta ……………….

Wniosek o przydział lokalu socjalnego w zasobach komunalnych

Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy	Czy wnioskodawca posiada stałą pracę, źródło dochodu
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Krótkie umotywowanie składanego wniosku:

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1. Ostatni adres meldunku stałego:

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Potwierdzenie ostatniego meldunku stałego wnioskodawcy

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2. Przyczyna pozbawienia lokalu mieszkalnego:

1. decyzja o wymeldowaniu z Urzędu -

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2. wyrok Sądu o eksmisji -

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3. wyrok o rozwodzie -

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4. inne -

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3. Kto wystąpił o pozbawienie lokalu mieszkalnego:

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4. Podpis składającego wniosek:

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