[miejscowość], dnia [data] roku
PROTOKÓŁ
odbioru częściowego
Nazwa obiektu:
[..................]
Odcinek obiektu:
[..................]
W dniu [..................] roku odebrano:
[..................]
Przedstawiciel inwestora:
[imię] [nazwisko], [funkcja]
........................
(podpis)
Przedstawiciel wykonawcy:
[imię] [nazwisko], [funkcja]
........................
(podpis)
Przedstawiciel eksploatatora:
[imię] [nazwisko], [funkcja]
........................
(podpis)
Przedstawiciel [...........]:
[imię] [nazwisko], [funkcja]
........................
(podpis)
Protokół odbioru częściowego 1/1