Protokół odbioru wykonanych elementów, robót, obiektu |
||||||||||||||||||||||||
z dnia |
|
20 |
|
r. |
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
Inwestora |
|
Pan(i) |
|
|||||||||||||||||||||
Gen. wykonawcy |
|
Pan(i) |
|
|||||||||||||||||||||
Podwykonawcy |
|
Pan(i) |
|
|||||||||||||||||||||
Komisja stwierdza co następuje: |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
1. Zakres wykonywanych robót objętych niniejszym protokołem jest zgodny z zapisem w księdze (kartotece) obmiaru. |
||||||||||||||||||||||||
2. Na podstawie niniejszego protokołu odebrano następujące elementy i części obiektu ujęte odrębnymi częściami kosztorysu. |
||||||||||||||||||||||||
Wg tabeli elementów |
Wartość wg ryczałtu lub kosztorysu wykonawczego |
Potrącono w koszt. wyk. z tytułu wad trwałych |
Jakość wykonanych robót |
Uwagi i zastrzeżenia stron |
||||||||||||||||||||
Nr |
Nazwa elementu lub części obiektu |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
3. Roboty ujęte wyżej w kolumnie 1-5 zostały wykonane zgodnie z projektem i kosztorysem. 4. Wartość wbudowanych uprzednio refakturowanych konstrukcji stalowych i wielkowymiarowych konstrukcji żelbetowych do |
||||||||||||||||||||||||
potrącania w fakturze z należności wykonawcy wynosi zł |
|
|
||||||||||||||||||||||
5. Ogólny stan i wartość robót wykonanych na dzień sporządzenia protokołu określa zestawienie wartości robót wykonanych od początku budowy. |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
Uwaga ! Przy rozliczaniu robót remontowych nie wypełniać oświadczenia |
1) |
zakres rzeczowy oraz wartość robót objętych fakturą mieści się w granicach umowy noty- |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
fikowanej przez Bank |
|
dnia |
|
|
||||||||||||||||||
|
2)
|
wynagrodzenie ustalono na podstawie ceny katalogowej ryczałtu umownego - kosztorysu umownego*) |
|
|||||||||||||||||||||
|
3) |
ustalenia wynagrodzenia dokonano stosując wyjątek od zasady rozliczeń w oparciu o ceny |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
katalogowe lub ryczałtu umowne na podstawie |
|
*) |
|
|||||||||||||||||||
|
4) |
odstępstwo od zasady rozliczeń za zakończenie elementy scalone zastosowano na podstawie |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
zezwolenia z dnia |
|
wydanego przez |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
*) |
|
||||||||||||||||||||
|
5) |
|
|
|||||||||||||||||||||
*) niepotrzebne skreślić |
6) |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Nr wg tabel elem. |
Elementy części obiektu roboty |
Wartość robót wg tabeli elementów |
wartość robót wykonanych od początku budowy obiektu |
Potrącenie czasowe |
wartość robót od początku budowy po odliczeniu potrąceń z kol. 7 |
Wartość robót wykonanych w ostatnim okresie rozliczeniowym |
Obliczenie kwoty dodatku zimowego |
Wyzna-czona data usunięcia wad |
|||||||||||
|
|
|
Odebranych |
Obliczonych wg obmiary lub % zaawansowania |
|
Wg stanu na dzień sporządzenia protokołów |
Wg poprzedniego protokołu |
|
% |
kwota |
|
||||||||
|
|
zł |
zł |
% |
zł |
zł |
zł |
zł |
zł |
|
zł |
zł |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
RAZEM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Protokół sporządzono bez udziału przedstawiciela inwestora ponieważ: |
|
|
Dodatek zimowy |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
Razem |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
Ponadnormatywne koszty zatrudnienia pracow-
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
ników zamiejscowych |
|
% |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Ogółem |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Kwota 10% potrąc. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Inspektor nadzoru |
|
Kier. Bud. gen. wyk. |
|
Kier. robót podwykonawcy |
||||||||||||
Data |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
(podpis) |
|
(podpis) |
|
(podpis) |
||||||||||||