Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Podział:

1. ropne - 90%

2. nieropne - 10%

Nieropne bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Etiologia

Dorośli:

1. Neisseria meningitidis

2. Streptococcus pneumoniae

3. Haemophilus influenzae

4. Escherichia coli

5. Staphylococcus aureus

6. Pseudomonas aureginosa

7. Proteus

8. Klebsiella

9. Enterobacter

10. Salmonella

11. Listeria monocytogenes

Noworodki:

1. E. coli

2. Streptococcus

3. Proteus

4. Pseudomonas aureginosa

5. Listeria monocytogenes

6. Klebsiella

Niemowlęta:

1. Haemophilus influenzae

2. Neisseria meningitidis

3. Streptococcus pneumoniae

Patogeneza

Postacie:

1. pierwotne zapalenie opon MR

2. wtórne zapalenie opon MR w przebiegu posocznicy

Ognisko pierwotne:

1. migdałki

2. zatoki

3. ucho środkowe

4. skóra

5. zęby

6. jama nosowo-gardłowa

Drogi zakażenia:

1. przez ciągłość lub przez krew z ogniska pierwotnego

2. droga kropelkowa

3. bezpośrednia: uraz, zabieg operacyjny, złamanie podstawy czaszki

Patomechanizm

Czynnik zjadliwości:

1. bakterie G(-)

1. liposacharydy

2. bakterie G(+)

1. peptydoglikan

2. kwasy tejchowe

Czynniki te powodują aktywację komórek śródbłonka i gleju → uwolnienie interleukin i TNF → chemotaksja neutrocytów → uwolnienie wolnych rodników i innych mediatorów reakcji zapalnej (IL-6, IL-8, PAF, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów, produkty rozpadu kwasu arachidonowego, białka ostrej fazy) → proces zapalny uszkadzający tkankę nerwową → zaburzenie mechanizmów autoregulacji → ↑ ciśnienia śródczaszkowego.

Obrzęk mózgu:

1. naczynioruchowy - spowodowany zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń

2. cytotoksyczny - spowodowany uszkodzeniem neuronów przez mediatory odczynu zapalnego

3. śródmiąższowy - spowodowany upośledzeniem odpływu płynu MR

Obraz kliniczny

• inkubacja: 1-5 dni

• nagły początek

• gorączka

• bóle głowy, karku

• nudności, wymioty

• opryszczka

• objawy oponowe

• objawy mózgowe:

• apatia

• senność

• majaczenie

• zaburzenia przytomności

• pobudzenie psychoruchowe

• drgawki

• niedowłady lub porażenia

• objawy uszkodzenia dróg piramidowych

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• ostra niewydolność oddechowa

• może się rozwinąć DIC - wstrząs → ↓ perfuzji → niedotlenienie tkanek → kwasica → aktywacja czynników krzepnięcia

Płyn MR

Stwierdzenie objawów zespołu oponowego jest wskazaniem do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego.

• płyn mętny,

• zwiększone ciśnienie

• ↑ [białka] - zwykle >2 g/l

• dodatnie odczyny globulinowe - Noonego-Apelta, Pandy'ego

• pleocytoza >1000/mm³ z przewagą neutrocytów

• ↓ [glukozy]

• ↓ [Cl^-]

Inne badania płynu MR:

1. preparat bezpośredni

2. testy lateksowe

3. posiew (równolegle należy wykonać posiew krwi)

4. PCR

Różnicowanie

1. meningismus - podrażnienie opon przez proces zapalny toczący się poza CUN

2. krwotok podpajęczynówkowy

3. wylew krwi do przestrzeni płynowej

4. ropień mózgu

5. guzy mózgu

6. ropniak nadtwardówkowy

Decydujące badania: badanie płynu MR.

Leczenie

Antybiotykoterapia:

• w przypadku obecności płynu ropnego - leczenie włącza się natymiast:

• benzylopenicylina 3-5 milionów jednostek co 6 godzin, lub

• ampicylina 2 g co 6 godzin we wlewie

• cefotaksym 1-2 g co 6 godzin iv

• ceftriakson 1-2 g co 12 godzin iv

• dalsze leczenie - wg antybiogramu

• jeśli brak poprawy w ciągu 3-4 dni - zmiana leczenia:

• cefalosporyny III generacji

• cefotaksym 2 g co 6 godzin

• cefuroksym 2,25 g co 6 godzin

• aminoglikozyd 1-1,5 g co 24 godziny lub 0,5 g co 8 godzin we wlewie

• karbenicylina 5-6 g co 6 godzin we wlewie

• metronidazol 0,5 g co 8 godzin we wlewie

• gronkowce metycylinooporne - wankomycyna 1-2 g co 12 godzin we wlewie

Leczenie obrzęku mózgu:

• mannitol 250 ml 1-4x/dobę

• furosemid

Nieropne bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Etiologia

• prątki gruźlicy

• krętki:

• Leptospira

• Borrelia

• Treponema

• Listeria monocytogenes

Gruźlicze zapalenie opon MR

Obraz kliniczny:

• skrypty początek:

• stany podgorączkowe

• bóle głowy, mięśni, stawów

• nudności, wymioty

• utrata łaknienia

• spadek masy ciała

• poty

• kaszel

• stopniowo pojawiają się:

• zaburzenia świadomości, przytomności

• zaburzenia psychoruchowe

• porażenia nerwów czaszkowych

• niedowłady i porażenia spastyczne

• drgawki

• afazja

• objawy móżdżkowe, rdzeniowe, opuszkowe

Płyn MR:

• [białka] >2 g/l

• pleocytoza 250-500/mm³ jednojądrzasta

• ↓ [glukozy]

• ↓ [Cl^-]

• po kilku godzinach wytrąca się pajęczynka włóknika

• preparat bezpośredni barwiony metodą Ziehla-Neelsona

• posiew

Normalizacja zmian - w ciągu 4-5 miesięcy leczenia.

Leczenie:

• izoniazyd 5 mg/kg/d

• rifampicyna 500 mg

• pirazynamid 500 mg co 8 godzin

Zapalenie opon MR wywołane przez L. monocytogenes

• pałeczka G(+)

• rezerwuar: zwierzęta

• zakażeniu ulegają gł. osoby wyniszczone, z niedoborami odporności

Obraz kliniczny:

• nagły początek

• objawy oponowe

• objawy mózgowe

Płyn MR:

• przejrzysty

• pleocytoza <1000/mm³, początkowo grabulocyty, póxniej limfocyty

• ↓ [glukozy]

• ↓ [Cl^-]

Rozpoznanie:

• badania mikrobiologiczne

• testy serologiczne

Leczenie:

• benzylopenicylina

• metronidazol

• karbenicylina

• chloramfenikol

• kotrimoksazol

Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• 95% wszystkich nieropnych zapaleń opon MR

Etiologia

• enterowirusy: ECHO, Coxsackie, Polio

• flawirusy

• HSV 1

• CMV

• EBV

• wirus odry

• adenowirusy

• retrowirusy

• rabdowirusy

Patogeneza

• droga zakażenia: pokarmowa lub kropelkowa

• pierwotna replikacja: enterocyty lub komórki nabłonka górnych dróg oddechowych

• cześć wirusów zostaje usunięta z organizmu i może zarazić kolejny, część z krwią trafia do narządów posiadających receptory dla danego wirusa

• zapalenie opon MR o etiologii wirusowej ma przebieg lekki, zapalenie mózgu - przebieg ciężki

Obraz kliniczny

• zespół oponowy:

• bóle głowy

• nudności, wymioty

• objawy oponowe

• objawy mózgowe:

• zaburzenia przytomności

• pobudzenie psychoruchowe

• zaburzenia psychotyczne

• drgawki

• niedowłady lub porażenia

• ostra niewydolność oddechowa

Podział zapaleń:

1. dwufazowe

2. przyzakaźne

3. pierwotne

Dwufazowe zapalenia opon MR

• I faza (kilka dni): objawy dyspeptyczne, grypopodbne, gorączka

• po fazie I - kilka dni bez gorączki

• faza II - objawy oponowe i mózgowe

• w ten sposób przebiegają zapalenia wywołane przez:

• enterowirusy

• flawirusy (→ kleszczowe zapalenie mózgu)

• adenowirusy

Przyzakaźne zapalenie opon MR

• są to bezpośrednie powikłania infekcji wirusowych:

• świnka

• zapalenie rozwija się w 3-8 dobie

• przebieg łagodny

• ospa wietrzna

• gł. u dzieci

• zmiany mózgowe to przede wszystkim ataksja móżdżkowa, porażenia nerwów czaszkowych lub zaburzenia świadomości

• półpasiec

• gł. po 60 r.ż.

• w przebiegu półpaśca ocznego lub usznego (zespół Ramsaya-Hunta)

• różyczka

• gł. u dzieci

• bardzo ciężki przebieg

• odra

• gł. u dzieci

• bardzo ciężki przebieg

• mononukleoza zakaźna

• gł. u dzieci

• grypa

• gł. u ludzie starszych

Pierwotne zapalenie opon MR

• są to zakażenia endogenne - spowodowane uaktywnieniem się utajonego zakażenia CUN

• gł. u osób z obniżoną odpornością

Etiologia:

• HSV 1

• CMV

• EBV

• wirus wścieklizny

Obraz kliniczny:

• bóle głowy

• zaburzenia przytomności

• objawy oponowe

• drgawki

• niedowłady lub porażenia spastyczne

• pobudzenie psychoruchowe

• afazja

• objawy pozapiramidowe

• sztywność odmóżdżeniowa

• objawy psychotyczne

• ostra niewydolność oddechowa

• CMV - towarzyszące zapalenie siatkówki

Leczenie:

• HSV-1 - acyklowir (Zovirax) 10 mg/kg co 8 godzin we wlewie kroplowym przez 2 tygodnie

• CMV, EBV - gancyklowir (Cymevene) 5 mg/kg co 12 godzin we wlewie kroplowym przez 2-3 tygodnie

• Cytotec (swoista immunoglobulina) 2 ml/kg co 2 dni

• foskarnet (Foscavir) 20 mg/kg co 8 godzin we wlewie kroplowym przez 2-3 tygodnie - przy odporności na gancyklowir i acyklowir

• Isorpinosine 1g co 6 godzin przez 2 tygodnie, następnie 1 g co 8 godzin przez 4 tygodnie

• ostra niewydolność oddechowa - intubacja, respirator

• ostra niewydolność krążenia - dekstran, dopamina, epinefryna, dobutamina, metoprolol, amiodaron, kardiowersja, defibrylacja

Płyn MR

• wodojasny

• przejrzysty

• [białka] <1 g/l

• pleocytoza (do 1000/mm³) jednojądrzasta

• prawidłowe [glukozy] i [Cl^-]

• normalizacja zmian - po 2-6 tygodniach

Grzybicze zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• u osób z obniżoną odpornością

Etiologia

• Cryptococcus neoformans

• Candida albicans

• Aspergillus fumigatus

Epidemiologia

• drogi zakażenia: pokarmowa, oddechowa, zakażenia jatrogenne

Diagnostyka

• płyn MR - preparat bezpośredni, hodowla

• testy serologiczne

Leczenie

• amfoterycyna B (Fungizone) 50 mg co 24 godziny we wlewie kroplowym

• flucytozyna (Ancotil) 1% 250 ml co 12 godzin we wlewie kroplowym

• amfoterycyna B 0,5 mg dokanałowo co drugi dzień

• flukonazol (Deflucan) 400 mg co 24 godziny we wlewie kroplowym

Pasożytnicze zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• bardzo rzadkie

• etiologia:

• pierwotniaki

• nicienie

• tasiemce

1/7

---