……………………………………………….............

(miejscowosc, data )

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

(nazwisko i imię inwestora / nazwa inwestora)

(adres zamieszkania / siedziba )

Państwowa Inspekcja Pracy

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

Z A W I A D O M I E N I E

Zgodnie z art. 56 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tj. Dz. U. Nr 156/2006, poz. 1118 ze zm. ) zawiadamiam o zakończeniu budowy obiektu budowlanego …………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

( określić nazwę i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych )

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

( kategoria/-e obiektu/-ów )

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

( oraz adres, nr działki )

oraz o zamiarze przystąpienia do jego użytkowania.

……………............……………………
( podpis inwestora )

Otrzymują :

1.) Adresat

2.) Aa.

---