UKŁAD BIERNY I CZYNNY RUCHU:

1. BUDOWA I RODZAJE KOŚCI:

Układ kostny składa się z kości. Wyróżniamy cztery główne rodzaje kości:

• kość długa (os longum) - jeden jej wymiar jest znacznie większy od pozostałych, np. piszczel,

• kość płaska (os planum) - jeden jej wymiar jest znacznie mniejszy od pozostałych, np. łopatka,

• kość krótka (os breve) - jej wymiary są w przybliżeniu podobne, np. krąg,

• kość powietrzna (os pneumaticum) - zawiera wewnątrz siebie powietrze.

Ponieważ budowa wewnętrzna kości, tworzące je tkanki oraz sposoby kostnienia przedstawione zostaną szczegółowo na histologii, tu ograniczymy się tylko do ogólnej budowy kości długiej. Kość taka składa się z trzonu oraz z każdej strony z nasady. W okresie wzrostu trzon od nasady oddzielony jest chrząstką nasadową, która później przekształca się w kresę nasadową. Części trzonu położone najbliżej nasad to przynasady. Kość zbudowana jest ze specyficznie ułożonej istoty gąbczastej oraz istoty zbitej. Wewnątrz niektórych kości znajduje się jama szpikowa, wypełniona przez szpik kostny żółty lub czerwony.

Do kości przyczepione są mięśnie oraz więzadła, które wywierając na kość nacisk, bądź pociągając jej część, wywołują na jej powierzchni nierówności zwane odrostkami. I tak - nacisk na kość powoduje w niej powstanie różnorakich zagłębień, np.: dół, dołek, dołeczek, dołczynek, bruzda, kanał, otwór, wcięcie, wycisk. Z kolei pociąganie wywołuje na powierzchni wyniosłości: wyrostek, kolec, grzebień, guz, guzek, guzowatość, róg, kresa.

2. PODZIAŁ KOŚCI CZASZKI:

Czaszka (cranium) składa się z kości czaszki. Te możemy podzielić na budujące mózgoczaszkę oraz na budujące twarzoczaszkę. Mózgoczaszkę budują kości nieparzyste: potyliczna, klinowa i czołowa oraz parzyste: ciemieniowa i skroniowa. Twarzoczaszkę tworzą: kości twarzy, kość gnykowa i kosteczki słuchowe; te ostatnie to młoteczek, kowadełko i strzemiączko - omówione zostaną przy narządzie słuchu. Kości twarzy dzielimy na parzyste i nieparzyste, parzyste zaś na wyczuwalne i niewyczuwalne (ukryte). Do parzystych wyczuwalnych należy: kość nosowa, jarzmowa i szczek, do parzystych niewyczuwalnych: kość łzowa, małżowina nosowa dolna i kość podniebienna, do nieparzystych: kość sitowa, lemiesz i żuchwa.

3. POŁĄCZENIA KOŚCI:

Występujące w ciele ludzkim kości połączone są ze sobą na różne sposoby. Ogólnie połączenia kości dzielimy na włókniste, chrzęstne i maziowe. Do połączeń włóknistych zaliczamy więzozrosty, szwy i wklinowania. Więzozrosty dzielimy na włókniste np. więzadło międzyobojczykowe oraz sprężyste np. więzadło żółte; więzozrosty zajmujące większe powierzchnie to błony międzykostne np. przedramienia czy goleni oraz więzadła. Szwy dzielimy w zależności od wzoru jaki tworzą krawędzie stykających się kości; i tak - mamy szew piłowaty np. szew strzałkowy, szew łuskowy np. szew ciemieniowo skroniowy, szew płaski np. szew międzynosowy, czasem wyróżnia się też szew schodkowaty np. szew podniebienny poprzeczny. Wklinowanie to sposób połączenia, jaki wykazują żeby i zębodoły. Połączenia chrzęstne to chrząstkozrosty i spojenia. Chrząstkozrosty dzielimy na szkliste np. chrząstki nasadowe oraz włókniste np. krążki międzykręgowe. Chrząstkozrost posiadający wewnątrz jamę nazywamy spojeniem np. spojenie łonowe. Chrząstkozrosty ulegają często z wiekiem kostnieniu, dając kościozrosty np. kościozrost klinowopotyliczny. Połączenia maziowe to inaczej stawy. Budowa stawu przedstawia się następująco: na każdej z kości tworzących staw obecna jest powierzchnia stawowa pokryta chrząstką stawową - przestrzeń pomiędzy nimi to jama stawowa wypełniona mazią stawową. Wewnątrz jamy może znajdować się krążek stawowy lub łękotka stawowa. Powierzchnie kostne mogą wytwarzać obrąbek stawowy powiększający rozmiary powierzchni stawowej. Przedstawione elementy zamknięte są w torebce stawowej, złożonej z błony zewnętrznej - włóknistej oraz wewnętrznej - maziowej. Jeżeli błona maziowa przebija się miejscami przez błonę włóknistą, zakłócając jej ciągłość, wówczas mówimy o torbieli galaretowatej okołostawowej. W obrębie stawu mogą występować dodatkowe elementy, np. kosmki maziowe, fałdy maziowe, fałdy tłuszczowe, zachyłki woreczkowate czy kaletki maziowe. Stawy dzielimy ze względu na ilość kości wchodzących w ich skład, ukształtowanie powierzchni stawowych oraz ilość osi obrotu kości względem siebie. Ze względu na liczbę kości możemy mówić o stawie prostym np. staw barkowy i o stawie złożonym np. staw łokciowy. Ze względu na ilość osi obrotu dzielimy stawy na niemal nieruchome, 1-osiowe, 2-osiowe i wieloosiowe. Ilość osi obrotu ściśle zależy od ukształtowania powierzchni stawowych, dlatego też oba te kryteria klasyfikacji stosuje się łącznie. Stawem niemal nieruchomym (bez osi obrotu) jest staw płaski np. staw krzyżowo-biodrowy. Stawy 1-osowe to: staw zawiasowy np. stawy międzypaliczkowe ręki i jego odmiana - staw śrubowy np. staw ramiennopromieniowy oraz staw obrotowy np. staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy; różnica polega na ułożeniu osi zgięcia względem osi symetrii. Do stawów 2-osiowych zaliczamy: staw kłykciowy np. stawy śródręcznopaliczkowe i staw siodełkowaty np. staw nadgarstkowośródręczny kciuka. Stawy wieloosiowe to staw kulisty np. staw ramienny i panewkowy np. staw biodrowy; o rodzaju stawu decyduje tu czy panewka obejmuje 2/3 powierzchni stawowej kości przeciwległej. W stawach wykonywać można następujące ruchy: zginanie i prostowanie, przywodzenie i odwodzenie, odwracanie i nawracanie, skręcanie przyśrodkowe i boczne oraz obracanie - ruch złożony powstały w wyniku kombinacji poprzednich.

4. BUDOWA STAWU:

Budowa stawu przedstawia się następująco: na każdej z kości tworzących staw obecna jest powierzchnia stawowa pokryta chrząstką stawową - przestrzeń pomiędzy nimi to jama stawowa wypełniona mazią stawową. Wewnątrz jamy może znajdować się krążek stawowy lub łękotka stawowa. Powierzchnie kostne mogą wytwarzać obrąbek stawowy powiększający rozmiary powierzchni stawowej. Przedstawione elementy zamknięte są w torebce stawowej, złożonej z błony zewnętrznej - włóknistej oraz wewnętrznej - maziowej. Jeżeli błona maziowa przebija się miejscami przez błonę włóknistą, zakłócając jej ciągłość, wówczas mówimy o torbieli galaretowatej okołostawowej. W obrębie stawu mogą występować dodatkowe elementy, np. kosmki maziowe, fałdy maziowe, fałdy tłuszczowe, zachyłki woreczkowate czy kaletki maziowe.

5. BUDOWA I RODZAJE MIĘŚNI SZKIELETOWYCH:

Układ mięśniowy składa się z mięśni. Dzielimy je na gładkie oraz poprzecznie prążkowane. Mm. gładkie występują w trzewiach, ścianach naczyń, w skórze i narządach zmysłów; podlegają kontroli autonomicznego (idiotropowego) układu nerwowego i są mm. wegetacyjnymi - odpowiedzialnymi za czynności życiowe. Mm. poprzecznie prążkowane dzielą się na m. sercowy i mm. szkieletowe - m. sercowy podlega podobnie jak mm. gładkie pod układ autonomiczny i tak jak one jest m. wegetacyjnym, mm. szkieletowe zaś są mm. animalnymi - służącymi do poruszania się organizmu i podlegają pod układ obwodowy (ojkotropowy). Miologia zajmuje się wyłącznie mm. animalnymi.

Mm. szkieletowe, podobnie jak kości, dzieli się na krótkie, długie i płaskie. Każdy mięsień składa się z części mięśniowej i ścięgnistej - w mm. krótkich i długich jest nią ścięgno, a w płaskich - rozścięgno. Każdy mięsień posiada przyczepy: początkowy i końcowy. Przyczep początkowy to ten koniec mięśnia, który wykazuje mniejszą ruchomość, analogicznie - przyczep końcowy posiada ruchomość większą. Część znajdująca się pomiędzy przyczepami nazywana jest głową lub brzuścem. Różnica w nazwie ma znaczenie w przypadku kombinacji elementów mięśniowych. Gdy dwie części mięśniowe połączone są szeregowo (w jednej linii i rozdziela je ścięgno) mówimy o brzuścach, gdy zaś połączenie jest równoległe (jeden początek i wiele końców) - o głowach. W ten sposób dzielimy mięśnie ze względu na kształty - wyróżniamy zwykły prosty mięsień o równoległych włóknach, m. półpierzasty, m. pierzasty, m. dwubrzuścowy, m. dwugłowy, m. trójgłowy, m. czworogłowy, m. okrężny / zwieracz i m. płaski. Niektóre mm. posiadają smugi ścięgniste a inne więzadła śródmięśniowe.

Z względu na funkcję dzielimy mięśnie na: zginacze i prostowniki, przywodziciele i odwodziciele, zwieracze i rozwieracze, dźwigacze i obniżacze.

6. TYPY NACZYŃ I ICH BUDOWA:

Naczynia dzielimy na żyły, tętnice i naczynia włosowate. Każde naczynie składa się z trzech warstw - wewnętrznego śródbłonka, warstwy mięśniowej oraz zewnętrznej - łacznotkankowej. Tętnice odbierają ścianami uderzenia serca, które muszą zamortyzować, dlatego mają o wiele lepiej wykształconą mięśniówkę. Gdy o tym mowa - ciśnienie w tętnicach zmienia się z powodu bicia serca, co nazywamy pulsem, w żyłach natomiast jest w przybliżeniu stałe i niższe - w niektórych nawet ujemne, co przy ich uszkodzeniu może stać się przyczyną śmiertelnego zatoru powietrznego (embolia). Z powodu wolniejszego przepływu i braku rytmicznej stymulacji ze strony serca, krew w żyłach mogłaby się cofać - zapobiegają temu zastawki, których kształt porównuje się do gniazd jaskółki. Zazwyczaj żyła biegnie bardziej bocznie od odpowiadającej tętnicy; wyjątkiem jest sytuacja naczyń udowych. W przeciwieństwie do tętnic, żyły dzielą się na powierzchowne, biegnące pod skórą i czasem spod niej widoczne oraz głębokie, biegnące razem z tętnicami. Te drugie występują zazwyczaj w liczbie 2 na każdą tętnicę i zwane są żż. towarzyszącym. Żyły powierzchowne i głębokie danego obszaru ciała łączą się ze sobą perforatorami, czyli naczyniami przeszywającymi; umożliwia to podskórny odpływ krwi w sytuacji, gdy głębokie naczynia są ściśnięte, np. podczas skurczu mięśni.

7. BUDOWA KRĘGU:

Pomimo dużego zróżnicowania kręgów jesteśmy w stanie wskazać zasadnicze cechy kręgu prawdziwego. Składa się on z trzonu kręgu oraz z łuku kręgu. Oba one ograniczają otwór kręgowy; wszystkie otwory tworzą kanał kręgowy, wewnątrz którego leży rdzeń kręgowy. Przejście trzonu w łuk jest najwęższym miejscem kręgu i nazywa się nasadą łuku kręgu. Nasada wyznacza dwa nierównej wielkości wcięcia: kręgowe górne oraz dolne, przy czym dolne jest większe. Wcięcie kręgowe danego kręgu tworzy wraz ze wcięciem kręgu sąsiedniego otwór zwany międzykręgowym, służący do przejścia nerwu. Łuk kręgu składa się z dwóch blaszek. Od kręgu odchodzi również 7 wyrostków - 3 parzyste i 1 nieparzysty. Mamy więc parzysty wyrostek stawowy górny i dolny, parzysty wyrostek poprzeczny oraz nieparzysty wyrostek kolczysty, odchodzący z miejsca połączenia blaszek, w osi symetrii kręgu.

8. KRĘGI SZYJNE:

Nie wszystkie jednak kręgi prawdziwe cechują się taką budową jak przedstawiono powyżej. Cechą charakterystyczną kręgów szyjnych jest obecność otworu w wyrostku poprzecznym, czyli otworu wyrostka poprzecznego. Przez otwór ten przechodzi w C1-6 tętnica kręgowa. Wyrostek poprzeczny zakończony jest dwoma guzkami - przednim i tylnym. Guzek przedni C6 jest silnie wykształcony i przez to wyczuwalny, a dzięki sąsiedztwu z tętnicą szyjną otrzymał nazwę guzka szyjnego. Pomiędzy guzkami znajduje się bruzda nerwu rdzeniowego. Kręgi szyjne, oprócz ostatniego, mają rozdwojony na końcu wyrostek kolczysty; w rozdwojeniu tym leży więzadło karkowe. C7 posiada długi i nie rozdwojony wyrostek kolczysty, łatwo wyczuwalny przez skórę, dlatego też nazywany jest kręgiem wystającym. Dwa pierwsze kręgi szyjne posiadają ponadto wyjątkowy kształt i właściwości. C1 zwany jest kręgiem szczytowym (atlas). Brak w nim środkowej części trzonu, która utworzyła część C2. Brak również bruzdy nerwu kręgowego oraz wcięć kręgowych, istnieje za to bruzda t. szyjnej. Powierzchnie stawowe nie leżą na wyrostkach stawowych, lecz na częściach bocznych trzonu. Obecny jest łuk przedni i tylny, zakończone odpowiednio guzkiem przednim i tylnym. Na wewnętrznej powierzchni łuku przedniego w linii środkowej znajduje się dołek zęba. C2 zwany jest kręgiem obrotowym lub obrotnikiem (axis). Środkowa część trzonu C1 dołączyła się do trzonu obrotnika, tworząc jego ząb (dens axis), zakończony szczytem zęba. Ząb posada dwie powierzchnie stawowe - przednią, zwrócona do dołka zęba na C1 oraz tylną, zwróconą do więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, łączącego części boczne atlasu i dzielącą jego otwór kręgowy na część dla zęba (mniejsza) oraz dla rdzenia kręgowego (większa). Obrotnik nie posiada wyrostków stawowych górnych, na wyrostkach poprzecznych brak bruzdy nerwu rdzeniowego, a guzek przedni jest słabo zaznaczony.

9. KRĘGI PIERSIOWE:

Kręgi piersiowe charakteryzują się obecnością dołków żebrowych w tylnej części trzonów. Zazwyczaj obserwujemy parzysty dołek żebrowy górny i dolny. Nie jest to jednak reguła. Th1 posiada jeden cały dołek dla żebra I oraz ½ dołka dla górnej połowy żebra II. Kolejne Th2-9 posiadają dołek górny i dolny, każdy dla połówki żebra. Th10 posiada tylko dołek górny dla dolnej połowy żebra X. Th11-12 posiadają jeden cały dołek, odpowiednio dla żeber XI i XII. Schematycznie zapisujemy (ściąga :): Th1:1+½, Th2-9:½+½, Th10:½, Th11-12:1. W przypadku środkowych kręgów powierzchnię stawową dla głowy żebra tworzy dołek żebrowy dolny kręgu wyżej położonego, część krążka międzykręgowego oraz dołek żebrowy górny kręgu niżej położonego. Na każdym końcu wyrostka poprzecznego znajduje się dołek żebrowy tego wyrostka. Ponadto kręgi szyjne posiadają długi wyrostek kolczysty zagięty dachówkowato w dół.

10. KRĘGI LĘDŹWIOWE:

Kręgi lędźwiowe cechują się tym, iż boczny wyrostek odchodzi przed powierzchniami stawowymi, czyli nie z łuku, ale z trzonu kręgu. Jest on w istocie pozostałością po zanikłym żebrze lędźwiowym, dlatego nazywa się wyrostkiem żebrowy. Właściwy wyrostek porzeczny zredukowany został do dwóch małych elementów: wyrostka dodatkowego leżącego pomiędzy wyrostkiem stawowym górnym a nasadą wyrostka żebrowego oraz do wyrostka suteczkowatego znajdującego się na tylnej stronie wyrostka stawowego górnego. Wyrostki stawowe górne nazywane są obejmującymi, a dolne objętymi, zachodząc na siebie jak dachówki. Wyrostek kolczysty jest gruby, spłaszczony i biegnie poziomo. Otwór kręgowy jest mały i trójkątny, zaś otwory międzykręgowe są znacznie większe niż w wyższych partiach.

11. KOŚĆ KRZYŻOWA:

Kręgi krzyżowe zrastają się, tworząc kość krzyżową. Składa się ona z podstawy oraz z wierzchołka. Podstawa wraz z trzonem L5 tworzy wzgórek (promontorium), a w jej tylnej części zachowały się wyrostki stawowe górne. Na kości krzyżowej wyróżniamy wklęsłą powierzchnię miedniczną oraz wypukłą powierzchnię grzbietową. Na powierzchni miednicznej widoczne są 4 kresy poprzeczne, co jest efektem zrośnięcia się kości z 5 kręgów. Kresy te naprowadzają na otwory krzyżowe miedniczne, przez które przechodzą gałęzie brzuszne nerwów krzyżowych. Na powierzchni grzbietowej odpowiadają im otwory krzyżowe grzbietowe, przez które przechodzą gałęzie grzbietowe nerwów krzyżowych. Ponadto na powierzchni grzbietowej dostrzegamy 5 listewek kostnych, powstałych ze zrośnięcia się elementów kręgów. I tak - wyrostki kolczyste S1-5 zrosły się, dając nieparzysty grzebień krzyżowy pośrodkowy. Wyrostki stawowe zrosły się w parzysty grzebień krzyżowy pośredni; jego górnym przedłużeniem są pozostałe wyrostki stawowe górne S1, zaś w dół przedłuża się z każdej strony w rożek krzyżowy, który ogranicza rozwór krzyżowy oraz łączy się z rożkiem guzicznym. Wyrostki poprzeczne zrosły się w parzysty grzebień krzyżowy boczny. Szczątkowe żebra krzyżowe połączyły się w części boczne. Na brzegu kości krzyżowej znajduje się powierzchnia uchowata, która łączy się z taką samą powierzchnią na kości biodrowej poprzez staw krzyżowo - biodrowy. Za powierzchnią uchowatą znajduje się guzowatość krzyżowa, stanowiąca przyczep dla więzadeł krzyżowo - biodrowych międzykostnych wzmacniających staw krzyżowo - biodrowy. Wewnątrz kości znajduje się kanał krzyżowy, który komunikuje się z otworami krzyżowymi miednicznymi i grzbietowymi oraz otwiera się w postaci rozworu krzyżowego. Kość krzyżowa wykazuje znaczne zróżnicowanie z zależności od płci.

12. KRĘGOSŁUP JAKO CAŁOŚĆ:

Kręgosłup składa się z kręgów (vertebrae), które dzielimy na prawdziwe oraz rzekome. Kręgi prawdziwe tworzą przedkrzyżową część kręgosłupa i dzielą się na: kręgi szyjne, piersiowe oraz lędźwiowe; kręgów prawdziwych jest zatem łącznie. Kręgi rzekome tworzą część krzyżowo-guziczną kręgosłupa, a reprezentowane są przez kość krzyżową oraz kość guziczną posiadającą 4, 5 a czasem więcej segmentów. Kręgosłup nie jest idealnie prosty, lecz posiada charakterystyczne wygięcia. Wygięcie do przodu nazywamy lordozą - taką sytuację mamy w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Z kolei wygięcie do tyłu to klifoza - tak jest w odcinku szyjnym i krzyżowym. Kręgosłup wygięty jest również nieznacznie na bok, co nazywamy skoliozą; znacznie boczne wygięcie kręgosłupa jest stanem patologicznym.

13. POŁĄCZENIA KRĘGÓW:

Połączenia w obrębie kręgosłupa dzielimy na występujące w części przedkrzyżowej oraz obecne w części krzyżowoguzicznej. Te pierwsze różnicujemy na łączące poszczególne kręgi i ich części (trzony, łuki, wyrostki kolczyste i poprzeczne) oraz wspólne dla całej przedkrzyżowej części kręgosłupa. Połączenia występujące miedzy trzonami kręgów to chrząstkozrosty włókniste, zwane krążkami międzykręgowymi. Jeżeli kręgów prawdziwych jest 24, to łącza je 23 krążki - 6 szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych. Każdy krążek składa się z jądra miażdżystego i pierścienia włóknistego. Jądro miażdżyste stanowi pozostałość struny grzbietowej. Pierścień włóknisty składa się z ok. 70 warstw blaszek naprzemiennie jasnych i ciemnych; wraz z jądrem miażdżystym są one bardziej stłoczone na biegunie grzbietowym. Krążek jest z obu stron pokryty warstwą chrząstki szklistej. Pomiędzy łukami kręgów występują więzozrosty sprężyste w postaci więzadeł żółtych. Biegną one między łukami dwóch sąsiadujących kręgów od nasady wyrostków stawowych do nasady wyrostka kolczystego.

Między wyrostkami kolczystymi obecne są więzozrosty włókniste - więzadła międzykolcowe. Wyrostki kolczyste kręgów szyjnych są na końcu rozdwojone, a w powstałej rynience przebiega więzadło karkowe. Przedłuża się ono na długi więzozrost sprężysty - więzadło nadkolcowe, biegnące po wyrostkach kolczystych od kręgu wystającego (C7) do kości krzyżowej. Pomiędzy wyrostkami poprzecznymi obecne są więzozrosty włókniste - więzadła międzypoprzeczne - cienkie, obłe lub płaskie pasma wiązek. Poszczególne kręgi połączone są również stawami międzykręgowymi. Wyrostki stawowe poszczególnych kręgów połączone są ze sobą torebkami stawowymi (od C2 do S1), które wzmacniane są więzadłami żółtymi, wysyłającymi płaskie fałdy maziowe. Połączenia wspólne kręgosłupa stanowią dwa więzadła podłużne - przednie i tylne. Więzadło podłużna przednie biegnie od guzka gardłowego kości potylicznej poprzez guzek przedni kręgu szczytowego do przedniej powierzchni drugiego segmentu kości krzyżowej. Więzadło biegnąc w dół rozszerza się, wzmocnione ścięgnistymi przyczepami przepony. Na dole przedłuża się w więzadło krzyżowoguziczne brzuszne głębokie. Jest słabo złączone w trzonami kręgów, silnie zaś z krążkami międzykręgowymi. Więzadło podłużne tylne biegnie w przedłużeniu błony pokrywającej należącej do stawów szczytowoobrotowych, za pośrednictwem której dochodzi do stoku. Łączy się z oponą twardą rdzenia kręgowego wiązkami tkanki łącznej. Na dole przedłuża się w więzadło krzyżowoguziczne grzbietowe głębokie. Część przedkrzyżowa kręgosłupa łączy się z częścią krzyżowoguziczną poprzez chrząstkozrost - ostatni krążek międzykręgowy tworzący wzgórek (promontorium) oraz przez ostatni staw międzykręgowy lędźwiowy. Część krzyżowa łączy się z kością guziczną przez staw krzyżowoguziczny zawierający szczątkowe chrząstko- i więzozrosty. Obecna jest tam również tarczka chrzęstna, mogąca ulec skostnieniu. Odcinek krzyżowoguziczny pokrywają liczne więzadła. Więzadło krzyżowoguziczne brzuszne głębokie jest przedłużeniem więzadła podłużnego przedniego, zaś więzadło powierzchowne jest przekształconą pozostałością mm. ogonowych. Więzadło krzyżowoguziczne grzbietowe głębokie jest przedłużeniem więzadła podłużnego tylnego, a więzadło powierzchowne odpowiada więzadłom żółtym i międzykolcowym. Występuje również więzadło krzyżowoguziczne boczne oraz troczek ogonowy biegnący od wierzchołka kości guzicznej do tkanki podskórnej, przez co wywołuje dołeczek guziczny.

14. POŁĄCZENIA CZASZKI Z KRĘGOSŁUPEM:

Połączenie czaszki z kręgosłupem jest złożonym systemem 6 stawów. Funkcjonalnie wyróżnia się staw głowy górny i dolny. Staw głowy górny składa się z parzystego symetrycznego stawu szczytowo-potylicznego. Powierzchnię stawową tworzy od strony czaszki eliptyczna powierzchnia kłykcia potylicznego, zaś od strony kręgosłupa wklęsłe dołki stawowe górne kręgu szczytowego. Torebki stawowe wzmocnione są przez błonę szczytowo-potyliczną przednia i tylną; ta druga odpowiada więzadłom żółtym, przebita jest tt. kręgowymi i nn. podpotylicznymi. Jest to staw 2-osiowy: względem osi poprzecznej wykonuje się zginanie w przód i w tył, zaś względem osi strzałkowej - zginanie na boki w prawo i w lewo. Na staw głowy dolny, czyli stawy szczytowo-obrotowe, składa się staw parzysty i stawy nieparzyste. Powierzchnie stawowe znajdują się na bocznych częściach trzonów. 4 omawiane stawy posiadają wspólny aparat więzadłowy. Parzysty i symetryczny jest staw szczytowo-obrotowy boczny; wzajemne ułożenie powierzchni stawowych powoduje, iż podczas skręcania głowy na boki obniża się cała czaszka wraz z kręgiem szczytowym. Stawy nieparzyste występują pomiędzy zębem obrotnika a jego otoczeniem; razem tworzą staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy. Staw zęba przedni tworzy się pomiędzy dołkiem zęba dźwigacza a powierzchnią stawową przednią obrotnika. Staw zęba tylny istnieje pomiędzy powierzchnią stawową tylną obrotnika a środkową częścią więzadła poprzecznego dźwigacza. Jak wspomniano, staw dolny posiada wspólny aparat więzadłowy. Pomiędzy częściami bocznymi kręgu szczytowego przebiega jego więzadło poprzeczne. Z jego środkowej części odchodzą pęczki podłużne, czyli odnoga górna i dolna. Wszystkie razem mają wygląd krzyża, stąd określa się je jako więzadło krzyżowe kręgu szczytowego. Od tylno-bocznej powierzchni zęba do przednio-przyśrodkowego brzegu kłykci potylicznych biegną więzadła skrzydłowe, wstrzymujące nadmierne skręcanie głowy na boki. Więzadło wierzchołka zęba nie ma żadnego mechanicznego znaczenia, jest pozostałością krążka międzykręgowego i posiada ślady struny grzbietowej. Błona pokrywająca pokrywa więzadła od strony kanału kręgowego.

15. OBOJCZYK:

Obojczyk (clavicula) jest kością długą o kształcie rozciągniętej litery S. Posiada trzon oraz dwa końce - mostkowy z powierzchnią stawową mostkową oraz barkowy z powierzchnią stawową barkową. Obojczyk jest spłaszczony i posiada powierzchnię górną i dolną. Powierzchnia górna jest względnie gładka; stanowi miejsce przyczepu dla mięśni: mostkowo-obojczykowo-sutkowego (koniec mostkowy, wyżej), piersiowego większego (koniec mostkowy, niżej), czworobocznego (koniec barkowy, wyżej) oraz naramiennego (koniec barkowy, niżej). Powierzchnia dolna jest bardziej chropowata; na jej końcu mostkowym znajduje się wycisk więzadła żebrowo-obojczykowego, na trzonie przyczepia się m. podobojczykowy, zaś na końcu barkowym występuje guzowatość krucza. W tej ostatniej wyróżnić można guzek stożkowaty, od którego odchodzi więzadło stożkowate oraz kresę czworoboczną, do której przyczepia się więzadło czworoboczne. Więzadło stożkowate oraz czworoboczne tworzą wspólnie więzadło kruczoobojczykowe.

16. ŁOPATKA:

Łopatka (scapula) jest trójkątną kością płaską, posiadającą 3 brzegi, 3 kąty oraz 2 powierzchnie. Wyróżniamy brzeg boczny, przyśrodkowy oraz górny. Brzeg boczny jest najgrubszy, przyczepia się doń m. obły większy i mniejszy. Brzeg przyśrodkowy jest najdłuższy i najcieńszy, przyczepia się doń m. zębaty przedni oraz m. równoległoboczny większy i mniejszy. Brzeg górny jest najkrótszy; obecne jest na nim wcięcie łopatki zamknięte więzadłem poprzecznym łopatki górnym - tworzy się w ten sposób kanał, którym przechodzi n. nadłopatkowy. Wyróżniamy też trzy kąty: górny, dolny i boczny. Do kąta górnego przyczepia się m. dźwigacz łopatki. Kąt dolny schodzi na wysokość VII-VIII żebra. Kąt boczny posiada wydrążenie stawowe, które ograniczają dwa guzki - nad- i podpanewkowy; do guzka nadpanewkowego przyczepia się głowa długa m. dwugłowego ramienia, zaś do podpanewkowego - głowa długa m. trójgłowego ramienia. Wydrążenie stawowe oparte jest na szyjce łopatki, od którego odchodzi wyrostek kruczy; stanowi on miejsce przyczepu mm.: piersiowego mniejszego, kruczoramiennego oraz głowy krótkiej m. dwugłowego ramienia. Na łopatce wyróżniamy powierzchnię żebrową oraz grzbietową. Na powierzchni żebrowej dostrzegamy dół podłopatkowy, stanowiący miejsce przyczepu m. podłopatkowego. Na powierzchni grzbietowej obecny jest grzebień łopatki, przechodzący na brzegu przyśrodkowym w trójkąt grzebienia. Grzebień przedłuża się w wyrostek barkowy, zakończony kątem barkowym i posiadający powierzchnię stawową barkową. Ponadto grzebień dzieli powierzchnię grzbietową na dół nadgrzebieniowy, gdzie przyczepia się m. nadgrzebieniowy oraz na dół podgrzebieniowy, gdzie przyczepia się m. podgrzebieniowy.

17. SZKIELET KLATKI PIERSIOWEJ:

Szkielet klatki piersiowej składa się z kręgów piersiowych (vertebrae thoracicae) Th1-12, z żeber (costae) w liczbie 12 par oraz z mostka (sternum). Część kręgosłupowa współtworzy tylną ścianę, żebra - tylną, boczną i przednią, mostek łączy żebra, a także, poprzez obojczyk, szkielet osiowy z obręczą kończyny górnej. Mostek składa się z rękojeści mostka, trzonu mostka oraz z wyrostka mieczykowatego. Rękojeść z trzonem połączona jest spojeniem rękojeści, gdzie znajduje się wyczuwalny przez skórę kąt mostka, zaś trzon z wyrostkiem łączy chrząstkozrost mostkowy. Na górnym biegunie rękojeści znajduje się nieparzyste wcięcie szyjne, rozdzielające parzyste wcięcie obojczykowe służące do połączenia z obojczykiem. Ponadto na rękojeści znajduje się wcięcie żebrowe I. Po obu bokach kąta mostka znajduje się wcięcie żebrowe II, zaś na trzonie - wcięcia żebrowe III-VII.

18. ŻEBRO:

Żebra (costae) występują w liczbie 12 par. Ze względu na sposób umocowania dzielimy je na żebra prawdziwe: I-VII oraz rzekome, które z kolei dzielimy na przytwierdzone: VII-X oraz wolne: XI-XII. Żebro dzielimy na kość żebrową oraz chrząstkę żebrową. Kość żebrowa składa się z głowy, szyjki i trzonu. Głowa żebra posiada swoją powierzchnię stawową, która w żebrach II-X przedzielona jest grzebieniem głowy żebra, wciskającym się w tę odpowiadającą część kręgosłupa, która stanowi kawałek krążka międzykręgowego; żebra I, XI, XII mają głowy gładkie. Szyjka żebra posiada na górze grzebień szyjki żebra; posiada ponadto guzek żebra z powierzchnią stawową, która odpowiada dołkowi żebrowemu wyrostka poprzecznego odpowiedniego kręgu piersiowego. Trzon żebra posiada kąt żebrowy, do którego przyczepia się m. prostownik grzbietu; w żebrze I kat zlewa się z guzkiem żebrowym, a w żebrach XI i XII kąt nie występuje. Na trzonie znajduje się ponadto bruzda żebra, nieobecna w żebrach I, XI, XII. Każde żebro posiada trzy krzywizny: k. płaszczyzny, k. krawędzi oraz skręcenie wokół własnej osi długiej . Chrząstka żebrowa służy w żebrach prawdziwych do połączenia z mostkiem. Pomiędzy niektórymi żebrami, najczęściej VI i VII, powstają stawy międzychrząstkowe; nie są to stawy w ścisłym znaczeniu, tylko zamknięte przestrzenie otoczone tkanką chrzestną. Chrząstki żeber VIII-X zrastają się i wspólnie dochodzą do mostka, tworząc po każdej stronie łuk żebrowy. Kąt zawarty pomiędzy łukami żebrowymi obu stron klatki piersiowej nazywamy kątem podmostkowym. Żebra XI-XII posiadają bardzo krótkie chrząstki, które nie łącza się bezpośrednio z mostkiem. Niektóre żebra posiadają indywidualne i charakterystyczne cechy. Żebro I jest krótkie, szerokie i silnie zgięte, posiada powierzchnię górną i dolną oraz krawędź wewnętrzna i zewnętrzną. Nie posiada grzebienia ani na głowie ani na szyjce, która jest cienka i obła. Posiada za to bruzdę tętnicy podobojczykowe oraz bruzdę żyły podobojczykowej, które rozdzielone są od siebie przez guzek mięśnia pochyłego przedniego. Żebro II posiada powierzchnię boczno-górną oraz przyśrodkowo-dolną, przy czym na pierwszej z nich występuje guzowatość mięśnia zębatego przedniego. Żebra XI i XII nie posiadają bruzd wzdłuż dolnych krawędzi, guzka żebrowego ani grzebienia głowy żebra; kąt żebrowy jest w żebrze XI ledwie zaznaczony, a w XII w ogóle go brak.

19. KOŚĆ MIEDNICZNA:

Kość miedniczna powstaje ze zrośnięcia się kilku początkowo samodzielnych kości. Wpierw (6 rok życia) zrasta się kość kulszowa z kością łonową, które następnie w wieku 16-18 lat zrasta się z kością biodrową. Kość miedniczna wraz z kością krzyżową tworzy miednicę (pelvis), którą dzielimy na miednicę większą i mniejszą. Kość biodrowa ogranicza miednicę większą z tyłu i z boku, zaś kość łonowokulszowa ogranicza miednicę mniejszą z przodu i z boku. Kość miedniczna przebita jest otworem zasłonowym; posiada również dwa duże wcięcia - przednie i tylne. Wcięcie przednie nazywamy biodrowołonowym; dzieli się ono na część boczną czyli rozstęp mięśniowy przez który przechodzi m. biodrowo lędźwiowy i n. udowy oraz na część przyśrodkową czyli rozstęp naczyniowy przez który przechodzą naczynia udowe. Wcięcie tylne nazywamy kulszowym; podzielone jest ono przez kolec kulszowy na wcięcie kulszowe większe i mniejsze.

Kość biodrowa (os ilium) skład się z trzonu oraz talerza. Górny brzeg talerza stanowi grzebień biodrowy, uznawany za dolną granicę brzucha, a jego przednia część ogranicza dół biodrowy. Na grzebieniu znajdują się 3 listewki, stanowiące miejsce przyczepu dla mięśni. Najbardziej zewnętrzna listewka to warga zewnętrzna; w 2/3 przedniej części przyczepia się do niej m. skośny brzucha zewnętrzny, zaś w 1/3 tylnej - m. najszerszy grzbietu. Listewka środkowa to kresa pośrednia do której przyczepia się m. skośny brzucha wewnętrzny. Najbardziej wewnętrzna listewka to warga wewnętrzna, do której z przodu przyczepia się m. porzeczny brzucha, zaś z tyłu m. czworoboczny lędźwi. Grzebień biodrowy kończy się dwoma kolcami - przednim górnym i tylnym górnym. Do pierwszego z nich przyczepia się m. krawiecki, m. napinacz powięzi szerokiej oraz więzadło pachwinowe. Kość biodrowa posiada dwie powierzchnie - krzyżowomiedniczną i pośladkową. Powierzchnia krzyżowomiedniczna dzieli się na część brzuszną, krzyżową i miedniczną. Część brzuszną stanowi dół biodrowy gdzie przyczepia się m. biodrowy. Dół biodrowy przedłuża się w bruzdę, w której leży m. biodrowolędźwiowy; bruzda ta ograniczona jest od strony przyśrodkowej przez wyniosłość biodrowołonową, zaś od strony bocznej przez kolec biodrowy przedni dolny gdzie przyczepia się część ścięgna m. prostego uda oraz więzadło biodrowoudowe. Część krzyżowa posiada powierzchnię uchowatą zakończoną kolcem biodrowym tylnym dolnym. Za powierzchnią tą znajduje się guzowatość biodrowa gdzie przyczepiają się więzadła krzyżowobiodrowe międzykostne. Wzdłuż powierzchni uchowatej biegnie bruzda przystawowa, do której przyczepia się torebka stawu krzyżowobiodrowego. Część miedniczna jest elementem trzonu kości biodrowej. Od części brzusznej oddzielona jest kresą łukowatą, która wchodzi w skład kresy granicznej, stanowiącej granicę pomiędzy miednica większa i mniejszą. Na powierzchni pośladkowej znajdują się 3 kresy pośladkowe: przednia, dolna i tylna. W polu między kresą przednią i dolną przyczepia się m. pośladkowy najmniejszy, w polu między kresą dolną a tylną - m. pośladkowy średni, zaś w polu poza kresą tylną - m. pośladkowy największy.

Kość kulszowa (os ischii) posiada trzon oraz gałąź . Od trzonu odchodzi w tył kolec kulszowy, do którego przyczepia się więzadło krzyżowokolcowe i który rozdziela wcięcie kulszowe większe i mniejsze. Trzon przechodzi w gałąź rowkiem, do którego przyczepia się więzadło kulszowoudowe. Gałąź posiada część panewkową i łonową, które łączą się pod kątem prostym w guzie kulszowym, po wewnętrznej stronie którego obecny jest wyrostek sierpowaty. Guz kulszowy jest miejscem przyczepu mm. prostowników uda: m. półścięgnistego, m. półbłonistego i głowy długiej m. dwugłowego uda, a także: więzadła krzyżowoguzowego, części m. przywodziciela wielkiego oraz m. czworobocznego uda.

Kość łonowa (os pubis) składa się z trzonu oraz gałęzi górnej i dolnej. Trzon tworzy przednią część panewki i posiada wyniosłość biodrowołonową, która stanowi granicę z trzonem kości biodrowej. Gałąź dolna posiada powierzchnię spojeniową, która współtworzy spojenie łonowe. Gałąź górna posiada 3 brzegi - górny, przedni i tylny. Brzeg górny to grzebień kości łonowej; przedłuża się kresę łukowatą i ma guzek łonowy. Brzeg przedni i tylny tworzą grzebień zasłonowy, który posiada guzek zasłonowy przedni i tylny. Pomiędzy tymi brzegami znajduje się bruzda zasłonowa, która wraz z błoną zasłonową wypełniającą otwór zasłonowy ogranicza kanał zasłonowy, przez który przechodzą naczynia i n. zasłonowy.

20. KOŚĆ PISZCZELOWA:

Piszczel (tibia) jest kością długą. Na nasadzie bliższej od strony górnej widoczne są dwa kłykcie - boczny i przyśrodkowy, z których każdy posiada powierzchnię stawową górną. Ponadto kłykieć boczny posiada powierzchnię stawową strzałkową do połączenia z głową strzałki oraz guzowatość pasma biodrowopiszczelowego, do której pasmo to dochodzi. Pomiędzy kłykciami znajduje się wyniosłość międzykłykciowa, na której obecne są guzki międzykłykciowe - boczny i przyśrodkowy oraz pola międzykłykciowe - przednie i tylne, gdzie przyczepiają się więzadła krzyżowe kolana. Trzon posiada brzegi: przyśrodkowy, międzykostny i przedni, na którym znajduje się guzowatość piszczeli, gdzie przyczepia się więzadło rzepki. Posiada również powierzchnie: boczną, przyśrodkową i tylną, gdzie widzimy kresę m. płaszczkowatego, stanowiącą granicę pomiędzy tym mięśniem a m. podkolanowym. Na nasadzie dalszej od strony stopy widzimy powierzchnię stawową dolną, od strony bocznej - wcięcie strzałkowe, od strony przyśrodkowej - kostkę przyśrodkową z powierzchnią stawową kostkową. Na stronie tylnej znajduje się bruzda kostkowa, przez którą przechodzi ścięgno m. piszczelowego przedniego i ścięgno m. zginacza palców długiego.

21. KOŚĆ UDOWA:

Kość udowa (femur) jest kością długą. Na nasadzie bliższej znajduje się głowa. Ma ona dołek głowy, od którego odchodzi więzadło głowy. Głowa łączy się z trzonem poprzez szyjkę. Na trzonie w pobliżu nasady bliższej znajdują się dwa krętaże - większy i mniejszy. Krętaż większy jest miejscem przyczepu m. pośladkowego najmniejszego i średniego oraz m. gruszkowatego. W jego pobliżu znajduje się dół krętażowy, gdzie dochodzą ścięgna m. zasłaniacza wewnętrznego i zewnętrznego. Do krętaża mniejszego przyczepia się m. biodorowolędźwiowy. Granicą między krętażami jest z tyłu grzebień międzykrętażowy, a z przodu kresa miedzykrętażowa, do której przyczepia się więzadło biodrowoudowe i kulszowoudowe. Powierzchnia trzonu jest na przekroju okrągła i gładka, z wyjątkiem położonej z tyłu kresy chropawej. Skład się ona z wargi bocznej i przyśrodkowej. Warga boczna przedłuża się w górze w guzowatość pośladkową, a w dół w nadkłykieć boczny; ponadto przyczepia się doń m. obszerny boczny i głowa krótka m. dwugłowego uda. Warga przyśrodkowa przedłuża się w górze w kresę miedzykrętażową i w kresę grzebieniową, gdzie przyczepia się m. grzebieniowy, w dole zaś w nadkłykieć przyśrodkowy i w guzek przywodzicieli, gdzie przyczepia się m. przywodziciel wielki; ponadto warga stanowi przyczep dla mm. przywodzicieli uda. Na nasadzie dalszej obecne są dwa kłykcie - boczny i przyśrodkowy. Pomiędzy nimi znajduje się dół międzykłykciowy i kresa międzykłykciowa. Każdy kłykieć posiada nad sobą odpowiedni nadkłykieć; do nadkłykci przyczepiają się więzadła poboczne kolana - odpowiednio boczne i przyśrodkowe. Przednie powierzchnie kłykci stanowią powierzchnię rzepkową. Oba nadkłykcie wraz z kresą międzykłykciową ograniczają powierzchnię podkolanową.

Rzepka (patella) jest największą w organizmie ludzkim trzeszczką, czyli kością znajdującą się wewnątrz więzadła. Rzepka znajduje się w ścięgnie końcowym m. czworogłowego uda. Posiada podstawę i szczyt. Na powierzchni przedniej znajdują się otworki naczyniowe, a na powierzchni tylnej - powierzchnia stawowa podzielona na część przyśrodkową i boczną.

22. STRZAŁKA:

Strzałka (fibula) również jest kością długą. Nasadę bliższą nazywa się głową strzałki. Znajduje się na niej szczyt głowy strzałki oraz powierzchnia stawowa głowy strzałki. Oprócz tego na zewnętrznej stronie głowy kończą się: ścięgno m. dwugłowego uda, więzadło poboczne strzałkowe, część m. strzałkowego długiego i część m. płaszczkowatego. Trzon strzałki posiada brzeg przedni, tylny i międzykostny. Do dwóch pierwszych przyczepiają się przegrody międzymięśniowe goleni - odpowiednio przednia i tylna. Brzeg międzykostny łączy się z grzebieniem pośrodkowym. Trzon posiada również powierzchnię tylną, boczną i przyśrodkową, gdzie występuje grzebień pośrodkowy i gdzie przyczepia się błona międzykostna goleni. Nasada dalsza przedłuża się w kostkę boczną, która posiada swój dół oraz powierzchnię stawową kostkową, łączącą się z kością skokową. Obecna jest również bruzda kostki bocznej, przez którą przewijają się ścięgna mm. bocznych goleni, tj. m. strzałkowego długiego i krótkiego.

23. SZKIELET STOPY:

Kości stopy (ossa pedis) dzielą się na kości stępu, kości śródstopia i kości palców stopy. Kości stępu występują w dwóch szeregach - bliższym i dalszym. Do szeregu bliższego należy kość skokowa i kość piętowa, między oba szeregi wciska się kość łódkowa, zaś do szeregu dalszego należą 3 kości klinowate i kość sześcienna.

Kość skokowa (talus) składa się z trzonu, szyjki i głowy. Na trzonie występuje bloczek, który posiada powierzchnię górną łączącą się z powierzchnią stawową dolną piszczeli, powierzchnię kostkową boczną łączącą się z kostką boczną i wysyłającą wyrostek boczny kości skokowej oraz powierzchnię kostkową przyśrodkową łączącą się z kostką przyśrodkową. Na trzonie znajduje się jeszcze powierzchnia stawowa piętowa tylna łącząca się z kością piętową i wyrostek tylny kości skokowej, rozdzielony na guzek boczny i przyśrodkowy bruzdą ścięgna m. zginacza długiego kciuka. Na szyjce znajduje się powierzchnia stawowa piętowa średnia łącząca się z podpórką kości piętowej oraz bruzda kości skokowej która z bruzda kości piętowej tworzy zatoką stępu wypełnioną więzadłem skokowopiętowym międzykostnym. Na głowie znajduje się powierzchnia stawowa łódkowa, powierzchnia stawowa dla więzadła piętowołódkowego i powierzchnia stawowa piętowa przednia.

Kość piętowa składa się z guza i trzonu. Guz posiada wyrostek boczny i przyśrodkowy, a także jest miejscem przyczepu więzadła piętowego (Achillesa). Na trzonie z przodu widzimy powierzchnię stawową sześcienną dla kości sześciennej, po stronie przyśrodkowej - podpórkę, a z boku - bloczek strzałkowy. Podpórka posiada powierzchnię stawową skokową średnią i przednią; na powierzchni przedniej znajduje się bruzda kości piętowej współtworząca zatokę stępu, dalej zaś widać powierzchnię stawową skokową tylną. Na dole podpórki mamy bruzdę ścięgna m. zginacza długiego kciuka. Przez bloczek strzałkowy przewijają się ścięgna m. strzałkowego długiego i krótkiego, stąd bruzda ścięgien mięśni strzałkowych.

Kość łódkowa posiada powierzchnię grzbietową i podeszwową. Na pierwszej z nich obecna jest guzowatość gdzie przyczepia się ścięgno m. piszczelowego tylnego, zaś na powierzchni podeszwowej mamy bruzdę dla ścięgna tego mięśnia.

Kości klinowate są 3: przyśrodkowa największa, pośrednia najmniejsza i najkrótsza oraz boczna. Jak nazwa wskazuje, wszystkie mają kształt klinów, z tym że przyśrodkowa skierowana jest klinem w górę, zaś pozostałe w dół.

Kość sześcienna posiada guzowatość, a na krótszej ścianie bocznej wcięcie z bruzdą ścięgna m. strzałkowego długiego.

Kości śródstopia występują w liczbie 5. Każda składa się z podstawy, trzonu i głowy. Po bocznej stronie obecny jest dołek dla więzadła pobocznego.

Kości palców stopy czyli paliczki stopy rozmieszczone są podobnie jak w ręce - paluch posiada paliczek bliższy i dalszy, zaś pozostałe palce - paliczek bliższy, środkowy i dalszy. Każdy paliczek posiada podstawę, trzon i głowę, na której w paliczkach dalszych obecna jest guzowatość paliczka dalszego.

24. KOŚCI NADGARSTKA:

Kości nadgarstka (ossa carpi) występują w liczbie 8 i ułożone są w dwa szeregi. Patrząc od strony dłoniowej, w kierunku od strony bocznej ku przyśrodkowej, są to: [szereg bliższy]: kość łódkowata, kość księżycowata, kość trójgraniasta, kość grochowata, [szereg dalszy]: kość czworoboczna większa i mniejsza (os trapezoideum), kość główkowata i kość haczykowata. Każda z kości nadgarstka posiada 6 powierzchni, z wyjątkiem najmniejszej, tj. kości grochowatej.

Elementy skrajnych kości nadgarstka tworzą po każdej stronie wyniosłości - łokciową i promieniową. Wyniosłość nadgarstka łokciowa utworzona jest przez kość grochowatą i haczyk kości haczykowatej. Wyniosłość nadgarstka promieniowa utworzona jest przez guzek kości łódkowatej oraz guzek kości czworobocznej większej. Obie te wyniosłości zamknięte są troczkiem zginaczy, tworząc kanał nadgarstka. Kanałem tym przebiega 10 elementów: n. pośrodkowy i 9 ścięgien zginaczy palców: 4 ścięgna m. zginacza palców powierzchownego, 4 ścięgna m. zginacza palców głębokiego oraz ścięgno m. zginacza kciuka długiego.

25. KOŚĆ RAMIENNA:

Kość ramienna (humerus) jest kością długą - wyróżniamy w niej nasadę bliższą, trzon oraz nasadę dalszą. Na nasadzie bliższej zauważamy głowę kości ramiennej z odpowiednią powierzchnią stawową. Głowa oddzielona jest od reszty nasady szyjką anatomiczną, zaś od trzonu - szyjką chirurgiczną. Poza głową na nasadzie bliższej znajdują się dwa guzki - większy i mniejszy, każdy przedłużający się w swój grzebień, pomiędzy nimi zaś obecna jest bruzda międzyguzkowa. Guzek większy jest miejscem przyczepu odpowiednio od góry: m. nadgrzebieniowego, m. podgrzebieniowego oraz m. obłego mniejszego. Na grzebieniu guzka większego przyczepia się m. piersiowy większy. Na guzku mniejszym przyczepia się m. podłopatkowy, zaś na jego grzebieniu - m. obły większy oraz m. najszerszy grzbietu. W bruździe międzyguzkowej przewija się ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Na trzonie wyróżniamy brzeg przedni, boczny i przyśrodkowy oraz powierzchnię przednią boczną, przednią przyśrodkową oraz tylną. Brzeg przedni rozdziela się przy nasadzie dalszej, ograniczając w ten sposób dół dziobiasty. Brzeg boczny przedłuża się w nadkłykieć boczny, do którego przyczepiają się mm. prostowniki przedramienia. Brzeg przyśrodkowy przedłuża się w nadkłykieć przyśrodkowy, do którego przyczepiają się mm. zginacze przedramienia; ponadto przez nadkłykieć ten przewija się n. łokciowy, pozostawiając na nim swoją bruzdę. Na powierzchni przedniej przyśrodkowej przyczepia się m. kruczoramienny. Na powierzchni przedniej bocznej znajduje się guzowatość naramienna, gdzie przyczepiają się m. ramienny oraz m. naramienny. Na powierzchni tylnej obecna jest bruzda n. promieniowego; ponad nią przyczepia się głowa boczna m. trójgłowego ramienia, zaś pod nią - głowa przyśrodkowa tego mięśnia. Na nasadzie dalszej, zwanej kłykciem kości ramiennej, wyróżniamy główkę oraz bloczek. Główka kości ramiennej, położona bardziej bocznie, przedłuża się do góry w dół promieniowy, ponadto styka się z głową kości promieniowej. Bloczek kości ramiennej wygląda jak dwa ścięte stożki - promieniowy (mniejszy) oraz łokciowy (większy), złączone swoimi mniejszymi podstawami tworząc rynienkę kierunkową dla listewki kierunkowej na wcięciu bloczkowym kości łokciowej. Z przodu na nasadzie dalszej znajduje się dół dziobiasty przeznaczony dla wyrostka dziobiastego kości łokciowej. Z tyłu zaś znajduje się dół łokciowy, przeznaczony dla wyrostka łokciowego tejże kości. Czasami ściana kostna pomiędzy tymi dołami zanika, dając otwór nadkłykciowy.

26. KOŚĆ ŁOKCIOWA:

Kość łokciowa (ulna) jest również kością długą i rozróżniamy w niej te same ogólne elementy. Na nasadzie bliższej obecne są dwa wyrostki rozdzielone wcięciem bloczkowym. Wyrostek dziobiasty posiada na bocznej stronie nasady wcięcie promieniowe dla obwodu stawowego kości promieniowej. Wyrostek łokciowy jest miejscem przyczepu m. trójgłowego ramienia. Poniżej nasady obecna jest guzowatość kości łokciowej, stanowiąca przyczep m. ramiennego. Na trzonie wyróżniamy brzeg przedni, tylny oraz międzykostny, a także powierzchnię przyśrodkową, przednią i tylną, na której znajduje się grzebień m. odwracacza. Na nasadzie dalszej obecna jest głowa kości łokciowej, której znajduje się obwód stawowy dla wcięcia łokciowego kości promieniowej oraz wyrostek rylcowaty, będący miejscem przyczepu m. prostownika nadgarstka łokciowego.

27. KOŚĆ PROMIENIOWA:

Kość promieniowa (radius) jest kością długą. Na nasadzie bliższej znajduje się głowa kości promieniowej, posiadająca obwód stawowy dla wcięcia promieniowego kości łokciowej. Głowa łączy się z szyjką kości promieniowej, za którą znajduje się guzowatość kości promieniowej, będącą miejscem przyczepu m. dwugłowego ramienia. Na trzonie wyróżniamy brzeg przedni, tylny oraz międzykostny, a także powierzchnię przednią, tylną i boczną, na której znajduje się guzowatość nawracacza, będącą miejscem przyczepu m. nawrotnego obłego. Na nasadzie dalszej znajduje się wyrostek rylcowaty, który na bocznej stronie posiada szeroką bruzdę przeznaczona dla ścięgien m. odwodziciela kciuka długiego oraz m. prostownika kciuka krótkiego. Strona przednia kości jest względnie gładka, przebiega na niej m. nawrotny czworoboczny. Na stronie tylnej natomiast znajduje się szereg bruzd dla ścięgien mm. prostowników nadgarstka i palców. Od strony przyśrodkowej widoczne jest także wcięcie łokciowe dla obwodu stawowego kości łokciowej. Od strony ręki obecna jest powierzchnia stawowa nadgarstkowa podzielona listewka na część boczną, przeznaczoną dla kości łódkowatej oraz na część przyśrodkową, przeznaczoną dla kości księżycowatej.

28. KOŚCI RĘKI - OGÓLNIE:

W skład kości ręki (ossa manus) oprócz omówionych już kości nadgarstka wchodzą kości śródręcza i kości palców ręki. Kości śródręcza występują w liczbie 5. Każda z nich składa się z podstawy, trzonu i głowy. Podstawa jest charakterystyczna dla każdej kości. Trzon jest wklęsły od strony dłoniowej i ogranicza przestrzeń międzykostną śródręcza, w której znajdują się mm. międzykostne. Głowa posiada kulistą powierzchnie stawową oraz guzek na brzegu dłoniowym. Kości palców ręki nazywamy inaczej paliczkami ręki. Kciuk posiada paliczek bliższy i dalszy, zaś pozostałe palce posiadają paliczek bliższy czyli pierwszy, średni czyli drugi oraz dalszy czyli trzeci. Każdy z paliczków składa się z podstawy, trzonu i głowy, na której w paliczkach dalszych obecna jest guzowatość paliczka dalszego.

29. KOŚCI MÓZGOCZASZKI: (ZESZYT)

Kość sitowa składa się z blaszki pionowej, poziomej blaszki sitowej oraz z błędnika sitowego. Blaszka sitowa uzupełnia wcięcie sitowe kości czołowej; z powodu takiego ułożenia zwraca się w górę do dołu przedniego czaszki, a w dół do jamy nosowej. Jak nazwa wskazuje, blaszka ma postać sita, a to z powodu przechodzenia przez nią nici węchowych z błony śluzowej jamy nosowej do położonej nad blaszką opuszki węchowej; przez najbardziej przednio-przyśrodkowo położony otwór przechodzi n. sitowy przedni oraz naczynia sitowe przednie. Tylny brzeg blaszki łączy się z trzonem kości klinowej przez szew klinowositowy oraz z częścią oczodołową kości czołowej przez szew czołowositowy. Blaszka pionowa posiada grzebień koguci, do którego przyczepi się sierp mózgu; od grzebienia odchodzą jego skrzydła zamykające otwór ślepy. Blaszka posad kilka brzegów: brzeg tylny łączy się z grzebieniem i dziobem klinowym, brzeg górno-tylny z blaszką sitową, brzeg górno-przedni z kośćmi nosowymi, brzeg dolny z lemieszem przez szew lemieszowositowy, brzeg przedni - z chrzestną przegrodą nosa. Błędnik sitowy kontaktuje się na górze z kością czołową, na dole ze szczęką, z przodu z kością łzową, zaś z tyłu z trzonem kości klinowej i z kością podniebienną; z boku posiada blaszkę oczodołową. Błędnik zawiera komórki sitowe, które dzielimy na przednie, środkowe i tylne; ograniczają one rozwór sitowy, który prowadzi do lejka sitowego. Błędnik wysyła małżowinę nosową górną i środkową, pomiędzy którymi znajduje się przewód nosowy górny. Małżowina środkowa pokryta jest bańką sitową i posiada kil nosa wysyłający wyrostek hakowaty; bańka sitowa i wyrostek hakowaty ograniczają rozwór półksiężycowaty prowadzący do lejka sitowego.

30. KOŚCI TWARZOCZASZKI: (ZESZYT) (szczęska, żuchwa)

31. MIEJSCA PRZEJŚCIA NERWÓW CZASZKOWYCH:

I	nn. węchowe	nn. olfactorii		blaszka sitowa kości sitowej
II	n. wzrokowy	n. opticus		Kanał wzrokowy
III	n. okoruchowy	n. oculomotorius		Szczelina oczodołowa górna
IV	n. bloczkowy	n. trochlearis		Szczelina oczodołowa górna
V	n. trójdzielny		n. trigeminus
1	n. oczny	n. ophthalmicus		Szczelina oczodołowa górna
2	n. szczękowy	n. maxillaris		Otwór okrągły
3	n. żuchwowy	n. mandibularis		Otwór owalny
VI	n. odwodzący	n. abducens		Szczelina oczodołowa górna
VII	n. twarzowy	n. facialis		Kanał nerwu twarzowego
VIII	n. przedsionkowo-ślimakowy	n. vestibulocochlearis		Otwór słuchowy wewnętrzny
IX	n. językowo-gardłowy	n. glossopharyngeus		Otwór szyjny
X	n. błędny	n. vagus		Otwór szyjny
XI	n. dodatkowy	n. accessorius		Otwór szyjny
XII	n. podjęzykowy	n. hypoglossus		Kanał nerwu podjęzykowego

32. SKLEPIENIE CZASZKI:

Sklepienie czaszki zbudowane jest z części kości czołowej, ciemieniowej, potylicznej, skroniowej i klinowej. Połączone są ona za pomocą szwów parzystych i nieparzystych. Do szwów nieparzystych zaliczamy: szew wieńcowy łączący kość czołowa z kośćmi ciemieniowymi, szew strzałkowy łączący obie kości ciemieniowe oraz szew węgłowy łączący kości ciemieniowe z kością potyliczną. Natomiast do szwów nieparzystych zaliczamy: szew klinowoczołowy, szew klinowocimieniowy, szew łuskowy oraz szew ciemieniowosutkowy. Na zewnętrznej powierzchni sklepienia widać poza szwami kresy skroniowe - górną i dolną. Na powierzchni wewnętrznej widoczne są bruzdy tętnicze i żylne, dołki ziarnowe i bruzdę zatoki strzałkowej górnej.

33. CIEMIĄCZKA CZASZKI:

Brzeg przedni czyli czołowy łączy się z kością czołową szwem wieńcowym. Brzeg tylny czyli potyliczny - z kością potyliczną szwem węgłowym. Brzeg górny czyli strzałkowy - z takim samym brzegiem strony przeciwnej szwem strzałkowym. Brzeg dolny czyli łuskowy - z łuską skroniową szwem łuskowym. Między brzegiem czołowym i strzałkowym mamy kąt czołowy, gdzie w płodu znajduje się ciemiączko przednie - jego charakterystyczny kształt deltoidu pomocny był przy określeniu położenia główki w łonie matki; w miejscu tym powstaje szczyt głowy. Między brzegiem strzałkowym i potylicznym znajduje się kąt potyliczny, gdzie było ciemiączko tylne; miejsce to tworzy węgieł. Między brzegiem czołowym i łuskowym mamy kąt klinowy, gdzie było ciemiączko przednioboczne; powstaje tu skrzydle. Między brzegiem łuskowym i potylicznym mamy kąt sutkowy, miejsce ciemiączka tylnobocznego; powstaje tu gwiazdka. W kącie tym na powierzchni wewnętrznej znajduje się bruzda zatoki esowatej, stanowiąca część bruzdy zatoki poprzecznej. Podsumowując - ciemiączka czaszki występują w liczbie 6: dwa nieparzyste - przednie i tylne oraz dwa parzyste - przednioboczne i tylnoboczne. Umożliwiają ona wzajemne przemieszczania się kości czaszki, co ma istotne znaczenie dla przejścia główki noworodka przez kanał rodny matki.

34. DOŁY CZASZKI:

Dół przedni czaszki budowany jest przez kość czołową, sitową oraz klinową; jego tylną granicą jest z każdej strony wyrostek pochyły przedni; leży w nim płat czołowy mózgu. Dół środkowy buduje kość klinowa i skroniowa; jego granica tylną jest grzbiet siodła i wyrostek pochyły tylny, boczną zaś - brzeg górny części skalistej; leży w nim płat skroniowy mózgu. Dół tylny buduje kość skroniowa i potyliczna; leży w nim móżdżek.

Dół skroniowy budują kości: skroniowa, ciemieniowa, czołowa, jarzmowa i klinowa. Bocznym ograniczeniem jest płaszczyzna skroniowa, rozciągająca się od kresy skroniowej górnej do grzebienia podskroniowego; zbudowana jest przez cześć łuskową kości skroniowej, część dolną kości ciemieniowej, powierzchnię skroniową skrzydła większego kości klinowej i powierzchnię skroniową łuski czołowej. Przednim ograniczeniem dołu jest wyrostek jarzmowy kości czołowej oraz wyrostek czołowy kości jarzmowej. Dół skroniowy wypełniają następujące elementy: m. skroniowy, t. skroniowa powierzchowna, średnia i głębokie, żż. skroniowe powierzchowne, n. usznoskroniowy, gałąź jarzmowosroniowa n. jarzmowego(V2), nn. skroniowe głębokie i n. żwaczowy.

Dół podskroniowy ograniczony jest z góry przez powierzchnię podskroniową skrzydła większego kości klinowej i część łuski skroniowej, ze strony przyśrodkowej - przez blaszkę boczną wyrostka skrzydłowego kości klinowej, z boku - przez gałąź żuchwy i z przodu - przez powierzchnię podskroniową szczęki. Łączy się z przodu z oczodołem przez szczelinę oczodołową dolną, przyśrodkowo - z dołem skrzydłowopodniebiennym oraz z jamą czaszki przez otwór owalny i otwór kolcowy. Zawiera następujące elementy: m. skrzydłowy przyśrodkowy i boczny, n. skrzydłowy przyśrodkowy i boczny, t. szczękowa, n. językowy, n. policzkowy, n. usznoskroniowy, nn. skroniowe głębokie, n. żwaczowy, n. zębodołowy dolny i splot skrzydłowy.

Dół skrzydłowopodniebienny ograniczony jest z przodu przez guz szczeki, w tyłu przez powierzchnię klinowoszczękową, z góry i z dołu przez trzon kości klinowej, przyśrodkowo zaś przez blaszkę pionową kości podniebiennej. Komunikuje się z przodu z oczodołem przez szczelinę oczodołową dolną, z tyłu z dołem środkowym czaszki przez otwór okrągły, przyśrodkowo z przewodem nosowogardłowym przez otwór klinowopodniebienny i bocznie z dołem podskroniowym. Zawiera część skrzydłowopodniebienną t. szczekowej oraz zwój skrzydłowopodniebienny.

35. OCZODÓŁ:

Oczodół budowany jest przez 7 kości: czołową, jarzmową, szczękę, łzową, sitową, klinową i podniebienną. Ma w przybliżeniu kształt ostrosłupa zwróconego podstawą na zewnątrz - jest to wchód do oczodołu, zaś klinem w stronę kanału wzrokowego. Z góry i z dołu ograniczają wchód odpowiednio brzeg nad- i podoczodołowy. Oczodół posiada 4 ściany. Ściana górna oddziela od dołu przedniego czaszki i od zatoki czołowej; zbudowana jest z części oczodołowej kości czołowej i ze skrzydła mniejszego kości klinowej. Ściana boczna oddziela od dołu skroniowego; budowana jest przez powierzchnię oczodołową kości jarzmowej, wyrostek jarzmowy kości czołowej oraz przez powierzchnię oczodołową skrzydła większego kości klinowej. Ściana dolna zbudowana jest przez powierzchnię oczodołową szczęki, powierzchnię oczodołową kości jarzmowej i powierzchnię oczodołową wyrostka oczodołowego kości podniebiennej. Ściana przyśrodkowa zbudowana jest przez wyrostek czołowy szczeki, kość łzową oraz blaszkę oczodołową kości sitowej. Patrząc w oczodół widzimy w nim szereg otworów: kanał wzrokowy, przyśrodkowo - otwór sitowy tylny i przedni, szczelinę oczodołową górną i dolną, wreszcie bruzdę podoczodołową. Połączenie z jamą czaszki odbywa się przez szczelinę oczodołową górną, kanał wzrokowy i otwór sitowy przedni; z jamą nosową - przez kanał nosowołzowy, otwór sitowy tylny i przedni (pośrednio); z dołem skroniowym - przez otwór jarzmowoskroniowy i szczeliną oczodołową dolną; z dołem podskroniowym i skrzydłowopodniebiennym - przez szczeliną oczodołową dolną; z powierzchnią twarzową czaszki - przez wchód do oczodołu, wcięcie (lub otwór) czołowe, otwór (lub wcięcie) nadoczodołowy, otwór podskroniowy i otwór jarzmowotwarzowy.

36. POŁĄCZENIA OBRĘCZY KOŃCZYNY GÓRNEJ:

Połączenia (stawy) kończyny górnejdzielimy na połączenia obręczy kończyny górnej oraz połączenia kończyny górnej wolnej. Do pierwszej grupy zaliczamy staw mostkowoobojczykowy oraz staw barkowoobojczykowy. Do grupy drugiej należą: staw ramienny, staw łokciowy, staw promieniowo-łokciowy dalszy i błona międzykostną przedramienia oraz stawy ręki.

Staw mostkowo obojczykowy łączy kościec kończyny górnej z kośćcem osiowym. Tworzy się pomiędzy wcięciem obojczykowy na rękojeści mostka a powierzchnią stawową mostkową na obojczyku. Torebka stawowa jest wiotka, wzmacniają ją 4 więzadła. Więzadło mostkowoobojczykowe przednie wzmacnia torebkę od przodu. Więzadło mostkowoobojczykowe tylne zrasta się z wiązkami przyczepu początkowego m. mostkowognykowego. Więzadło żebrowo-obojczykowe wzmacnia torebkę od tyłu, biegnie skośnie od chrząstki I żebra do końca mostkowego obojczyka, pokryte jest przez ścięgno początkowe m. podobojczykowego. Więzadło międzyobojczykowe rozpięte jest ponad wcięciem szyjnym mostka i łączy oba stawy. Omawiany staw jest kulistym wieloosiowym: możliwe są ruchy górno-dolne (gorzej dolne), tylno-przednie (gorzej przednie) oraz skręcanie .

Staw barkowoobojczykowy tworzy się pomiędzy końcem barkowym obojczyka a wyrostkiem barkowym łopatki. Torebka stawowa jest wiotka, wzmocniona szeregiem więzadeł. Więzadło kruczoobojczykowe biegnie od wyrostka kruczego łopatki do guzowatości kruczej obojczyka. W przebiegu rozdwaja się i biegnie w postaci dwóch części: tylno-przyśrodkowej w postaci więzadła stożkowatego kończącego się na guzku stożkowym oraz przednio-bocznej w postaci więzadła czworobocznego kończącego się na kresie czworobocznej; pomiędzy częściami znajduje się nisza dla przyczepu m. podobojczykowego. Więzadła te podtrzymują ramię: stożkowate ogranicza ruch łopatki do tyłu, a czworoboczne - do przodu. Więzadło kruczobarkowe biegnie od wyrostka barkowego do wyrostka kruczego; tworzy ono strop dla stawu ramiennego; powyżej siebie posiada m. nadgrzebieniowy. Wzmocnieniem jest też więzadło barkowo-obojczykowe. Więzadło poprzeczne łopatki górne zamyka wcięcie łopatki w kanał; przebiega nim n. podłopatkowy, a powyżej więzadła biegną naczynia nadłopatkowe.

37. STAW RAMIENNY:

Staw ramienny tworzy się pomiędzy głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki; to ostanie powiększone jest przez obrąbek stawowy. Torebka stawowa na łopatce przyczepia się na brzegu obrąbka stawowego, w górze schodzi do nasady wyrostka kruczego i obejmuje guzek nadpanewkowy wraz z przyczepem początkowym głowy długiej m. dwugłowego ramienia;

na kości ramiennej przyczepia się wzdłuż szyjki anatomicznej i przedłuża się na bruzdę międzyguzkową, zaś od strony przyśrodkowej przyczepia się do szyjki chirurgicznej. Warstwa maziowa torebki tworzy pochewkę maziową międzyguzkową. Torebka wzmocniona jest przez: ścięgna mięśni przyczepiających się do guzków kości ramiennej, wiązki odchodzące od ścięgna głowy długiej m. dwugłowego, więzadło kruczoramienne biegnące od guzków kości ramiennej do wyrostka kruczego łopatki oraz przez więzadła obrączkoworamienne - bliższe lub górne, środkowe i dalsze lub dolne. Staw ramienny jest stawem kulistym wieloosiowym.

38. STAW ŁOKCIOWY:

Staw łokciowy jest stawem złożonym z trzech prostych - stawu ramienno-łokciowego, ramienno-promieniowego oraz promieniowo-łokciowego bliższego . Dwa pierwsze tworzą staw śrubowy odpowiedzialny za zginanie i prostowanie ramienia względem przedramienia, staw ostatni jest stawem obrotowym pozwalającym na odwracanie i nawracanie przedramienia. Ostatecznie cały staw łokciowy jest stawem obrotowo-śrubowym. Powierzchnię stawową stawu ramienno-łokciowego tworzy bloczek ramienny i wcięcie bloczkowe, stawu ramienno-promieniowego - główka ramienna i głowa kości promieniowej, zaś stawu promieniowo-łokciowego bliższego - obwód stawowy i wcięcie promieniowe. Torebka stawowa jest wspólna dla trzech stawów; na kości ramiennej przyczepia się w dole wyrostka łokciowego, do brzegu górnego dochodzą pojedyncze wiązki błony włóknistej, torebka omija nadkłykcie, przechodzi na stronę przednią, przyczepia się w dole dziobiastym i w dole promieniowym; na kości łokciowej przyczepia się wzdłuż brzegów wcięcia bloczkowego; końce wyrostka łokciowego i dziobiastego leżą wewnątrz jamy stawowej. Staw łokciowy wzmocniony jest kilkoma więzadłami. Więzadło poboczne łokciowe sięga od nadkłykcia przyśrodkowego do wcięcia bloczkowego; składa się z 3 części: część przednia to więzadło ramiennodziobiaste biegnące od nadkłykcia przyśrodkowego do wyrostka dziobiastego; część tylna to więzadło łokcioworamienne biegnące od nadkłykcia przyśrodkowego do wyrostka łokciowego; część poprzeczna to więzadło Coopera. Więzadło poboczne promieniowe sięga od nadkłykcia bocznego do bocznego brzegu wyrostka dziobiastego i do tylnego brzegu wcięcia promieniowego. Więzadło pierścieniowe kości promieniowej obejmuje obwód stawowy głowy kości promieniowej i przyczepia się do wcięcia bloczkowego kości łokciowej. Więzadło czworoboczne rozciąga się pomiędzy przyśrodkową częścią szyjki kości promieniowej a dolną krawędzią wcięcia promieniowego kości łokciowej.

39. STAW PROMIENIOWO-NADGARSTKOWY:

Staw promieniowo-nadgarstkowy występuje pomiędzy powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej a trzema kośćmi nadgarstka z szeregu bliższego - łódkowatą, księżycowatą i trójgraniastą, połączonymi więzadłami międzynadgarstkowymi międzykostnymi; obie powierzchnie stawowe są eliptyczne. Jama stawowa ma przebieg skośny, może łączyć się ze stawem promieniowo-łokciowy dalszym, stawem kości grochowatej czy stawem śródnadgarstkowym. Torebka stawowa przyczepia się wzdłuż brzegów powierzchni stawowych, wzmacniana jest pasmami tkanki łącznej - przedłużeniem powięzi m. nawrotnego czworobocznego. Staw wzmacniany jest przez: więzadło poboczne nadgarstka łokciowe i promieniowe, więzadło promieniowo-nadgarstkowe dłoniowe i grzbietowe oraz przez więzadło łokciowo-nadgarstkowe dłoniowe.

40. STAWY RĘKI - OGÓLNIE:

Stawy ręki to: omówiony już staw promieniowo-nadgarstkowy, staw śródnadgarstkowy, stawy międzynadgarstkowe, staw kości grochowatej, stawy nadgarstkowo-śródręczne, staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka, stawy międzyśródręczne, stawy śródręczno-paliczkowe oraz stawy międzypaliczkowe ręki. Staw śródnadgarstkowy ma skomplikowany kształt. Składa się z dwóch części: część łokciowa, większa znajduje się pomiędzy kośćmi: łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą a główkowatą i haczykowatą; część promieniowa, mniejsza obecna jest między kością łódeczkowatą a kośćmi czworobocznymi. Kość obu szeregów złączone są prze więzadła międzynadgarstkowe międzykostne. Jama stawowa przebiega wzdłuż fałdu skórnego rascetta.

Stawy międzynadgarstkowe powstają między 3 kośćmi szeregu bliższego a 4 kośćmi szeregu dalszego. Więzadła międzynadgarstkowe międzykostne łączą bliższe brzegi kości w każdym szeregu, pozostałe części powierzchni stawowych pokrywają chrząstki stawowe; w ten sposób powstają stawy, a jamy ich otwierają się do stawu śródnadgarstkowego.

Staw kości grochowatej jest niezależnym stawem z własną torebką stawową. Łączy on kość grochowatą z trójgraniastą. Jama stawowa łączy się ze stawem promieniowo-nadgarstkowym.

Stawy nadgarstkowo-śródręczne powstają między 3 łokciowymi kośćmi szeregu dalszego i kośćmi śródręcza II-V; jama stawowa ma nieregularny kształt.

Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym - taki kształt ma powierzchnia stawowa na kości czworobocznej większej. Torebka stawowa jest luźna i przyczepia się wzdłuż brzegów powierzchni stawowej, głównie od strony wspomnianej kości.

Stawy międzyśródręczne występują w szczelinach ograniczonych zwróconymi ku sobie bocznymi powierzchniami podstaw kości śródręcza II-V; łączą się ze stawami nadgarstkowo-śródręcznymi.

Stawy śródręczno-paliczkowe są stawami kłykciowymi; powstają między głowami kości śródręcza a podstawami odpowiednich paliczków bliższych. Torebki stawowe są wiotkie, cienkie od strony grzbietowej, wzmocnione po bokach więzadłami pobocznymi, od strony dłoniowej więzadłami dłoniowymi (ligg. palmaria), połączone razem przez więzadło śródręczne poprzeczne głębokie.

Stawy międzypaliczkowe ręki występują w liczbie 2 dla palców II-V (staw bliższy i dalszy) oraz 1 w przypadku kciuka. Wzmocnione są więzadłami pobocznymi.

Stawy ręki od promieniowo-nadgarstkowego do międzyśródręcznych włącznie posiadają wspólny aparat więzadłowy, na który składają się następujące więzadła: więzadło poboczne nadgarstka promieniowe i łokciowe, więzadło promieniowo-nadgarstkowe dłoniowe i grzbietowe, więzadło łokciowo-nadgarstkowe dłoniowe, więzadło łukowate nadgarstka grzbietowe, więzadło promieniowe nadgarstka, więzadła międzynadgarstkowe dłoniowe, grzbietowe i międzykostne, więzadło poprzeczne nadgarstka, więzadła nadgarstkowo-śródręczne dłoniowe i grzbietowe, więzadło grochowo-haczykowe, więzadło grochowo-śródręczne, więzadła śródręczne dłoniowe, grzbietowe i międzykostne.

41. BUDOWA KANAŁU NADGARSTKA I JEGO ZAWARTOŚĆ:

Elementy skrajnych kości nadgarstka tworzą po każdej stronie wyniosłości - łokciową i promieniową. Wyniosłość nadgarstka łokciowa utworzona jest przez kość grochowatą i haczyk kości haczykowatej. Wyniosłość nadgarstka promieniowa utworzona jest przez guzek kości łódkowatej oraz guzek kości czworobocznej większej. Obie te wyniosłości zamknięte są troczkiem zginaczy, tworząc kanał nadgarstka. Kanałem tym przebiega 10 elementów: n. pośrodkowy i 9 ścięgien zginaczy palców: 4 ścięgna m. zginacza palców powierzchownego, 4 ścięgna m. zginacza palców głębokiego oraz ścięgno m. zginacza kciuka długiego.

42. SPOJENIE ŁONOWE - WYMIARY MIEDNICY:

Spojenie łonowe występuje pomiędzy powierzchniami spojeniowymi obecnymi po każdej stronie na gałęzi dolnej kości łonowej. Wewnątrz spojenia znajduje się jama spojeniowa, w niej zaś - krążek śródłonowy. Spojenie wzmocnione jest więzadłem łonowym górnym przebiegającym między guzkami łonowymi oraz więzadłem łukowatym - u mężczyzn ogranicza ono kąt podłonowy, u kobiet zaś - łuk łonowy.

Powierzchnia miedniczna kości krzyżowej oraz powierzchnie wewnętrzne obu kości miednicznych tworzą miednicą, którą dzielimy na większą i mniejszą. Odległości między poszczególnymi elementami miednicy mają istotne znaczenie, przede wszystkim w położnictwie. Płaszczyzny miednicy i ich wymiary przedstawiają się następująco:

1. Wymiary wewnętrzne:

a) płaszczyzna wejścia (wchodu) miednicy, otwór górny miednicy - ograniczona kresą graniczną, oddziela miednicę większą od mniejszej

- wymiary w płaszczyźnie pośrodkowej:

• wymiar prosty, sprzężna wejścia, sprzężna prawdziwa - odległość między wzgórkiem (promontorium) a spojeniem łonowym: 11-11,5 cm,

• sprzężna- odległość między środkiem spojenia łonowego a wzgórkiem: 10,5-11 cm,

• wymiar przekątny, sprzężna przekątna - odległość od wzgórka do dolnego brzegu spojenia łonowego: 13 cm,

- wymiar poprzeczny płaszczyzny wchodu - odległość między kresami łukowatymi kości biodrowych: 13,5-14 cm,

- wymiary skośne: 12 cm

• I - od prawego stawu krzyżowo-biodrowego do lewej wyniosłości biodrowo-łonowej,

• II - od lewego stawu krzyżowo-biodrowego do prawej wyniosłości biodrowo-łonowej,

b) płaszczyzna próżni miednicy - przebiega przez środek spojenia łonowego, środki panewek obu stawów biodrowych oraz granicą S2/S3: 12,5 cm,

c) płaszczyzna cieśni miednicy - biegnie przez dolny brzeg spojenia łonowego, prawy i lewy koniec kulszowy oraz koniec kości krzyżowej: 10,5 cm,

d) płaszczyzna wychodu miednicy, otwór dolny miednicy - biegnie przez dolny brzeg spojenia łonowego, oba guzy kulszowe oraz wierzchołek kości guzicznej:

- wymiar prosty - od dolnego brzegu spojenia łonowego do wierzchołka kości guzicznej: 9,5-12,5 cm,

- wymiar poprzeczny - odległość między guzami kulszowymi: 11 cm

2. Wymiary zewnętrzne:

a) wymiary poprzeczne:

- odstęp koców biodrowych: 26 cm,

- odstęp grzebieni: 29 cm,

- odstęp międzykrętażowy: 32 cm,

b) sprzężna zewnętrzna - biegnie między górnym brzegiem spojenia łonowego a wyrostkiem kolczystym L5: 18-21 cm

43. STAW BIODOROWY:

Staw biodrowy tworzy się pomiędzy panewką na kości miednicznej a głową kości udowej. Panewka powiększona jest przez obrąbek stawowy, wszerz zaś przebiega więzadło poprzeczne panewki. Od głowy kości udowej odchodzi do wnętrza panewki więzadło głowy; nie spełnia ono funkcji mechanicznych, prowadzi za to gałąź panewkową t. zasłonowej odżywiającą górną część kości udowej. Torebka stawowa jest z przodu dłuższa, obejmuje obrąbek stawowy, sięga do kresy międzykrętażowej, przechodzi nad grzebieniem międzykrętażowym i omija krętaże. Torebka wzmocniona jest kilkoma więzadłami - każde przechodzi od składowej kości miednicznej do kości udowej. Są to: więzadło biodrowo-udowe - od kolca przedniego dolnego do kresy międzykrętażowej, więzadło kulszowo-udowe - od granicy między trzonem i gałęzią kości kulszowej do górnego końca kresy, więzadło łonowo-udowe od grzebienia zasłonowego do dolnego końca kresy; obecna jest również warstwa obwodowa obejmująca szyjkę w jej najwęższym miejscu - chcąc zatem uwolnić głowę ze stawu należy przeciąć ten element.

44. STAW KOLANOWY:

Fenomenem torebki stawowej w kolanie jest odmienny przebieg błony włóknistej i maziowej. Błona włóknista na kości udowej przyczepia się powyżej brzegu powierzchni stawowej, a nadkłykcie leżą na zewnątrz jamy, na piszczelu natomiast przyczepia się niedaleko od brzegu chrząstki stawowej. Błona maziowa na obu kościach przyczepia się wzdłuż brzegów chrzęstnych powierzchni stawowych kłykci, zaś w dole międzykłykciowym przebiega wzdłuż jego brzegów. O ile zatem część włóknista jest w rzucie z góry w przybliżeniu okrągła, to część maziowa ma kształt przypominający okulary - dwa okrągłe obszary połączone w górze cienkim pasmem. Błona maziowa wytwarza ponadto bardzo bogaty układ elementów dodatkowych, w skład którego wchodzą fałdy maziowe, ciała tłuszczowe i kilkanaście kaletek, których znajomość nie jest na szczęście niezbędna.

45. WIĘZADŁA STAWU KOLANOWEGO:

Staw kolanowy posiada bogaty układ wzmacniających więzadeł, które dzielimy na wewnętrzne i zewnętrzne. Do grupy wewnętrznych zaliczmy: więzadła krzyżowe kolana, z których przednie biegnie od kłykcia bocznego uda do pola międzykłykciowego przedniego, tylne zaś - od kłykcia przyśrodkowego do pola międzykłykciowego tylnego, ponadto więzadło łękotki bocznej oraz więzadło poprzeczne kolana. Więzadła zewnętrzne to: więzadło rzepki wraz z towarzyszącymi troczkami, więzadła poboczne - piszczelowe zrastające się ze swoją łękotką i strzałkowe nie zrastające się - z tego powodu łękotka boczna posiada własne więzadło podtrzymujące oraz więzadła tylne - podkolanowe skośne i podkolanowe łukowate.

Staw piszczelowo-strzałkowy występuje pomiędzy głową strzałki a boczną powierzchnią nasady bliższej piszczeli. Torebka stawowa wzmocniona jest więzadłem głowy strzałki przednim i tylnym.

Więzozrost piszczelowo-strzałkowy posiada wzmocnienia w postaci więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego i tylnego.

Błona międzykostna goleni rozpięta jest pomiędzy sąsiadującymi brzegami piszczeli i strzałki. Posiada dwa otwory, przy czym górnym przechodzą naczynia piszczelowe przednie, zaś dolnym - gałąź przeszywająca t. strzałkowej.

46. STAWY STOPY - OGÓLNIE:

Stawy stopy dzielą się na staw skokowo-goleniowy oraz na stawy stopy w znaczeniu ścisłym; do tej grupy należą: stawy międzystępowe: staw skokowo-piętowy, staw skokowo-piętowo-łódkowy, staw piętowo-sześcienny, staw poprzeczny stępu i staw klinowo-łódkowy, zaś poza stawami międzystępowymi: stawy stępowo-śródstopowe, stawy międzyśródstopowe, stawy śródstopowo-paliczkowe oraz stawy międzypaliczkowe stopy.

47. STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY:

Staw skroniowożuchwowy tworzy się pomiędzy głową żuchwy a dołem żuchwowym. Ten ostatni posiada ograniczenie przednie w postaci guzka stawowego oraz tylne w postaci wyrostka zastawowoego. Staw wzmacniany jest więzadłami bezpośrednimi i pośrednimi. Do pierwszej grupy należy więzadło boczne i dwuczęściowe więzadło klinowo-żuchwowe, do drugiej zaś więzadło rylcowożuchowowe oraz szew skrzydłowo-żuchwowy.

48. STAW SKOKOWO-GOLENIOWY:

Staw skokowo-goleniowy powstaje pomiędzy bloczkiem kości skokowej a panewką kości goleni poszerzoną przez więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Posiada rozbudowany aparat więzadłowy, podzielony na stronę przyśrodkową i boczną. Po stronie przyśrodkowej występuje więzadło trójgraniaste - składa się ono z wiązek powierzchownych tworzących część piszczelowo-piętową i piszczelowo-łódkową oraz z wiązek głębokich tworzących część piszczelowo-skokową przednią i tylną. W części bocznej obecne są: więzadło piętowo-strzałkowe oraz więzadło skokowo-strzałkowe przednie i tylne.

49. STAW POPRZECZNY STĘPU:

Staw poprzeczny stępu zwany jest stawem Choparta. Składa się on ze stawu piętowo-sześciennego oraz z części stawu skokowo-piętowo-łódkowego. Jego kluczem grzbietowym jest część więzadła rozdwojonego, podeszwowym zaś - więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe. Punktami orientacyjnymi naprowadzającymi na ów

staw jest po stronie przyśrodkowej guzowatość kości łódkowatej, a po stronie bocznej - guzowatość V kości śródstopia.

50. CECHY MIĘŚNI MIMICZNYCH:

Mm. mimiczne posiadają kilka charakterystycznych cech. Ich przyczepy nie znajdują się na kościach, lecz w miękkich częściach twarzy. Są bardzo płaskie - składają się zazwyczaj z jednej warstwy wiązek mięśniowych. Pozbawione są powięzi, z wyjątkiem m. policzkowego okrytego powięzią policzkowo-gardłową. wykazują indywidualne zróżnicowanie względem grubości i rozpiętości. Wykazują skłonność do grupowania się wokół otworów twarzy - uszu, oczodołów, nosi i ust. Mm. mimiczne dzielimy na: m. naczaszny, mm. ucha zewnętrznego, mm. wejścia do oczodołu oraz mm. ust, policzka i nosa zewnętrznego.

51. MIĘŚNIE UNOSZĄCE I OBNIŻAJĄCE ŻUCHWĘ:

Mm. żuchwy dzielimy na jej dźwigacze oraz obniżacze. Do grupy dźwigaczy należą: m. żwacz, m. skroniowy, m. skrzydłowy przyśrodkowy i boczny. W grupie obniżaczy mamy: część twarzową m. szerokiego szyi, m. dwubrzuścowy, m. rylcowo-gnykowy, m. żuchwowo-gnykowy i m. bródkowo-gnykowy.

M. żwacz - parzysty mięsień żucia, przyczep początkowy: kość jarzmowa, łuk jarzmowy; przyczep końcowy: powierzchnia zewnętrzna kąta żuchwy; mięsień unosi żuchwę i przyciska do siebie zęby żuchwy i szczęki, umożliwiając gryzienie; unerwieni: gałązka nerwu żuchwowego.

M. skroniowy - parzysty mięsień żucia, najsilniejszy w grupie mięśni żwaczowych. Przyczep początkowy stanowi powierzchnia dołu skroniowego. Część włókien przyczepia się na powięzi skroniowej. Koniec mięśnia jest obustronnie przyczepiony do wyrostka dziobiastego żuchwy. Mięsień ten unosi żuchwę i przyciska do siebie zęby szczęki i żuchwy - najsilniejsze działanie mają włókna biegnące pionowo. Włókna mięśnia biegnące ku tyłowi dodatkowo cofają wysuniętą do przodu żuchwę. Unerwienie stanowi gałązka nerwu żuchwowego (V3) - trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy - parzysty mięsień żucia. Przyczep początkowy leży w dole skrzydłowym (pomiędzy blaszkami wyrostka skrzydłowatego kości klinowej), a także na wyrostku piramidowym kości podniebiennej. Mięsień unosi żuchwę, podobnie jak leżący bardziej powierzchownie mięsień żwacz i położony głębiej mięsień skroniowy. Przyczep końcowy znajduje się na guzowatości skrzydłowatej kąta żuchwy. Unerwienie stanowi gałązka nerwu żuchwowego (V3) - trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Mięsień jest unaczyniony przez gałązki tętnicy szczękowej.

Mięsień skrzydłowy boczny - parzysty mięsień żucia. Mięsień ma dwie głowy: rozpoczynającą się od grzebienia podskroniowego i skrzydła większego kości klinowej głowę górną, a także przyczepiającą się na szczęce i blaszce bocznej wyrostka skrzydłowatego kości klinowej głowę dolną. Biegnąc ku dołowi i tyłowi, mięsień przyczepia się do dołka skrzydłowego żuchwy, część włókien także na torebce stawu skroniowo-żuchwowego. Działanie mięśnia wysuwa żuchwę ku przodowi (przy skurczu obustronnym), a jeśli działa tylko jeden z mięśni - następuje ruch żuchwy ku bokowi, w stronę przeciwną działającemu mięśniowi. Tego rodzaju ruchy możliwe są dzięki charakterystycznym cechom budowy i działania stawu skroniowo-żuchwowego. Unerwienie stanowi gałązka nerwu żuchwowego (V3) - trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Mięsień szeroki szyi - jest to duży, płaski, powierzchniowy mięsień szeroki szyi. Rozciąga się od górnej części klatki piersiowej na wysokości II i III żebra. Biegnie ku górze i kończy się na powięzi przyuszniczej i żwaczowej oraz powyżej brzegu żuchwy od guzka bródkowego do pierwszego zęba trzonowego. Jego głównym zadaniem jest opuszczanie dolnej wargi i żuchwy w czasie wykonywania ruchów twarzy - odgrywa dużą rolę w mimice. Przesuwa usta ku dołowi, współuczestniczy w ruchach dolnej wargi.

Mięsień dwubrzuścowy - jeden z mięśni szyi, parzysty i składający się z dwóch brzuśców, należący do grupy mięśni nadgnykowych. Jest antagonistą (choć o dużo słabszym działaniu) mięśni żucia - opuszcza żuchwę. Jeśli żuchwa jest ustalona w położeniu uniesionym, mięsień ten unosi kość gnykową. Działając samodzielnie brzuśce: przedni i tylny, przesuwają dodatkowo kość gnykową odpowiednio do przodu lub do tyłu.

Mięsień składa się z brzuśców: przedniego i tylnego. Brzusiec tylny zaczyna się we wcięciu sutkowym kości skroniowej, przedni zaś w dole dwubrzuścowym żuchwy. Oba brzuśce łączy ścięgno pośrednie, przytwierdzone do kości gnykowej. Unaczyniony przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej. Brzusiec tylny (podobnie jak mięsień rylcowo-gnykowy) przez tętnice: potyliczną i uszną tylną, natomiast brzusiec przedni przez gałąź tętnicy twarzowej. Unerwienie obu brzuśców jest różne, ze względu na ich odmienne pochodzenie. Brzusiec przedni pochodzi z pierwszego łuku gardłowego, unerwiony jest zatem przez gałąź nerwu trójdzielnego: nerw żuchwowo-gnykowy, od nerwu żuchwowego. Z kolei brzusiec tylny pochodzi z łuku drugiego, w związku z czym gałęzie unerwiające go pochodzą od nerwu twarzowego.

Mięsień rylcowo-gnykowy - jeden z mięśni szyi, parzysty, należący do grupy mięśni nadgnykowych. Swoim działaniem unosi i cofa kość gnykową.Rozpoczyna się na wyrostku rylcowatym kości skroniowej, kończy - na kości gnykowej. Towarzyszy brzuścowi tylnemu mięśnia dwubrzuścowego, biegnąc bardziej powierzchownie. Unaczyniony przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej - tętnice: potyliczną i uszną tylną. Unerwiony podobnie jak pozostałe mięśnie nadgnykowe przez nerw twarzowy.

Mięsień żuchwowo-gnykowy, zwany czasem przeponą jamy ustnej (łac. diaphragma oris) - jeden z mięśni szyi, parzysty, należący do grupy mięśni nadgnykowych. Podnosi kość gnykową i język, napinając dno jamy ustnej, albo obniża żuchwę. Rozpięty jest między kresą żuchwowo-gnykową żuchwy a kością gnykową. Powyżej znajduje się mięsień bródkowo-gnykowy i ślinianka podjęzykowa. Unaczyniony przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej, drogą tętnic: twarzowej, szczękowej i językowej. Unerwienie jest analogiczne jak w przypadku brzuśca przedniego mięśnia dwubrzuścowego - przez nerw żuchwowo-gnykowy, gałąź nerwu trójdzielnego biegnąca drogą nerwu żuchwowego i zębodołowego dolnego.

Mięsień bródkowo-gnykowy - jeden z mięśni szyi, parzysty, należący do grupy mięśni nadgnykowych. Przesuwa ku górze i przodowi kość gnykową (jak brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego), unosi także język. Biegnie od kolca bródkowego żuchwy do kości gnykowej. Jest najwyżej położonym wśród mięśni nadgnykowych, pokrytym od dołu przez mięsień żuchwowo-gnykowy. Unaczyniony od tętnicy językowej (gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej), unerwiony poprzez pętlę szyjną i nerw podjęzykowy.

52. MIĘŚNIE SZYI POWIERZCHOWNE:

Mm. szyi powierzchowne (mm. colli superficiales) dzielimy na boczne i przyśrodkowe. W pierwszej grupie znajduje się tylko 1 mięsień - m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus). W grupie przyśrodkowej (mm. podgnykowe - mm. infrahyoidei) mamy 2 warstwy. W warstwie 1. wyróżniamy m. mostkowo-gnykowy (m. sternohyoideus) i m. łopatkowo-gnykowy (m. omohyoideus) z brzuścem górnym i dolnym (venter superior et inferior). W warstwie 2. znajdują się: m. mostkowo-tarczowy (m. sternothyroideus), m. taczowo-gnykowy (m. thyrohyoideus) oraz m. dźwigacz gruczołu tarczowego (m. levator glandulae thyroideae). (zeszyt)

Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy - jeden z powierzchownych mięśni szyi. Jest to silny mięsień, dobrze widoczny u żywego człowieka - zarysowuje się on bardzo wyraźnie na szyi przy obrocie głowy w prawo lub w lewo. Jego nazwa wywodzi się od przyczepów - początek mięśnia tworzą dwie głowy przyczepiające się do mostka, obojczyka. Z kolei koniec mięśnia leży na powierzchni wyrostka sutkowatego kości skroniowej. Do tyłu od mięśnia przebiega ścięgno pośrednie mięśnia łopatkowo gnykowego. Mięsień działając samodzielnie obraca głowę w stronę przeciwległą i unosi twarz ku górze, oba mięśnie działając wspólnie unoszą ku górze twarz (jak przy spojrzeniu na obiekt nad głową). Może też pełnić rolę pomocniczego mięśnia wdechowego (unosząc mostek). Unaczynienie pochodzi od tętnicy podobojczykowej (drogą tętnicy tarczowej dolnej) i tętnicy szyjnej zewnętrznej (przez tętnicę potyliczną). Mięsień jest unerwiony przez gałąź zewnętrzną nerwu dodatkowego, a także gałązek od splotu szyjnego (czuciowo). Uszkodzenie jednego z mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, szczególnie w okresie okołoporodowym, prowadzi do kręczu szyi.

Mięsień mostkowo-gnykowy - jeden z mięśni szyi, parzysty, należący do grupy mięśni podgnykowych. Swoim działaniem obniża lub ustala kość gnykową, w nieznacznym zakresie może pełnić rolę mięśnia wdechowego.Przyczepia się do rękojeści mostka, końca mostkowego obojczyka, a także pomiędzy tymi kośćmi, na torebce stawu mostkowo-obojczykowego. Końcowy przyczep znajduje się na kości gnykowej. Mięsień leży do przodu od mięśni: mostkowo-tarczowego i tarczowo-gnykowego.Unaczyniony od tętnic tarczowych: dolnej i górnej, unerwiony poprzez pętlę szyjną.

Mięsień łopatkowo-gnykowy - jeden z mięśni szyi, parzysty i składający się z dwóch brzuśców, należący do grupy mięśni podgnykowych. Podobnie jak inne mięśnie podgnykowe swoim działaniem obniża lub ustala kość gnykową. Rozpoczyna się na górnym brzegu łopatki i jej więzadle poprzecznym, u góry zaś na kości gnykowej. Blaszka przedtchawicza powięzi szyi sięga bocznie do brzegów tego mięśnia, zawijając się na nim - toteż kurcząc się napina on powięź. Mięsień posiada dwa brzuśce, górny i dolny (venter superior, venter inferior), rozdzielone ścięgnem pośrednim (tendo intermedius). Ścięgno to przechodzi do tyłu, za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Unaczyniony od tętnic tarczowych: dolnej i górnej, unerwiony poprzez pętlę szyjną.

Mięsień mostkowo-tarczowy - jeden z mięśni szyi, parzysty, należący do grupy mięśni podgnykowych. Obniża lub ustala kość gnykową, może pełnić rolę mięśnia wdechowego. Jego przyczepy stanowią: rękojeść mostka i pierwsza chrząstka żebrowa, a także kresa skośna chrząstki tarczowatej krtani. Podobnie jak mięsień tarczowo-gnykowy leży do tyłu od mięśnia mostkowo-gnykowego, i jest mięśniem o bardzo niewielkiej grubości. Unaczyniony od tętnic tarczowych: dolnej i górnej, unerwiony poprzez pętlę szyjną.

Mięsień tarczowo-gnykowy - jeden z mięśni szyi, parzysty, należący do grupy mięśni podgnykowych. W zależności od napięcia innych mięśni albo unosi chrząstkę tarczowatą krtani, albo obniża kość gnykową. Rozpięty między kresą skośną chrząstki tarczowatej, a kością gnykową (przyczepia się bardziej z boku niż mięśnie: mostkowo-gnykowy i łopatkowo-gnykowy). Unaczyniony od tętnic tarczowych: dolnej i górnej, unerwiony poprzez pętlę szyjną i nerw podjęzykowy.

Mięsień dźwigacz gruczołu tarczowego - przyczep początkowy: trzon kości gnykowej, przyczep końcowy: torebka gruczołu tarczowego, funkcja: podnoszenie gruczołu tarczowego.

53. OKOLICA PRZEDNIA SZYI - TRÓJKĄTY:

Okolica przednia szyi ograniczona jest przez trzon żuchwy i m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Zawiera kość gnykową, gardło, krtań i tchawicę. Trójkąt podżuchwowy ogarniony jest przez: dolny brzeg żuchwy, brzuśce m. dwubrzuścowego i m. rylcowo-gnykowy. Dno stanowi m. żuchwowo-gnykowy oraz m. gnykowo-językowy. W tle widoczny jest m. rylcowo-językowy i m. rylcowo-gardłowy. Trójkąt ten zawiera: śliniankę podżuchwową, węzły chłonne podżuchwowe, t. twarzową, a. podbródkową, ż. twarzową, ż. językową, łuk n. podjęzykowego (XII), n. językowy i t. językową. Trójkąt t. językowej (Pirogowa) ograniczony jest przez m. żuchwowo-gnykowy, m. dwubrzuścowy i n. podjęzykowy (XII). Jego dno stanowi m. gnykowo-językowy, a zawartość - t. językowa. Trójkąt t. szyjnej ograniczony jest przez m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, brzusiec górny m. łopatkowo-gnykowego i brzusiec tylny m. dwubrzuścowego. Zawiera on t. szyjną wspólną i jej rozwidlenie na wewnętrzną i zewnętrzną, odgałęzienia t. szyjnej zewnętrznej: t. tarczową górną, t. językową, t. twarzową i t. potyliczną, ponadto ż. szyjną wewnętrzną, n. błędny (X), n. krtaniowy górny, gałąź górną pętli szyjnej, pień współczulny i guzek t. szyjnej.

W okolicy mostkowo-obojczykowo-sutkowej obecne są: dół nadobojczykowy mniejszy, przestrzeń przed mm. pochyłymi zawierająca ż. podobojczykową, przestrzeń między mm. pochyłymi zawierającą t. podobojczykową oraz trójkąt t. kręgowej zawierający tą tętnicę.

54. OKOLICA BOCZNA SZYI - TRÓJKĄTY:

Okolica boczna szyi ograniczona jest przez m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, m. czworoboczny i obojczyk. Jest ona podzielona przez m. łopatkowo-gnykowy na 2 trójkąty. Trójkąt łopatkowo-obojczykowy czyli dół nadobojczykowy większy zawiera m. pochyły przedni rozdzielający obecna tam również naczynia

podobojczykowe. Trójkąt łopatkowo-czworoboczny zawiera następujące elementy: m. płatowaty głowy, m. dźwigacz łopatki, mm. pochyłe, gałęzie splotu szyjnego, n. dodatkowy (XI), t. szyjna powierzchowna, t. poprzeczna szyi oraz t. nadłopatkowa.

55. MIĘŚNIE POWIERZCHOWNE KLATKI PIERSIOWEJ:

Mm. piersiowe powierzchowne występują w trzech numerowanych warstwach. W warstwie pierwszej obecne są: m. piersiowy większy i m. mostkowy. W drugiej mamy: m. piersiowy mniejszy i m. podobojczykowy. Warstwę trzecią stanowi m. zębaty przedni. Mm. powierzchowne są tzw. mm. piersiowo-ramiennymi, unerwionymi przez rozgałęzienia splotu ramiennego.

Mięsień piersiowy większy - należący do grupy powierzchownych mięśni klatki piersiowej duży, szeroki i trójkątny mięsień. Jego powierzchnię przednią pokrywa blaszka powierzchowna powięzi piersiowej oddzielająca mięsień od podskórnej warstwy tkanki tłuszczowej, a u kobiet od gruczołu piersiowego. Tylna powierzchnia mięśnia piersiowego większego pokryta jest przez powięź piersiową głęboką.

Przyśrodkowa część mięśnia piersiowego większego posiada trzy przyczepy. Część górna inaczej obojczykowa przyczepia się do przyśrodkowego fragmentu obojczyka. Oddzielona jest ona od części mostkowo-żebrowej bruzdą międzypiersiową. Część środkowa inaczej mostkowo-żebrowa przyczepia się na powierzchni przedniej mostka oraz do chrząstek żeber I-VI. Część dolna inaczej brzuszna przyczepia się do blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha. Część boczna mięśnia przechodzi we wspólne ścięgno przyczepione do grzebienia guzka większego kości ramiennej. Dolna część mięśnia piersiowego większego tworzy fałd pachowy przedni.Skurcz całego mięśnia przesuwa łopatkę do przodu, opuszcza i przyciąga ramię przemieszczając je lekko ku przodowi i dokonując jego rotacji do wewnątrz. Mięsień piersiowy większy jest też pomocniczym mięśniem oddechowym.

Mięsień mostkowy - przyczepy: powięź piersiowa. Unerwienie: nerwy piersiowe.

Mięsień piersiowy mniejszy - płaski, trójkątny mięsień położony do tyłu od mięśnia piersiowego większego.

Budowa: Przyczepy przyśrodkowe znajdują się w części przymostkowej na powierzchniach zewnętrznych kostnych fragmentów żeber II, III, IV i V. Boczna część kończy się silnym ścięgnem przyczepionym do wyrostka kruczego łopatki. Funkcja: Obniżanie i przywodzenie obręczy kończyny górnej. Obraca łopatkę co skutkuje obniżeniem panewki stawu ramiennego. Jest pomocniczym mięśniem wdechowym.

Unerwienie: nerw piersiowy przyśrodkowy.

Mięsień podobojczykowy- mały, wrzecionowaty mięsień położony między obojczykiem a pierwszym żebrem.

Budowa:Bocznie przyczepia się do dolnej powierzchni obojczyka. Biegnie skośnie ku dołowi i przyśrodkowo gdzie przyczepia się do powierzchni górnej pierwszego żebra na granicy chrzęstno-kostnej.

Funkcja: Obniża obojczyk i kieruje go ku przodowi. Rozszerza światło żyły podobojczykowej przy unoszeniu ramienia. Unaczynienie: tętnica nadłopatkowa. Unerwienie: nerw podobojczykowy C5-6

Mięsień zębaty przedni - położony na bocznej ścianie klatki piersiowej, płaski, czworokątny mięsień, należący do grupy powierzchownych mięśni klatki piersiowej. Jest jednym z największych mięśni u człowieka. Budowa: Od przodu posiada szeroki przyczep w kształcie 10 zębów piły rozpoczynający się na zewnętrznej powierzchni dziewięciu górnych żeber. Układa się ku tyłowi na powierzchni klatki piersiowej, przyczepiając się swoim drugim końcem na brzegu przyśrodkowym łopatki. Anatomicznie wyróżnia się na trzy części mięśnia zębatego przedniego. Część górna najgrubsza i najkrótsza, rozpięta między pierwszym i drugim żebrem a stroną żebrową górnego kąta łopatki. Część środkowa, najcieńsza, rozpostarta między drugim i trzecim żebrem a brzegiem przyśrodkowym łopatki. Część dolna rozpięta między czwartym do dziewiątego żebra a stroną żebrową dolnego kąta łopatki.

Funkcja: Część górna jest antagonistą części środkowej mięśnia czworobocznego pociągając staw ramienny do przodu. Część dolna pociąga bark ku dołowi, a kąt dolny łopatki do przodu i bocznie w kierunku dołu pachowego ustawiając przy tym panewkę stawową łopatki ku górze, co umożliwia podniesienie kończyny górnej powyżej poziomu. Dodatkowo mięsień zębaty dociska łopatkę do ściany klatki piersiowej. Jest pomocniczym mięśniem wdechowym. Unaczynienie: tętnica piersiowa boczna, tętnica piersiowo-grzbietowa. Unerwienie: nerw piersiowy długi C5-8

56.MIĘŚNIE GŁĘBOKIE KLATKI PIERSIOWEJ:

Mm. klatki piersiowej głębokie (mm. thoracis profundi) odpowiadają częściowo mm. brzucha. Do grupy tej zaliczamy: mm. dźwigacze żeber (mm. levatores costarum), mm. międzyżebrowe zewnętrzne (mm. intercostales externi) odpowiadające m. skośnemu brzucha zewnętrznemu (m. obliquus abdominis externus), mm. międzyżebrowe wewnętrzne (mm. intercostales interni) odpowiadające m. skośnemu brzucha wewnętrznemu (m. obliquus abdominis internus), mm. międzyżebrowe najgłębsze (mm. intercostales intimi), mm. podżebrowe (mm. subcotales) i m. poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thoracis) odpowiadający m. poprzecznemu brzucha (m. transversus abdominis).

57. MIĘŚNIE BRZUSZNE BRZUCHA:

Mm. brzuszne brzucha (mm. ventrales abdominis). Dzielą się na brzuszno-przyśrodkowe i brzuszno-boczne. Do mm. przyśrodkowych (mm. ventromediales) zaliczamy m. prosty brzucha (m. rectus abdominis) i m. piramidalny (m. pyramidalis). Grupa mm. bocznych (mm. ventrolaterales) składa się z: m. skośnego brzucha zewnętrznego i wewnętrznego (m. obliquus abdominis externus et internus), m. poprzecznego brzucha (m. transversus abdominis) oraz u mężczyzn z m. dźwigacza jądra (m. cremaster).

58. MIĘŚNIE POWIERZCHOWNE GRZBIETU:

Mm. grzbietu powierzchowne (mm. dorsi superficiales) dzielą się na kręgowo-ramienne i kręgowo-żebrowe. W pierwszej grupie (mm. spinohumerales) znajdują się trzy warstwy: w powierzchownej mamy m. czworoboczny (m. trapezius), w pośredniej - m. najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi), a w głębokiej - m. równoległoboczny większy i mniejszy (m. rhomboideus major et minor) oraz m. dźwigacz łopatki (m. levator scapulae). W grupie drugiej (mm. spinocostales) mamy m. zębaty tylny górny i dolny (m. serratus posterior superior et inferior). Powierzchowne mm. grzbietu unerwione są przez gałęzie brzuszne nn. rdzeniowych (rr. ventrales nn. spinalium).

59. PRZEPONA:

Przepona jest kopułą mięśniową oddzielającą jamę piersiową od jamy brzusznej. Jest głównym m. wdechowym, rozszerzającym i powiększającym klatkę piersiową. Bierze ponadto największy niemal udział w tworzeniu tłoczni brzusznej, która niezbędna jest do wykonywania czynności fizjologicznych takich jak oddawania stolca i moczu, wymiotowanie, kaszel czy poród. Unerwienie przepony pochodzi od n. przeponowego pochodzącego ze splotu szyjnego. Ukrwienie zapewniają: t. osierdziowo-przeponowa, t. mięśniowo-przeponowa, t. przeponowa górna i dolna. Przepona składa się z części lędźwiowej, żebrowej i mostkowej - zależnie od miejsca, gdzie się przyczepia. Część lędźwiowa składa się z dwóch odnóg - prawej i lewej. Każda z nich dzieli się dodatkowo na odnogę przyśrodkową i boczną, na granicy których przebiega pień współczulny. Jeszcze dalej w bok poza odnogą prawą przebiega ż. nieparzysta, a po stronie lewej - ż. nieparzysta krótka oraz n. trzewny większy i mniejszy. Odnoga boczna zaczyna się dwoma ścięgnistymi łukami. Łuk lędźwiowo-żebrowy przyśrodkowy lub więzadło łukowate przyśrodkowe rozpięte jest między trzonem L1/2 a końcem wyrostka żebrowego L1, biegnie ponad przyczepem m. psoas major. Łuk lędźwiowo-żebrowy boczny lub więzadło łukowate boczne rozpięte jest między wyrostkiem żebrowym L1 a końcem żebra XII, leży ponad przyczepem m. czworobocznego lędźwi, przechodzi przezeń n. podżebrowy. Pomiędzy odnogą prawą i lewą występuje więzadło łukowate pośrodkowe zaczynające się ścięgnistymi pasmami od L1-4 z prawej a L1-3 z lewej. Pasma te wzmacniają w części lędźwiowej więzadło podłużne przednie; na wysokości Th12/L1 ograniczają rozwór aorty, którym przechodzi aorta zstępująca, współczulny splot aorty brzuszny i przewód piersiowy; ograniczają również rozwór przełykowy, którym przechodzi przełyk, nn. błędne i gałęzie przeponowo-brzuszne n. przeponowego lewego. Na granicy między częścią lędźwiową a żebrową obecny jest trójkąt lędźwiowo-żebrowy - miejsce pozbawione mięśni, gdzie opłucna ścienna styka się z otrzewną ścienną. W części żebrowej brzuśce odchodzą po każdej stronie od wewnętrznych powierzchni żeber VI-XII. Przyczepy żebrowe przebite są nn. międzyżebrowymi V-XI i zazębiają się z początkowymi brzuścami m. poprzecznego brzucha. Pomiędzy częścią tą a ścianą klatki piersiowej występuje zachyłek żebrowo-przeponowy.Wzmocnieniami tej części są: opłucna przeponowa oraz otrzewna ścienna. Pomiędzy częścią żebrową a mostkową występuje trójkąt żebrowo-mostkowy, którym przechodzą naczynia nabrzuszne górne. Część mostkowa zaczyna się od wewnętrznej powierzchni wyrostka mieczykowatego i tylnej blaszki pochewki m. prostego brzucha. Środek ścięgnisty stanowi środkowe rozścięgno. Ma kształt liścia koniczyny - mały płatek środkowy zwrócony jest brzusznie, zaś większe płatki boczne - grzbietowo. W przejściu płatka środkowego w prawy na wysokości Th8 obecny jest otwór ż. głównej, którym przechodzi ż. główna dolna oraz gałęzie brzuszne i przeponowo-brzuszne n. przeponowego prawego. Na przeponie widoczne są 2 uwypuklenia skierowane ku górze, rozdzielone chrząstką V żebra. Prawa wypukłość znajduje się nad wątrobą i sięga przestrzeń międzyżebrową wyżej. Lewa znajduje się nad żołądkiem i śledzioną i odpowiada workowi osierdziowemu.

60. MIĘŚNIE WEWNĘTRZNE MIEDNICY:

Mm. wewnętrzne (mm. pelvis interni) to m. biodrowy (m. iliacus) oraz m. lędźwiowy większy i mniejszy (m. psoas major et minor). M. lędźwiowy większy i m. biodrowy tworzą wspólnie m. biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas).

61. MIĘŚNIE ZEWNĘTRZNE MIEDNICY:

Mm. zewnętrzne (mm. pelvis externi) dzielimy na 3 warstwy. W warstwie powierzchownej mamy m. pośladkowy największy (m. gluteus maximus) i m. napinacz powięzi szerokiej (m. tensor fasciae latae). Warstwa środkowa składa się z m. pośladkowego średniego (m. gluteus medius). W warstwie głębokiej obecne są: m. pośladkowy najmniejszy (m. gluteus minimus), m. gruszkowaty (m. piriformis), m. zasłaniacz wewnętrzny (m. obturatorius internus), m. bliźniaczy górny i dolny (m. gemellus superior et inferior) oraz m. czworoboczny uda (m. quadratus femoris).

62. KANAŁ PACHWINOWY I UDOWY: (anatomiczne podstawy powstawania przepuklin)

Kanał pachwinowy znajduje się powyżej więzadła pachwinowego, przebiega skośnie, i jest obecny w warunkach fizjologicznych. Na wewnętrznej stronie przedniej ściany jamy brzucha obecne są charakterystyczne fałdy i doły. Od pępka do szczytu pęcherza moczowego biegnie fałd pępkowy pośrodkowy; wywołany on jest więzadłem pępkowym pośrodkowym powstałym z płodowego moczownika. Bardziej bocznie znajduje się fałd pępkowy przyśrodkowy; wywołany on jest więzadłem pępkowym bocznym powstałym z t. pępkowej. Najbardziej bocznie znajduje się fałd pępkowy boczny wywołany przebiegiem naczyń nabrzusznych dolnych. Pomiędzy fałdem pośrodkowym a przyśrodkowym mamy dół nadpęcherzowy, pomiędzy fałdem przyśrodkowym a bocznym - dół pachwinowy przyśrodkowy, zaś w polu za fałdem bocznym - dół pachwinowy boczny. Pierścień pachwinowy powierzchowny rzutuje się na dół przyśrodkowy bliżej więzadła przyśrodkowego, a pierścień pachwinowy głęboki - na dół boczny; ten ostatni od strony przyśrodkowej posiada fałd półksiężycowaty lub sierpowaty odpowiadający więzadłu międzydołkowemu. Pierścień powierzchowny ograniczony jest ze strony bocznej i przyśrodkowej przez odpowiednią odnogę, z przodu przez włókna międzyodnogowe, z tyłu zaś przez więzadło zagięte. Kanał pachwinowy posiada 4 ściany - górną, dolną, przednią i tylną. Ścianę górną stanowi m. skośny brzucha wewnętrzny i m. poprzeczny brzucha; ścianę dolną - więzadło pachwinowe i zagięte. Na ścianę przednią (zewnętrzną) składa się skóra, podściółka tłuszczowa, powięź podskórna brzucha, włókna międzyodnogowe, rozścięno m. skośnego zewnętrznego oraz rozścięgno m. dźwigacza jądra. Ściana tylna (wewnętrzna) składa się z otrzewnej ściennej, tkanki podsurowiczej otrzewnej oraz powięzi poprzecznej wzmocnionej sierpem pachwinowym i więzadłem międzydołkowym. U kobiety kanałem pachwinowym przechodzi więzadło obłe macicy biegnące od macicy do wzgórka łonowego i wargi sromowej większej. U mężczyzny natomiast przebiega kanałem powrózek nasienny; składa się on z całego szeregu elementów: nasieniowód, jego t., naczynia jądrowe, żylny splot wiciowy, współczulny splot jądrowy, współczulny splot nasieniowodowy, wyrostek pochwowy otrzewnej, powięź nasienna zewnętrzna i wewnętrzna, m. dźwigacz jądra i jego powięź, gałąź płciowa n. płciowo-udowego i n. biodrowo-pachwinowy.

Z kanałem pachwinowym związane są przepukliny pachwinowe. Ogólnie przepuklina jest stanem, kiedy narząd wewnętrzny, np. pętla jelita, przebija się przez otaczającą go ścianę mięśniową i zazwyczaj jest wyczuwalny przez skórę. Tworzą się one w miejscach, gdzie ściana jamy brzusznej jest cienka i pozbawiona grubej osłony mięśniowej - spotykamy przepukliny pępkowe, lędźwiowe, pachwinowe, udowe i inne. Przepukliny pachwinowe klasyfikujemy w zależności od miejsca przebicia . Przepuklina boczna lub pośrednia lub skośna przebiega wzdłuż kanału pachwinowego czyli przechodzi przez pierścień powierzchowny i głęboki. Naczynia nabrzuszne dolne i powrózek nasienny znajdują się z tyłu i przyśrodkowo od wrót przepukliny. Ten rodzaj może być wrodzony lub nabyty. Przepuklina przyśrodkowa lub bezpośrednia lub prosta przechodzi przez dół pachwinowy przyśrodkowy lub przez dół nadpęcherzowy oraz przez pierścień powierzchowny. Naczynia nabrzuszne dolne i powrózek nasienny znajdują się z tyłu i bocznie od wrót przepukliny. Ten rodzaj jest zawsze nabyty. Przepuklina wrodzona lub mosznowa pojawia się przy niecałkowitym zarośnięciu wyrostka pochwowego otrzewnej.

Kanał udowy w przeciwieństwie do poprzedniego nie jest kanałem fizjologicznym, a jego pojawienie się jest objawem niepożądanym. Pomiędzy więzadłem pachwinowym a kością miedniczną znajduje się wcięcie biodrowo-łonowe pokryte powięzią poprzeczną. Przez jego środek, skośnie od więzadła pachwinowego do wyniosłości biodrowo-łonowej przebiega łuk biodrowo-łonowy. W ten sposób wcięcie podzielone jest nad 2 części - boczna zwana jest rozstępem mięśniowym przez który przebiega m. biodrowo-lędźwiowy i n. udowy, przyśrodkowa zaś - rozstępem naczyniowym, gdyż biegną tamtędy naczynia udowe. Te ostatnie otoczone są swoją pochewką, którą od więzadła rozstępowego oddziela pierścień udowy - ograniczony jest on z góry i przodu więzadłem pachwinowym, a z dołu i boku przedłużeniem więzadła łonowego górnego. Prawidłowo pierścień zasłonięty jest przegrodą udową wspomnianą przy powięziach brzucha; na zewnątrz niego znajdują się węzły chłonne pachwinowe głębokie a wzmocniony jest otrzewną ścienną z dołkiem udowym. Jednak przy perforacji przegrody może dojść do przepukliny udowej; jest ona o tyle groźna, iż kanał jest jej najwęższym miejscem - może zatem stać się przepukliną uwięźniętą wymagającą jak najszybszego odprowadzenia, aby nie dopuścić do martwicy jej zawartości. O ile zatem przepukliny pachwinowe tworzą się powyżej więzadła pachwinowego, o tyle przepukliny udowe powstają poniżej niego. Wyjściem dla przepukliny udowej może być rozwór odpiszczelowy. Od strony górnej, bocznej i dolnej ograniczony jest ostrym brzegiem sierpowatym, który posiada róg górny i dolny. Róg górny przedłuża się w więzadło pachwinowe i rozstępowe. Róg dolny przedłuża się w powięź grzebieniową; ponadto przewija się przezeń ż. odpiszczelowa, która wpada w tym miejscu do ż. udowej. Rozwór odpiszczelowy pokryty jest powięzią sitową na której z kolei znajdują się węzły chłonne pachwinowe powierzchowne; w stanach chorobowych mogą one dawać bolesne dymienice.

63. KANAŁ PRZYWODZICIELI:

Kanał przywodzicieli znajduje się pomiędzy mm. uda. Przednim ograniczeniem jest blaszka ścięgnista rozpięta między m. obszernym przyśrodkowym a m. przywodzicielem wielkim. Przebija się przez nią n. udowo-goleniowy oraz t. kolana zstępująca. Wylot kanału znajduje się na powierzchni tylnej, pomiędzy przyczepami końcowymi m. przywodziciela wielkiego tj. między blaszką przyśrodkową kresy chropawej a nadkłykciem przyśrodkowym kości udowej - obecny tam jest rozwór ścięgnisty przywodzicieli czyli rozwór omawianego kanału. Kanałem tym przechodzą naczynia udowe do dołu podkolanowego, gdzie stają się naczyniami podkolanowymi.

64. TRÓJKĄT UDOWY:

Trójkąt udowy znajduje się na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda. Ograniczony jest bocznie przez m. krawiecki, przyśrodkowo przez m. przywodziciel długi, u góry - przez więzadło pachwinowe. Jego pogłębieniem jest dół biodrowo-grzebieniowy, położony przyśrodkowo od m. biodrowo-lędźwiowego. Dół ten ma kształt odwróconego klina, zwróconego podstawą w kierunku rozstępu naczyniowego, a ostrzem w stronę kanału przywodzicieli. Zawiera naczynia udowe oraz gałąź udową n. płciowo-udowego.

65. MIĘŚNIE PRZEDNIE UDA:

Mm. przednie (mm. femoris anteriores) odpowiadają mm. zewnętrznym miednicy. Unerwione są przez n. udowy (n. femoralis). Występują w dwóch warstwach - pierwsza składa się z m. krawieckiego (m. sartorius), druga zaś z m. czworogłowego uda (m. quadriceps femoris); ostatni - jak wskazuje nazwa - złożony jest z kilku części: m. prosty uda (m. rectus femoris), m. obszerny boczny, pośredni i przyśrodkowy (m. vastus lateralis, intermedius et medialis) oraz m. stawowy kolana (m. articularis genus).

66. MIĘŚNIE PRZYŚRODKOWE UDA:

Mm. przyśrodkowe (mm. femoris mediales) są jego przywodzicielami. Unerwione są przez n. zasłonowy (n. obturatorius). Dzielimy je na 4 warstwy. W pierwszej mamy: m. grzebieniowy (m. pectineus), m. smukły (m. gracilis) i m. przywodziciel długi (m. adductor longus), w drugiej - m. przywodziciel krotki (m. adductor brevis), w trzeciej - m. przywodziciel wielki (m. adductor magnus), a w czwartej - m. zasłaniacz zewnętrzny (m. obturatorius externus).

67. MIĘŚNIE TYLNE UDA:

Mm. tylne (mm. femoris posterior) odpowiadają mm. wewnętrznym miednicy. Posiadają unerwienie od n. kulszowego (n. ischiadicus). Do grupy tej należą: m. dwugłowy uda (m. biceps femoris), m. półścięgnisty (m. semitendinosus) i m. półbłonisty (m. semimemebranosus).

68. MIĘŚNIE BOCZNE PODUDZIA:

Grupa mm. bocznych (mm. cruris laterales) składa się z m. strzałkowego długiego i krótkiego (m. peroneus (fibularis) longus et brevis); unerwione są one przez n. strzałkowy powierzchowny (n. peroneus (fibularis) superficialis).

69. MIĘŚNIE TYLNE PODUDZIA:

Mm. tylne (mm. cruris posteriores) dzielą się na warstwę powierzchowną i głęboką. W pierwszej znajduje się m. trójgłowy łydki (m. triceps surae) składający się z m. brzuchatego łydki (m. gastrocnemius) i m. płaszczkowatego (m. soleus) oraz m. podeszwowy (m. plantaris). W warstwie głębokiej mamy: m. podkolanowy (m. popliteus), m. piszczelowy tylny (m. tibialis posterior), m. zginacz palców długi (m. flexor digitorum longus) oraz m. zginacz palucha długi (m. flexor hallucis longus). Grupa tylna unerwiona jest przez n. piszczelowy (n. tibialis).

70. DÓŁ PODKOLANOWY:

Dół podkolanowy znajduje się nieco powyżej wysokości kolana na tylnej stronie kończyny dolnej. Jego przednią ścianą jest powierzchnia podkolanowa kości udowej. Od strony górno-przyśrodkowej ograniczony jest m. półbłoniastym i półścięgnistym, od strony górno-bocznej - m. dwugłowym uda, zaś od strony dolnej po obu stronach - odpowiednią głową m. brzuchatego łydki. W stronę tylną dół jest otwarty, pokryty skórą i powięziami. Do dołu podkolanowego dochodzą z kanału przywodzicieli naczynia zwane tu podkolanowymi. Ponadto znajduje się tam odgałęzienie n. kulszowego - n. piszczelowy.

71. MIĘŚNIE PRZEDNIE PODUDZIA:

Do mm. przednich (mm. cruris anteriores) zaliczamy: m. piszczelowy przedni (m. tibialis anterior), m. prostownik palców długi (m. extensor digitorum longus), m. strzałkowy trzeci (m. peroneus (fibularis) tertius) i m. prostownik palucha długi (m. extensor hallucis longus). Grupa ta unerwiona jest przez n. strzałkowy głęboki (m. peroneus (fibularis) profundus).

72. MIĘŚNIE STOPY - OGÓLNIE:

Mm. stopy, w przeciwieństwie do mm. ręki, występują zarówno po grzbietowej, jak i podeszwowej stronie stopy. Mm. grzbietowe to: m. prostownik palucha krótki oraz m. prostownik palców krótki; unerwione są jak mm. przednie podudzia, czyli przez n. strzałkowy głęboki. Mm. Podeszwowe dzielimy na mm. palucha, mm. palca małego oraz mm. środkowe podeszwy. Do mm. palucha zaliczamy: odwodziciel, zginacz krótki i przywodziciel; do mm. palca małego - odwodziciel i zginacz krotki. Mm. środkowe podeszwy to: m. zginacz palców krótki, m. czworoboczny podeszwy lub m. zginacz dodatkowy, mm. glistowate oraz mm. międzykostne grzbietowe i podeszwowe. Mm. podeszwowe unerwione są głównie przez n. podeszwowy boczny; tylko m. odwodziciel palucha, głowa przyśrodkowa m. zginacza krótkiego palucha, m. przywodziciel palucha i mm. glistowate I i II posiadają unerwienie od n. podeszwowego przyśrodkowego. Funkcja mm. stopy wyraża się najczęściej w ich nazwach. M. czworoboczny podeszwy wspomaga czynność m. zginacza palców, stąd określanie go mianem zginacza dodatkowego. Mm. glistowate zginają podeszwowo paliczki bliższe i przywodzą palce II-V do palucha. Mm. międzykostne również zginają podeszwowo paliczki bliższe; poza tym mm. grzbietowe odwodzą od siebie palce, a mm. podeszwowe przywodzą je do siebie.

73. MIĘŚNIE OBRĘCZY BARKOWEJ:

Mm. obręczy kończyny górnej (mm. cinguli membri superioris) dzielimy warstwę powierzchowna i głęboką (mm. łopatki). W pierwszej z nich znajduje się tylko jeden mięsień - naramienny (m. deltoideus). W warstwie głębokiej znajdują się mm. łopatki tylne i przednie. Do mm. tylnych zaliczamy: m. nad- i podgrzebieniowy (m. supra- et infraspinatus) oraz m. obły mniejszy i większy (m. teres minor et major). W grupie przedniej mamy m. podłopatkowy (m. subscapularis).

74. MIĘŚNIE RAMIENIA - GRUPA DŁONIOWA:

Mm. ramienia (mm. brachii) dzielimy na przednie (dłoniowe) i tylne (grzbietowe). Do mm. przednich (mm. brachii anteriores s. palmares) zaliczamy: m. dwugłowy ramienia (m. biceps brachii), m. kruczo-ramienny (m. coracobrachialis), m. ramienny (m. brachialis) i m. stawowy łokcia (m. articularis cubiti); posiadają one unerwienie od n. mięśniowo-skórnego (n. musculocutanius).

75. MIĘŚNIE RAMIENIA - GRUPA GRZBIETOWA:

W grupie mm. tylnych (mm. brachii posteriores s. dorsales) znajdują się: w. trójgłowy ramienia (m. triceps brachii) i m. łokciowy (m. anconeus); unerwia je n. promieniowy (n. radialis).

M. trójgłowy ramienia w swoim przebiegu przechodzi przez rozstęp między mm. obłymi. W ten sposób powstają dwie szczeliny. Szczelina pachowa przyśrodkowa lub łopatkowa albo otwór trójboczny ograniczona jest z boku głową długą m. trójgłowego, z góry i przyśrodkowo - przez m. obły mniejszy, zaś z dołu i przyśrodkowo - przez m. obły większy. Przechodzi przez nią t. okalająca łopatkę i jej żż. towarzyszące. Szczelina pachowa boczna lub ramienna albo otwór czworoboczny ograniczona jest przyśrodkowo przez głowę długą m. trójgłowego, bocznie przez kość ramienną, z góry przez m. obły mniejszy i z dołu przez m. obły większy. Przechodzi przez nią n. pachowy, t. okalająca ramię tylna i jej żż. towarzyszące. Do kości ramiennej po obu stronach przyczepiają się przegrody międzymięśniowe ramienia - odpowiednio przyśrodkowa i boczna. Ich drugim punktem przyczepu jest tkanka podskórna, przez co wywołują na skórze dwie odpowiednie bruzdy. Bruzdy te widoczne są szczególnie przy skurczu m. dwugłowego, który z powodu braku przyczepu na kości ramiennej uwypukla się silnie pod skórą.

76. MIĘŚNIE GRZBIETOWE PRZEDRAMIENIA:

Mm. grzbietowe przedramienia (mm. antebrachii dorsales) dzielą się na warstwę powierzchowną i głęboką. W pierwszej z nich wyróżniamy grupę promieniową i łokciową. W grupie promieniowej mamy: m. ramienno-promieniowy (m. brachioradialis) i m. prostownik nadgarstka promieniowy długi i krótki (m. extensor carpi radialis longus et brevis). Grupa łokciowa zawiera: m. prostownik palców (m. extensor digitorum), m. prostownik palca małego (m. extensor digiti minimi) i m. prostownik nadgarstka łokciowy (m. extensor carpi ulnaris). Warstwa głęboka dzieli się na grupę bliższa i dalszą. W grupie bliższej znajduje się m. odwracacz (m. supinator), w grupie dalszej zaś: m. odwodziciel kciuka długi (m. abductor pollicis longus), m. prostownik kciuka długi i krótki (m. extensor pollicis longus et brevis) oraz m. prostownik palca wskazującego (m. extensor indicis).

77. MIĘŚNIE DŁONIOWE PRZEDRAMIENIA:

Mm. dłoniowe przedramienia (mm. antebrachii palmares) dzielą się na pokład powierzchowny i głęboki. W pokładzie powierzchownym wyróżniamy warstwę pierwsza i drugą. W warstwie pierwszej znajdują się: m. nawrotny obły (m. pronator teres), m. zginacz nadgarstka promieniowy (m. flexor carpi radialis), m. dłoniowy długi (m. palmaris longus) i m. zginacz nadgarstka łokciowy (m. flexor carpi ulnaris). W warstwie drugiej mamy m. zginacz palców powierzchowny (m. flexor digitorum superficialis). Podobnie pokład głęboki dzieli się na dwie warstwy. W pierwszej z nich obce są: m. zginacz palców głęboki (m. flexor digitorum profundus) i m. zginacz kciuka długi (m. flexor pollicis longus), w drugiej zaś - m. nawrotny czworoboczny (m. pronator quadratus). Mm. dłoniowe przedramienia unerwione są zasadniczo przez n. pośrodkowy (n. medianus), jedynie m. zginacz nadgarstka łokciowy i głowa promieniowa m. zginacza palców głębokiego unerwione są przez n. łokciowy (n. ulnaris). Dlatego o tym ostatnim mówi się, iż „unerwia 1½ mięśnia”.

M. nawrotny obły i m. ramienno-promieniowy ograniczają dół łokciowy (fossa cubitalis); znajduje się tam ścięgno m. dwugłowego ramienia (tendo m. bicipitis brachii), t. ramienna (a. brachialis) i n. pośrodkowy (n. medianus).

78. MIĘŚNIE RĘKI - OGÓLNIE:

Mm. ręki dzielimy na mm. kłębu, mm. kłębika i mm. dłoni. Do mm. kłębu należą mm. poruszające kciukiem - odwodziciel krótki, zginacz krótki, przeciwstawiacz i przywodziciel. Do mm. kłębika zaliczmy m. dłoniowy krótki oraz mm. poruszające palcem małym - odwodziciel, zginacz i przeciwstawiacz. W grupie mm. dłoni mamy: mm. glistowate oraz mm. międzykostne grzbietowe (4) i dłoniowe (3). Główna funkcja większości mm. ręki zawarta jest w ich nazwie. M. dłoniowy krótki wywołuje zmarszczki na skórze kłębika i napina rozścięgno dłoniowe. Mm. glistowate zginają palce w stawach śródręczno-paliczkowych, a prostują w międzypaliczkowych. Mm. międzykostne grzbietowe (w liczbie 4) wykonują pracę jak mm. glistowate oraz odwodzą palce od siebie. Mm. międzykostne dłoniowe (w liczbie 3) wykonują również pracę jak mm. glistowate, ale powodują zwarcie palców ze sobą. Mm. ręki unerwione są generalnie przez n. łokciowy; jednakże m. odwodziciel kciuka krótki, głowa powierzchowna m. zginacza kciuka krótkiego, m. przeciwstawiacz kciuka oraz mm. glistowate I i II posiadają unerwienie od n. pośrodkowego.

UKŁAD NACZYNIOWY:

79. BUDOWA ZEWNĘTZRNA SERCA:

Budowa ogólna serca. W obrębie serca wyróżnić można zwróconą do góry podstawę oraz skierowany w dół szczyt. Wewnątrz serce posiada przedsionek prawy i lewy oraz prawą i lewą komorę. Pomiędzy przedsionkiem i komorą po każdej stronie obecny jest otwór przedsionkowo-komorowy. Na zewnętrznej powierzchni serca granicą zarysów przedsionków i komór jest bruzda wieńcowa. Duże naczynia opuszczające serce odchodzą z otworów tętniczych; naczynia te tworzą na podstawie serca wieniec. Serca posiada 3 powierzchnie. Do przodu zwrócona jest mostkowo-żebrowa, a do dołu - przeponowa leżąca na środku ścięgnistym przepony. Granicą między powyższymi jest po stornie prawej brzeg prawy, zaś po stronie lewej - powierzchnia płucna. Na zewnątrz trudno dostrzec wyraźną granicę między przedsionkami. Komory natomiast oddzielone są bruzdami międzykomorowymi - przednią i tylną, stosownie do powierzchni. Obie bruzdy łączą się na prawo od szczytu serca, tworząc jest wcięcie. Każdy przedsionek przedłuża się do przodu w uszko przedsionkowe. Oba uszka wraz z przednią ścianą przedsionków obejmują stożek tętniczy czyli lejek od którego odchodzi pień płucny oraz opuszkę aorty, od której ona odchodzi.

80. BUDOWA WEWNĘTRZNA SERCA - JAMY SERCA:

. Wyróżniamy dwa przedsionki serca - prawy i lewy. Przedsionek prawy dzieli się na część przednio-boczną i tylno-przyśrodkową. Pierwsza z wymieniowych części odpowiada przejściu w uszko prawe. Wewnątrz tego ostatniego znajdują się mm. grzebieniowe. Odchodzą one od grzebienia granicznego, stanowiącego granicą między oboma wymienionymi na początku częściami. Zewnętrznym odpowiednikiem grzebienia jest bruzda krańcowa przedsionka prawego, biegnąca od przedniego ograniczenia ż. głównej do ujścia zatoki wieńcowej. Część tylno-przyśrodkowa to zatoka żył głównych, stanowiąca pozostałość po zatoce żylnej. Do tej uchodzą żż. główne i zatoka wieńcowa. Obecne są też ich odpowiednie zastawki - żyły głównej dolnej - Eustachiusza oraz zatoki wieńcowej. Pomiędzy ujściami żył głównych, między mięśniami ściany przedsionka, znajduje się nagromadzenie tkanki tłuszczowe w postaci guzka międzyżylnego. Ścianę przyśrodkową przedsionka stanowi przegroda międzyprzedsionkowa. Posiada ona dół owalny otoczony rąbkiem. Dno jego stanowi część błoniasta przegrody. Bardziej dobrzusznie napotykamy otwory żż. najmniejszych, którymi przechodzą żż. najmniejsze serca. Przedsionek lewy przechodzi z przodu w uszko lewe, stykające się z lewą ścianą pnia płucnego. W przejściu tym również znajdują się mm. grzebieniowe. Obecne są również otwory żż. Najmniejszych, a z górnej ściany odchodzą żż. płucne prawe i lewe. Przegroda międzyprzedsionkowa składa się z 2 części. Część mięśniowa oddzielona jest głębokim szczelinowatym wpukleniem od części błoniastej otoczonej sierpem przegrody; ten jest pozostałością po zastawce otworu owalnego.

Komory serca występują również w liczbie dwóch - rozróżniamy prawą i lewą. Komora prawa ma w przybliżeniu kształt czworościanu. Posiada on płaską ścianę tylną, wklęsłą przednią i wypukła przyśrodkową. U szczytu obecny jest otwór przedsionkowo-komorowy prawy oraz otwór pnia płucnego. Powyżej obecny jest stożek tętniczy czyli lejek. Ściany komory mają budowę gąbczastą. Na ich wewnętrznej powierzchni znajdują się beleczki mięśniowe dzielące się na podłużne i poprzeczne. Te ostatnie są mniej liczne, ale zdarzają się wśród nich wyjątkowe - chodzi tu o grzebień nadkomorowy i beleczkę przegrodowo-brzeżną. Od ścian komory odchodzą ponadto mm. brodawkowate przedłużające się w struny ścięgniste, te zaś dochodzą do odpowiednich płatków zastawek, powodując ich rytmiczne ruchy. M. brodawkowaty przedni odchodzi od beleczki przegrodowo-brzeżnej, biegnie między szczytem a podstawą i osiąga płatek przedni i tylny zastawki trójdzielnej. M. tylny biegnie między ścianą przeponową a przegrodą i dochodzi do płatka tylnego i przegrodowego. M. przegrodowy przyczepia się do płatka przedniego i przegrodowego. Komora lewa ma kształt stożkowaty. Na bocznej ścianie znajdują się beleczki okrągłooczne, przechodzące w koniuszku w beleczki ścięgniste. Część mięśniowa i błoniasta przegrody międzykomorowej rozdzielone są rąbkiem brzeżnym. W komorze obecne są również mm. brodawkowate. M. przedni odchodzi ze ściany przednio-bocznej, a tylny - z tylno-przyśrodkowej. Oba przedłużają się w struny ścięgniste, osiągające płatek przedni i tylny zastawki dwudzielnej. Przegroda międzykomorowa składa się z części mięśniowej oraz mniejszej części błoniastej. Ta ostatnia w odniesieniu do komory prawej leży na tylnej granicy grzebienia nadkomorowego, zaś względem komory lewej - między płatkiem prawym i lewym zastawki aorty. Dalej część ta dzieli się na część dolną - właściwą i górną tj. przegrodę przedsionkowo-komorową, rozgraniczającą prawy przedsionek od lewej komory.

81. ZASTAWKI SERCA - PODZIAŁ, BUDOWA, ZNACZENIE PRAKTYCZNE:

Zastawki serca występują w liczbie czterech. Dwie z nich rozdzielają przedsionki od komór - jest to zastawka przedsionkowo-komorowa prawa czyli trójdzielna gdyż posiada płatek przedni, tylny i przegrodowy oraz zastawka lewa czyli dwudzielna lub mitralna, gdyż posiada płatek przedni i tylny, a kształtem przypomina mitrę. Obie wymienione zastawki przyczepiają się do pierścieni włóknistych otaczających otwory przedsionkowo-komorowe. Składają się z błony podstawnej okrytej wsierdziem, dzielą się na część obwodową i centralną. Powierzchnie przedsionkowe są gładkie, zaś komorowe - pokryte przyczepami strun ścięgnistych, tworzącymi 3 szeregi. Zastawka pnia płucnego czyli płucna znajduje się w odpowiednim otworze. Posiada grudki i księżyce zastawki półksiężycowatej oraz płatki: prawy, lewy i przedni. Zastawka aorty lub aortowa znajduje się z jej otworze. Również posiada grudki i księżyce zastawki półksiężycowatej. Posiada płatki: prawy, lewy i tylny oraz zatokę aorty. Obie powyższe zastawki posiadają po 3 półksiężycowate płatki, które pośrodku wolnych brzegów posiadają zgrubienia - grudki, te zaś oddają na boki półksiężyce.

83. BUDOWA ŚCIANY SERCA:

Ściana serca składa się z kilku warstw - wsierdzia, śródsierdzia, nasierdzia i osierdzia.

Wsierdzie (endocardium) wyściela światło jam serca; jest grubsze w jego lewej części.

Śródsierdzie to inaczej mięsień sercowy (miocardium). Dzielimy go m. czynnościowy oraz m. przewodnictwa. (PATRZ PYT. 84)

Nasierdzie (epicardium) stanowi blaszkę trzewną osierdzia. Pokrywa ono od zewnątrz serce, jak również jego naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy. Gromadzi się pod nim tłuszcz. Grubość nasierdzia w danym miejscu jest odwrotnie proporcjonalna do grubości warstwy mięśniowej.

Osierdzie (pericardium) składa się z blaszki trzewnej, czyli wspomnianego już nasierdzia oraz z blaszki ściennej. Pomiędzy nimi znajduje się jama osierdziowa z niewielką ilością płynu osierdziowego, zapobiegającego ocieraniu się blaszek o siebie. Osierdzie można również podzielić na surowicze i włókniste - to ostatnie zrasta się ze środkiem ścięgnistym przepony a przez więzadła mostkowo-osierdziowe łączy się z mostkiem. Worek osierdziowy ma kształt ściętego stożka zwróconego szczytem ku części wstępującej aorty, a podstawą do środka ścięgnistego przepony. Ściany boczne kontaktują się z opłucną śródpiersiową, między nimi zaś przebiega n. przeponowy. Część grzbietowa osierdzia zwraca się ku środpiersiu tylnemu, stykając się z przełykiem i częścią zstępującą aorty. Część mostkowo-żebrowa pokryta jest płucami i opłucną, dając w trójkącie między IV a VI żebrem stłumienie bezwzględne. Przejście nasierdzia w osierdzie ma miejsce w dwóch wrotach - tętniczym i żylnym, które rozdziela zatoka poprzeczna osierdzia. Zatoka skośna znajduje się z tyłu za lewym przedsionkiem; ograniczona jest od strony dolno-prawej ż. główną dolną, a od górno-lewej przez ż. płucną dolną lewą; biegnie między łukiem aorty a pniem płucnym wzdłuż więzadła tętniczego.

84. MIĘSIEŃ PRZEWODNICTWA I MIĘSIEŃ CZYNNOŚCIOWY SERCA:

M. czynnościowy dzielimy dalej na m. przedsionków i m. komór. Pierwszy z nich składa się z warstwy powierzchownej wspólnej dla obu przedsionków oraz warstwy głębokiej, oddzielnej dla każdego z nich. Od m. komór oddzielony jest przez pierścienie włókniste oraz pęczek międzyuszkowy poziomy. M. komór składa się z 3 warstw. Warstwę zewnętrzną tworzą włókna podłużne, odchodzące od pierścieni i trójkątów, biegnące spiralnie do szczytu serca tworząc jego wir. Tu część przechodzi we wiązki wewnętrzne warstwy podłużnej - beleczki mięśniowe i mm. brodawkowate, a część w okrężną warstwę środkową. Warstwa zewn. podłużna i zewn. część wiązek okrężnych są wspólne dla obu komór, zaś warstwa podłużna wewn. i wewn. część wiązek okrężnych są rozdzielone, choć stykają się na przegrodzie. Każda warstwa spełnia inną rolę: wiązki podłużne zewn. skręcają serce tak iż jego powierzchnia płucna zwraca się ku przodowi, wiązki okrężne zwężają światło wnętrza serca, zaś wiązki podłużna wewn. skracają długość, zbliżając podstawę do szczytu. M. przewodnictwa jest częścią układu regulującego pracę serca. W jego skład wchodzą 2 węzły. Węzeł zatokowo-przedsionkowy (Keitha i Flocka) leży w kącie między otworem ż. głównej górnej a uszkiem prawym. Posiada 2 odnogi - prawa biegnie wzdłuż grzebienia granicznego, a lewa sięga do przegrody międzyprzedsionkowej. Włókna rozgałęziają się i zaopatrują m. przedsionków. Ukrwienie tego węzła pochodzi od obu tt. wieńcowych. Węzeł przedsionkowo-komorowy (Tawary) leży u podnóża przegrody międzyprzedsionkowej po stronie prawej, między ujściem zatoki wieńcowej a przyczepem płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej, powyżej trójkąta włóknistego prawego. Włókna węzła rozchodzą się w przedsionkach a w dół biegnie pęczek przedsionkowo-komorowy Hissa zaopatrzony przez gałęzie międzykomorowe t. wieńcowej prawej. Część początkowa pęczka zwana jest pniem lub odnogą wspólną, która dalej rozdziela się ona na odnogę prawą i lewą. Prawa biegnie pod przyczepem płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej na prawą stroną przegrody międzykomorowej do beleczki przegrodowo-brzeżej; zaopatrzenie ma od obu tt. wieńcowych. Lewa biegnie między płatkiem półksiężycowatym tylnym a prawym zastawki aorty na lewą stronę przegrody i rozdziela się na 3 gałązki - środkowa biegnie do szczytu, a pozostałe do mm. brodawkowatych komory lewej; otrzymuje ukrwienie od gałęzi międzykomorowej przedniej t. wieńcowej lewej. Wiązki obu odnóg rozdzielają się na włókna Purkinjego rozgałęziające się w m. czynnościowym serca.

85. ŻYŁY SERCA I ZATOKA WIEŃCOWA:

Wszystkie żż. serca spływają do prawego przedsionka przechodząc wpierw przez zatokę wieńcową. Ż. wielka serca biegnie od szczytu, przez bruzdę międzykomorową przednią, dostaje się do lewej części bruzdy wieńcowej i na końcu rozszerza się w zatokę wieńcową; jej przebieg zbliżony jest do t. wieńcowej lewej. Ż. średnia biegnie od szczytu, przez bruzdę międzykomorową tylną, przyjmując ż. małą. Do pozostałych naczyń żylnych należą: ż. skośna przedsionka lewego, ż. tylna komory lewej, żż. przednie, żż. najmniejsze.

Zatoka wieńcowa jest szeroką, krótką żyłą o cienkich ścianach. Położona jest w tylnej części bruzdy wieńcowej i uchodzi do prawego przedsionka serca.

Powstaje z zespolenia:

-żyły wielkiej serca;

-żyły środkowej serca;

-żyły małej serca;

-żyły tylnej komory lewej;

-żyły skośnej przedsionka lewego.

Odprowadza ona większość krwi z serca (ok. 70%).

86. TĘTNICE WIEŃCOWE:

Tt. własne serca to tt. wieńcowe. Są one jedynymi naczyniami odchodzącymi od części wstępującej aorty. T. wieńcowa prawa odchodzi z prawej strony zatoki aorty. Następnie biegnie między uszkiem prawym a stożkiem tętniczym w bruździe wieńcowej do bruzdy międzykomorowej tylnej, osiągając ostatecznie szczyt serca. Gałąź międzykomorowa tylna przeznaczona jest dla prawej komory i prawego przedsionka, tylnej części przegrody międzykomorowej, tylnej części ściany lewej komory i m. brodawkowatego tylnego, m. przewodnictwa i węzła zatokowo-przedsionkowego. T. wieńcowa lewa odchodzi z lewej strony zatoki aorty, między uszkiem lewym a stożkiem tętniczym. Gałąź międzykomorowa przednia biegnie w jednoimiennej bruździe do szczytu serca. Gałąź otaczająca występuje w lewej części zatoki wieńcowej. T. lewa zaopatruje lewy przedsionek, lewą komorę, przednią część przegrody międzykomorowej, przednią część ściany prawej komory, m. brodawkowaty przedni obu komór. Obie tt. wieńcowe zespalają się na powierzchni mostkowo-żebrowej komory prawej, na szczycie serca oraz na jego przegrodzie.

87. WOREK OSIERDZIOWY:

Worek osierdziowy ma kształt ściętego stożka zwróconego szczytem ku części wstępującej aorty, a podstawą do środka ścięgnistego przepony. Ściany boczne kontaktują się z opłucną śródpiersiową, między nimi zaś przebiega n. przeponowy. Część grzbietowa osierdzia zwraca się ku środpiersiu tylnemu, stykając się z przełykiem i częścią zstępującą aorty. Część mostkowo-żebrowa pokryta jest płucami i opłucną, dając w trójkącie między IV a VI żebrem stłumienie bezwzględne. Przejście nasierdzia w osierdzie ma miejsce w dwóch wrotach - tętniczym i żylnym, które rozdziela zatoka poprzeczna osierdzia. Zatoka skośna znajduje się z tyłu za lewym przedsionkiem; ograniczona jest od strony dolno-prawej ż. główną dolną, a od górno-lewej przez ż. płucną dolną lewą; biegnie między łukiem aorty a pniem płucnym wzdłuż więzadła tętniczego.

88. TOPOGRAFIA SERCA:

Topografia serca. Serce znajduje się w śródpiersiu środkowym. W każdej z osi skręcone o kąt ok. 40o - w osi poprzecznej szczyt zwraca się do przodu, a podstawa do tyłu, w osi strzałkowej szczyt wędruje na lewo, a podstawa na prawo, wreszcie względem osi własnej - przód zwraca się w prawo, a tył w lewo. Po obu stronach mostka widoczne są niektóre zwrócone do przodu części serca - nalezą do nich: komora prawa, rąbek komory lewej (Si), przedsionek prawy (D), część wstępująca aorty (D), łuk aorty i jej część zstępująca (Si), t. płucna (Si), uszko lewe (Si). Na powierzchni każdego płuca znajduje się wcięcie sercowe. We wcięciu płuca prawego znajduje się prawa komora i prawy przedsionek, zaś we wcięciu płuca lewego - uszko lewe, lewa komora i rąbek komory prawej. Zastawki serca w odniesieniu do przedniej powierzchni klatki piersiowej rzutują się następująco:

• -zastawka trójdzielna w linii pośrodkowej na wysokości przyczepu chrząstki V żebra,

• -zastawka dwudzielna (osłuchiwana w okolicy szczytu serca) w V przestrzeni międzyżebrowej przyśrodkowo od linii śródobojczykowej,

• -zastawka aorty w II prawej przestrzeni międzyżebrowej,

• -zastawka pnia płucnego w II lewej przestrzeni międzyżebrowej.

Ze względu na efekty akustyczne obecne przy opukiwaniu klatki piersiowej, mówimy o stłumieniu względnym i bezwzględnym serca. Stłumienie bezwzględne słyszalne jest w części serca nie pokrytej płucami; granicami tego obszaru są: S - brzeg IV lewego żebra, D - lewy brzeg mostka, Si - koniuszkowe uderzenie serca, I - trudne do wyróżnienia. Stłumienie względne słyszalne jest w granicach: Si - 10 cm od linii pośrodkowej, D - szerokość palca od prawego brzegu mostka.

89. DUŻE I MAŁE KRĄZENIE KRWI:

Krew podczas swej wędrówki po ustroju przebywa pewną charakterystyczną drogę. Ta tworzy dwa obiegi - duży i mały. Obieg mały krwi umownie zaczyna się w prawym przedsionku, gdzie wpada odtleniona krew żż. głównymi. Dzięki pracy serca jest ona tłoczona do prawej komory, a stąd do pnia płucnego - ten rozdziela się na 2 tt. płucne osiągające płuca. W płucach następuje wymiana przenoszonych gazów oddechowych. Krew natleniona wraca czterema żż. płucnymi do lewego przedsionka. Tu zaczyna się umownie obieg duży. Krew pompowana jest do lewej komory, a stąd do aorty, która dzieląc się na coraz mniejsze odgałęzienia rozprowadza ją po całym organizmie. Część krwi bierze udział w krążeniu wrotnym, zapewniającym obecność w niej substancji odżywczych. Po wymianie gazów oddechowych krew wraca z tkanek do serca żż. głównymi i wpada przez nie do prawego przedsionka. W ten sposób cykl się zamyka.

90. CECHY KRĄŻENIA PŁODOWEGO:

Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku płodu, który nie jest w stanie samodzielnie oddychać i musi wymieniać gazy oddechowe oraz składniki pokarmowe przez łożysko. Z łożyska krew natleniona biegnie ż. pępkową do wątroby. Tu naczynie rozdziela się: część krwi wpada do ż. wrotnej, a część biegnie przewodem żylnym Arancjusza. Obie drogi kończą się w ż. głównej dolnej, która wpada do prawego przedsionka. Tu dzięki zastawce otworu owalnego krew zostaje skierowana do przedsionka lewego, dalej do lewej komory i na obwód. Część krwi trafia jednak do prawej komory, skąd tłoczona jest do płuc. Te nie są w stanie oddychać, więc są zapadnięte, a tt. płucne stawiają krwi duży opór. W związku z tym przechodzi ona przewodem tętniczym Botalla do aorty i dalej jest rozprowadzana na organizm. Aorta zstępująca rozwidla się na 2 tt. biodrowe wspólne, a każda z nich - na t. biodrową zewnętrzną i wewnętrzną. Od każdej t. wewnętrznej odchodzi t. pępkowa, która biegnie do łożyska, splatając się z ż. pępkową i obieg się zamyka. Po porodzie system ten nie jest już dłużej potrzebny, gdyż płuca zdrowego noworodka są w stanie oddychać tlenem zawartym w powietrzu atmosferycznym. Z tego powodu dodatkowe elementy zanikają: ż. pępkowa zarasta w więzadło obłe wątroby, z przewodu żylnego powstaje więzadło żylne, zastawka otworu owalnego zrasta się z resztą przegrody serca pozostawiając sierp przegrody, przewód tętniczy daje więzadło tętnicze, a t. pępkowa zarasta w więzadło pępkowe boczne.

91. AORTA - PODZIAŁ I TOPOGRAFIA:

Po opuszczeniu serca aorta dzieli się na 3 części - wstępującą, łuk i zstępującą. Część pierwsza biegnie w górę i w prawo. Posiada opuszkę , sąsiaduje z prawej strony z ż. główną górną, a z lewej z pniem płucnym. Oddaje 2 tt. wieńcowe, po czym kończy się na wysokości II połączenia mostkowo-żebrowego prawego. Łuk biegnie w lewo od kręgosłupa na wysokości Th4 i zakręca ku dołowi. Szczyt jego wypukłości znajduje się na wysokości górnego brzegu II chrząstki żebrowej. Wklęsłość oparta jest na rozdwojeniu tchawicy i t. płucnej prawej. Od łuku odchodzą najczęściej 3 naczynia - idąc od prawej do lewej są to: pień ramienno- głowowy, t. szyjna wspólna lewa i t. podobojczykowa lewa. Asymetria ta jest wyrazem wspólnego odejścia t. szyjnej wspólnej i t. podobojczykowej po stronie prawej w postaci pnia ramienno-głowowego; ten niedaleko od odejścia dzieli się na wymienione naczynia. T. podobojczykowa zaopatruje głównie kończynę górną, zaś t. szyjna każdej strony biegnie w kierunku czaszki i na wysokości chrząstki tarczowatej rozdziela się na t. szyjną zewnętrzną i wewnętrzną.

92. TĘTNICE GŁOWY I SZYI:

T. szyjna zewnętrzna biegnie początkowo przyśrodkowo i z przodu w stosunku do t. wewnętrznej, lecz wskutek zakreślania przez tą drugą łuku, znajduje się ostatecznie bocznie od niej. W swoim przebiegu dąży niemal pionowo w górę, oddając szereg odgałęzień. Dzielimy je na przednie, tylne, przyśrodkowe i końcowe. Do przednich należą: t. tarczowa górna, t. językowa i twarzowa, do tylnych: t. potyliczna i t. uszna tylna, do przyśrodkowych - t. gardłowa wstępująca, do końcowych: t. skroniowa powierzchowna oraz t. szczękowa. T. tarczowa górna odchodzi powyżej rogów większych kości gnykowej do gruczołu tarczowego i krtani. Oddaje następujące gałęzie: g. podgnykowa dla przyczepów jednoimiennych mm., g. mostkowo-obojczykowo-sutkowa dla tego m., t. krtaniowa górna dla mm. i błony śluzowej krtani, g. pierścienno-tarczowa dla takiego m. i g. końcowa przednia i tylna dla gruczołu tarczowego. T. językowa odchodzi powyżej kości gnykowej na m. zwieraczu środkowym gardła i m. bródkowo-językowym. Zgodnie z nazwą biegnie do języka, gdzie dzieli się nam na naczynia końcowe: g. nadgnykowa dla mm. przyczepiających się do kości gnykowej, t. podjęzykowa dla dna jamy ustnej, dziąsła i ślinianki podjęzykowej, gg. grzbietowe języka dla nasady języka, nagłośni i migdałka podniebiennego oraz t. głęboka języka zaopatrująca trzon języka. T. potyliczna pokryta jest początkowo brzuścem tylnym m. dwubrzuścowego, biegnąc dalej przez swoja bruzda na dolnej powierzchni kości skroniowej. Oddaje: g. sutkową dla opony twardej dołu tylnego czaszki, g. małżowinową dla M powierzchni małżowiny usznej, gg. mostkowo-obojczykowo-sutkowe dla takiego m., g. zstępującą dla mm. karku oraz g. oponową dostającą się przez otwór ciemieniowy do opony twardej. T. małżowinowa tylna leci do małżowiny usznej przed wyrostkiem sutkowym. Daje: g. małżowinową dla jej L i M powierzchni, g. potyliczną oraz t. rylcowo-sutkową; ta przechodzi przez takiej samej nazwy otwór i dzieli się na g. strzemiączkową dla takiego m. i t. bębenkową tylną dającą gg. sutkowe dla błony śluzowej komórek sitowych. T. gardłowa wstępująca przebiega między tt. szyjnymi pionowo w górę po bocznej stronie gardła do podstawy czaszki. Dzieli się na: gg. gardłowe dla mm. zwieraczy gardła, migdałka podniebiennego i trąbki słuchowej, t. oponową tylną i t. bębenkową dolna biegnąca o kanału bębenkowego. T. skroniowa powierzchowna biegnie między małżowiną a stawem skroniowo-żuchwowym, następnie nad łukiem jarzmowym. Jej odgałęzienia to: gg. przyuszne dla takiej ślinianki, t. poprzeczna twarzy - j. w., gg. małżowinowe przednie dla L powierzchni małżowiny i przewodu słuchowego zewnętrznego, t. jarzmowo-oczodołowa dla m. okrężnego oka, t. skroniowa środkowa dla m. skroniowego, g. czołowa dla czepca ścięgnistego i g. ciemieniowa dla tej okolicy.

T. twarzowa należy do przednich odgałęzień t. szyjnej zewnętrznej. Początkowo leży na M stronie śliniaki podżuchwowej, następnie przewija się na twarz przed m. żwaczem i zdąża do kąta oka. Po drodze oddaje kilka naczyń końcowych, które dzielimy na szyjne i twarzowe. Pierwsza grupa to: t. podniebienna wstępująca dla trąbki słuchowej, podniebienia miękkiego i mm. rylcowatych, g. migdałkowa dla migdałka podniebiennego, gg. gruczołowe dla ślinianki podżuchowej i sąsiednich węzłów chłonnych oraz t. podbródkowa dla mm. i skóry bródki. Gałęzie twarzowe to: t. wargowa górna i dolna dla skóry i mm. odpowiedniej wargi oraz t. kątowa zaopatrująca skórę nosa zewnętrznego; ta ostatnia zespala się z t. grzbietową nosa, dając połączenie miedzy t. szyjną zewnętrzna i wewnętrzna.

T. szczękowa należy do końcowych odgałęzień t. szyjnej zewnętrznej. W jej przebiegu wyróżnia się 3 części - żuchwową, skrzydłową i skrzydłowo-podniebienną. Część żuchwowa biegnie między szyjką żuchwy a więzadłem klinowo-żuchwowym. Oddaje: t. małżowinową głęboką dla stawu skroniowo-żuchwowego i przewodu słuchowego zewnętrznego, t. bębenkową przednią dla jamy bębenkowej, t. zębodołową górną i t. oponową środkową. T. zębodołowa dolna daje: gg. zębowe dla zębów dolnych, g. żuchwowo-gnykową dla takiego m., t. bródkową oraz t. przysieczną dla obszaru podkłowego. T. oponowa środkowa jest głównym naczyniem opony twardej; dzieli się ona na: g. czołową dla dołu przedniego czaszki, g. ciemieniową dla dołu środkowego i częściowo tylnego, g. skalista wpadającą do kanału n. twarzowego, t. bębenkową górną, g. łączącą z t. łzową dla gruczołu łzowego i g. oponowa dodatkową dla zwoju półksiężycowatego. Część skrzydłowa znajduje się między m. skroniowym a mm. skrzydłowymi. Oddaje gałęzie dla mm. dźwigaczy żuchwy: t. żwaczową, t. skroniową głęboką przednią i tylną, gg. skrzydłowe i t. policzkową dla jednoimiennego mięśnia. Część skrzydłowo-podniebienna leży w takiej samej nazwy dole. Oddaje t. zębodołową górną tylną, która dzieli się na gg. zębowe zębów trzonowych i przedtrzonowych szczeki, dziąsła, błony śluzowej policzka i m. policzkowego. Daje też t. podoczodołową, która przechodząc jednoimiennym kanałem dzieli się na tt. zębodołowe górne przednie, których gg. zębowe zaopatrują kły i siekacza szczęki. Od tej części odchodzi również t. podniebienna zstępująca rozdzielająca się na t. podniebienną większą dla podniebienia twardego i tt. podniebienne mniejsze dla podniebienia miękkiego i migdałka podniebiennego. T. kanału skrzydłowego po przejściu przezeń zaopatruje sklepienia gardła i trąbkę słuchową. T. klinowo-podniebienna dzieli się na tt. nosowe tylne boczne i przegrody przeznaczone dla jamy nosowej i zatok przynosowych.

T. szyjna wewnętrzna, jak wcześniej wspomniano, odchodząc od t. wspólnej leży na początku z tyłu i bocznie względem t. zewnętrze, zawija się jednak wokół niej, przechodząc na stroną przyśrodkową i biegnie pionowo do góry w stronę podstawy czaszki. W przebiegu jej wyróżnia się część szyjną i głowową, ta zaś dzieli się na skalistą, jamistą i mózgową. Część szyjna sięga od rozdwojenia t. wspólnej na wysokości krtani do otworu szyjnego, którym omawiane naczynie wchodzi w obręb czaszki. Cześć skalista jest odcinkiem tętnicy leżącym w jej kanale, obecnym jak widmo w piramidzie kości skroniowej. W przebiegu przez kanał t. wewnętrzna zagina się pod kątem prostym i zmienia w ten sposób przebieg z pionowego na poziomy. Następnie w części jamistej biegnie w zatoce o tej nazwie, zbliżając się do siostry położonej po przeciwnej stronie - obie tt. biegną zbieżnie. Wreszcie odchodzą tt. szyjno-bębenkowe dla jamy bębenkowej oraz t. oczna, a pozostała część zagina się silnie do tyłu, przechodząc w cześć mózgową, tworzącą koło tętnicze mózgu.

T. oczna wchodzi do oczodołu przez kanał wzrokowy, po czym biegnie między mm. gałki ocznej - prostym górnym a skośnym górnym. Oddaje w swym przebiegu szereg odgałęzień, przeznaczonych głównie dla narządu wzroku. T. środkowa siatkówki wchodzi w n. wzrokowy (II) i biegnie nim do siatkówki, dzieląc się na 4 jej tt. - nosowe i skroniowe, każda górna i dolna; daje ponadto t. plamkową górna i dolną. T. łzowa biegnie do gruczołu łzowego, oddając tt. powiekowe boczne dla bocznych części powiek i spojówki. Tt. powiekowe przyśrodkowe współtworzą łuk powiekowy górny i dolny oraz dają tt. spojówkowe tylne przeznaczone dla spojówki, woreczka łzowego i przewodu nosowo-łzowego. Tt. mięśniowe oprócz rozgałęziania się w mm. gałki ocznej dają tt. spojówkowe przednie. Tt. rzęskowe przednie wchodzą do mięśnia tej nazwy i przedłużają się w tt. nadtwardówkowe. Tt. rzęskowe tylne dzielą się na krótkie i długie; pierwsze przebijają twardówkę i rozgałęziają się w naczyniówce, drugie tworzą koła tętnicze tęczówki - większe i mniejsze. T. nadoczodołowa leża na m. dźwigaczu powieki górnej i przechodzi przez otwór nadoczodołowy. T. nadbloczkowa biegnie przez otwór czołowy do okolicy czołowej, dając zespolenia z tt. sąsiednimi. T. sitowa przednia wchodzi do jamy czaszki i oddaje t. oponowa przednią dla opony twardej, po czym wędruje do jamy nosowej przez otwór w blaszce sitowej. T. sitowa tylna przeznaczona jest la komórek sitowych tylnych. T. grzbietowa nosa biegnie do nasady nosa i tworzy zespolenie z t. kątową, przez co powstaje połączenie między rozgałęzieniami t. szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej.

93. TĘTNICE MÓZGOWIA:

Ukrwienie mózgowia pochodzi z dwóch źródeł - jednym jest t. szyjna wewnętrzna, drugim zaś t. kręgowa. Granica między obszarami unaczynienia przez te tt. przechodzi przez bruzdy ciemieniowo-potyliczne do ciał suteczkowatych. Generalnie t. szyjna zaopatruje z drobnymi wyjątkami kreso- i międzymózgowie, zaś t. kręgowa - śród- i tyłomózgowie. Obszarami należącymi ponadto do zasięgu t. kręgowej są: tylna cześć wzgórza, ciała suteczkowate, tylna cześć torebki wewnętrznej, płat ciała modzelowatego, płaty potyliczne i część podstawna płatu skroniowego. T. szyjna wewnętrzna po przejściu przez swój kanał i oddaniu t. ocznej przechodzi w swoją część mózgową, współtworząc koło tętnicze mózgu. Z drugiej strony obie tt. kręgowe łączą się w t. podstawną, tworząca tylną część koła. Właściwe koło tętnicze mózgu - Willisa leży na podstawie mózgowia, obejmując dół międzykonarowy, guz popielaty i skrzyżowanie wzrokowe. T. szyja wewnętrzna oddaje t. naczyniówkową przednią i przedłuża się w t. środkową mózgu. Poza tym na mniej więcej wysokości odejścia t. naczyniówkowej oddaje t. przednią mózgu; obie tt. przednie łączą się ze sobą nieparzystą t. łączącą przednią. Z kolei t. podstawna rozdwaja się, dając po każdej stronie t. tylną mózgu. Między tt. mózgu średnią a tylną istnieje po każdej stronie zespolenie w postaci t. łączącej tylnej. T. mózgu przednia biegnie wzdłuż istoty dziurkowanej przedniej do szczeliny podłużnej mózgu i otacza kolano ciała modzelowatego. Dzieli się na część przed- i zapołączeniową. Z pierwsze odchodzą tt. środkowe przednie przyśrodkowe i t. środkowa długa i krótka; zaopatrują one wzgórze, ciało prążkowane, części jądra ogoniastego, soczewkowatego i torebki wewnętrznej. T. łącząca przednia biegnie poprzecznie przez szczelinę podłużną przed skrzyżowaniem wzrokowym i blaszką graniczną. Z części zapołączeniowej odchodzą: t. czołowo-podstawna przyśrodkowa dla części płata czołowego, zakrętu prostego i zakrętów oczodołowych przyśrodkowych, t. spoidłowo-brzeżna dająca g. czołową przednio-, pośrednio- i tylno-przyśrodkową dla zakrętu czołowego górnego i środkowego, t. przedklinkowa do przedklinka oraz t. ciemieniowo-potyliczna leżąca w jednoimiennej bruździe. T. mózgu środkowa biegnie obok skrzyżowania wzrokowego do bruzdy bocznej mózgu (część klinowa), łączy się z wyspą (część wyspowa) i przedłuża w część korową. Z pierwszej części odchodzą tt. środkowe przednie boczne dzielące się na gg. przyśrodkowe dla jądra soczewkowatego i boczne dla jądra ogoniastego. W części wyspowej mamy: t. czołowo-podstawną boczną dla części płata czołowego, t. skroniową przednią, pośrednią i tylną dla zakrętów skroniowych oraz gg. wyspowe dla bruzd wyspy. Z części korowej odchodzą: tt. bruzd - przedśrodkowej, środkowej i zaśrodkowej leżące w odpowiednich bruzdach, t. ciemieniowa przednia i tylna dla płata ciemieniowego i t. zakrętu kątowego. T. łącząca tylna biegnie bocznie od guza popielatego i ciała suteczkowatego, zaopatruje skrzyżowanie wzrokowe, wzgórze, podwzgórze i część jądra ogoniastego. T. naczyniówkowa przednia biegnie bocznie od t. łączącej tylnej, między konarem mózgu a płatem ciemieniowym do dolnego rogu komory bocznej. Oddaje gałęzie zaopatrujące: sploty naczyniówkowe - gg. naczyniówkowe komory bocznej i trzeciej, odnogę tylną torebki wewnętrznej - gg. istoty dziurkowanej przedniej i torebki wewnętrznej, jądra podkorowe - gg. gałki bladej, ogona jądra ogoniastego i ciała migdałowatego, struktury międzymózgowia - gg. pasma wzrokowego, ciała kolankowatego bocznego i guza popielatego oraz śródmózgowie - gg. istoty czarnej i jądra czerwiennego. T. kręgowa wchodzi do czaszki przez otwór wielki, po czym na stoku łączy się w t. podstawną. Przedtem oddaje: gg. rdzeniowe oraz t. rdzeniową przednią i tylną dla rdzenia kręgowego, g. oponową dla opony twardej dołu tylnego czaszki oraz t. móżdżku dolną tylną dla dolnej części robaka i splotu naczyniówkowego komory IV. T. podstawna leży w bruździe podstawnej mostu, która jest wywołana jego budowa wewnętrzną, a nie żłobiona przebiegiem naczynia. Stąd odchodzi: t. móżdżku dolna przednia oraz górna - dla robaka i półkul móżdżku, t. błędnika dla ucha wewnętrznego oraz gg. do mostu krótkie - dla podstawy i długie - dla grzbietu mostu. T. mózgu tylna otacza jego konar. Składa się z części przed-, zapołączeniowej oraz korowej. Od pierwszej pochodzą tt. środkowe tylne przyśrodkowe dla części międzymózgowia. Od zapołączeniowej - tt. środkowe tylne boczne dające gg. wzgórzowe oraz gg. naczyniówkowe tylne przyśrodkowe i boczne dla odpowiednich splotów. Część korowa daje t. potyliczną przyśrodkową i boczną - od bocznej odchodzą gg. skroniowe przednie, pośrednie i tylne dla tego płata, od przyśrodkowej zaś - g. grzbietowa ciała modzelowatego, g. potyliczno-skroniowa, g. ostrogowa i g. ciemieniowo-potyliczna.

94. TĘTNICE KOŃCZYNY GÓRNEJ:

T. pachowa biegnie od bocznego brzegu I żebra do dolnej krawędzi m. piersiowego większego lub do ścięgna m. najszerszego grzbietu lub do szyjki chirurgicznej - wszystkie określenia granicy końcowej są jednakowo poprawne. Pokryta jest od przodu mm. piersiowymi, od tyłu sąsiaduje z m. podłopatkowym oraz ścięgnami m. najszerszego grzbietu i m. obłego większego. W jej przebiegu wyróżnia się odcinek przyśrodkowy, środkowy i boczny, które określić można względem m. piersiowego mniejszego - czy znajduje się powyżej, poniżej, czy jest nim pokryta. Rozgałęzienia t. pachowej podzielić można na: zaopatrujące ścianę klatki piersiowej, mm. barku oraz mm. ramienia. Do pierwszej grupy należy t. piersiowa górna, t. piersiowo-barkowa i t. piersiowa boczna, do drugiej - t. podłopatkowa, a do trzeciej - t. okalająca ramię przednia i tylna. T. piersiowa górna biegnie do I i II przestrzeni międzyżebrowej, zaopatrując m. zębaty przedni i m. podobojczykowy. T. piersiowo-barkowa leży w trójkącie obojczykowo-piersiowym. Odsyła gałązki dla okolic i mm.: g. barkową współtworząca siec barkową, g. naramienną, gg. piersiowe i g. obojczykową. T. piersiowa boczna biegnie po bocznej ścianie klatki piersiowej do V-VI przestrzeni międzyżebrowej i rozgałęzia się w m. zębatym przednim. T. podłopatkowa dzieli się na wysokości szczeliny pachowej na t. okalającą łopatkę która zaopatrującą jej mięśnie i tworzy sieć łopatki, na t. piersiowo-grzbietową biegnącą między m. zębatym przednim i m. najszerszym grzbietu oraz na gg. podłopatkowe dla mięśnia takiej samej nazwy. T. okalająca ramię przednia biegnie do bruzdy międzyguzkowej, gdzie daje gałązki dla stawu ramiennego oraz m. naramiennego. T. okalająca ramię tylna towarzyszy n. pachowemu, przechodzi przez szczeliną pachową boczną i osiąga m. naramienny.

T. ramienna stanowi przedłużenie t. pachowej poniżej m. piersiowego większego. Leży w bruździe dwugłowej przyśrodkowej, przesuwa się na m. ramienny. W dole łokciowym biegnie przyśrodkowo do ścięgna końcowego m. dwugłowego, pokryta jego rozścięgnem, leżąc w bruździe między m. nawracaczem obłym a m. ramienno-promieniowym. W przebiegu owija się wkoło niej spiralnie n. pośrodkowy, przechodząc z jej strony bocznej na przyśrodkową. T. ramienna oddaje t. głęboką ramienia oraz 2 tt. poboczne łokciowe. T. głęboka ramienia leży wraz z n. promieniowym w jego bruździe; oddaje tt. odżywcze ramienia, g. naramienną dla takiegoż mięśnia oraz. t. poboczną środkową i promieniową wchodzące w skład sieci stawowej łokcia. T. poboczna łokciowa górna i dolna towarzyszą przegrodzie międzymięśniowej ramienia przyśrodkowej, po czym obie kończą bieg w sieci stawowej łokcia.

T. promieniowa jest przedłużeniem t. ramiennej;, biegnie wzdłuż kości promieniowej. Posiada część bliższą głęboką - położoną między m. nawracaczem obłym a m. ramienno-promieniowym oraz część dalszą powierzchowną - leżącą między ścięgnami m. zginacza nadgarstka promieniowego i m. ramienno-promieniowego. Po zaliczeniu tych dwóch części t. promieniowa wchodzi na grzbiet ręki, przewija się przez tabakierkę anatomiczną i między głowami pierwszego m. międzykostnego grzbietowego wychodzi na dłoń. W przebiegu swoim oddaje szereg mniejszych naczyń. T. wsteczna promieniowa leży bocznie od n. promieniowego, między m. ramiennym a m. ramienno-promieniowym, odżywia okoliczne mm., staw łokciowy i wpada do jego sieci stawowej. G. nadgarstkowa dłoniowa biegnie do więzadeł dłoniowej strony nadgarstka. G. dłoniowa powierzchowna tworzy na dłoni łuk dłoniowy powierzchowny. G. nadgarstkowa grzbietowa wpada do grzbietowej sieci nadgarstka. Wspomniana sieć grzbietowa nadgarstka składa się z warstwy powierzchownej i głębokiej. Tworzą ja następujące naczynia: 2 gg. nadgarstkowe grzbietowe - jedna od t. promieniowej, druga od łokciowej oraz tt. międzykostne - przednia i tylna. Naczynia te po połączeniu formują 3 tt. śródręczne grzbietowe, które na wysokości paliczka bliższego dzielą się na tt. palcowe grzbietowe; ponadto zespalają się z gg. przeszywającymi tt. nadgarstkowych dłoniowych. T. nadgarstkowa grzbietowa pierwsza biegnie po stronie grzbietowej i dzieli się na 2 tt. palcowe grzbietowe kciuka oraz na t. palcową grzbietową palca wskazującego promieniową. T. główna kciuka jest odgałęzieniem końcowym, które dzieli się na 3 tt. palcowe dłoniowe kciuka oraz na t. promieniową palca wskazującego.

T. łokciowa odchodząc od t. ramiennej zakreśla łuk. Biegnie między powierzchownymi a głębokimi zginaczami przedramienia, w dole łokciowym krzyżuje się z n. pośrodkowym, biegnie po promieniowej stronie n. łokciowego, na nadgarstku znajduje się powierzchownie od troczka zginaczy. Podobnie jak t. promieniowa, oddaje serię mniejszych naczyń. T. wsteczna łokciowa odchodzi w dole łokciowym i dzieli się na gałąź przednią i tylną, przy czym obie wchodzą w skład sieci stawowej łokcia. T. międzykostna wspólna dzieli się po dojściu do błony międzykostnej na t. międzykostną przednia i tylną. T. tylna przechodzi przez otwór w błonie na tylną stronę przedramienia, poniżej m. odwracacza oddaje t. międzykostną wsteczną do sieci stawowej, przechodzi między powierzchowną a głęboką warstwą prostowników przedramienia, zmierzając do sieci grzbietowej nadgarstka. T. przednia biegnie po błonie aż przebija ją i wpada również do sieci grzbietowej; w przebiegu daje tt. odżywcze. T. towarzysząca n. pośrodkowemu może odchodzić w różnych miejscach, może również być głównym naczyniem tętniczym przedramienia. G. nadgarstkowa grzbietowa biegnie pod przyczepem końcowym m. zginacza nadgarstka łokciowego do grzbietowej sieci nadgarstka. G. nadgarstka dłoniowa rozgałęzia się po dłoniowej stronie nadgarstka. G. dłoniowa głęboka wchodzi między mm. kłębika i zamyka łuk dłoniowy głęboki.

Sieć stawowa łokcia składa się z gałązek biegnących w dwóch warstwach: głębokiej - pomiędzy torebką stawu łokciowego a ścięgnem końcowym m. trójgłowego ramienia oraz w powierzchownej - między tym ostatnim a tkanką podskórną. Od strony ramiennej sieć tworzy t. ramienna dająca t. poboczną promieniową i średnią oraz t. głęboką ramienia dającą t. poboczną łokciową górną i dolną. Od strony przedramienia sieć tworzą: t. promieniowa która odsyła t. wsteczną promieniową, ta zaś łączy się z t. poboczną promieniową oraz t. łokciowa, która odsyła t. poboczną łokciową - jej gałąź tylna łączy się z t. poboczną łokciową górną, a przednia - z t. poboczną łokciową dolną; od t. łokciowej odchodzi t. międzykostna wspólna, a od niej - t. międzykostna tylna, ta zaś z kolei oddaje t. międzykostną wsteczną , która łączy się z t. poboczną średnią.

Łuki tętnicze ręki występują w licznie 2 - mamy łuk dłoniowy głęboki i powierzchowny. Łuk głęboki powstaje z t. głównej kciuka i z g. dłoniowej głębokiej t. łokciowej. Leży na dłoniowej stronie podstaw kości śródręcza II-V pod ścięgnami zginaczy palców. Daje 3 tt. śródręczne dłoniowe, z których każda uchodzi do t. palcowej dłoniowej wspólnej lub właściwej. Łuk powierzchowny tworzony jest przez g. dłoniową powierzchowną n. promieniowego. Biegnie między rozścięgnem dłoniowym a ścięgnami m. zginacz palców powierzchownego. Daje 3 tt. palcowe dłoniowe wspólne, które rozgałęziają się na tt. palcowe dłoniowe właściwe przeznaczone dla palców III-V i dla łokciowej strony palca wskazującego (II).

95. GAŁĘZIE TRZEWNE AORTY BRZUSZNEJ:

Część brzuszna aorty biegnie w linii kręgosłupa od rozworu aortowego (Th12) mniej więcej do wysokości pępka (L4). Położona jest pozaotrzewnowo. Na wspomnianej wysokości ulega rozdzieleniu dając po każdej stronie t. biodrową wspólną; w dół od miejsca rozdwojenia odchodzi cienka t. krzyżowa pośrodkowa. Od przodu aorta brzuszna sąsiaduje z: trzustką, ż. śledzionowa, częścią wstępującą dwunastnicy, korzeniem krezki, ż. nerkową lewą i ze współczulnym splotem aortowym brzusznym. Po stronie prawej znajduje się ż. główna dolna, a z boku - węzły chłonne lędźwiowe. Gałęzie aorty brzusznej, podobnie jak piersiowej, dzielimy na trzewne i ścienne oraz - niezależnie od tego - na parzyste i nieparzyste. Podział ten prezentuje tabela:

	rr. viscerales	rr. parietales
impares	pień trzewny (truncus celiacus), t. krezkowa górna (a. mesenterica superior), t. krezkowa dolna (a. mesenterica inferior)	t. krzyżowa pośrodkowa (a. sacralis mediana)
pares	t. nadnerczowa środkowa (a. suprarenalis media), t. nerkowa (a. renalis), t. jądrowa albo jajnikowa (a. testicularis vel ovarica)	tt. przeponowe dolne (aa. phrenicae inferiores), tt. lędźwiowe (aa. lumbales)

T. nadnerczowa środkowa przechodzi przez część lędźwiową przepony i zdąża do nadnercza. T. nerkowa jest dłuższa i niżej położona po stronie prawej. Każda natomiast oddaje t. nadnerczową dolną i tt. moczowodowe. T. jądrowa leży na m. lędźwiowym większym, biegnie w dół i w bok, krzyżując się z moczowodem i z t. biodrową zewnętrzną. Wykazuje połączenie z t. m. dźwigacza jądra i wchodzi do powrózka nasiennego, zdążając do moszny i jądra. Łączy się również z t. nasieniowodu. T. jajnikowa leży na tylnej ścianie jamy brzusznej, dalej w miednicy mniejszej, dążąc wzdłuż więzadła wieszadłowego jajnika do jego krezki. Łączy się z g. jajnikową t. macicznej i oddaje tt. moczowodowe.

Pień trzewny odchodzi na wysokości Th12/L1, poniżej rozworu aortowego. Otoczony jest splotem trzewnym oraz węzłami chłonnymi trzewnymi. Za krzywizną mniejszą żołądka a nad trzustką dochodzi do podziału na poniższe odgałęzienia. T. żołądkowa lewa zdąża po krzywiźnie mniejszej do części wpustowej. Daje gg. przełykowe i łączy się z t. żołądkową prawą i z tt. żołądkowymi krótkimi. T. wątrobowa wspólna biegnie po górnym brzegu trzustki poza odźwiernik i rozgałęzi się na t. wątrobową właściwą i t. żołądkowo-jelitową. Pierwsza wędruje przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, daje t. żołądkową prawą i rozgałęzia się na g. prawą i lewą; prawa zaopatruje prawy płat wątroby i pęcherzyk żółciowy g. pęcherzykową, lewa przeznaczona jest dla części obu płatów. T. żołądkowo-jelitowa leży między opuszką dwunastnicy a głową trzustki; rozdziela się na: t. trzustkowo-dwunastniczą górną łączącą się z dolnym odpowiednikiem i dająca gg. trzustkowe i dwunastnicze oraz na t. sieciową prawą łączącą się z lewym odpowiednikiem i dającą gg. żołądkowe i gg. sieciowe. T. śledzionowa dzieli się na: gg. śledzionowe, gg. trzustkowe, tt. żołądkowe krótkie i t. sieciową lewą.

T. krezkowa górna pokrywa trzon trzustki, przechodzi przez je wzięcie i wchodzi w krezkę jelita od zgięcia dwunastniczo-czczego. Zakreśla w przebiegu łuk i dzieli się na dalsze rozgałęzienia. T. trzustkowo-dwunastnicza dolna leży między głową trzustki a częścią zstępującą dwunastnicy; łączy się z górnym odpowiednikiem. Tt. czcze i tt. kręte występują w liczbie 15-20; tworzą arkady i dochodząc do pętli jelit zapewniają im ukrwienie. T. kręto-okrężnicza przedłuża się w t. wyrostkową dla wyrostka robaczkowego. T. okrężnicza prawa dzieli się na g. wstępująca i zstępującą; pierwsza łączy się z gałęzią prawą t. okrężniczej środkowej, druga łączy się z t. kręto-okrężniczą. T. okrężnicza środkowa zmierza do krezki okrężnicy poprzecznej; rozdziela się na g. prawą łącząca się z t. okrężniczą prawą i na g. lewą, łączącą się z t. okrężniczą lewą.

T. krezkowa dolna zmierza do lewego dołu biodrowego, do miednicy mniejszej i do tylnej ściany odbytnicy. Rozgałęzia się na poniższe tt. T. okrężnicza lewa dzieli się na g. wstępująca i zstępującą; pierwsza łączy się z g. lewą t. okrężniczej środkowej, druga łączy się t. esowatą najwyższą. Tt. esowate łączą się z t. okrężniczą lewą i z t. odbytniczą górną. T. odbytnicza górna znajduje się na tylnej ścianie odbytnicy; biegnie w dół do m. zwieracza odbytu wewnętrznego i łączy się z tt. odbytniczymi - środkową i dolną.

96. TĘTNICE BIODROWE:

T. biodrowa wspólna rozpoczyna się od rozdwojenia aorty na wysokości L4/5. Po każdej stronie biegnie przyśrodkowo od m. lędźwiowego większego, krzyżując się z moczowodem. Na wysokości stawu krzyżowo-biodrowego rozdziela się na t. biodrową zewnętrzną i wewnętrzną. T. biodrowa zewnętrzna rozciąga się od wspomnianego stawu do więzadła pachwinowego, poniżej którego zmienia nazwę na t. udową. Leży przyśrodkowo od m. lędźwiowego większego, ale bocznie od jednoimiennej żyły. Krzyżuje się z t. jajnikowa, a z prawej strony z moczowodem. Oddaje t. nabrzuszną dolną i t. okalającą biodro głęboką. T. nabrzuszna dolna biegnie do przodu i w bok, przewija się przez nasieniowód albo więzadło obłe macicy. Leży po wewnętrznej stronie m. prostego brzucha w jego pochewce, wywołuje fałd pępkowy boczny i zespala się z t. nabrzuszną górną t. piersiowej wewnętrznej. Oddaje kilka gałązek. G. łonowa biegnie do spojenia łonowego po wewnętrznej stronie przytwierdzenia kresy białej; oddaje g. zasłonową łączącą się z g. łonową t. zasłonowej- gdy połączenie to jest znaczne występuje tzw. wieniec śmierci. T. m. dźwigacza jądra zmierza do powrózka nasiennego i łączy się z t. jądrową. T. więzadła obłego macicy leci do warg sromowych większych. T. okalająca biodro głęboka biegnie po wewnętrznej stronie więzadła pachwinowego i grzebienia biodrowego; zaopatruje m. poprzeczny i m. skośny wewnętrzny brzucha; zespala się z t. biodrowo-lędźwiową.

T. biodrowa wewnętrzna przeznaczona jest dla ścian i trzewi miednicy, krocza i narządów płciowych zewnętrznych. Rozciąga się od stawu krzyżowo-biodrowego od górnej krawędzi otworu kulszowego większego. Z tyłu zostawia ż. biodrową wewnętrzną i pień lędźwiowo-krzyżowy. Dzieli się na g. przednią i tylną, które oddają gg. ścienne i trzewne zebrane w tabeli:

	r. posteriori	r. anterior
rr. parietales	t. biodrowo-lędźwiowa (a. iliolumbalis), tt. krzyżowe boczne (aa. sacrales laterales), t. pośladkowa górna (a. glutea superior)	t. zasłonowa (a. obturatoria), t. pośladkowa dolna (a. glutea inferior)
rr. viscerales	-	t. pępkowa (a. umbilicalis), t. pęcherzowa dolna (a. vesicalis inferior), t. nasieniowodowa albo maciczna, t. odbytnicza środkowa (a. rectalis media), t. sromowa wewnętrzna (a. pudenda interna)

T. biodrowo-lędźwiowa pokryta jest przez m. lędźwiowy większy, zdąża do dołu biodrowego i dzieli się na g. lędźwiową i biodrową. Pierwsza biegnie w górę i w tył do i dla m. lędźwiowego większego, m. czworobocznego lędźwi i m. poprzecznego brzucha. Oddaje g. rdzeniową. G. biodrowa przeznaczona jest dla m. biodrowego i kości biodrowej. T. krzyżowa boczna górna i dolna biegnie na powierzchni miednicznej kości krzyżowe, przyśrodkowo od otworów krzyżowych miednicznych. Zaopatruje m. gruszkowaty, m. dźwigacz odbytu oraz gałęzie splotu krzyżowego. T. pośladkowa górna przechodzi przez otwór nadgruszkowy i dzieli się oddając: gg. mięśniowe dla mm. wewnętrznych miednicy, g. powierzchowną dla m. pośladkowego największego i środkowego oraz g. głęboką dla m. pośladkowego środkowego i najmniejszego oraz dla m. napinacza powięzi szerokiej. T. zasłonowa biegnie po bocznej ścianie miednicy mniejszej, między powięzią miednicy a otrzewną. Zdąża do kanału zasłonowego mając nad sobą jednoimienny nerw, a poniżej jednoimienną tętnicę. Przeznaczona jest dla m. biodrowego, m. zasłaniacza wewnętrznego i m. dźwigacza odbytu. Dzieli się na: g. łonową, przednią i tylną. T. pośladkowa dolna schodzi w dół do otworu podgruszkowego, biegnie między n. kulszowym a t. sromową wewnętrzną. Zaopatruje: m. pośladkowy największy, m. zasłaniacz wewnętrzny, mm. bliźniacze, m. czworoboczny uda, mm. zginacze i przywodziciele uda. T. pępkowa po zakończeniu okresu płodowego traci światło i zarasta w więzadło pępkowe boczne. Oddaje tt. pęcherzowe górne i gg. moczowodowe. T. pęcherzowa dolna przeznaczona jest dla pęcherza moczowego, gruczołu krokowego i pęcherzyka nasiennego lub pochwy. T. nasieniowodowa dzieli się na g. wstępującą i zstępującą, zaopatrujące nasieniowód. T. maciczna biegnie po m. zasłaniaczu wewnętrznym w dół, krzyżuje się z moczowodem i osiąga przymacicze. Rozgałęzia się dając: g. dna, g. pochwową lub szyjkowo-pochwową, g. jajnikową i g. jajowodową. T. odbytnicza środkowa biegnie ponad m. dźwigaczem odbytu do jego bańki. T. sromowa wewnętrzna przeznaczona jest dla końcowego odcinka odbytnicy, krocza i zewnętrznych narządów płciowych. Przechodzi przez otwór podgruszkowy i przez otwór kulszowy mniejszy do dołu kulszowo-odbytniczego, następnie przez kanał sromowy, pokrywa odnogę prącia albo łechtaczki oraz m. kulszowo-jamisty. Oddaje: t. odbytniczą dolną, t. kroczową dającą gg. mosznowe lub wargowe tylne, t. opuszki prącia albo przedsionka pochwy, t. cewkową, t. głęboką prącia albo łechtaczki oraz t. grzbietową prącia albo łechtaczki.

97. TĘTNICE KOŃCZYNY DOLNEJ:

T. udowa przebiega od środka linii kolcowo-spojeniowej do środka linii międzykłykciowej. Leży w dole biodrowo-grzebieniowym bocznie od ż. udowej i przyśrodkowo od n. udowego, pokryta jest powięzią szeroką i węzłami chłonnymi. Krzyżuje się z m. krawieckim, leży między m. obszernym przyśrodkowym a mm. przywodzicielami uda. Wchodzi do kanału przywodzicieli, opuszczając go na tylnej stronie kończyny dolnej, stając się t. podkolanową. Oddaje odgałęzienia jak poniżej. T. nabrzuszna powierzchowna biegnie podskórnie do okolicy pępka, przeznaczona jest dla skóry brzucha, łączy się z t. piersiową wewnętrzną. T. okalająca biodro powierzchowna zdąża do kolca biodrowego przedniego górnego, zaopatruje skórę i węzły chłonne tej okolicy. Tt. sromowe zewnętrzne w liczbie 2 rozgałęziają się na: gg. mosznowe albo wargowe przednie i na gg. pachwinowe dla węzłów chłonnych pachwinowych; łączy się z t. sromową wewnętrzną. T. głęboka uda jest jego głównym naczyniem. Oddaje t. okalającą udo przyśrodkową i boczną, które wykazują między sobą połączenia. T. przyśrodkowa przeznaczona jest dla mm. zginających i przywodzących górnej części uda wraz ze stawem biodrowym; daje g. wstępującą, głęboką i panewkową. T. boczna oddaje g. wstępującą i zstępującą. T. kolana zstępująca przebija przednią blaszkę kanału przywodzicieli i dzieli się na gg. stawowe dla sieci stawowej kolana oraz na g. udowo-goleniową towarzyszącą jednoimiennemu nerwowi.

T. podkolanowa jest głównym naczyniem tętniczym podudzia i stopy. W dole podkolanowym leży tuż przy kości - powierzchownie i bocznie leży ż. podkolanowa i dalej n. piszczelowy. Dalej biegnie między głowami m. brzuchatego łydki, pod łukiem ścięgnistym m. płaszczkowatego, ostatecznie rozwidla się na t.. piszczelową przednią i tylną. Oddaje poniższe odgałęzienia. T. kolana górna i dolna boczna i przyśrodkowa - wszystkie 4 wpadają do sieci kolana. T. kolana środkowa przechodzi przez torebkę stawową i zaopatruje więzadła krzyżowe kolana. T. łydkowa przyśrodkowa i boczna posiadają głębokie odgałęzienia dla mięśni oraz powierzchowne dla powięzi i skóry łydki.

Sieć stawowa kolana otacza staw kolanowy. Przeznaczona jest dla rzepki, skóry i ciała tłuszczowego kolana. Jego przednią część nazywamy siecią rzepki. W skład sieci stawowej wchodzą następujące naczynia:

• g. zstępująca t. okalającej udo bocznej,

• gg. stawowe t. kolana zstępującej,

• tt. kolana - górne i dolne, każda przyśrodkowa i boczna,

• t. wsteczna piszczelowa przednia i tylna,

• g. okalająca strzałką.

T. piszczelowa przednia przechodzi na przednią stronę goleni i biegnie po błonie międzykostnej. Posiada 2 żż. towarzyszące oraz sąsiaduje z n. strzałkowym głębokim. Na kostce przechodzi przez troczek prostowników dolny. Oddaje następujące odgałęzienia. T. wsteczna piszczelowa przednia i tylna - obie zdążają do sieci kolana. T. kostkowa przednia przyśrodkowa i boczna - każda zdąża do sieci kostki po odpowiedniej stronie. T. grzbietowa stopy rozgałęzia się na: t. stępową boczną, tt. stępowe przyśrodkowe w liczbie 2-3, t. łukowatą dającą 3 tt. śródstopne grzbietowe i tt. palcowe grzbietowe, t. śródstopną grzbietową I dającą 3 tt. palcowe grzbietowe i g. podeszwową głęboką przechodzącą na stroną podeszwową i uzupełniającą łuk podeszwowy. Na obu kostkach znajdują się sieci tętnicze zaopatrujące skórę, powięzie i stawy określonej okolicy. Sieć kostkowa przyśrodkowa tworzona jest przez: t. kostkową przednią przyśrodkową i tt. stępowe przyśrodkowe od t. piszczelowej przedniej oraz przez gg. kostkowe przyśrodkowe od t. piszczelowej tylnej. Z kolei sieć kostkowa boczna tworzona jest przez: t. kostkową przednią boczą i t. stępową boczną od t. piszczelowej przedniej oraz przez gg. kostkowe boczne i g. przeszywającą od t. strzałkowej pochodzącej od t. piszczelowej tylnej.

T. piszczelowa tylna stanowi przedłużenie t. podkolanowej na goleń. Pokryta jest łukiem ścięgnistym m. płaszczkowatego i powięzią podudzia. Przechodzi przez troczek zginaczy i wychodzi na stroną podeszwową stopy. Rozgałęzienia oddaje jak poniżej. G. okalająca strzałkę biegnie dookoła głowy strzałki i wpada do sieci kolana. T. strzałkowa odchodzi i biegnie równolegle. Oddaje: g. przeszywającą dla grzbietu stopy, g. łączącą z t. piszczelową przednią i gg. kostkowe boczne kończące się gg. piętowymi. Gg. kostkowe przyśrodkowe również kończą się gg. piętowymi. Wszystkie gg. piętowe tworzą wspólnie sieć piętową. T. podeszwowa przyśrodkowa rozdwaja się na g. głęboką i powierzchowną, zaopatrujące mm., więzadła i kości stopy. G. głęboka współtworzy łuk podeszwowy. T. podeszwowa boczna oddaje g. powierzchowną dla mięśni bocznego brzegu stopy i przechodzi w łuk podeszwowy. Łuk podeszwowy utworzony jest przez połączenie t. podeszwowej bocznej z g. podeszwową głęboką t. grzbietowej stopy w I przestrzeni międzykostnej. Łuk zwrócony jest ku palcom, biegnąc w otoczeniu żż. towarzyszących i g. głębokiej n. podeszwowego bocznego. Odpowiada on na ręce łukowi głębokiemu; drugi łuk stopy zanikł w odpowiedzi na postawę stojącą i chód na stopach. Łuk oddaje 4 tt. stępowe podeszwowe; po oddaniu 2 gg. przeszywających zostają tt. palcowe podeszwowe wspólne rozdzielające się na tt. palcowe podeszwowe właściwe.

99. ŻYŁY GŁÓWNE:

Krew żylna wpada do serca dwoma żyłami głównymi - górna i dolną. Ż. główna górna otrzymuje dopływy z głowy, szyi, kończyny górnej i klatki piersiowej, czyli z obszaru zaopatrywanego przez łuk i cześć piersiową aorty. Żyła ta powstaje z połączenia się 2 żż. ramienno-głowowych za chrząstką I żebra. Właściwy pień żyły leży w śródpiersiu górnym, pokryty przez grasicę lub pozostałe po niej ciało tłuszczowe. Po lewej stronie sąsiaduje z częścią wstępującą aorty, po prawej - z prawym n. przeponowym, krzyżuje się z oskrzelem głównym prawym. Na wysokości II żebra wchodzi do worka osierdziowego, a zaraz przed tym wpada doń ż. nieparzysta. Na wysokości III żebra ż. główna górna wpada do prawego przedsionka. Ż. główna dolna zbiera krew z dolnej połowy ciała. Posiada dopływy ścienne i trzewne - parzyste i nieparzyste, np. krążenie wątrobowe. Powstaje z połączenia 2 żż. biodrowych wspólnych na wysokości L4, poniżej i na prawo od rozdwojenia aorty. Pień żyły leży na przyczepie początkowym m. lędźwiowego większego i na odnodze prawej części lędźwiowej przepony, przylega do prawej nerki, stanowi tylne ograniczenie otworu sieciowego; z przodu posiada dwunastnicę i trzustkę. Następnie biegnie w swoje bruździe w obrębie wątroby, przechodzi przez otwór w środku ścięgnistym przepony, przebija worek osierdziowy i wchodzi do prawego przedsionka. Poboczne dopływy ż. głównej dolnej zestawiono w tabeli:

	rr. parietales	rr. viscerales
pares	żż. przeponowe dolne (vv. phrenicae inferiores), żż. lędźwiowe (vv. lumbales)	żż. wątrobowe (vv. hepaticae), żż. nerkowe (vv. renales), żż. nadnerczowe (vv. suprarenales), żż. Jądrowe albo jajnikowe (vv. testiculatres vel ovaricae)
impares		ż. wrotna (v. portae)

Żż. przeponowe dolne towarzyszą jednoimiennej tętnicy. Żż. lędźwiowe odpowiadają żż. międzyżebrowym tylnym; tworzą podłużne zespolenia dając ż. lędźwiową wstępującą - ta przedłuża się w górę i tworzy po stronie prawej ż. nieparzystą, a po stornie lewej ż. nieparzysta krótką. Żż. wątrobowe czyli odprowadzające odchodzą w liczbie 3 z części przytwierdzonej powierzchni przeponowej wątroby. Żż. nerkowe powstają z połączenia żż. Międzypłatowych i zbierają krew z torebki tłuszczowej nerki; często wpada do niej ż. jądrowa albo jajnikowa, a po stronie lewej dodatkowo ż. nadnerczowa. Żż. nadnerczowe mają niesymetryczny przebieg, gdyż ż. lewa wpada do pobliskiej ż. nerkowej, a ż. prawa uchodzi samodzielnie do pnia ż. głównej - biegnie ona po powierzchni trzewnej nadnercza. Żż. jądrowe w liczbie 1-2 biegną ze splotu wiciowatego po m. lędźwiowym większym. Żż. jajnikowe również pochodzą ze splotu wiciowatego; wędrują przez więzadło szerokie macicy i więzadło wieszadłowe jajnika. Ż. biodrowa wspólna powstaje z połączenia ż. biodrowej zewnętrznej i wewnętrznej na wysokości stawu krzyżowo-biodrowego; dodatkowo wpada do niej ż. krzyżowa pośrodkowa. Ż. biodrowa wewnętrzna leży na bocznej ścianie miednicy mniejszej, otrzymując dopływy ścienne i trzewne. Do ściennych należą: żż. krzyżowe boczne, ż. biodrowo-lędźwiowa, żż. pośladkowe górne i dolne, żż. zasłonowe i ż. sromowa wewnętrzna. Dopływy trzewne to sploty żylne: gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, maciczny, pochwowy i odbytniczy. Ż. biodrowa zewnętrzna leży przyśrodkowo od odpowiadającej tętnicy. Posiada podwójne odgałęzienia towarzyszące rozgałęzieniom tętniczym: ż. otaczającą biodro głęboką i ż. nabrzuszną dolną. Wymienione naczynia zespalają się z ż. nabrzuszną górną i z żż. przypępkowymi przez co powstaje połączenie pomiędzy obszarem ż. głównej górnej i dolnej - tzw. połączenie cavo-cavalne. Dalej ż. biodrowa przechodzi przez rozstęp naczyń i przedłuża się w ż. udową.

100. ŻYŁA WROTNA:

Ż. wrotna leży początkowo za głową trzustki. Powstaje z połączenia ż. krezkowej górnej i dolnej oraz ż. śledzionowej. Przechodzi przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, stanowi przednie ograniczenie otworu sieciowego i rozdziela się na 2 gałęzie. G. prawa zaopatruje prawy płat wątroby, zaś lewa - płat lewy, czworoboczny i ogoniasty. Ż. wrotna otrzymuje dopływy jak poniżej. Ż. żołądkowa lewa łączy się z żż. przełykowymi - powstaje przez to zespolenie między obszarem ż. głównej górnej i ż. wrotnej - tzw. połączenie porto-cavalne. Łączy się ponadto z ż. przedodźwiernikową. Ż. pęcherzykowa zbiera krew z pęcherzyka żółciowego. Ż. krezkowa górna zbiera: żż. czcze i kręte, ż. żołądkowo-sieciową prawą, ż. biodrowo-okrężniczą, ż. wyrostkową, ż. okrężniczą prawą i środkową, żż. trzustkowe i żż. trzustkowo-dwunastnicze. Ż. śledzionowa zbiera: żż. trzustkowe, żż. żołądkowe krótkie i ż. żołądkowo-sieciową lewą. Ż. krezkowa dolna odbiera: ż. okrężniczą lewą, żż. Esowate oraz ż. odbytnicza górną. Żż. przypępkowe zaopatrują przednią ścianę jamy brzusznej.

101. ŻYŁY POWIERZCHOWNE KOŃCZYN:

Żż. powierzchowne kończyny górnej są liczniejsze od głębokich. Występują między powięzią a skóra, dlatego są przez nią widoczne. Ż. odpromieniowa powstaje z sieci żylnej grzbietowej ręki. Następnie przechodzi na stronę dłoniową, biegnie wzdłuż promieniowego brzegu przedramienia, w dole łokciowym tworzy zespolenie z ż. odłokciową przez ż. pośrednią łokcia. Na ramieniu leży w bruździe dwugłowej bocznej, wchodzi między m. naramienny a m. piersiowy większy i po przebiciu powięzi wpada do ż. pachowej. Ż. odłokciowa biegnie wzdłuż łokciowego brzegu przedramienia, przyjmując w dole łokciowym ż. pośrednią łokcia. Na ramieniu leży w bruździe dwugłowej przyśrodkowej, w połowie ramienia przebija powięź i wpada do ż. towarzyszącej t. ramiennej. Ż. pośrednia łokcia biegnie skośnie od ż. odpromieniowej do ż. odłokciowej. Ż. pośrednia przedramienia biegnie po stronie dłoniowej pomiędzy powyższymi naczyniami; wpada do niej ż. pośrednia odłokciowa i odpromieniowa, obie odchodzące w dole łokciowym. Na ręce krew zbierana jest przez sieć żylną grzbietową ręki; otrzymuje ona krew z łuków żylnych palcowych, te z kolei zbierają żż. śródręczne grzbietowe, a te - żż. międzygłówkowe.

Żż. powierzchowne kończyny dolnej przebiegają nad powięzią i prześwitują miejscami przez skórę. Ż. odpiszczelowa powstaje w okolicy palucha. Biegnąc w stroną kostki łączy się z położonymi tam sieciami żylnymi, następnie biegnie po przyśrodkowej stronie podudzia. Mija kolano i na udzie wędruje wzdłuż przyśrodkowego brzegu m. krawieckiego. Przewija się przez odnogę dolną rozworu odpiszczelowego i wpada do ż. udowej. Ż. odstrzałkowa biegnie od bocznego brzegu stopy po bocznej stronie podudzia. W okolicy kolana zawija się, przebija powięź i wpada do ż. podkolanowej.

UKŁAD ODDECHOWY

103. NOS ZEWNĘTRZNY I JAMA NOSOWA:

Nos zewnętrzny składa się z korzenia, grzbietu, szczytu, skrzydeł i bruzdy skrzydłowej oraz z przegrody. 4 ostatnie elementy budują nozdrza zewnętrzne. Rusztowanie nosa składa się z części kostnej i chrzęstnej, czyli z chrząstek nosowych.

Wyróżniamy 6 rodzajów chrząstek nosa - chrząstkę przegrody, boczna, skrzydłową większa i mniejszą, dodatkowe i lemieszowo-nosową. Chrząstka przegrody nosa jest elementem przegrody chrzęstnej. Ma postać pionowo ustawionej czworobocznej płytki, która kątem górno-przednim zwraca się do chrząstek bocznych, górno-tylnym - do blaszki pionowej kości sitowej, dolno-przednim - do części ruchomej przegrody, a dolny-tylnym - do lemiesza. Od ostatniego wymienionego kąta odchodzi wyrostek tylny lub klinowy. Chrząstka boczna nosa ma kształt trójkątny. Zrasta się z poprzednią, brzegiem górnym zwraca się do wolnego brzegu wyrostka czołowego szczęki. a dolnym - do ocznej odnogi chrząstki skrzydłowej większej. Chrząstka skrzydłowa większa stanowi podłoże przedniej części skrzydła, końca nosa oraz ruchomej części przegrody. Posiada dwie odnogi - przyśrodkową i boczną. Chrząstki skrzydłowe mniejsze występują w liczbie kilku. Chrząstki dodatkowe są małe, okrągłe, położone z przodu między chrząstkami skrzydłowymi większymi a bocznymi nosa. Chrząstka lemieszowo-nosowa odchodzi z jednoimiennego narządu - zanikłego organu Jacobsona.

Jama nosowa rozpościera się od nozdrzy zewnętrznych do wewnętrznych. Dzieli się na przedsionek nosa i jamę właściwą, rozdzielone progiem. Ponad fałdami skrzydłowymi i zachyłkiem szczytu nosa znajduje się część przejściowa. Jama posiada 4 ściany. Ściana przyśrodkowa to przegroda nosa złożona z części kostnej, chrzęstnej i błoniastej. Część kostną tworzy blaszka pionowa kości sitowej i lemiesz. Część chrzęstna to chrząstka przegrody nosa. Część błoniasta tworzy część ruchomą przegrody. Ściana górna to inaczej strop jamy nosowej; składa się z części przedniej - kości nosowe, środkowej - kość sitowa i tylnej - kość klinowa, pomiędzy którymi obecne są 2 załamana. Ściana dolna, czyli dno jamy, utworzona jest przez podniebienie; obecne tu jest lejkowate wejście do kanału przysiecznego. Na ścianie bocznej obecne są 3 małżowiny i 3 przewody, do których uchodzą zatoki przynosowe. Małżowina dolna sięga od otworu gruszkowatego do nozdrzy tylnych, a tylny koniec znajduje się na połowie wysokości nozdrzy; przyczepia się do kości szczękowej. Małżowina środkowa posiada przedni odcinek krótszy i tylny dłuższy, schodzące się pod kątem prostym; tylny koniec znajduje się na górnej granicy nozdrzy. Małżowina górna jest najkrótsza; wraz z poprzednią przyczepia się do kości sitowej. U noworodków obecna jest małżowina najwyższa, która później zanika. Przestrzeń przed małżowinami nazywa się kilem lub ostrogą, zaś przestrzeń z tyłu to przewód nosowo-gardłowy; otwiera się do niego otwór klinowo-podniebienny prowadzący naczynia i nerwy z dołu skrzydłowo-podniebiennego oraz zachyłek klinowo-sitowy z zatoki sitowej. Pomiędzy małżowinami tworzą się odpowiednie przewody. Przewód dolny jest najdłuższy, a pod fałdem łzowym uchodzi doń przewód nosowo-łzowy. Przewód środkowy jest najszerszy i jako jedyny zaczyna się własnym przedsionkiem - ten rozgranicza ostrogę nosa i przyczep małżowiny dolnej. Uchodzą do niego komórki sitowe przednie. Posiada również lejek sitowy do którego uchodzi zatoka szczękowa i czołowa. Rusztowanie lejka od strony przednio-dolnej stanowi wyrostek hakowaty, a od górno-tylnej - bańka sitowa - oba ona ograniczają rozwór półksiężycowaty, odpowiadający na twarzy przyśrodkowemu kątowi oka. Do przewodu górnego uchodzą komórki sitowe środkowe i tylne. Jama nosowa wysłana jest błoną śluzową zawierającą gruczoły nosowe; jej obszar dzieli się na oddechowy i węchowy, stanowiący miejsce receptorowe zmysłu węchu. Ukrwienie błony pochodzi od t. szczękowej dającej t. klinowo-podniebienną i tt. nosowe tylne boczne i przegrody oraz od t. ocznej dającej t. sitowa przednią i tylną. Część przednia unerwiona jest przez n. oczny (V1) dający gg. nosowe przyśrodkowe i boczne, tylna zaś przez zwój skrzydłowo-podniebienny dający gg. nosowe tylne górne przyśrodkowe i boczne, w tym n. nosowo-podniebienny.

104. BUDOWA KRTANI - CHRZĄSTKI, STAWY I WIĘZADŁA:

Krtań (larynx) jest narządem położonym na wysokości C4-7, u noworodków nieco wyżej - do C4, rzutującym się na przednia okolicę szyi. Powyżej posiada kość gnykową - C4 i głośnię - C5, w dół przedłuża się w tchawicę (trachea). Krtań jest złożonym zespołem chrząstek i mięśni, posiada ponadto jamę wysłaną błoną śluzową.

Chrząstki krtani dzielimy na nieparzyste i parzyste. Do nieparzystych zaliczamy chrząstkę nagłośniową, tarczowatą i pierścieniowatą, do parzystych zaś - nalewkowatą, rożkowatą, klinowatą i trzeszczkową. Chrząstka nagłośniowa wchodzi w skład nagłośni. Posiada kształt siodełka rowerowego, przebiega w kierunku: z góry i z tyłu na dół i do przodu. Jej rozszerzona górna część tworzy wchód do krtani, następnie zwęża się w szypułę nagłośni, która w linii pośrodkowej posiada guzek nagłośniowy. Powierzchnia językowa jest gładka, krtaniowa zaś powyginana i wyposażona w dołki, przekształcona czasem w otworki dla naczyń krwionośnych. Przez środek przebiega kil lub ostroga przedłużająca się w szypułę. Chrząstka tarczowata składa się z blaszki prawej i lewej połączonych od przodu w linii pośrodkowej tworząc kąt chrząstki. Kąt ten kończy się wcięciami - wcięcie tarczowe górne wywołuje wyniosłość krtaniową zwaną jabłkiem Adama; brzeg dolny biegnie zazwyczaj poziomo, choć może posiada wcięcie tarczowe dolne. Od bocznych brzegów blaszek odchodzą po każdej stronie dwa rogi - górny ma kształt cylindryczny i biegnie ku tyłowi, dolny jest spłaszczony i wygięty do przodu, zaopatrzony w powierzchnię stawową pierścieniowatą. Wewnętrzna powierzchnia chrząstki jest gładka, na zewnętrznej zaś obecna jest kresa skośna gdzie przyczepia się część tarczowo-gardłowa m. zwieracza gardła dolnego. Ponadto kresa zakończona dwoma guzkami - górny jest miejscem przyczepu m. mostkowo-tarczowego, do dolnego zaś przyczepia się m. tarczowo-gnykowy. W ¼ przypadków występuje otwór tarczowy, którym przechodzi t. krtaniowa górna i jednoimienny nerw. Chrząstka pierścieniowata składa się z łuku zwróconego ku przodowi oraz z blaszki zwróconej do tyłu. W przejściu łuku w blaszkę na powierzchni zewnętrznej znajduje się wyniosłość brzeżna gdzie przyczepia się część pierścienno-gardłowa m. zwieracza gardła dolnego. Wewnętrzna powierzchnia blaszki jest gładka, z tyłu zaś na powierzchni zewnętrznej w linii pośrodkowej znajduje się grzebień pośrodkowy, rozdzielający od siebie wgłębienia w których przyczepia się z każdej strony m. pierścienno-nalewkowy tylny. Na górnym brzegu blaszki znajduje się powierzchnia stawowa nalewkowa, zaś na zewnętrznej powierzchni, w połowie wysokości, w przejściu łuku z blaszkę mamy powierzchnię stawową tarczową. Chrząstka nalewkowata ma kształt trójściennej piramidy. Podstawa wraz z powierzchnią stawową opiera się na blaszce chrząstki pierścieniowatej, a wierzchołek zwraca się ku górze i jest skośnie ścięty. Powierzchnia przyśrodkowa jest gładka, tylna - wgłębiona, przednio-boczna posiada 2 wgłębienia oddzielone od siebie grzebieniem łukowatym zakończonym w górze wzgórkiem. Wspomniane wgłębienia to: dołek trójkątny gdzie lokuje się grupa gruczołów śluzowych oraz dołek podłużny gdzie przyczepia się m. głosowy. Od podstawy w kierunku boczno-tylnym odchodzi wyrostek mięśniowy, a w przednio-przyśrodkowym - wyrostek głosowy. Chrząstka rożkowata jest mała, o kształcie stożkowym, uzupełnia ścięty fragment chrząstki nalewkowatej. Chrząstka klinowata jest również niewielka, położona w fałdzie nalewkowo-nagłośniowym. Chrząstka trzeszczkowa występuje w zmiennej liczbie z boku chrząstki nalewkowatej.

Chrząstki krtani mogą być połączone w sposób ciągły i stawowy. Do połączeń ciągłych zaliczmy: aparat więzadłowy pomiędzy kością gnykową a chrząstką tarczowatą, więzadła w ścianach i w jamie krtani oraz więzadła pomiędzy poszczególnymi chrząstkami. Wśród stawów wyróżniamy: staw pierścienno-tarczowy oraz staw pierścienno-nalewkowy. Pomiędzy kością gnykową a chrząstką tarczowatą rozpięta jest błona tarczowo-gnykowa złożona z dwóch blaszek - blaszka zewnętrzna przyczepia się do dolnego, a wewnętrzna do górnego brzegu kości, obie zaś rozdzielone są kaletką gnykową. Omawiana błona wzmocniona jest na bokach i pośrodku 3 więzadłami tarczowo-gnykowymi - pośrodkowym i dwoma bocznymi biegnącymi od końca rogu górnego chrząstki do końca rogu większego kości; każde z więzadeł bocznych posiada chrząstkę ziarnowatą. Jeżeli chodzi o połączenia w ścianie krtani między błoną śluzową a mięśniami, to obecna jest błona włóknisto-sprężysta biegnąca od chrząstki tarczowatej do nagłośniowej. Składa się ona z części dolnej i górnej. Część dolna łączy górny brzeg chrząstki pierścieniowatej z więzadłami głosowymi tworząc stożek sprężysty. Ten w przód i przyśrodkowo grubieje w więzadło pierścienno-tarczowe czyli część wolną stożka, zaś w stronę górno-przyśrodkową dale więzadło głosowe biegnące od wyrostka głosowego chrząstki nalewkowatej do wewnętrznej strony kąta chrząstki tarczowatej. Część górna to błona czworokątna odchodząca od fałdu przedsionkowego powyżej fałdu głosowego zawierającego więzadło głosowe, kończy się zaś w fałdzie nalewkowo-nagłośniowym. Wyróżniamy 2 główne więzadła między chrząstkami krtani. Więzadło tarczowo-nagłośniowe obejmuje szypułę głośni i kończy się w okolicy wcięcia tarczowego górnego. Więzadło pierścienno-gardłowe wędruje od środka górnego brzegu blaszki chrząstki pierścieniowatej, rozwidla się jak litera Y dając więzadło jarzmowe i kończy się na chrząstce rożkowatej. Staw pierścienno-tarczowy występuje pomiędzy skośnie ustawioną powierzchnią na dolnym rogu chrząstki tarczowatej a odpowiednią powierzchnią na chrząstce pierścieniowatej. Torebka stawowa wzmocniona jest więzadłami biegnącymi promieniście od rogu dolnego. Ruch w stawie odbywa się dookoła osi poprzecznej: albo chrząstka tarczowata pochyla się do przodu, zwiększa odległość od nalewkowatej i napina więzadła głosowe albo odwrotnie - odchyla się do tyłu, zmniejsza odległość i więzadła wiotczeją. Ruch w tym stawie wpływa zatem na napięcie więzadeł głosowych, a przez to na wysokość wydawanego tonu. Staw pierścienno-nalewkowy obecny jest między mniejszą powierzchnią podstawy chrząstki nalewkowatej a większą powierzchnią na blaszce chrząstki pierścieniowatej. Torebka wzmocniona jest przez więzadło pierścienno-nalewkowe tylne biegnące od brzegu powierzchni stawowej chrząstki pierścieniowatej, rozszerzające się wachlarzowato i osiągające chrząstkę nalewkowatą. Ruchy w stawie pozwalają chrząstce nalewkowatej na szeroki zakres ruchów: w przód i w tył, na bok i przyśrodkowo, wreszcie na skręcanie wzdłuż osi długiej. Wpływa to na zmianę wzajemnej odległości więzadeł głosowych, a przez to na siłę głosu.

106. MIĘŚNIE KRTANI:

Krtań posiada szereg poruszających nią mięśni. Dzielimy jest na zewnętrzne, poruszające całym narządem w osi strzałkowej i podłużnej oraz na własne, zmieniające wzajemny układ chrząstek. Mm. własne dzielimy na 4 grupy funkcjonale: napinające struny głosowe - m. pierścienno-tarczowy, rozwierające szparę głośni - m. pierścienno-nalewkowy tylny, zwierające szparę głośni - m. pierścienno-nalewkowy boczny, m. tarczowo-nalewkowy, m. nalewkowy skośny i poprzeczny oraz mm. zamykające wejście do krtani - m. nalewkowo-nagłośniowy i m. tarczowo-nagłośniowy. Unerwienie wszystkich mm. krtani pochodzi od jądra dwuznacznego dającego początek włóknom ruchowym n. błędnego (X); w przebiegu wiązki rozdzielają się - część tworzy n. krtaniowy górny zaopatrujący tylko m. pierścienno-tarczowy, a część formuje n. krtaniowy dolny zaopatrujący mm. pozostałe. M. pierścienno-tarczowy odchodzi od zewnętrznej powierzchni łuku chrząstki pierścieniowatej i wachlarzowato biegnie ku górze. Przyczep końcowy składa się z 2 części - przyśrodkowa prosta występuje na dolnym brzegu blaszki, a boczna skośna - na rogu dolnym chrząstki tarczowatej; obie rozdziela guzek tarczowy dolny. Mięsień ten powoduje ruch w stawie pierścienno-tarczowym: obniża w przód chrząstkę tarczowatą, przez co zbliża ją do pierścieniowatej a oddala od nalewkowatej - ostatecznie napina więzadła głosowe. M. pierścienno-nalewkowy tylny biegnie od tylnej powierzchni blaszki chrząstki pierścieniowatej po każdej stronie grzebienia pośrodkowego do wyrostka mięśniowego chrząstki nalewkowatej. Kurcząc się pociąga wyrostek mięśniowy ku tyłowi i dołowi, przez co skręca wyrostek głosowy na zewnątrz i rozszerza szparę głośni. M. pierścienno-nalewkowy boczny przyczepia się z jednej strony do górnego brzegu bocznej części łuku chrząstki pierścieniowatej, z drugiej do przedniej powierzchni wyrostka mięśniowego chrząstki nalewkowatej. Oddzielony jest wąską szczeliną od wyżej położonego m. tarczowo-nalewkowatego. Kurcząc się pociąga wyrostek mięśniowy ku przodowi i dołowi, przez co zbliża do siebie wyrostki głosowe i zwężą część międzybłoniastą szpary głośni. M. tarczowo-nalewkowy biegnie od wewnętrznej strony kąta chrząstki tarczowatej i więzadła pierścienno-tarczowego do bocznej powierzchni chrząstki nalewkowatej, zewnętrznie od stożka sprężystego. Mięsień składa się z dwóch części. Część zewnętrzna kończy się na bocznym brzegu i bocznej powierzchni chrząstki nalewkowatej, przebiega równolegle do wiązek m. pierścienno-nalewkowego bocznego; dodatkowo obecne są wiązki odszczepione, przedłużające się do chrząstki nagłośniowej leżąc w błonie czworokątnej - wędrują one do m. tarczowo-nagłośniowego; część zewnętrzna zwęża część międzychrząstkową szpary głośni. Część wewnętrzna to m. głosowy - kończy się on na wyrostku głosowym i w dołku podłużnym chrząstki nalewkowatej; biegnąc w wardze głosowej powoduje jej grubienie i przez to zamykanie części międzybłoniastej szpary, a dodatkowe wiązki poprzeczne odchylają wargi głosowe i wprowadzają je w ruch drgający. Nieparzysty m. nalewkowy poprzeczny składa się z wiązek poprzecznych przyczepiających się do tylnych i przyśrodkowych powierzchni obu chrząstek nalewkowatych. Zamyka on część międzychrząstkową szpary głośni. Parzysty m. nalewkowy skośny to wiązki biegnące skośnie od tylnej powierzchni wyrostka mięśniowego do wierzchołka przeciwległej chrząstki nalewkowatej. Wspomaga on czynność m. poprzecznego, a wykazuje antagonizm w stosunku do m. pierścienno-nalewkowego bocznego. M. nalewkowo-nagłośniowy stanowi przedłużenie m. nalewkowego skośnego. Sięga od szczytu chrząstki nalewkowatej do chrząstki nagłośniowej, wchodzi w skład fałdu nalewkowo-nagłośniowego i zamyka wejście do krtani. M. tarczowo-nagłośniowy jest przedłużeniem części zewnętrznej m. tarczowo-nalewkowego. Biegnie od chrząstki nagłośniowej i błony czworokątnej, zamyka wejście do krtani.

107. JAMA KRTANI:

Jama krtani ma kształt klepsydry; wyróżniamy w niej: wchód, kieszonki krtaniowe i jamę podgłośniową. Bocznym brzegiem wchodu jest fałd nalewkowo-nagłośniowy rozpięty między chrząstką nalewkowatą a nagłośniową. Posiada on dwa guzki - z przodu i z boku leży guzek klinowaty, a z tyłu i przyśrodkowo - rożkowaty. Ten ostatni ogranicza przyśrodkowo wcięcie międzynalewkowe na dnie którego leży jednoimienny fałd. Wchód krtani biegnąc w dół zwęża się, natrafiając na fałd komorowy lub przedsionkowy ograniczający szparę przedsionka. Poniżej znajduje się po każdej stronie komora prowadząca do kieszonki krtaniowej. Poniżej znajduje się fałd głosowy. Składa się on z dłuższej części przedniej i krótszej tylnej - wyrostka głosowego, rozdzielonych plamką żółtą. Fałd głosowy wraz z jednoimiennym więzadłem, mięśniem, wyrostkiem i chrząstką nalewkowatą tworzy wargę głosową. Oba fałdy głosowe dają głośnię ograniczoną szparą, składającą się z przedniej części międzybłoniastej i tylnej międzychrząstkowej. Jama wyścielona jest błona śluzową zawierającą kubki smakowe, węzły chłonne i gruczoły krtaniowe. Ukrwienie tego obszaru zapewnia: t. szyjna zewnętrzna dająca t. tarczową górną, ta oddaje t. krtaniową górna, a ta - g. pierścienno-tarczową oraz t. podobojczykowa przedłużająca się w t. tarczową dolna, a ta - w t. krtaniowa dolną. Żż. krtani towarzysza tętnicom i pochodzą ze splotów rozprzestrzenionych po całym narządzie. Unerwienie krtani pochodzi od n. błędnego (X), dającego n. krtaniowy górny i dolny. N. górny dzieli się na ruchową g. zewnętrzną dla m. pierścienno-tarczowego i czuciową g. wewnętrzną zaopatrującą błoną śluzowa; wysyła ponadto czuciową g. łącząca z n. krtaniowym dolnym. N. dolny zaopatruje ruchowo pozostałe mm. krtani, a dzięki wspomnianej g. łączącej jest również n. czuciowym.

108. TCHAWICA:

Tchawica (trachea) jest przewodem łączącym krtań z oskrzelami głównymi, a przez nie - z płucami. Rozciąga się na poziomie C6-Th5, z przodu posiada łuk aorty i żż. ramienno-głowowe, z tyłu przełyk, a z boku n. krtaniowy wsteczny. Tchawica ma budowę segmentową - składa się z wielu chrząstek tchawicznych poprzedzielanych więzadłami obrączkowymi. Z tyłu obecna jest spłaszczona ściana błoniasta zawierająca m. tchawiczny. W linii podłużnej tchawica dzieli się na część szyjną i piersiową - granica pomiędzy nimi przebiega mniej więcej na wysokości węziny tarczycy lub łuku żylnego szyi. Poniżej przednią ścianę tchawicy pokrywa grasica lub pozostałe po niej ciało tłuszczowe. Dolny koniec przesunięty jest nieco w prawo. Tchawica koczy się rozwidleniem odpowiadającym z przodu kątowi mostka, z tyłu zaś linii międzygrzebieniowej. Tchawica rozdziela się na oskrzele główne prawe i lewe. Różnią się one pod kilkoma względami - oskrzele prawe jest krótsze, szersze i odchodzi mniej stromo; z tego powodu w nim właśnie znajdują się najczęściej nieszczęśliwe połknięte ciała obce. Oskrzela główne sąsiadują z przodu z gg. t. płucnej, w dole - z żż. płucnymi, na górze - zależnie od strony - z łukiem aorty lub ż. nieparzystą, z tyłu z przełykiem, aortą zstępującą i n. błędnym. Ukrwienie omawianych trzewi pochodzi od t. tarczowej dolnej i t. piersiowej wewnętrznej dającej gg. śródpiersiowe i oskrzelowe oraz od aorty piersiowej. Krew spływa żż. tarczowymi dolnymi i ż. nieparzystą. Unerwieni pochodzi od n. błędnego (X) dającego n. krtaniowy wsteczny oraz gg. tchawiczne i gg. oskrzelowe.

109. DRZEWO OSKRZELOWE I DRZEWO PĘCHERZYKOWE:

Każde płuco składa się z komponentu oskrzelowego i pęcherzykowego. Komponent oskrzelowy tworzy drzewo oskrzelowe: oskrzela główne dzielą się na płatowe, a te na segmentowe, dalej powstają ich gałęzie i na końcu oskrzeliki. Komponent pęcherzykowy tworzy z pęcherzyków płucnych drzewo pęcherzykowe: oskrzeliki dzielą się na oskrzeliki oddechowe, te na przewody pęcherzykowe i dalej - na woreczki pęcherzykowe i wreszcie na pęcherzyki płucne w liczbie około 60 na każdą kiść.

110. PŁUCO - BUDOWA ZEWNĘTRZNA:

Płuco (pulmo) jest parzystym narządem właściwej wymiany gazowej. Otoczone jest opłucną płucną (pleura pulmonalis). Ma w przybliżeniu kształt stożka - posiada szczyt (apex pulmonis) położony na wysokości I żebra oraz podstawę (basis pulmonis) zwracającą się do przepony (diaphragma). Przepona oddziela płuco prawe od płatów wątroby (lobi hepatis), a lewe - od dna żołądka (fundus ventriculi). Powierzchnia zewnętrzna dzieli się podobnie jak w przypadku opłucnej - część zwrócona do żeber to powierzchnia żebrowa (facies costalis), przyśrodkowo - przyśrodkowa (facies medialis) dzieląca się na przednią część śródpiersiową (pars mediastinalis) i tylną - kręgową (pars vertebralis) oraz zwrócona w dół - przeponowa (facies diaphragmatica). Powierzchnia przeponowa oddzielona jest od reszty brzegiem dolnym (margo inferior) zwracającym się ku zachyłkowi żebrowo-przeponowemu (recessus costodiaphragmaticus). Wyróżniamy również brzeg przedni (margo anterior), w którym na płucu lewym obecne jest wcięcie sercowe (incisura cardiaca pulmonis sinistri). Podobnie inne elementy anatomiczne otaczające płuco wygniatają na nim bruzdy i wyciski. I tak mamy na obu płucach: bruzdę podobojczykową (sulcus subclavius) zostawioną przez jednoimienną tętnicę i wycisk I żebra (impressio costae primae), tylko na płucu prawym: bruzdę ż. głównej górnej (sulcus v. cavae superioris) i rynienkę dla ż. nieparzystej (v. azygos) oraz tylko na płucu lewym: bruzdę aorty (sulcus aorticus) i bruzdę dla przełyku. W przejściu opłucnej płucnej w ścienną obecna jest wnęka płucna (hilus pulmonis) przez którą przechodzi korzeń płuca (radix pulmonis). Od wnęki ciągnie się więzadło płucne (lig. pulmonale).

111. PŁATY I SEGMENTY PŁUC:

Każde płuco podzielone jest na płaty. Płuco lewe posiada płat górny (lobus superior), środkowy (lobus medius) i dolny (lobus inferior); górny od środkowego oddzielony jest szczeliną poziomą (fissura horizontalis) przebiegającą na wysokości IV żebra, zaś górny od dolnego - kresą skośną (fissura obliqua). Płuco lewe jest mniejsze i posiada tylko płat górny i dolny rozdzielone kresą skośną; posiada natomiast wcięcie sercowe powodujące pojawienie się języczka (lingula pulmonis sinistri). Opłucna płucna wciska się między płaty, przez co pojawiają się powierzchnie międzypłatowe (facies interlobares).

Każdy płat płuca dzieli się dalej na segmenty oskrzelowo-płucne (segmenta bronchopulmonaria). Każdy taki segment posiada kształt stożka lub piramidy zwróconej wierzchołkiem do wnęki, jest oddzielną jednostką anatomiczną, gdyż posiada własne naczynia nerwy i oskrzele. Segmenty rozdzielone są tkanką łączną i rozgałęziają się w kiście (acini). Poszczególne segmenty obu płuc przedstawia poniższa tabela.

Nr	segment	oskrzele	tętnica
	pulmo dexter	bronchus principalis dexter	a. pulmonalis dextra
	lobus superior	bronchus lobaris superior	a. pulmonalis dextra
I	segmentum apicale	bronchus segmentalis apicalis	r. apicalis
II	segmentum posterius	bronchus segmentalis posterior	r. posterior
III	segmentum anterius	bronchus segmentalis anterior	r. anterior
	lobus medius	bronchus lobaris medius	r. lobi medii
IV	segmentum laterale	bronchus segmentalis lateralis	r. lateralis
V	segmentum mediale	bronchus segmentalis medialis	r. medialis
lobus inferior		bronchus lobaris inferior	r. lobi inferioris
VI	segmentum apicale	bronchus segmentalis apicalis	r. apicalis lobi inferioris
VII	segmentum basale mediale	bronchus segmentalis basalis medialis	r. basalis medialis
VIII	segmentum basale anterius	bronchus segmentalis basalis anterior	r. basalis anterior
IX	segmentum basale laterale	bronchus segmentalis basalis lateralis	r. basalis lateralis
X	segmentum basale posterius	bronchus segmentalis basalis posterior	r. basalis posterior
pulmo sinister		bronchus principalis sinister	a. pulmonalis sinistra
lobus superior		bronchus lobaris superior	a. pulmonalis sinistra
I-II	segmentum apico-posterius	bronchus segmentalis apico-posterior	r. apicalis et r. posterior
III	segmentum anterius	bronchus segmentalis anterior	r. anterior
IV	segmentum lingulare superius	bronchus lingularis superior	r. lingularis superior
V	segmentum lingulare inferius	bronchus lingularis inferior	r. lingularis inferior
lobus inferior		bronchus lobaris inferior	a. pulmonalis sinistra
VI	segmentum apicale	bronchus segmentalis apicalis	r. apicalis lobi inferioris
VII	segmentum basale mediale	bronchus segmentalis basalis medialis	r. basalis medialis
VIII	segmentum basale anterius	bronchus segmentalis basalis anterior	r. basalis anterior
IX	segmentum basale laterale	bronchus segmentalis basalis lateralis	r. basalis lateralis
X	segmentum basale posterius	bronchus segmentalis basalis posterior	r. basalis posterior

112. OPŁUCNA:

Opłucna (pleura) jest błoną surowiczą wyścielającą od wewnątrz ścianę klatki piersiowej i otaczającą każde płuco (pulmo) z osobna. Fakt ten tłumaczy jej dwuwarstwowość - pierwsza wymieniona blaszkę nazywamy opłucną ścienną (pleura parietalis), a drugą - opłucną płucną (pleura pulmonalis). Część opłucnej ściennej kontaktującą się z wewnętrzną powierzchnią żeber nazywamy opłucną żebrową (pleura costalis), część spoczywającą na przeponie - opłucną przeponową (pleura diaphragmatica), a zwróconą przyśrodkowo - opłucną śródpiersiową (pleura mediastinalis); część stykająca się z workiem osierdziowym to część osierdziowa (pars pericardiaca). O ile blaszka płucna ściśle przylega do płuca, to część ścienna nie zachowuje się w ten sposób - wypełnia dostępną przestrzeń

wciskając się w zaułki i fałdując. W ten sposób powstają zachyłki opłucnej. Pomiędzy opłucną żebrową a śródpiersiową tworzy się zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni i tylny (recessus costomediastinalis anterior et posterior), oba zorientowane pionowo. Między opłucną przeponową a śródpiersiową mamy zachyłek lub zatokę przeponowo-śródpiersiową (recessus s. sinus phrenicomediastinalis) o przebiegu strzałkowym. Wreszcie między blaszką żebrową a przeponową obecny jest największy zachyłek lub kąt żebrowo-przeponowy (recessus s. angulus costodiaphragmaticus), mający kształt poziomej litery C.

113. JAMA OPŁUCNOWA I JEJ ZACHYŁKI, ODMY I ICH RODZAJE: (?)

Pomiędzy dwoma blaszkami opłucnej znajduje się jama opłucnowa (cavitas pleuralis) wypełniona niewielką ilością płynu zapobiegającego tarciu o siebie blaszek podczas oddychania. Obie blaszki przechodzą w siebie we wnęce płuca (hilus pulmonis) przez którą przechodzi korzeń płuca (radix pulmonis) zawierający oskrzele, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy. W dół od wnęki ciągnie się więzadło płucne (lig. pulmonale) - jest to miejsce spotkania dwóch przejść blaszki ściennej w płucną. Płuco zatem wcale nie leży w jamie opłucnej. W najwyższym opłucnej miejscu znajduje się osklepek (cupula pleurae). Przeciwległe opłucne znajdują się najbliżej siebie nieco ponad wnęką; dalej - w górę i w dół - oddalają się od siebie. W ten sposób powstają dwa trójkąty: dolny większy - osierdziowy (trigonum pericardiacum) oraz górny mniejszy - grasiczy (trigonum thymicum). Granica jamy opłucnej przedstawia się następująco: od osklepka biegnie zbieżnie w dół, z tyłu za stawem mostkowo-obojczykowym, do kąta mostka, następnie pionowo w dół równolegle do płaszczyzny środkowej ciała, po prawej stronie do przyczepu mostkowego chrząstki VII żebra, po stronie lewej - do chrząstki IV, następnie zbacza w lewo do brzegu chrząstki VI. Dolna granica opłucnej przebiega wzdłuż dolnego brzegu chrząstki VII, przecina w linii sutkowej chrząstkę VIII, w linii pachowej - X, dalej biegnie ku tyłowi poziomo do górnego brzegu trzonu Th12. Opłucna ścienna unaczyniona jest przez tt. międzyżebrowe (aa. intercostales), tt. przeponowe górne (aa. phrenicae superiores) i gg. śródpiersiowe (rr. mediastinales), unerwiona zaś przez nn. międzyżebrowe (nn. intercostales), n. błędny (n. vagus) (X) i n. przeponowy (n. phrenicus). Opłucna płucna otrzymuje naczynia krwionośne od gg. oskrzelowych (rr. bronchiales), a unerwienie od splotu płucnego (plexus pulmonalis).

114. ŚRÓDPIERSIE:

Śródpiersie (mediastinum) jest przestrzenią ograniczoną po bokach przez jamy opłucnowe, z tyłu przez kręgosłup, a z przodu przez mostek. Ogólnie dzieli się na górne i dolne. Śródpiersie górne (mediastinum superius) znajduje się powyżej worka osierdziowego (saccus pericardiacus). Ograniczone jest od przodu przez rękojeść mostka (manubrium sterni), mm. mostkowo-gnykowe (mm. sternohyoidei) i mm. mostkowo-tarczowe (mm. sternothyroidei), z tyłu przez kręgi Th1-4, z dołu przez linię biegnącą od Th4/5 do granicy między rękojeścią a trzonem mostka. Zawiera ono: łuk aorty (arcus aortae), pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus), t. szyjną wspólna lewą (a. carotis communis sinistra), t. podobojczykową lewą (a. subclavia sinistra), ż. ramienno-głowową prawą i lewą (v. brachiocephalica dextra et sinistra), ż. główną górną (v. cava superior), tchawicę (trachea), przełyk (esophagus), przewód piersiowy (ductus thoracicus), nn. przeponowe (nn. phrenici), nn. błędne (nn. vagi), nn. sercowe (nn. cardiaci), grasicę (thymus) lub pozostałe po niej ciało tłuszczowe (corpus adiposum). Śródpiersie dolne (mediastinum inferius) dzieli się na przednie, środkowe i tylne. Przednie (mediastinum anterius) zawiera nieliczne węzły chłonne i odgałęzienia t. piersiowej wewnętrznej. W środkowym (mediastinum medium) obecny jest worek osierdziowy (saccus pericardiacus), serce (cor) i nn. przeponowe (nn. phrenici). Tylne (mediastinum posterius) zawarte jest między workiem osierdziowym z przodu a kręgami Th5-12 z tyłu; zawiera: część piersiową aorty (pars thoracica aortae), ż. nieparzystą (v. azygos), ż nieparzystą krótką (v hemiazygos), przewód piersiowy (ductus thoracicus), przełyk (esophagus) i nn. błędne (nn. vagi).

115. ZATOKI PRZYNOSOWE - BUDOWA, CZAS WYKSZTAŁCENIA, UJŚCIA, ZNACZENIE PRAKTYCZNE:

Po każdej stronie wyróżniamy 4 zatoki przynosowe (sinus paranasales). Zatoka szczękowa (sinus maxillaris) jest największa (do 25 cm3). Ma kształt trójściennej piramidy o podstawie zwróconej przyśrodkowo. Okoliczne elementy zawężają rozwór szczękowy (hiatus maxillaris) do rozworu półksiężycowatego (hiatus semilunaris). Ściana górna zwraca się do oczodołu, przednia - na zewnętrz, tylna - do dołu podskroniowego, a przyśrodkowa - do jamy nosowej. Wyścielająca błona unerwiona jest przez n. szczękowy (n. maxillaris) (V2). Zatoka czołowa (sinus frontalis) jest bardzo zmienna w kształtach i rozmiarach (5-30 cm3). Może dochodzić z boku do szwu czołowo-jarzmowego (sutura frontozygomatica), a z tyłu do skrzydeł mniejszych kości klinowej (alae minores ossis sphenoidalis). Wpada do jamy nosowej przez rozwór półksiężycowaty lub osobnym otworem. Zatoka sitowa (sinus ethmoidalis) występuje w postaci komórek sitowych. Komórki przednie (cellulae ethmoidales anteriores) uchodzą do lejka (infundibulum), a środkowe i tylne (cellulae ethmoidales mediae et posteriores) - do przewodu nosowego górnego (meatus nasi superius). wspólnie mają do 10 cm3 objętości. Zatoka klinowa (sinus sphenoidalis) jest indywidualnie zmienna. Zajmuje do 6 cm3. Dostać się do niej można prowadząc sondę od kolca nosowego przedniego (spina nasalis anterior) przez środek solnego brzegu małżowiny środkowej ku tyłowi i ku górze. Błona zatoki czołowej, sitowej i klinowej unerwiona jest przez gałęzie n. ocznego (n. ophthalmicus) (V1).

UKŁAD POKARMOWY

119. PRZEDSIONEK UST I JAMA USTNA WŁAŚCIWA:

Przedsionek ust (vestibulum oris) ograniczony jest wargami (labia oris), policzkami (buccae), wyrostkami zębodołowymi (processus alveolares) i zębami (dentes). Wyróżniamy dwie wargi - górną i dolną (labium superius et inferius). Razem ograniczają one szparę ust (rima oris), a po każdej stronie zbiegają się, tworząc kącik ust (angulus oris) i łączą się w spoidle warg (commisura labiorum). Do każdego kącika zdążają bruzdy - z góry nosowo-wargowa (suclus nasolabialis), a z dołu bródkowo-wargowa (sulcus mentolabialis). Od skóry pokrywającej przedni dolny koniec przegrody nosa do środka górnej wargi biegnie rynienka (philtrum), wytwarzając na tej ostatniej guzek wargowy (tuberculum labiale). Każda z warg połączona jest z odpowiednim dziąsłem przez wędzidełko (frenulum labii superioris et inferioris). Na przekroju poprzecznym widać, iż warga składa się z części skórnej, mięśniowej, a od wewnątrz pokryta jest błoną śluzową z gruczołami wargowymi (glandulae labiales). Na brzegach ust warstwa skóry jest cienka, przez co prześwitują tam liczna naczynia krwionośne - z tego powodu miejsce to nazywamy czerwienią wargową. Policzek jest obszarem twarzy ograniczonym przez: kącik ust, otwór słuchowy zewnętrzny, łuk jarzmowy i brzeg żuchwy. Tu m. in. rośnie u mężczyzn broda (barba). Policzek składa się z warstwy skórnej, mięśniowej i śluzowej z gruczołami policzkowymi (glandulae buccales); zawiera ponadto ciało tłuszczowe (corpus adiposum buccae). Dziąsła (gingivae) stanowią część przyzębia (parodontium).

Jama ustna właściwa (cavum oris propria) jest przestrzenią ograniczoną z przodu i boków zębami, z góry - podniebieniem (palatum), z dołu - mięśniami rozpiętymi na żuchwie, a do tyłu otwartą do gardzieli (fauces). Z przedsionkiem jamy komunikuje się przez przestrzeń zatrzonową (spatium retromolare). Zawiera przede wszystkim język (lingua). Wyścielona jest błoną śluzową zawierającą gruczoły.

Wydzielina obecna w jamie ustnej produkowana jest przez dwojakiego rodzaju gruczoły - małe i duże. gruczoły małe rozsiane są po całym jej obrębie; w grupie tej wyróżniamy: gruczoły wargowe (glandulae labiales), policzkowe (glandulae buccales), trzonowe (glandulae molares), podniebienne (glandulae palatinae) oraz językowe (glandulae linguales). Do gruczołów dużych natomiast zaliczamy ślinianki. Po każdej stronie występują 3: przyuszna (glandula parotidea), podżuchwowa (glandula submandibularis) i podjęzykowa (glandula sublingualis).

120. JĘZYK - BUDOWA ZEWNĘTZRNA I MIĘŚNIE JĘZYKA:

Język (lingua) składa się z trzonu (corpus linguae) przedłużającego się w szczyt (apex linguae) oraz z korzenia (radix linguae). Możemy na nim wyróżnić grzbiet (dorsum linguae) i powierzchnię dolną (facies inferior linguae), rozdzielone brzegiem (margo linguae). Pomiędzy trzonem a korzeniem obecna jest bruzda krańcowa języka (sulcus terminalis linguae), względem której dzieli się język na część przedbruzdową (pars presulcaris) i zabruzdową (pars postsulcaris). Ponadto do bruzdy tej przyczepia się łuk podniebienno-językowy (arcus palatoglossus), a w linii pośrodkowej znajduje się na niej otwór ślepy (foramen cecum); ten ostatni prowadzi do przewodu językowego (ductus lingualis), pozostałego po przewodzie tarczowo-językowym (ductus thyroglossus). Pomiędzy korzeniem a nagłośnią (epiglottis) znajdują się 3 fałdy językowo-nagłośniowe - środkowy (plica glossoepiglottica mediana) i 2 boczne (plicae glossoepiglotticae laterales). Wyznaczają one 2 dołki nagłośniowe (vallecula epiglottica). Przed dołkami widoczny jest migdałek językowy (tonsilla lingualis). Na grzbiecie języka widoczna jest bruzda pośrodkowa (sulcus medianus linguae), będąca wyrazem przebiegu wewnętrznej przegrody języka (septum linguae). Obecne jest również rozścięgno językowe (aponeurosis linguae) leżące pod błoną śluzową. Ta ostatnia łączy się z dnem jamy ustnej właściwej przez wędzidełko (frenulum linguae). Zbieżnie do wędzidełka biegną fałdy podjęzykowe (plicae sublinguales) zakończone po każdej stronie mięskiem podjęzykowym (carancula sublingualis). Na powierzchni błony śluzowej obecne są brodawki językowe (papillae linguales). Wyróżniamy ich 5 rodzajów: nitkowate (papillae filiformes) w tylno-przyśrodkowym pasie, stożkowate (papillae conicae) pomiędzy nimi, grzybkowate (papillae fungiformes) na brzegach i końcu, liściaste (papillae foliatae) na tylnej części brzegu, tworzące obszar liściasty (regio foliata) oraz okolone (papillae vollatae). Unerwienie języka jest złożone i przedstawia się następująco: ruchowe pochodzi od n. XII, wydzielnicze od VII, czuciowe od V i IX, smakowe od VII, IX i X. Szczegóły przebiegu znajdują się przy opisie poszczególnych nerwów.

Mm. języka (mm. linguae) dzielimy na zewnętrzne, poruszające nim całym oraz wewnętrzne, umożliwiające mu zmianę kształtu. Do mm. zewnętrznych zaliczamy: m. bródkowo-językowy, m. gnykowo-językowy i m. rylcowo-językowy. Pierwszy z nich (m. genioglossus) odchodzi od swojego kolca (spina m. genioglossi) na wewnętrznej powierzchni żuchwy; obniża lub wysuwa język naprzód. Drugi (m. hyoglossus) przyczepia się do rogu większego kości gnykowej (cornu major ossis hyoidei); pociąga on język w tył i w dół. Trzeci (m. styloglossus) posiada przyczep na wyrostku rylcowatym (processus styloideus) i na więzadle rylcowo-żuchwowym (lig. stylomandibulare); odpowiedzialny jest za pociąganie języka ku górze i tyłowi. Mm. wewnętrzne języka występują w liczbie 4 - są to: m. podłużny języka górny i dolny (m. longitudinalis linguae superior et inferior), m. poprzeczny (m. transversus linguae) i m. pionowy (m. verticalis). M. podłużny górny stanowi przedłużenie m. rylcowo-językowego i m. gnykowo-językowego; m. poprzeczny przedłuża się w m. podniebienno-językowy (m. palatoglossus).

121. ZĘBY:

Zęby (dentes) umieszczone są w zębodołach (alveoli dentales) przez połączenie zwane wklinowaniem (gomphosis). Wyróżniamy łuk zębowy górny i dolny (arcus dentalis superior et inferior). Człowiek jest difiodontem, ponieważ posiada dwa pokolenia zębów: mleczne (dentes decidui s. lactei) oraz stałe (dentes permanentes). Należy także do heterodontów, ponieważ uzębienie jest zróżnicowane na siekacze (dentes incisivi), kły (dentes canini), zęby przedtrzonowe (dentes premolares) i trzonowe (dentes molares). Ostatni ząb trzonowy nazywany jest czasem zębem mądrości (dens sapientiae). Zęby mleczne występują u człowieka w składzie: I2C1M2, więc dziecko posiada ich 20; zęby stałe mają wzór zębowy I2C1P2M3, więc człowiek dorosły posiada 32 zęby. Każdy ząb składa się z korony, szyjki i korzenia. Korona kliniczna (corona clinica) posiada kilka powierzchni: na zewnątrz - wargową (facies labialis) (I, C) lub policzkową (facies buccalis) (P, M), do jamy właściwej - językową (facies lingualis), przy zetknięciu z innymi - kontaktową bliższą i dalsza (facies contacta mesialis et distalis), do przeciwnego łuku - zgryzową (facies occlusialis). Na tej ostatniej obecna są guzki korony (tuberculi coronae dentis) - przedtrzonowe maja ich zazwyczaj 2, a trzonowe - 4, choć wartości mogą się indywidualnie zmieniać. Szyjka (cervix dentis) jest częścią między korona a korzeniem. Korzeń (radix dentis) przedłuż się w szczyt (apex radicis dentis). Ząb posiada wewnątrz jamę (cavitas dentis) wypełnioną miazga (pulpa dentis); jama przedłuża się w kanał korzenia (canalis radicis dentis), który otwiera się otworem szczytu (foramen apicis dentis). Ząb pokryty jest zębiną (dentinum). Na powierzchni korony znajduje się warstwa szkliwa (enamelum), a na korzeniu - ozębnej (peridentium). Szyjka natomiast nie jest żadnym z nich osłonięta, dlatego jej odsłonięcie powoduje dotkliwe bóle.

122. PODNIEBIENIE:

Podniebienie (palatum) dzieli się na twarde i miękkie. Podniebienie twarde (palatum durum) zbudowane jest z podniebienia kostnego (palatum osseum). W linii pośrodkowej posiada szew (raphe palatini), a od przodu brodawkę przysieczną (papilla incisiva), w części tylnej obecne są fałdy podniebienne poprzeczne (plicae palatinae transversae). W tkance podśluzowej występują gruczoły podniebienne (glandulae palatinae). Podniebienie twarde przedłuża się w rozścięgno podniebienne (aponeurosis palatinae) i przechodzi w podniebienie miękkie (palatum molle). To oddaje do tyłu języczek (uvula), a w dół po każdej stronie - łuk podniebienno-językowy (arcus palatoglossus) i podniebienno-gardłowy (arcus palatopharyngeus). Łuki te wchodzą w skład cieśni gardzieli. Podniebienie posiada szereg własnych mięśni, omówionych szczegółowo wcześniej.

123. ŚLINIANKI:

Ślinianka przyuszna (glandula parotidea) jest żółtym tworem o budowie zrazikowej. W normalnym stanie jest niewyczuwalna przez skórę. Posiada 2 części - powierzchowną i głęboką. Pierwsza ma kształt odwróconego trójkąta i leży między otworem słuchowym zewnętrznym a gałęzią żuchwy. Druga również przypomina trójkąt i od strony przyśrodkowej przylega do bukietu Riolanda; ten ostatni utworzony jest przez 3 mm. przyczepiające się do wyrostka rylcowatego: m. rylcowo-językowy (m. styloglossus), m. rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus) i m. rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus). Omawiana ślinianka posiada również dwa wyrostki - zażuchwowy (processus retromandibularis) i szyjny (processus cervicalis). Z jej górno-przedniego brzegu wychodzi przewód wyprowadzający (ductus parotideus) - ten biegnie najpierw równolegle do łuku jarzmowego, następnie zawija się na m. żwaczu (m. masseter) i przebija m. policzkowy (m. buccinator) wpadając do przedsionka jamy ustnej w postaci brodawki przyusznej (papilla parotidea) na wysokości M2. Unerwienie wydzielnicze dla ślinianki przyusznej biegnie następującą drogą. Z przywspółczulnego jądra ślinowego górnego (nucleus salivatorius inferior) wychodzi wiązka biegnąca wraz z n. językowo-gardłowym (n. glossopharyngeus) (IX) do jego zwoju dolnego (ganglion inferior) położonego w dołku skalistym (fossula petrosa). Stąd odchodzi n. bębenkowy (n. tympanicus) przechodzący przez jednoimienny splot (plexus tympanicus). Dalej jako n. skalisty mniejszy (n. petrosus minor) wiązka dostaje się do zwoju usznego (ganglion oticum), gdzie włókna przełączają się na zazwojowe. Ich część biegnie g. łączącą z n. uszno-skroniowym (r. communicans cum nervo auriculotemporalis - w skrócie r. c. c. n. auriculotemporalis) do tego nerwu, po czym rozdziela się - część wraz z tym n. wędruje do ślinianki i tam się rozgałęzia, a część dołącza się do n. twarzowego (n. facialis) (VII) i wraz z nim osiąga śliniankę. Pozostała część włókien ze zwoju usznego biegnie g. łącząca z n. policzkowym (r. c. c. n. buccalis) do tego n. i wraz z nim dociera do gruczołów przedsionka ust - policzka warg (glandulae vestibuli oris - buccae et labiorum). Z tego powodu n. IX bywa nazywany n. przedsionka ust.

Ślinianka podżuchwowa (glandula submandibularis) leży w trójkącie żuchwy (trigonum mandibulae). U góry przylega do m. żuchwowo-gnykowego (m. mylohyoideus), a jej tylna część - do m. gnykowo-językowego (m. hyoglossus) i do bukietu Riolanda. Z górno-tylnego końca wychodzi przewód wyprowadzający (ductus submandibularis) - ten owija się dookoła tylnego brzegu m. żuchwowo-gnykowego, następnie biegnie między m. bródkowo-językowym (m. genioglossus) a m. gnykowo-językowym, łączy się z przewodem podjęzykowym większym (ductus sublingualis major) i wspólnie uchodzą do jamy ustnej właściwej na mięsku podjęzykowym (carancula sublingualis).

Ślinianka podjęzykowa (glandula sublingualis) leży na m. żuchwowo-gnykowym, z boku przylega do żuchwy, a od strony przyśrodkowej sąsiaduje z m. bródkowo-językowym. W przeciwieństwie do poprzednich, ślinianka ta jest nieco rozproszona i posiada kilka przewodów wyprowadzających. Przewody mniejsze (ductus sublinguales minores) uchodzą na całej długości fałdu podjęzykowego (plica sublingualis). Natomiast od największego skupiska, zwanego ślinianka podjęzykową większą (glandula sublingualis major) odchodzi przewód podjęzykowy większy (ductus sublingualis major), który łączy się z przewodem podżuchwowym i uchodzi z nim wspólnie na mięsku podjęzykowym (carancula sublingualis). Unerwienie wydzielnicze dla ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej przedstawia się następująco. Wiązka nerwowa wychodzi z przywspółczulnego jądra ślinowego górnego (nucleus salivatorius superior) i biegnie razem z n. pośrednim (n. intermedius). Wchodzi do kanału twarzowego (canalis facialis) i odbiega w postaci struny bębenkowej (chorda tympani). Następnie przez g. łączącą z n. językowym (r. c. c. n. lingualis) dostaje się do niego, a przez g. łączącą ze zwojem podżuchwowym (r. c. c. ganglii submandibulari) osiąga wymieniony zwój. Tu wiązki przełączają się na zazwojowe i rozdzielają - część biegnie gg. gruczołowymi (rr. glandulares) do ślinianki podżuchwowej, a część wykorzystuje g. łączącą z n. podjęzykowym (r. c. c. n. sublinguali) aby dostać się wraz z nim do ślinianki podjęzykowej.

124. GARDŁO:

Gardło (pharynx) rozciąga się od podstawy czaszki do wysokości chrząstki pierścieniowatej - około C6. Składa się z części nosowej, ustnej i krtaniowej. Strop gardła nazywamy sklepieniem (fornix pharyngis).

166 Część nosowa gardła (pars nasalis pharyngis) komunikuje się przez nozdrza tylne (choanae) z jamą nosową (cavum nasi). Wraz ze sklepieniem tworzy jamę gardłowo-nosową (epipharynx s. cavum pharyngonasale), oddzieloną przez podniebienie miękkie (palatum molle) od jamy gardłowo-krtaniowej (cavum pharyngolaryngeum). Na bocznej ścianie w przedłużeniu małżowiny dolnej znajduje się otwór gardłowy trąbki słuchowej (ostium pharyngeum tubae auditivae). Posiada on wargę przednia i tylną (labium anterius et posterius), z przodu ograniczony jest fałdem trąbkowo-podniebiennym (plica salpingopalatina), a z tyłu wałem trąbkowym (torus tubarius), przedłużającym się w dół w fałd trąbkowo-gardłowy (plica salpingopharynga). U podnóża posiada wał dźwigacza (torus levatorius) wywołany przebiegiem m. dźwigacza podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini), poniżej zaś zachyłek gardłowy (recessus pharyngeus). Na sklepieniu gardła znajduje się migdałek gardłowy (tonsilla pharyngea) przedłużający się na boki w migdałek trąbkowy (tonsilla tubaria).

Część ustna gardła (pars oralis pharyngis) poprzez cieśń gardzieli (isthmus faucium) posiada łączność z jamą ustna (cavum oris). Jest to środkowa część gardła (mesopharynx), należąca do jamy gardłowo-krtaniowej.

167 Część krtaniowa gardła (pars laryngea pharyngis) łączy się z krtanią przez jej wchód (aditus laryngis). Z boku po każdej stronie obecny jest zachyłek gruszkowaty (recessus piriformis) posiadający fałd n. krtaniowego (plica n. laryngei). Z góry ograniczony jest on przez fałd gardłowo-nagłośniowy (plica pharyngoepiglottica) wywołany przez m. rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus).

Ściana gardła złożona jest z: błony śluzowej, błony właściwej śluzówki, błony podśluzowej, błony mięśniowej i błony zewnętrznej (przydanki) będącej przedłużeniem powięzi policzkowo-gardłowej. Błona właściwa śluzówki ma następujący przebieg: guzek gardłowy (tuberculum pharyngeum), część podstawna kości potylicznej (pars basilaris ossis occipitalis), chrząstkozrost skalisto-potyliczny (synchondrosis petrooccipitalis), przed otworem zewnętrznym kanału szyjnego (apertura externa canalis carotici), chrząstkozrost klinowo-skalisty (synchondrosis sphenopetrosa), blaszka przyśrodkowa wyrostka skrzydłowego (lamina medialis processus pteryoidei), szew skrzydłowo-żuchwowy (raphe pterygomandibularis), kresa żuchwowo-gnykowa żuchwy (linea mylohyoidea mandibulae).

168 Mm. gardła (mm. pharyngis) dzielimy na zwieracze i dźwigacze. Pierwsze (constrictores pharyngis) tworzą w linii pośrodkowej szew gardła (raphe pharyngis), przyczepiający się do guzka gardłowego na części podstawnej kości potylicznej. M. zwieracz górny (m. constrictor pharyngis superior) sięga górnym brzegiem do połowy nozdrzy tylnych. Jego przyczep składa się z 4 części. Część skrzydłowo-gardłowa (pars pterygopharyngea) przyczepia się do blaszki przyśrodkowej wyrostka skrzydłowego, część policzkowo-gardłowa (pars buccopharyngea) - do szwu skrzydłowo-żuchwowego, część żuchwowo-gardłowa (pars mylopharyngea) - do kresy żuchwowo-gnykowej, a część językowo-gardłowa (pars glossophatyngea) przedłuża się w sam język. M. zwieracz środkowy (m. constrictor pharyngis medius) sięga górnym brzegiem do wejścia gardłowego m. rylcowo-gardłowego (m. stylopharyngeus). Przyczepia się do kości gnykowej - część chrzęstno-gardłowa (pars chondropharyngea) do rogu mniejszego i więzadła rylcowo-gnykowego, a część rogowo-gardłowa (pars ceratopharyngea) do końca rogu większego. M. zwieracz dolny (m. constrictor pharyngis inferior) również posiada kilkuczęściowy przyczep. Część tarczowo-gardłowa (pars thyropharyngea) przyczepia się do kresy skośnej chrząstki tarczowej, część pierścienno-gardłowa (pars cricopharyngea) - do bocznej części blaszki chrząstki pierścieniowatej, a część tchawiczo-gardłowa (pars tracheopharyngea) - do I chrząstki tchawicy. Do mm. dźwigaczy (mm. levatores pharyngis) zaliczamy: m. podniebienno-gardłowy (m. palatopharyngeus) i m. rylcowo-gardłowy (m. stylopharyngeus). Odpowiedzialne są one za podnoszenie, skracanie i uwypuklanie tylnej ściany gardła, co jest istotne przy połykaniu. W części nosowej i ustnej unerwienie pochodzi ze splotu gardłowego (plexus pharyngeus), jaki tworzy n. IX i X na tylnej ścianie gardła. N. krtaniowy górny (n. laryngeus superior) zaopatruje zachyłek gruszkowaty (recessus piriformis). Unaczynienie zapewnia t. gardłowa wstępująca (a. pharyngea ascendens) i t. podniebienna wstępująca (a. palatina descendens). Krew zbierana jest odpowiednim splotem żylnym (plexus venosus pharyngealis).

126. PRZEŁYK:

Przełyk (esophagus) jest elementem rozpoczynającym przewód pokarmowy (tructus alimentarius). Ma postać mięśniowej rury łączącej gardło z żołądkiem. Rozpoczyna się na wysokości 1/3 dolnej części blaszki chrząstki pierścieniowatej - około C6, kończy zaś wpadając do żołądka - mniej więcej Th11/12. Posiada 3 części - szyjną, piersiową i brzuszną. Część szyjna (pars cervicalis) posiada z przodu ścianę błoniastą tchawicy (paries membranacea tracheae), z tyłu blaszkę przedkręgową powięzi (lamina prevertebralis), z boku zaś t. szyjną wspólną (a. carotis communis), przytarczyce (glandulae parathyroideae) i płaty tarczycy (lobi glandulae thyroideae); kończy się górnym otworem klatki piersiowej (apertura thoracis superior). Część piersiowa (pars thoracica) leży w śródpiersiu tylnym, krzyżuje się z łukiem aorty i przebiega z tyłu za oskrzelem głównym lewym (bronchus principalis sinister) i lewą komorą serca (ventriculus cordis sinister); kończy się rozworem przełykowym przepony (hiatus esophagicus diaphragmatis). Część brzuszna (pars abdominalis) cechuje się zmienną długością ze względu na swobodę przechodzenia przez przeponę. Przełyk ulega zwężeniu w 3 miejscach, między którymi występują 2 rozszerzenia. Zwężenie górne obecne jest w przejściu gardła w przełyk, środkowe - przy skrzyżowaniu z łukiem aorty i lewym oskrzelem na wysokości Th4 - mięśniówka zmienia tu charakter z poprzecznie prążkowanej na gładką, dolne - powyżej wpustu żołądka przy przejściu przez przeponę. Ściana przełyku składa się z kilku warstw. Błona mięśniowa wysyła kilka wiązek do sąsiednich elementów - m. procowy gardła (m. fundiformis pharyngis) jest częścią m. zwieracza dolnego gardła, ścięgno pierścienno-przełykowe (tendo cricoesophagealis) łączy przełyk z chrząstką pierścieniowatą, m. opłucnowo-przełykowy (m. pleuroesophagealis) - z lewą opłucną, a m. oskrzelowo-przełykowy (m. bronchoesophagealis) - z lewym oskrzelem głównym. Ukrwienie przełyku pochodzi od: t. tarczowej dolnej (a. thyroidea inferior) z t. podobojczykowej, gg. przełykowych (rr. esophageales) z aorty piersiowej, t. żołądkowej lewej (a. gastrica sinistra) z pnia trzewnego i t. przeponowej lewej (a. phrenica sinistra) z aorty brzusznej. Krew żylna odprowadzana jest ż. tarczową dolną (v. thyroidea inferior), ż. nieparzystą (v. azygos) i ż. nieparzystą krótką (v. hemiazygos) uchodzącymi do ż. głównej górnej oraz ż. żołądkową lewą (v. gastrica sinistra) uchodzącą do ż. wrotnej (v. portae) - w ten sposób powstaje zespolenie obszarów obu tych naczyń - tzw. połączenie porto-cavalne. Unerwienie części górnej pochodzi od nn. wstecznych (nn. reccurentes) n. błędnego (X), części środkowej - od splotu płucnego (plexus pulmonalis), a dolnej - od gg. przełykowych (rr. esophageales) n. błędnego i współczulnego splotu przełykowego (plexus esophagealis). Dochodzą doń struny przełykowe (chordae esophagici) n. X, a w ścianie tworzy się splot Auerbacha (plexus myentericus Auerbachi) i Meissnera (plexus submucosus Meissneri).

127. ŻOŁĄDEK:

Żołądek (ventriculus s. gaster) jest środkową częścią przewodu pokarmowego; gromadzi wewnątrz papkę (chymus) i wydziela sok (succus gastricus). Składa się z kilku głównych części, do których należą: część wpustowa, dno, trzon i odźwiernik. Większa część żołądka - około ¾ - położona jest w lewej okolicy podżebrowej (regio hypochondriaca sinistra), zaś pozostała ¼ - w okolicy nadbrzusznej (regio epigastrica). Długa oś żołądka biegnie z góry i od strony lewej w dół i na prawo. Część wpustowa kontaktuje się z przeponą, a powierzchnia przednia trzonu i krzywizna mniejsza pokryte są lewym płatem wątroby. Ściana tylna zwraca się do torby sieciowej (bursa omentalis), która oddziela ją od trzustki, lewej nerki, lewego nadnercza i śledziony. Pokarm dostaje się do żołądka przez otwór wpustowy (ostium cardiacum). Kawałek znajdujący się powyżej wpustu to sklepienie (fornix ventriculi) - ogranicza ono dno (fundus ventriculi). Po przejściu części wpustowej (pars cardiaca) obecny jest kanał (canalis ventriculi), po czym trafiamy do trzonu (corpus ventriculi). Ten posiada ścianę przednią i tylną (paries anterior et posterior), które łączą się po stronie prawej w krzywiznę mniejszą (curvatura ventriculi minor), w po stronie lewej w krzywiznę większą (curvatura ventriculi major). Równolegle do krzywizny mniejszej i bliżej niej znajduje się bruzda ślinowa (sulcus salvialis). Wymienione dotychczas części tworzą część trawiącą (pars digestoria). Na krzywiźnie mniejszej zaznacza się wcięcie kątowe (incisura angularis), za którym trzon przechodzi w część odźwiernikową (pars pylorica) - jest to już fragment żołądka odpowiedzialny za przesuwanie treści pokarmowej dalej (pars egestoria). Odźwiernik (pylorus) poprzedzony jest własnym przedsionkiem (antrum pyloricum). Posiada ponadto otwór (ostium pyloricum), którym przechodzi kanał (canalis pyloricus). Odźwiernik posiada zwierający go mięsień (m. sphincter pylori). Zewnętrznym elementem naprowadzającym na odźwiernik jest ż. przedodźwiernikowa (v. prepylorica). Ściana żołądka składa się z warstwy śluzowej, mięśniowej i surowiczej. Pierwsza stanowi połowę grubości, tworzy fałdy (plicae gastricae) i pola (arae gastricae). Warstwa mięśniowa dzieli się dalej na zewnętrzną podłużną, środkową okrężną i wewnętrzną skośną. Mięśniówka w części trawiącej wykonuje przedskurcze (peristole), a w części dalszej - ruchy robaczkowe. Pokrowiec surowiczy wokół żołądka tworzy otrzewna trzewna.

186 Tkanki żołądka unaczynione są przez pień trzewny (truncus celiacus). Dokładniej rzecz biorąc - krzywiznę mniejszą zaopatruje t. żołądkowa prawa i lewa (a. gastrica dextra et sinistra), krzywiznę większą - t. żołądkowo-sieciowa prawa i lewa (a. gastroepiploica dextra et sinistra), a dno - tt. żołądkowe krótkie (aa. gastricae breves) odchodzące od t. śledzionowej (a. lienalis). Krew żylna spływa do ż. krezkowej górnej (v. mesenterica superior) i do ż. śledzionowej (v. lienalis), które przekazują ją dalej do ż. wrotnej (v. portae). Żołądek otrzymuje unerwienie współczulne i przywspółczulne. Pierwsze pochodzi ze splotu trzewnego (plexus celiacus) z Th7/8 i powoduje hamowanie przedskurczów i ruchów robaczkowych. Za drugie odpowiedzialne są pnie błędne - przedni i tylny (truncus vagalis anterior et posterior) dające odpowiednio gg. żołądkowe przednie i tylne (rr. gastrici anteriores et posteriores); wiązki te przyspieszają ruchy przedskurczowe i robaczkowe oraz czynność wydzielniczą. Oba komponenty tworzą w ścianie żołądka sploty charakterystyczne dla przewodu pokarmowego - Auerbacha (plexus myentericus Auerbachi) i Meissnera (plexus submucosus Meissneri).

Elementem łączącym żołądek z końcowymi odcinkami przewodu pokarmowego jest jelito (intestinum). Ze względu na szerokość, położenie i zachodzące wewnątrz procesy dzielimy je na cienkie (intestinum tenue) i grube (intestinum crassum). W skład jelita cienkiego wchodzi pozaotrzewnowo położona dwunastnica (duodenum) oraz jelito

krezkowe składające się z jelita czczego (jejunum) i krętego (ileum). Na jelito grube składają się: kątnica (cecum), okrężnica (colon) i odbytnica (rectum).

128. DWUNASTNICA:

Dwunastnica (duodenum) rozciąga się od odźwiernika (pylorus) do zgięcia dwunastniczo-czczego (flexura duodenojejunalis). Ma kształt podkowy obejmującej wklęsłością głowę trzustki (caput pancreatis). Sięga najniżej do L3/4 i za wyjątkiem górnej części położona jest pozaotrzewnowo. W przebiegu jej wyróżnia się część górną, zstępującą, poziomą czyli dolną i wstępująca. Część górna (pars superior) biegnie w przedłużeniu żołądka mniej więcej na wysokości L1. Początek tego odcinka zwany jest opuszką dwunastnicy (bulbus duodeni). Stąd również odchodzi więzadło wątrobowo-dwunastnicze (lig. hepatoduodenale). Z tyłu znajduje się ż wrotna (v. portae), z przodu - płat czworoboczny wątroby (lobus quadratus hepatis) i szyjka pęcherzyka żółciowego (collum vesicae fellae). Część górna przechodzi zgięciem dwunastniczym górnym (flexura duodeni superior) w część zstępującą. Część zstępująca (pars descendens) biegnie pionowo w dół po prawej stronie kręgosłupa. Jej tylna ścian pokrywa przyśrodkowy brzeg prawej nerki (margo medialis renis dextri) i prawy moczowód (ureter dexter), po lewej stronie ma ż. główną dolna (v. cava inferior), przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus) i głowę trzustki (caput pancreatis), ściana przednia krzyżuje się z korzeniem krezki okrężnicy poprzecznej (radix mesocoli transversi). Ponadto na tylnej ścianie części zstępującej występuje fałd podłużny dwunastnicy (plica longitudinalis duodeni) wywołany przebiegiem pod nim przewodu żółciowego wspólnego. Fałd ten kończy się na dole wspólnym ujściem wspomnianego przewodu z przewodem trzustkowym (ductus pancreaticus). Powstaje w ten sposób bańka wątrobowo-trzustkowa Vatera (ampulla hepatopancreatica) wywołująca brodawkę większą dwunastnicy (papilla duodeni major). Bańka posiada ponadto własny zwieracz (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) zwany zwieraczem Odiego. Z kolei powyżej fałdu podłużnego występuje brodawka mniejsza dwunastnicy (papilla duodeni minor), którędy uchodzi przewód dodatkowy trzustki (ductus pancreaticus accessorius). Cześć zstępująca przechodzi zgięciem dwunastniczym dolnym (flexura duodeni inferior) w cześć poziomą. Cześć pozioma lub dolna (pars horizontalis s. inferior) biegnie poprzecznie przed kręgosłupem i przechodzi i część wstępującą. Ta z kolei (pars ascendens) biegnie po lewej stronie kręgosłupa do wysokości L2, posiadając z tyłu ż. główną dolna (v. cava inferior) i część brzuszną aorty (pars abdominalis aortae), a z przodu korzeń krezki jelita cienkiego (radix mesostenii) i krzyżując się z t. krezkowa górną (a. mesenterica superior). Cześć wstępująca przechodzi zgięciem dwunastniczo-czczym (flexura duodenojejunalis) w jelito czcze (jejunum).

131. KĄTNICA, WYROSTEK ROBACZKOWY, UCHYŁEK MECKELA:

Jelito kręte przechodzi w pierwszy element jelita grubego - kątnicę (cecum) otworem krętniczo-kątniczym (ostium ileocecale). Posiada on zastawkę (valva ileocecalis) zwaną klinicznie zastawką Bauchina. Ta z kolei ma wargę górną i dolną (labium superius et inferius), które łączą się na wędzidełku (frenulum valvae ileocecalis). Sama kątnica leży w prawym dole biodrowym (fossa iliaca dextra). Ma położenie wewnątrzotrzewnowe, a jej krezka tworzy fałdy kątnicze (plicae cecales). Jeżeli krezka ma znaczną długość, mówimy o kątnicy ruchomej (cecum mobile). Z dolnej ściany kątnicy odchodzi wyrostek robaczkowy (appendix vermiformis), a pomiędzy nimi występuje, podobnie jak wyżej, odpowiedni otwór i zastawka (ostium et valvula appendicis vermiformis). Odejście wyrostka rzutuje się na przednią ścianę jamy brzusznej w tzw. punkcie McBurneya położonym w 1/3 odległości między kolcem biodrowym przednim górnym (spina iliaca anterior superior) a pępkiem (umbilicus). Wyrostek posiada własną krezkę (mesoappendix) pozwalającą mu na relatywnie dużą ruchomość. Wewnątrz obecne są skupione grudki chłonne

(folliculi lymphatici aggregati), co przyczynia się do powstania migdałka jelitowego (tonsilla intestinalis). Ukrwienie zapewnia t. wyrostkowa (a. appendicularis) odchodząca od t. biodrowo-okrężniczej (a. ileocolica).

132. OKRĘŻNICA:

Największą część jelita grubego (intestinum crassum) stanowi okrężnica (colon). Ze względu na położenie i kierunek przebiegu dzielimy ją na: wstępującą (colon ascendens), poprzeczną (colon transversum), zstępującą (colon descendens) i esowatą (colon sigmoideum). Wstępująca i zstępująca położone są pozaotrzewnowo, zaś poprzeczna i esowata posiadają własne krezki (mesocolon transversum et sigmoideum). Okrężnica posiada na zewnątrz wypukłości (haustra coli), odpowiadające wewnątrz fałdom półksiężycowatym (plicae semilunares coli) o zmiennym położeniu. Występowanie obu spowodowane jest przebiegiem po ścianie taśm (teniae coli) krótszych niż sama okrężnica. Wyróżniamy: z przodu - taśmę wolną (tenia libera), po stronie przyśrodkowej - taśmę krezkową (tenia mesocolica), a po stronie bocznej - taśmę sieciową (tenia omentalis); dwie ostatnie zwane są taśmami ukrytymi (teniae saphenae). Charakterystyczne jest również występowanie przyczepków sieciowych (appendices epiploicae), głównie wzdłuż taśmy wolnej, choć także wzdłuż przyśrodkowej. Okrężnica wstępująca (colon ascendens) biegnie od prawego dołu biodrowego (fossa iliaca dextra) do okolicy wątroby. Następnie leży na m. czworobocznym lędźwi (m. quadratus lumborum) i na prawej nerce (ren dexter). Ostatecznie przechodzi prawym zgięciem okrężniczym (flexura coli dextra) w okrężnicę poprzeczną; wspomniane zgięcie wywołuje wycisk okrężniczy (impressio colica) na prawym płacie wątroby (lobus dexter hepatis). Okrężnica poprzeczna (colon transversum) wędruje do lewej okolicy podżebrowej (regio hypochondriaca sinistra). W początkowym odcinku sąsiaduje z przodu z pęcherzykiem żółciowym (vesica fella), a z tyłu z dwunastnicą (duodenum) i trzonem trzustki (corpus pancreatis). W odcinku końcowym spoczywa na lewej nerce (ren sinister). Lewe zgięcie okrężnicze (flexura coli sinistra) łączy się z więzadłem przeponowo-okrężniczym (lig. phrenicocolicum), zaś cała większa część okrężnicy poprzecznej - z 6-blaszkowym więzadłem żołądkowo-okrężniczym (lig. gastrocolicum). Korzeń krezki okrężnicy poprzecznej (radix mesocoli transversi) przyczepia się wzdłuż przedniego brzegu trzustki (margo anterior pancreatis). Okrężnica zstępująca (colon descendens) pokryta jest z przodu pętlami jelita cienkiego, z tyłu zaś opiera się na lewej nerce (ren sinister). Okrężnica esowata (colon sigmoideum) występuje w lewym dole biodrowym (fossa iliaca sinistra). Posiada odnogę okrężniczą (crus colicum) i odbytnicza (crus rectale). Okrężnica wstępująca i poprzeczna nalezą do obszaru unaczynienia t. krezkowej górnej (a. mesenterica superior), a okrężnica zstępująca i esowata - do t. krezkowej dolnej (a. mesenterica inferior).

133. ODBYTNICA:

Odbytnica (rectum) rozciąga się od poziomu S3 do odbytu (anus). Posiada 2 zgięcia - krzyżowe (flexura sacralis), zwrócone wypukłością ku tyłowi oraz kroczowe (flexura perinealis), wypukłe ku przodowi. Dalej przedłuża się w kanał odbytniczy (canalis analis). Otrzewna pokryta odbytnicę a przodu i po bokach, ograniczając przez to u kobiet zagłębienie odbytniczo-maciczne (excavatio rectouterina), a u mężczyzn - zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe (excavatio rectovesicalis). Poniżej bańki odbytnicy (ampulla recti) obserwujemy fałd poprzeczny Kohlrauscha (plica transversalis Kohlrauschi). Ściana odbytnicy składa się z błony śluzowej i mięśniowej. Ta druga tworzy fałdy poprzeczne (plicae transversales recti) w liczbie 3, słupy odbytnicze (columnae anales) i zatokę odbytnicza (sinus analis). Poniżej znajduje się już odbyt (anus) z grzebieniem odbytniczym (pecten analis) ograniczony od dołu przez linię odbytniczo-skórną (linea anocutanea). Mięśniówka odbytnicy składa się z warstwy podłużnej i okrężnej; występuje tu ponadto m. zwieracz odbytu zewnętrzny i wewnętrzny (m. sphincter ani externus et internus) oraz m. odbytniczo-guziczny (m. rectococcygeus). Unaczynienie omawianego obszaru pochodzi od tt. odbytniczych (aa. rectales). T. odbytnicza górna (a. rectalis superior) i zespalające się z nią tt. esowate (aa. sigmoideae) pochodzą z t. krezkowej dolnej (a. mesenterica inferior), t. odbytnicza średnia (a. rectalis media) - z t. biodrowej wewnętrzne (a. iliaca interna), zaś t. odbytnicza dolna (a. rectalis inferior) - z t. sromowej wewnętrznej (a. pudenda interna) odchodzącej od t. biodrowej wewnętrznej. Krew żylna zbiera się w splocie żylnym odbytniczym (plexus venosus rectalis), skąd spływa częściowo do ż. odbytniczej górnej (v. rectalis superior) i dalej do ż wrotnej (v. portae) a częściowo do żż. odbytniczych dolnych (vv. rectales inferiores), dalej do ż. biodrowej wewnętrznej (v. iliaca interna) do ż głównej dolnej (v. cava inferior). Unerwienie odbytnicy jest dwojakie. Element współczulny pochodzi ze splotów odbytniczych środkowych (plexus rectales medii) i powoduje rozwarcie odbytu. Komponent przywspółczulny biegnie wykorzystując n. sromowy (n. pudendus) i gg. mięśniowe przywspółczulne czyli nn. miedniczne (rr. musculares parasympathici s. nn. pelvini); powoduje on zamykanie wejścia do odbytu.

134. WĄTROBA - BUDOWA ZEWN., TOPOGRAFIA I UMOCOWANIE W JAMIE BRZUSZNEJ:

Wątroba (hepar) jest nieparzystym narządem położonym w okolicy podżebrowej prawej (regio hypochondriaca dextra), nadbrzusznej (regio epigastrica) i podżebrowej lewej (regio hypochondriaca sinistra). Ma kształt połówki jajka kurzego przeciętego skośnie do osi długiej. Wyróżniamy na niej powierzchnię przeponową i trzewną, które rozdziela brzeg dolny (margo inferior). Powierzchnia przeponowa (facies diaphragmatica) dzieli się na cześć wolną (pars libera) i część przytwierdzoną (pars affixa) czyli pole nagie (area nuda); z tego ostatniego odchodzą żż. wątrobowe (vv. hepaticae). Granicą między powyższymi częściami jest więzadło wieńcowe wątroby (lig. coronarium hepatis). Na powierzchni trzewnej (facies visceralis) dobrze widoczny jest podział na płat lewy i prawy (lobus sinister et dexter). Na lewym obecny jest guz sieciowy (tuber omentale), na prawym bardziej dobrzuszny dół woreczka żółciowego (fossa vesicae fellae) i grzbietowo do niego położona bruzda ż. głównej (sulcus v. cavae). Płaty wątroby rozdzielone są przez jej więzadło sierpowate (lig. falciforme hepatis), wcięcie więzadła obłego (incisura lig. teretis) i specyficzną szczelinę. Tą ostatnią z przodu tworzy szczelina więzadła obłego (fissura lig. teretis) w której występuje więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis), z tyłu zaś szczelina więzadła żylnego (fissura lig. venosi). Cztery wymienione do tej pory elementy: dół woreczka żółciowego, bruzda ż. głównej, szczelina więzadła obłego i szczelina więzadła żylnego układają się w kształt litery H. Wspólnie tworzą one wrota wątroby (porta hepatis), którymi przechodzą składniki więzadła wątrobowo-dwunastniczego (lig. hepatoduodenale) - kolejno od prawej do lewej: przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus), ż. wrotna (v. portae) i t. wątrobowa właściwa (a. hepatica propria). Wrota wydzielają ponadto 2 dodatkowe płaty wątroby - czworoboczny i ogoniasty. Płat czworoboczny (lobus quadratus) leży przed wrotami, ogranicza go z lewej szczelina więzadła obłego, a z prawej - dół woreczka. Płat ogoniasty (lobus caudatus) leży za wrotami, z lewej ogranicza go szczelina więzadła żylnego, a z prawej bruzda ż. głównej. Płat ogoniasty posiada ponadto 2 wyrostki: brodawkowaty (processus papillaris) zwraca się do szczeliny więzadła obłego, a ogoniasty (processus caudatus) rozgranicza wrota i bruzdę ż. głównej. Na powierzchni trzewnej obserwujemy ponadto szereg wycisków - na płacie prawy są to: nerkowy (impressio renalis), nadnerczowy (impressio suprerenalis), okrężniczy (impressio colica) i dwunastniczy (impressio duodenalis), na lewym zaś: żołądkowy (impressio gastrica), przełykowy (impressio esophagica) oraz sercowy (impressio cardiaca). Błona surowicza pokrywająca wątrobę wytwarza szereg charakterystycznych dla niej więzadeł. Pionowo przebiega więzadło sierpowate (lig. falciforme hepatis), przedłużające się w więzadło obłe (lig. teres hepatis). Po bokach obecne są więzadła trójkątne - prawe i lewe (lig. triangulare dextrum et sinistrum), zbiegające się w więzadło wieńcowe (lig. coronarium hepatis). To ostatnie odsyła przyczepek ścięgnisty (appendix fibrosa hepatis). W ten sposób powyższe więzadła układają się z formę krzyża, od środka którego odchodzi sieć mniejsza (omentum minus). Z błoną surowiczą łączy się torebka włóknista przynaczyniowa (capsula fibrosa perivascularis) oto czająca wątrobę i tworząca jej zrąb; dzieli ona ponadto miąższ na płaciki (lobuli hepatis). Wątroba posiada unaczynienie publiczne i prywatne. Pierwsze pochodzi z ż. wrotnej (v. portae), która po wejściu przez wrota dzieli się na żż. międzypłacikowe (vv. interlobulares). Te współtworzą sieć dziwną żylną (rete mirabile venosum), z której odchodzą żż. środkowe lub śródpłacikowe (vv. centrales s. intralobulares). Tworzą one żż. podpłacikowe (vv. sublobulares), które zbierają się w żż. wątrobowe (vv. hepaticae) - te przechodzą przez część przytwierdzoną (pars affixa) i wpadają do ż. głównej dolnej (v. cava inferior). Unaczynienie prywatne bierze się z t. wątrobowej właściwej (a. hepatica propria). Dzieli się ona na gałąź lewą i prawą, przy czym pierwsza zaopatruje płat lewy, a prawa - prawy i czworoboczny. Gg. te dzielą się na tt. międzypłacikowe (aa. interlobulares). Ze względu na unaczynienie wątrobę dzieli się na segmenty naczyniowe, nie pokrywające się z przedstawionym wyżej podziałem anatomicznym. Biorąc pod uwagę zasięg gałęzi t. wątrobowej wyróżnia się część główną prawą i lewą wątroby (pars principalis dextra et sinistra). Granicą między nimi na powierzchni przeponowej jest środek bruzdy ż. głównej i dołu woreczka, a na trzewnej - środek dołu woreczka i górny brzeg ż. głównej. Dalej każdą cześć główną dzieli się na 4 segmenty w ten sposób, że 1 i 2 każdej części stykają się ze sobą, a 3 i 4 są powyższymi rozdzielone. Wątroba otrzymuje unaczynienie współczulne ze splotu trzewnego (plexus celiacus) i przywspółczulne z pnia błędnego przedniego (truncus vagalis anterior), a ściślej z jego gg. wątrobowych (rr. hepatici). Błona surowicza i otaczające narząd więzadła zaopatrywane są przez n. przeponowy (n. phrenicus). Z najmniejszej jednostki organizacyjnej - zrazików - odchodzą przewodziki międzypłacikowe (ductuli interlobulares) zbierające się w przewodziki żółciowe (ductuli biliferi). Te z kolei spływają do przewodu wątrobowego prawego i lewego (ductus hepaticus dexter et sinister), które łączą się w przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis).

135. PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY I DROGI ŻÓŁCIOWE:

Pęcherzyk żółciowy (vesica fella) leży w swoim dole na powierzchni trzewnej wątroby. Ma gruszkowaty i kształt, a jego długa oś biegnie do tyłu i w lewo. W obrębie pęcherzyka wyróżniamy kilka części, jak: dno, trzon i szyjkę. Dno (fundus vesicae) wystaje z dołu wątroby. Trzon (corpus vesicae) leży w zagłębieniu płata prawego (lobus dexter hepatis) i przedłuża się w szyjkę (collum vesicae). Od tej ostatniej odchodzi przewód pęcherzykowy (ductus cysticus) posiadający wewnątrz fałd spiralny (plica spiralis). Ściana pęcherzyka składa się z błony surowiczej, mięśniowej - zewnętrznej poprzecznej i wewnętrznej podłużnej oraz z błony śluzowej. Ukrwienie zapewnia im t. pęcherzykowa (a. cystica) pochodząca od t. wątrobowej właściwej (a. hepatica propria). Działanie nn. przywspółczulnych powoduje napięcie ścian pęcherzyka i ruchy ssąco-tłoczące zwieracza Odiego. Z kolei nn. współczulne wywołują wiotczenie ścian pęcherzyka i zamykanie zwieracza.

Drogi żółciowe (tractus biliferi) to przewody, którymi żółć wędruje z miejsca wytwarzania na miejsce działania. Zaczynają się one z jednej strony od przewodu wątrobowego wspólnego (ductus hepaticus communis), a z drugiej od przewodu pęcherzykowego (ductus cysticus). Oba te przewody łączą się w przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus), który na tylnej ścianie części zstępującej dwunastnicy wytwarza fałd podłużny (plica longitudinalis duodeni). Łączy się on przed samym wejściem z przewodem trzustkowym (ductus pancreaicus), tworząc przewód wątrobowo-trzustkowy (ductus hepatopancreaticus). Ten wpada do dwunastnicy w miejscu zwanym jej brodawką większą (papilla duodeni major) lub brodawką Vatera.

136. TRZUSTKA:

Trzustka (pancreas) jest nieparzystym narządem o kształcie wydłużonej litery S, ułożonym poprzecznie między dwunastnicą (duodenum) a śledzioną (lien). Wyróżniamy w niej głowę, szyjkę, trzon i ogon. Głowa trzustki (caput pancreatis) jest objęta przez dwunastnicę i leży między t. trzustkowo-dwunastniczą górną a dolną (a. pancreaticoduodenalis superior et inferior). Głowa odsyła wyrostek hakowaty (processus uncinatus) do zgięcia dwunastniczego dolnego (flexura duodeni inferior). Z tyłu za głową znajduje się ż. główna dolna (v. cava inferior); w pobliżu ż. śledzionowa (v. lienalis) i ż. krezkowa górna (v. mesenterica superior) łączą się w ż. wrotną (v. portae). Szyjka trzustki (collum pancreatis) wraz z wyrostkiem hakowatym ogranicza wcięcie trzustki (incisura pancreatis). Trzon (corpus pancreatis) łączy się w górze z guzem sieciowym wątroby (tuber omentale hepatis). Posiada powierzchnię przednią, tylną i dolną. Przednia (facies anterior) zwraca się do tylnej ściany torby sieciowej (paries posterior bursae omentalis), tylna (facies posterior) - do części lędźwiowej wątroby (pars lumbalis diaphragmatis); wzdłuż tylnej biegnie również ż. śledzionowa (v. lienalis), a nad nią jednoimienne tętnica (a. lienalis). Na trzonie wyróżniamy ponadto brzeg górny (margo superior), dolny (margo inferior) i przedni (margo anterior), wzdłuż którego przyczepia się korzeń krezki okrężnicy poprzecznej. Ogon (cauda pancreatis) styka się z: częścią trzustkową powierzchni trzewnej śledziony (pars pancreatica faciei visceralis lienis), torebką tłuszczową lewej nerki (capsula adiposa renis sinistri) i lewym nadnerczem (glandula suprarenalis sinistra). Za unaczynienie głowy odpowiadają tt. trzustkowo-dwunastnicze - górna i dolna (a. pancreaticoduodenalis superior et inferior), a za trzon i ogon - t. śledzionowa (a. lienalis). Krew żylna spływa do ż. wrotnej (v. portae). Unerwienie przywspółczulne w postaci gałęzi n. błędnego (X) rozszerza naczynia i przewody odprowadzające, a ponadto przyspiesza wydzielanie soku trzustkowego. Unerwienie współczulne przez n. trzewny większy (n. splanchnicus major) hamuje to wydzielanie.

137. OTZREWNA - BUDOWA OGÓLNA I ZNACZENIE PRAKTYCZNE:

Jama brzuszna (cavitas abdominalis) jest przestrzenią ograniczoną z góry przez przeponę, z dołu - przez miednicę, z tyłu - przez kręgosłup, wyrostki kręgowe i odchodzące od nich mięśnie, po bokach i z przodu - przez ścianę mięśniową. Jama ta wyścielona jest błoną surowiczą zwaną otrzewną (peritoneum), pod która obecna jest powięź podotrzewnowa (fascia subperitonealis) pełniąca rolę tkanki podsurowiczej. Otrzewna dzieli się na ścienną (peritoneum parietale) - wyścielającą jamę oraz trzewną (peritoneum viscerale) - pokrywającą powierzchnie narządów wewnętrznych. Ogranicza ponadto obszar zwany jej jamą (cavitas peritonealis). Znaczące jest, iż narządy jamy brzusznej są w różny sposób usytuowane względem otrzewnej i jej jamy. Jeżeli organ przylega do ściany jamy brzusznej i jest pokryty otrzewną tylko na pozostałej powierzchni, to mówimy o położeniu pozaotrzewnowym (situs extraperitonealis), samą przestrzeń pomiędzy otrzewną a ścianą jamy brzusznej nazywamy pozaotrzewnową (spatium extraperitoneale). Jeżeli natomiast narząd powoduje wpuklenie otrzewnej do jamy, tak że otoczony jest nią na przeważającej powierzchni, a od pozostałej odchodzi podwójna blaszka błony do ściany jamy, to mówimy o położeniu wewnątrzotrzewnowym (situs intraperitonealis). Wspomniana podwójna blaszka otrzewnej tworzy krezkę narządu (mesenterium), a tą część otrzewnej nazywamy krezkową (peritoneum mesentericum). Wyjątkowo zdarza się, iż narząd przerywa ciągłość otrzewnej, będąc położonym częściowo po obu jej stronach - mówimy wówczas o położeniu wewnątrz jamy otrzewnej (situs intra cavo peritonei).

Otrzewna oprócz zachyłków tworzy również formy bardziej skomplikowane - należy do nich sieć mniejsza i większa. Sieć mniejsza (omentum minus) składa się z 2 blaszek błony surowiczej. Jest to ta część otrzewnej, która przechodzi od wrót wątroby (porta hepatis) na krzywiznę mniejszą żołądka (curvatura ventriculi minor). Można w niej wyróżnić kilka więzadeł łączących poszczególne narządy: więzadło wątrobowo-żołądkowe (lig. hepatogastricum), wątrobowo-dwunastnicze (lig. hepatoduodenale) i wątrobowo-okrężnicze (lig. hepatocolicum). Najistotniejsze jest środkowe z

nich, zawiera ono bowiem kolejno: przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus), ż. wrotną (v. portae) i t. wątrobową wspólną (a. hepatica propria) - pierwsze litery nazw łacińskich dają „dva”. Sieć większa (omentum majus) składa się z 4 blaszek błony, co spowodowane jest jej fałdowaniem się. Sieć schodzi z dolnej krawędzi żołądka w postaci podwójnej blaszki, pokrywa niczym fartuch pętle jelita cienkiego, po czym zawija się w górę i dąży na stronę grzbietową. Od strony lewej kontaktuje się z więzadłem żołądkowo-śledzionowym (lig. gastrolienale) rozpiętym między żołądkiem a wnęką śledziony. Sieć od strony tylnej zrasta się z krezką okrężnicy poprzecznej (mesocolon transversum); powstaje w ten sposób więzadło żołądkowo-okrężnicze (lig. gastrocolicum) sięgające od krzywizny większej żołądka (curvatura ventriculi major) do poprzecznej części okrężnicy i złożone z aż 6 blaszek błony surowiczej - 4 z sieci i 2 z krezki.

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

139. NERKA - BUDOWA I POŁOŻENIE:

Nerka (ren s. nephron) jest parzystym narządem kształtu fasoli, położnym pozaotrzewnowo na tylnej ścianie jamy brzusznej w jej górnej części. Posiada 2 brzegi, 2 powierzchnie i 2 końce. Brzeg boczny (margo lateralis) jest wypukły i zwrócony do tyłu, a przyśrodkowy (margo medialis) - wklęsły i zwraca się do przodu. Na przyśrodkowym obecna jest wnęka nerki (hilus renalis) prowadząca do zatoki (sinus renalis) wypełniającej miedniczkę nerkową (pelvis renalis) - wszystko na poziomie L2. Przez wnękę przechodzi kolejno: ż. nerkowa (v. renalis), t. nerkowa (a. renalis) i moczowód (ureter) - pierwsze litery nazw łacińskich dają „vau”. Nerka nie jest okrągła - wykazuje przednio-tylne spłaszczenie, przez co pojawia się powierzchnia przednia i tylna. Powierzchnia przednia (facies anterior) nerki prawej kontaktuje się z wątrobą (hepar), dwunastnicą (duodenum), ż. główną dolną (v. cava inferior) i prawym zgięciem okrężniczym (flexura coli dextra), zaś nerki lewej - z żołądkiem (gaster) - rozdziela je torba sieciowa, ogonem trzustki (cauda pancreatis), lewym zgięciem okrężniczym (flexura coli sinistra) i śledzioną (lien). Powierzchnia tylna (facies posterior) posiada za sobą: część lędźwiową przepony (pars lumbalis diaphragmatis), m. lędźwiowy większy (m. psoas major), m. czworoboczny lędźwi (m. quadratus lumborum), m. poprzeczny brzucha (m. transversus abdominis), n. podżebrowy (n. subcostalis), n. biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus) i n. biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis). Każda z nerek jest nachylona w osi podłużnej w dół, w bok i do przodu. Posiada koniec górny i dolny (extremitas superior et inferior); na górnym spoczywa nadnercze (glandula suprarenalis). Nerka lewa znajduje się nieco wyżej (Th11-L3) od prawej, którą wątroba spycha o jedną wysokość kręgu w dół. Nerka pokryta jest torebką tłuszczową (capsula adiposa) i włóknistą (capsula fibrosa), tworzącą pochewki naczyń (vaginae vasorum). Błona mięśniowa pokrywa brodawki nerkowe.

201 Na przekroju poprzecznym zwraca uwagę nieregularna struktura wewnętrzna nerki. Nawet gołym okiem zauważyć można, iż składa się ona z ciemniejszej części wewnętrznej - rdzenia i jaśniejszej zewnętrznej - kory. W rdzeniu (medulla renalis) wyróżniamy kilka do kilkunastu piramid nerkowych (pyramides renales) porozdzielanych słupami nerkowymi (columnae renales). Każda piramida posiada podstawę (basis pyramis), od której odchodzą prążki rdzeniowe kory (striae medullares corticis) oraz szczyt, na którym znajduje się 10-20 brodawek nerkowych (papillae renales). Te ostatnie tworzą tzw. pole sitowe (area cribrosa) z otworami brodawkowymi (foramina papillaria) w liczbie 10-25, przez które przechodzą cewki nerkowe proste i kręte (tubule renales recti et contorti). Cewki uchodzą do kielichów nerkowych większych i mniejszych (calices renales majores et minores), które otwierają się do miedniczki nerkowej (pelvis renalis). Kora (cortex renalis) zawiera ciałka nerkowe (corpuscula renalia). Składa się z części skłębionej (pars convoluta) będącej przedłużeniem słupów nerkowych oraz z części promienistej (pars radiata) - przedłużeń prążków rdzeniowych kory. Obie części tworzą płacik korowy (lobulus corticalis), oddzielony od sąsiada naczyniami międzypłacikowymi (vasa interlobularis renis). Płaciki tworzą płaty nerkowe - każdy płat (lobus renalis) składa się z piramidy i płacików korowych. Jeżeli podział na płaty widoczny jest na zewnątrz nerki, to mówimy o nerce płatowej (ren lobatus). Funkcjonalnie nerka składa się z części wydzielniczej i odprowadzającej. Jednostką strukturalną i funkcjonalną pierwszej części jest nefron - składa się on z części błędnikowej, pętlicowej i pośredniej. Część błędnikowa (pars labyrinthica) to ciałko nerkowe (corpusculum renale) - składa się on z kłębuszka (glomerulus corpusculi renalis), torebki kłębuszka (capsula glomeruli) zwanej torebką Bowmana, tętniczki kłębuszkowej doprowadzającej i odprowadzającej (arteriola glomerularis afferens et efferens) oraz istniejącej między ostatnimi sieci dziwnej tętniczej (rete mirabile arteriosum). Tętniczki wchodzą do torebki na biegunie naczyń (polus vasorum), gdzie blaszka wewnętrzna torebki przechodzi w wewnętrzną. Z przeciwległego końca moczowego (polus urinarius) odchodzi kanalik główny (canaliculus principalis); przedłuża się on w część krętą (pars contorta) czyli cewkę krętą I rzędu (tubulus contortus I ordinis) i dalej w część prostą (pars recta). Część pętlicowa (pars laqueiformis) to pętla Henlego (ansa Henlei) złożona z gałęzi zstępującej i wstępującej (r. descendens et ascendens). Ta część nefronu znajduje się w prążkach rdzeniowych kory i w rdzeniu nerki. Część pośrednia (pars intermedia) to cewka kręta II rzędu (tubulus contortus II ordinis) obecna w rdzeniu nerki. Część odprowadzająca nerki to inaczej część zbiorcza (pars colligens). Materiał roboczy przechodzi przez prążki rdzeniowe kory, piramidy, otwory brodawkowe aż ostatecznie wpada do kielichów nerkowych.

202 Nerka jest pod względem unaczynienia narządem szczególnym, gdyż jej zaopatrzenie prywatne i publiczne jest niemal takie samo. Z tej samej krwi, z której usuwane są zbędne metabolity, komórki nerki czerpią tlen i substancję odżywcze. Krew doprowadzana jest t. nerkową (a. renalis), która rozdziela się kolejno na: tt. międzypłatowe (aa. interlobares), tt. łukowate (aa. arcuatae) i tt. międzypłacikowe (aa. interlobulares), które wchodzą do kłębuszków ciałek nerkowych; dalej krew płynie tętniczkami prostymi (arteriolae rectae) i gg. torebkowymi (rr. capsullares). Droga powrotna jest podobna - krew spływa do żż. międzypłacikowych (vv. interlobulares), żż. łukowatych (vv. arcuatae) i żż. międzypłatowych (vv. interlobares) tworzących wspólny pień w postaci ż. nerkowej (v. renalis). Unerwienie nerki pochodzi ze splotu trzewnego (plexus celiacus). N. trzewny większy (n. splanchnicus major) współtworzy splot nerkowy (plexus renalis) odpowiedzialny za kontrolę wydzielania.

140. MIEDNICZKA NERKOWA I MOCZOWÓD:

Mocz z kielichów nerkowych spływa do miedniczki nerkowej wypełniającej zatokę nerki. Z miedniczki zaś odchodzi moczowód (ureter), którym mocz dostaje się do pęcherza moczowego. Moczowód składa się z części brzusznej i miednicznej, rozdzielonych kresa graniczną miednicy (linea terminalis pelvis) oraz z części śródściennej. Część brzuszna (pars abdominalis) pokonuje zgięcie nerkowe (flexura renalis) i biegnie w kierunku dolno-przyśrodkowym pozaotrzewnowo po m. lędźwiowym większym (m. psoas major). Następnie napotyka zgięcie brzegowe (flexura marginalis) i cieśń moczowodu (isthmus uretris). Pokryta jest po stronie prawej częścią zstępującą dwunastnicy (pars descendens duodeni), a po stronie lewej - zgięciem dwunastniczo-czczym (flexura duodenojejunalis), krzyżuje się z naczyniami jądrowymi albo jajnikowymi (vasa testicularia vel ovarica), n. płciowo-udowym (n. genitofemoralis), t. biodrową zewnętrzną (a. iliaca externa) po stronie prawej i z t. biodrową wspólną (a. iliaca communis) po stronie lewej. Część miedniczna (pars pelvina) pokonuje zgięcie miedniczne (flexura pelvina) zwrócone wypukłością ku bokowi. Następnie u mężczyzn krzyżuje się z nasieniowodem (ductus deferens) znajdującym się z tyłu, u kobiet zaś biegnie w przymaciczu, w pobliżu jajnika, schodzi w dół bliżej szyjki macicy i krzyżuje się z t. maciczną (a. uterina) do przedniej ściany pochwy. Część śródścienna (pars intramuralis) biegnie skośnie przez ścianę pęcherza moczowego do ujścia moczowodu (ostium uretris). Ściana moczowodu składa się z błony śluzowej, podśluzowej i mięśniowej - na tą ostatnią składa się zewnętrzna i wewnętrzna warstwa podłużna oraz środkowa warstwa okrężna. Unaczynienie pochodzi od t. nerkowej (a. renalis), t. jądrowej albo jajnikowej (a. testicularis vel ovarica) oraz odgałęzień t. biodrowej wewnętrznej (a iliaca interna) - t. odbytniczej środkowej (a. rectalis media) i t. pęcherzowej dolnej (a. vesicalis inferior). Unerwienie czuciowe oraz autonomiczne pochodzi ze splotu lędźwiowego (plexus lumbalis) i krzyżowego (plexus sacralis).

141. PĘCHERZ MOCZOWY:

Pęcherz moczowy (vesica urinaria) jest zbiornikiem, w którym gromadzi się mocz do czasu świadomego opróżnienia. Ma kształt rozdętego trójkąta, wyróżnia się na nim ścianę przednią (paries anterior), szczyt (apex vesicae), trzon (corpus vesicae), szyjkę (collum vesicae) i dno (fundus vesicae). Od pokrytego pętlami jelit szczytu do okolicy pępka biegnie więzadło pępkowe pośrodkowe (lig. umbilicale medianum) pozostałe po płodowym moczowniku (urachus). W dwa symetryczne rogi wchodzą moczowody, od dna odchodzi cewka moczowa (urethra). Z przodu przed pęcherzem znajduje się spojenie łonowe (symphysis pubica) - za nim mamy przestrzeń załonową (spatium retropublicum) zawierającą więzadło łonowo-pęcherzowe (lig. pubovesicale). Z kolei z tyłu za pęcherzem sytuacja zależna jest od płci. U mężczyzn bowiem znajduje się tam odbytnica (rectum), a schodząca z niej na pęcherz blaszka otrzewnej ściennej wypełnia zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe (excavatio rectovesicalis). Dno pęcherza styka się z gruczołem krokowym (prostata) za którym występuje bańka nasieniowodu (ampulla ductus deferentis); ta wraz z bocznie położonym pęcherzykiem nasiennym (vesicula seminalis) ogranicza trójkąt międzybańkowy (trigonum interampullare) stykający się z odbytnicą. U kobiet natomiast bezpośrednio za pęcherzem znajduje się macica (uterus), dlatego otrzewna między nią a pęcherzem wyściela zagłębienie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina). Dno pęcherza opiera się na przeponie moczowo-płciowej (diaphragama urogenitale), zaś z tyłu kontaktuje się z przednią ścianą szyjki macicy i przednią ścianą pochwy. Ujście cewki moczowej z pęcherza - otwór wewnętrzny cewki (ostium urethrae internum) otoczony jest pierścieniem cewkowym (anulus urethralis), z tyłu zaś obecny jest języczek pęcherzowy (uvula vesicae). Języczek ten wraz z ujściami moczowodów (ostia uretrium) ogranicza trójkąt pęcherzowy (trigonum vesicae), który jest najbardziej gładkim miejscem pęcherza. Na jednym z boków posiada on fałd międzymoczowodowy (plica interureterica), z tyłu zaś - dołek zatrójkątowy (fovea retrotriangularis). Wewnątrz pęcherza dostrzegamy jeszcze zachyłki boczne (recessus laterales). Ściana pęcherza składa się z błony śluzowej, podśluzowej i mięśniowej. Mięśniówka składa się z zewnętrznej warstwy podłużnej, środkowej okrężnej i wewnętrznej esowatej. Odszczepione wiązki pierwszej z nich tworzą u mężczyzn m. odbytniczo-pęcherzowy (m. rectovesicalis) a u kobiet m. odbytniczo-maciczny (m. rectouterinus). Z wiązek warstwy środkowej kształtuje się m. zwieracz pęcherza (m. sphincter vesicae). Obie wspomniane grupy składają się na m. opróżniacz pęcherza (m. detrusor vesicae). Dodatkowo wyróżniamy: m. trójkątowy (m. trigonalis), m. pociągacz języczka (m. retractor uvulae) i m. łonowo-pęcherzowy (m. pubovesicalis). Unaczynienie pęcherza pochodzi od tt. pęcherzowych górnych (aa. vesicales superiores) oraz od t. pęcherzowej dolnej (a. vesicalis inferior) od t. biodrowej wewnętrznej (a. iliaca interna). Krew żylna spływa do splotu żylnego pęcherzowego (plexus venosus vesicalis). Unerwienie pęcherza jest dwojakie - gg. współczulne z segmentów Th11-L3 powodują zatrzymanie moczu przez skurcz zwieraczy, natomiast gg. przywspółczulne z segmentów S2-5 dają skurcz ścian pęcherza i w efekcie oddanie moczu (mictio).

142. CEWKA MOCZOWA MĘSKA:

Cewka moczowa męska (urethra masculina) składa się z części śródściennej, sterczowej, błoniastej i gąbczastej. Część śródścienna (pars intramuralis) zaczyna się od dna pęcherza moczowego ujściem wewnętrznym cewki (ostium urethrae internum) i biegnie przez ścianę pęcherza. Część sterczowa (pars prostatica) przechodzi przez przednią część gruczołu krokowego. Posiada część wewnętrzną (portio interna) zwracającą się do ujść przewodów wytryskowych (ostia ductus ejaculatorii) oraz część zewnętrzną (portio externa) należącą do kanału moczowo-płciowego (canalis urogenitalis). Na tylnej części cewki występuje grzebień cewkowy (crista urethralis) skierowany do języczka pęcherza moczowego (uvula vesicae urinariae). W grzebieniu znajduje się wzgórek nasienny (colliculus seminalis) posiadający 7-15 otworków dla treści gruczołu krokowego. Przyśrodkowo znajduje się łagiewka sterczowa (utriculus prostaticus) posiadająca ujście przewodu wytryskowego (ostium ductus ejaculatorii) stanowiące granicę między częścią zewnętrzną a wewnętrzną. Część błoniasta (pars membranacea) przechodzi przez przeponę moczowo-płciową (diaphragma urogenitale) gdzie otoczona jest przez m. zwieracz cewki (m. sphincter urethrae). Z przodu obecne jest więzadło poprzeczne krocza (lig. transversum perini), a na ścianie tylnej kończy się grzebień cewkowy. Część gąbczasta (pars spongiosa) wchodzi do ciała gąbczastego prącia (corpus spongiosum penis). Początkowy odcinek to bańka cewki (ampulla urethrae), a dalej mamy część pośrednią (portio intermedia) przedłużającą się w dół łódkowaty cewki (fossa navicularis urethrae). Ten posiada zastawką (valvula fossae navicularis) i otwiera się na zewnątrz ujściem zewnętrznym cewki (ostium urethrae externum). W swoim przebiegu cewka posiada 3 zwężenia, 3 rozszerzenia i 2 zgięcia. Zwężenia występują: przy ujściu cewki wewnętrznym i zewnętrznym (ostium urethrae internum et externum) oraz w części błoniastej (pars membranacea). Miejsca rozszerzone to: cześć sterczowa (pars prostatica), bańka cewki (ampulla urethrae) i dół łódkowaty (fossa navicularis). Pierwsze zgięcie występuje pod spojeniem łonowym w części błoniastej, drugie zaś w przejściu części umocowanej w część ruchomą. Ściana cewki składa się z błony śluzowej wytwarzającej rozstępy (lacunae) i wyposażonej w gruczoły, błony podśluzowej, blaszki właściwej śluzówki i błony mięśniowej złożonej z wewnętrznej warstwy podłużnej i zewnętrznej okrężnej. Z mięśniówką zrasta się m. odbytniczo-cewkowy (m. rectourethralis).

Gruczoł opuszkowo-cewkowy (glandula bulbourethralis) jest parzystym tworem złożonym z trzonu i przewodu wyprowadzającego. Trzon występuje w tylnej części przepony moczowo-płciowej, za opuszką prącia. Przewód biegnie przez ciało gąbczaste do początkowego odcinka części gąbczastej cewki.

143. CEWKA MOCZOWA ŻEŃSKA:

Cewka moczowa żeńska (urethra feminina) rozpoczyna się ujściem z pęcherza moczowego (vesica urinaria) przez jej otwór wewnętrzny (ostium urethrae internum). Pierwszym odcinkiem jest część śródścienna (pars intramuralis), pod którą występuje grzebień cewkowy (crista urethralis). Następnie cewka przechodzi w swą część właściwą czyli jamistą (pars cavernosa), biegnącą między przednią ścianą pochwy (paries anterior vaginae) z tyłu a spojeniem łonowym (syphysis pubica) z przodu. Otwór zewnętrzny cewki (ostium urethrae externum) znajduje się w przedsionku pochwy (vestibulum vaginae) pomiędzy łechtaczką (clitoris) z przodu a ujściem pochwy (orificium vaginae) z tyłu. W ścianie cewki występuje błona śluzowa, błona gąbczasta zamykająca jej światło i błona mięśniowa - wewnętrzna podłużna i zewnętrzna okrężna, która łączy się z m. trójkątowym pęcherza (m. trigonalis) i z m. poprzecznym krocza głębokim (m. transversus perinei profundus).

144. JAJNIK I JAJOWÓD:

Jajnik (ovarium) jest parzystym narządem kształtu elipsoidalnego, leżącym na bocznej ścianie miednicy mniejszej (pelvis minor), na wysokości wcięcia kulszowego większego (incisura ischiadica major), z tyłu za więzadłem szerokim macicy (lig. latum uteri). W pozycji stojącej jego oś długa przebiega niemal pionowo. Jajnik posiada brzeg wolny (margo liber) zwrócony do tyłu i przyśrodkowo oraz brzeg krezkowy (margo mesovaricus) zwrócony do przodu i w bok; ten drugi łączy się z tylną blaszką więzadła szerokiego macicy i posiada wnękę jajnika (hilus ovarii). Na jajniku występuje również koniec jajowodowy (extremitas tubaria) skierowany w górę i koniec maciczny (extremitas uterina) skierowany w dół. Z dwóch powierzchni przyśrodkowa (facies medialis) zwraca się do jajowodu (tuba uterina) i jego (mesoalpinx) oraz do pętli jelit, boczna zaś (facies lateralis) leży w dole jajnikowym (fossa ovarica) na wysokości wcięcia kulszowego większego, powyżej rozwidlenia t. biodrowej wspólnej (a. iliaca communis), dno stanowi n. i naczynia zasłonowe (n. obturatorius et vasa obturatoria), zaś tylne ograniczenie - macica i t. maciczna (a. uterina). Jak wcześniej wspomniano, jajnik przebija otrzewną i wyjątkowo jego cześć położona jej wewnątrz jej jamy (situs intra cavo peritonei) - na granicy między tymi częściami zauważyć można brzeg graniczny otrzewnej (margo limitans peritonei). Jajnik umocowany jest do otoczenia za pomocą 2 więzadeł. Więzadło wieszadłowe jajnika (lig. suspensorium ovarii) biegnie od wejścia do miednicy mniejszej w okolicy t. biodrowej wspólnej do końca jajowodowego. Więzadło jajnika właściwe (lig. ovarii proprium) sięga od końca macicznego do dna macicy (fundus uteri) i tylnej blaszki jej więzadła szerokiego. W ścianie jajnika obecna jest błona biaława (tunica albuginea), pęcherzyki jajnikowe (folliculi ovarici) oraz zrąb jajnika (stroma ovarii). Unaczynienie pochodzi od t. jajnikowej (a. ovarica) biegnącej od aorty brzusznej w więzadle wieszadłowym. Naczynie to zespala się z g. jajnikową t. macicznej (r. ovaricus a. uterinae). Krew żylna spływa żż. jajnikowymi (vv. ovaricae) biegnącymi przez to samo więzadło; po prawej wpadają do ż. głównej dolnej, a po lewej do ż. nerkowej lewej. Unerwienie zapewnia autonomiczny splot jajnikowy (plexus ovaricus).

208 Jajowód (tuba uterina) jest przewodem położonym w górnym brzegu więzadła szerokiego macicy, rozpiętym od jej rogu do jajnika. Posiada kilka zgięć - od rogu macicy biegnie w dół, ale osiągając linię brzegu jajnika odbija w górę, po czym na drugim brzegu znów zawraca i osiąga jajnik. Składa się z dwóch zasadniczych części: bańki i cieśni. Bańka jajowodu (ampulla tubae uterinae) stanowi jego odcinek poprzeczny i spłaszczony. Jej początkowy fragment zwany jest lejkiem (infundibulum tubae uterinae) i przedłuża się w ujście brzuszne jajowodu (ostium abdominale tubae uterinae). Od wolnego brzegu lejka odchodzą strzępki jajowodowe (fimbiae tubae) i strzępek jajnikowy (fimbria ovarica). Ten ostatni łączy się z wolnym brzegiem więzadła szerokiego macicy i wspólnie osiągają koniec jajowodowy jajnika. Występuje ponadto przyczepek pęcherzykowy jajowodu (appendix vesiculosa tubae uterinae). Cieśń jajowodu (isthmus tubae uterinae) stanowi obły przewód przedłużający się w część maciczną (pars uterina). Na jej końcu obecne jest ujście maciczne jajowodu (ostium uterinum tubae). Poniżej i z przodu występuje więzadło obłe macicy (lig. teres uteri), zaś poniżej i z tyłu - więzadło jajnika właściwe (lig. ovarii proprium). Ściana jajnika składa się z błony śluzowej, mięśniowej, podsurowiczej i surowiczej. Błona śluzowa występuje głównie w bańce i wytwarza fałdy jajowodowe (plicae tubariae) - bańkowe i cieśniowe (plicae ampullares et isthmicae). Z kolei błona mięśniowa zajmuje głównie cieśń i składa się z pasm mięśni gładkich tworzących wewnętrzną warstwę okrężną i zewnętrzną podłużną. Unaczynienie pochodzi od t. jajnikowej (a. ovarica) i g. jajowodowej t. macicznej (r. tubarius a. uterinae). Unerwienie zapewnia splot maciczno-pochwowy (plexus uterovaginalis).

145. MACICA:

Macica (uterus) jest nieparzystym narządem gruszkowatego kształtu, położonym w miednicy mniejszej w linii środkowej ciała. Zasadniczo składa się z dna, trzonu, cieśni i szyjki. Dno (fundus uteri) stanowi górne sklepienie macicy i tym samym jej najwyższą część. Trzon (corpus uteri) jest spłaszczony w linii przednio-tylnej - posiada przednią powierzchnię pęcherzową (facies vesicalis) i tylna jelitową (facies intestinalis) oraz brzeg prawy i lewy (margo uteri dexter et sinister). Zewnętrz znajduje się jama macicy (cavitas uteri). Cieśń (isthmus uteri) jest najwęższym miejscem narządu; posiada kanał (canalis isthmi uteri). Szyjka (cervix uteri) również posiada kanał (canalis cervicis uteri), a ponadto część pochwową (portio vaginalis) i nadpochwową (portio supravaginalis). Dolnym zakończeniem szyjki jest ujście macicy (ostium uteri) posiadające wargę przednią i tylną (labium anterius et posterius). W sąsiedztwie macicy znajduje się szereg otaczających ją więzadeł. Blaszka otrzewnej otaczająca większą część narządu tworzy jej więzadło szerokie (lig. latum uteri). Z tyłu odchodzi od niego więzadło właściwe jajnika (lig. ovarii proprium) osiągające jego koniec maciczny. Z przodu zaś odbiega więzadło obłe macicy (lig. teres uteri), które przechodzi przez kanał pachwinowy (canalis inguinalis) i kończy się w okolicy wzgórka łonowego (mons pubis) i warg sromowych większych (labia majora pudendi). Do tyłu odchodzi m. odbytniczo-maciczny (m. rectouterinus) oraz więzadła maciczno-krzyżowe (ligg. uterosacralia), do przodu zaś więzadła poprzeczne szyjki macicy (ligg. transversa cervicis).

Wewnętrzne narządy płciowe kobiety nie są ułożone liniowo, lecz tworzą między sobą charakterystyczne kąty. Pomiędzy pochwą (vagina) a szyjką macicy występuje kąt zwany przodopochyleniem macicy (anteversio uteri). Pochylenie to sprawia, że ujście szyjki nakierowane jest na tylne sklepienie pochwy (fornix vaginae posterior), czyli na miejsce, gdzie podczas stosunku najczęściej deponowane jest męskie nasienie. Pochylenie ułatwia zatem wędrówkę plemników i w efekcie zapłodnienie. Przy problemach z zajściem w ciążę bada się m. in. przodopochylenie przez podanie kontrastu do macicy i zdjęcie RTG. Przy niedostatecznym kącie rozpreparowuje się kanały pachwinowe i pociąga więzadła obłe ku sobie. Dzięki temu górna część macicy zbliża się do przedniej ściany jamy brzusznej i osiąga się jej prawidłowe pochylenie. Z kolei pomiędzy szyjką a trzonem macicy występuje kąt zwany jej przodozgięciem (anteflexio uteri). Jego istnienie zapewnia skierowanie macicy w kierunku przedniej ściany jamy brzusznej. Jest to istotne dla rozwijającego się płodu, który w prawidłowych warunkach powoduje rozciąganie macicy w kierunku górno-przednim. Gdyby nie przodozgięcie rósłby on w stronę kostnego ograniczenia miednicy i przy kontynuacji wzrostu mógłby ulec mechanicznej deformacji.

210 Ściana macicy składa się z błony śluzowej, mięśniowej, surowiczej i przymacicza. Błona śluzowa (endometrium) posiada w dnie gruczoły maciczne (glandulae uterinae), zaś w szyjce - fałdy (plicae palmatae) i gruczoły szyjkowe (glandulae cervicales). Błona mięśniowa (myometrium) składa się z 3 warstw - zewnętrzna i wewnętrzna składają się z wiązek podłużnych, środkowa zaś z okrężnych, które odszczepione tworzą m. zwieracz macicy (m. sphincter uteri). Błona surowicza (perimetrium) to blaszka trzewna otrzewnej (lamina visceralis peritonei) pokrywająca macicę. Przymacicze (parametrium) jest tkanką łączną pokrywającą obszary narządu pozbawione otrzewnej. Unaczynienie macicy pochodzi od t. macicznej (a. uterina), która przechodzi przez podstawę jej więzadła szerokiego i rozdziela się na g. wstępującą (r. ascendens), g. szyjkowo-pochwową (r. cervicovaginalis), g. jajowodową (r. tubarius) i g. jajnikową (r. ovaricus). Krew żylna spływa do ż. jajnikowej (v. ovarica) i ż. biodrowej wewnętrznej (v. iliaca interna). Unerwienie pochodzi ze autonomicznego splotu maciczno-pochwowego (plexus uterovaginalis) i przywspółczulnych nn. miednicznych (nn. pelvini) z segmentów S3-4.

146. POCHWA I CZĘŚCI PŁCIOWE ŻEŃSKIE:

Pochwa (vagina) ma postać rury spłaszczonej w osi przednio-tylnej, przebiegającej skośnie z przodu i z dołu w kierunku górno-tylnym, pomiędzy cewką moczową (urethra) o odbytem (rectum). Przy połączeniu z ujściem szyjki macicy tworzy dwa zagłębienia zwane sklepieniem pochwy przednim i tylnym (fornix vaginae anterior et posterior). Z powodu spłaszczenia pochwa posiada ścianę przednią i tylną. Przednia (paries anterior) kontaktuje się z dnem pęcherza moczowego (fundus vesicae urinariae), a od cewki moczowej oddziela ją przestrzeń cewkowo-pochwowa (spatium urethrovaginale). Ściana tylna (paries posterior) pokryta jest otrzewną i oddzielona od odbytnicy przez środek ścięgnisty krocza (centrum tendineum perinei). Na dole pochwa zakończona jest ujściem (ostium vaginae), w pobliżu którego obecna jest ostroga cewkowa pochwy (carina urethralis vaginae). Pomiędzy ujściem a przedsionkiem pochwy (vestibulum vaginae) rozpięta jest błona dziewicza (hymen), po której po rozdziewiczeniu (defloratio) pozostają strzępki błony (caranculae hymenales). Ściana pochwy składa się z błony śluzowej i mięśniowej. Pierwsza z nich wytwarza słup zmarszczek przedni i tylny (columna rugarum anterior et posterior), składające się ze zmarszczek pochwowych (rugae vaginales). Mięśniówka składa się z zewnętrznej warstwy podłużnej i wewnętrznej okrężnej, tworzącej m. zwieracz pochwy (m. sphincter vaginae). Unaczynienie pochwy pochodzi z t. macicznej (a. uterina), t. pęcherzowej dolnej (a. vesicalis inferior) i z t. odbytniczej środkowej (a. rectalis media). Krew żylna spływa splotem żylnym maciczno-pochwowym (plexus venosus uterovaginalis) do ż. biodrowej wewnętrznej (v. iliaca interna). Unerwienie pochodzi od n. sromowego (n. pudendus) oddającego nn. pochwowe (nn. vaginales) oraz od pokrywającego narząd autonomicznego splotu maciczno-pochwowego (plexus uterovaginalis).

Szczątkowe narządy płciowe żeńskie są pozostałością śródnercza - jego górnego i dolnego odcinka. Nadjajnik (epoöphron) jest strukturą zawartą między blaszkami krezki jajowodu (mesoalpinx) i położoną przed jego naczyniami. Tworzy on przewód nadjajnikowy podłużny (ductus epoöphroni longitudinalis) oraz dochodzące do niego przewodziki nadjajnikowe poprzeczne (ductuli epoöphroni transversi) w liczbie 6-20. Wyrastają stąd również przyczepki pęcherzykowe (appendices vesiculosae). Przyjajnik (paraöphron) jest ślepo zakończonym kanalikiem położonym na ścianie miednicy, poniżej i bocznie od jajnika i nadjajnika, między rozgałęzieniami t. jajnikowej.

212 Do zewnętrznych żeńskich narządów płciowych zaliczamy: wargi sromowe większe i mniejsze, przedsionek pochwy, łechtaczkę i opuszkę przedsionka. Warga sromowa większa (labium majus pudendi) stanowi zdwojenie skóry dochodzącej z każdej strony do sromu. Z przodu przed nią obecny jest wzgórek łonowy (mons pubis) pokryty włosami łonowymi (pubes). Obie wargi większe schodzą się tworząc spoidło warg przednie i tylne (commisura labiorum anterior et posterior). Pomiędzy nimi zawarta jest szpara sromu (rima pudendi). Nieco z przodu od spoidła tylnego występuje wędzidełko warg sromowych (frenulum labiorum pudendi) ograniczające dół przedsionka pochwy (fossa vestibuli vaginae). Unaczynienie warg pochodzi od t. udowej (a. femoralis) i t. sromowej wewnętrznej (a. pudenda interna). Warga sromowa mniejsza (labium minus pudendi) stanowi zdwojenie błony śluzowej przedsionka pochwy. Koniec przedni obu warg przedłuża się przyśrodkowo w wędzidełko łechtaczki (frenulum clitoridis), to zaś w jej żołądź (glans clitoridis), a bocznie w napletek łechtaczki (preputium clitoridis). Unaczynienie jest identyczne jak warg większych. Przedsionek pochwy (vestibulum vaginae) jest to przestrzeń otoczona wargami sromowymi mniejszymi. Zawiera on ujście zewnętrzne cewki moczowej (ostium urethrae externum), gruczoł przedsionkowy większy (glandula vestibularis major) i gruczoły przedsionkowe mniejsze (glandulae vestinulares minores). Gruczoł większy lokuje się w podstawie wargi mniejszej, w 1/3 jej tylnej części, uchodzi zaś w otoczeniu błony dziewiczej. Łechtaczka (clitoris) jest zgrubieniem poniżej wzgórka łonowego, między przednimi końcami warg większych. Składa się z żołędzi (glans clitoridis) pokrytej napletkiem (preputium clitoridis) oraz odchodzących od opuszki na boki wędzidełek (frenula clitoridis). Wędzidełko po każdej stronie łączy się z napletkiem, tworząc wargę mniejszą. Łechtaczka posiada dwie odnogi (crura clitoridis), które zbiegają się w trzon (corpus clitoridis) - ten za pośrednictwem więzadła wieszadłowego (lig. suspensorium clitoridis) łączy się ze spojeniem łonowym (symphysis pubica). W trzon przechodzi również ciało jamiste łechtaczki prawe i lewe (corpus cavernosum clitoridis dextrum et sinistrum) objęte jej powięzią (fascia clitoridis). Ciało jamiste zbudowane jest z jamek (cavernae corporis cavernosi) porozdzielanych beleczkami (trabeculae corporis cavernosi), te z kolei łączą się z boku z błoną białawą (tunica albuginea), a przyśrodkowo z przegrodą ciał jamistych (septum corporum cavernosorum), w którą błona biaława przechodzi. Powięź łechtaczki oddzielona jest od błony białawej przez jej naczynia grzbietowe (vasa dorsalia clitoridis). Opuszka przedsionka (bulbus vestibuli) jest parzystym tworem kształtu maczugowatego. Przyśrodkowo zwraca się do przedsionka pochwy (vestibulum vaginae), z boku objęta jest m. opuszkowo-gąbczastym (m. bulbospongiosus), do przodu przechodzi w cewkę moczową (urethra), a z tyłu kontaktuje się z gruczołem przedsionkowym większym.

147. JĄDRO, NAJĄDRZE I NASIENIOWÓD:

Narządy płciowe męskie (organa genitalia masculina), podobnie jak żeńskie, dzielimy na wewnętrzne i zewnętrzne. Do pierwszej grupy zaliczmy: jądro (testis), najądrze (epididymis) i jego przewód (ductus epididymidis), nasieniowód (ductus deferens), przewód wytryskowy (ductus ejaculatorius), gruczoł krokowy (prostata), pęcherzyki nasienne (vesiculae seminales), gruczoł opuszkowo-cewkowy (glandula bulbourethralis) i gruczoły cewkowe (glandulae urethrales). Narządy zewnętrzne to: prącie (penis), cewka moczowa (urethra masculina) i moszna (scrotum).

213 Jądro (testis) jest owalnym ciałem, bocznie spłaszczonym. Posiada koniec górny (extremitas superior) zwracający się do głowy najądrza (caput epididymidis) i nachylony do przodu oraz koniec dolny (extremitas inferior) zwracający się do ogona najądrza (cauda epididymidis). Występuje na nim również brzeg przedni (margo anterior) zwrócony do przodu i brzeg tylny (margo posterior) zwrócony do najądrza (epididymis). Z powodu bocznego spłaszczenia na każdym jądrze wyróżniamy powierzchnię boczną i przyśrodkową (facies lateralis et medialis). Jądro pokryte jest błoną białawą (tunica albuginea), na zewnętrz której mamy przechodzące w siebie blaszki -trzewną i ścienną błony pochwowej (lamina visceralis et parietalis tunicae vaginalis testis) czyli po prostu otrzewną. Od błony białawej odchodzą przegrody jądra (septula testis) zawierające nerwy, naczynia limfatyczne i krwionośne. Wspomniane przegrody dzielą miąższ jądra (parenchyma testis) na płaciki (lobuli testis). Od tych ostatnich odchodzą cewki nasienne kręte (tubuli seminiferi contorti) przedłużające się w cewki nasienne proste (tubuli seminiferi recti). Cewki proste tworzą sieć jądra (rete testis), od której odchodzą przewodziki odprowadzające (ductuli efferentes). Unaczynienie jądra pochodzi od t. jądrowej (a. testicularis) zespalającej się z t. nasieniowodu (a. ductus deferentis) i z t. m. dźwigacza jądra (a. cremasterica). Krew żylna spływa splotem wiciowatym (plexus pampiniformis) do ż. jądrowej (v. testicularis), która po stronie prawej uchodzi do ż. głównej dolnej, a po stronie lewej do ż. nerkowej. Za unerwienie jądra odpowiedzialny jest splot trzewny (plexus celiacus).

214 Najądrze (epididymis) zawiera w sobie drogi odprowadzające wydzielinę jądra. Składa się z głowy, trzonu i ogona. Głowa najądrza (caput epididymidis) spoczywa na górnym końcu jądra (extremitas superior testis) i składa się z 12-15 przewodzików pochodzących z sieci jądra (rete testis). Znajdują się one w płacikach czyli stożkach najądrza (lobuli s. coni epididymidis). Każdy stożek posiada szczyt (apex) i podstawę (basis) zwracającą się do obwodu głowy. Od tego odchodzi przewód najądrza (ductus epididymidis) przedłużający się w nasieniowód (ductus deferens). Trzon najądrza (corpus epididymidis) ma kształt trójściennej piramidy, która po stronie przyśrodkowej zrasta się z jądrem, a po stronie bocznej ogranicza zatokę najądrza (sinus epididymidis). Trzon przedłuża się w ogon (cauda epididymidis). Unaczynienie głowy pochodzi z t. jądrowej (a. testicularis), a reszty - z t. nasieniowodowej (a. ductus deferentis).

Do szczątkowych narządów płciowych męskich zaliczamy: przyczepek jądra, przyczepek najądrza i przyjądrze. Przyczepek jądra (appendix testis) znajduje się na jego górnym końcu. Jest to okrągły twór będący pozostałością brzusznego końca przewodu kołośródnerczowego odpowiadającego u kobiety brzusznemu ujściu jajowodu. Przyczepek najądrza (appendix epididymidis) leży wyżej od elementu poprzedniego, zwisając z głowy najądrza. Powstaje z najwyższej części przewodu śródnercza. Przyjądrze (paradidymis) jest to mała bryłka w sąsiedztwie głowy jądra w tkance łącznej pokrywającej przednią ścianę nasieniowodu. Posiada budowę kanalikową.

215 Nasieniowód (ductus deferens) stanowi przedłużenie przewodu najądrza (ductus epididymidis). Składa się z części najądrzowej, powrózkowej i miednicznej. Część najądrzowa (pars epididymica) rozpoczyna się wygięciem, biegnie w górę na tylno-przyśrodkowej powierzchni najądrza i ulega wyprostowaniu. Część powrózkowa (pars funicularis) wchodzi do powrózka nasiennego (funiculus spermaticus), biegnąc z tyłu i przyśrodkowo do naczyń krwionośnych, posiada część wolną (pars libera) i pachwinową (pars inguinalis) biegnącą przez kanał pachwinowy (canalis inguinalis). Część miedniczna (pars pelvina) znajduje się przyśrodkowo od naczyń biodrowych zewnętrznych, wchodzi pozaotrzewnowo do miednicy mniejszej, krzyżuje się z moczowodem leżącym z przodu. Każdy z nasieniowodów przechodzi pod dnem pęcherza moczowego w bańkę (ampulla ductus deferentis), łączy się z przewodem wydzielniczym pęcherzyka nasiennego (ductus excretorius vesiculae seminalis) i przedłuża w przewód wytryskowy (ductus ejaculatorius). Ściana moczowodu składa się z błony śluzowej, mięśniowej i przydanki (tunica adventitia). Błona śluzowa wytwarza fałdy poprzeczne (plicae transversales) w liczbie 3-4. Mięśniówka składa się z warstwy zewnętrznej i wewnętrznej podłużnej oraz z warstwy środkowej okrężnej. Ukrwienie ścian zapewnia t. nasieniowodu (a. ductus deferentis).

Pęcherzyk nasienny (vesicula seminalis) znajduje się pod dnem pęcherza moczowego, bocznie od bańki nasieniowodu (ampulla ductus deferentis). Posiada guzkowatą ścianę wewnętrzną. Oba pęcherzyki oraz banki nasieniowodów otoczone są blaszką włóknistą; szczyty pęcherzyków pokrywa otrzewna. Od pęcherzyka odchodzi przewód wydzielniczy (ductus excretorius) biegnący w gruczole krokowym i kończy się w cewce moczowej - ujście obecne jest na wzgórku nasiennym (colliculus seminalis) bocznie od łagiewki sterczowej (utriculus prostaticus). Ukrwienie zapewnia t. odbytnicza górna i środkowa (a. rectalis superior et media) oraz tt. pęcherzowe górne (aa. vesicales superiores). Krew żylna spływa splotem, który z jednej strony zespala się ze splotem wiciowatym (plexus pampiniformis), a z drugiej - ze splotem żylnym pęcherzowym (plexus venosus vesicalis). Unerwienie pochodzi ze splotu podbrzusznego dolnego (plexus hypogastricus inferior).

148. GRUCZOŁ KROKOWY:

Gruczoł krokowy (prostata) znajduje się za spojeniem łonowym (symphysis pubica) z którym łączy go m. łonowo-sterczowy (m. puboprostaticus) i więzadła łonowo-sterczowe (ligg. puboprostatica) sięgające do przednich końców łuków ścięgnistych powięzi miednicy. Gruczoł posiada szczyt (apex), którym zwraca się do przepony moczowo-płciowej (diaphragma urogenitale) oraz podstawę (basis), którą kontaktuje się z dnem pęcherza moczowego, bańka nasieniowodu i pęcherzykami nasiennymi. Posiada powierzchnię przednia, tylną i dolno-boczną, jak również płaty: lewy (lobus sinister), prawy (lobus dexter) i środkowy czyli cieśń (lobus medius s. isthmus prostatae); obecna jest jeszcze cześć przedcewkowa (pars preurethralis) zwracająca się do więzadła łonowego łukowatego (lig. arcuatum pubis). W budowie wewnętrznej gruczołu dostrzegamy istotę gruczołową (substantia glandularis) i mięśniową (substantia muscularis) oraz przewody - 2 i przewodziki -15 (ductus et ductuli prostatici). Ukrwienie zapewnia t. pęcherzowa dolna (a. vesicalis inferior) i t. odbytnicza środkowa (a. rectalis media). Krew żylna spływa splotem żylnym pęcherzowym (plexus venosus prostaticus). Unerwienie pochodzi ze splotu sterczowego (plexus prostaticus).

149. PRĄCIE:

Prącie (penis) odchodzi z okolicy spojenia łonowego (regio symphysis pubicae), gdzie występuje wzgórek łonowy (mons pubis) pokryty włosami łonowymi (pubes). Prącie składa się z korzenia, trzonu i opuszki, ciał jamistych i ciała gąbczastego. Korzeń prącia (radix penis) przyczepia się po każdej stronie do kości łonowej (os pubis) i przepony moczowo-płciowej (diaphragma urogenitale). Ze spojeniem łonowym łączy się przez więzadło wieszadłowe (lig. suspensorium penis). Ciała jamiste (corpora cavernosa) mają kształt walców. Do tyłu przedłużają się w odnogi prącia (crura penis) łączące się z powierzchnią wewnętrzną dolnej gałęzi kości łonowej, pokryte przez m. kulszowo-jamisty (m. ischiocevernosus) i obejmujące więzadło procowe prącia (lig. fundiforme penis). Do przodu ciało jamiste przedłuża się w żołądź prącia (glans penis); otoczone jest błoną białawą (tunica albuginea). Oba ciała gąbczaste łączą się w przegrodzie prącia (septum penis). Złożone są z jamek ciała jamistego (cavernae corporum cavernosorum) porozdzielanych odpowiednimi beleczkami (trabeculae corporum cavernosorum) - te wykazują łączność z błona białawą i przegrodą. Trzon prącia (corpus penis) posiada ścianę przednia zwaną grzbietem (dorsum penis) i ścianę tylną stanowiącą powierzchnię cewkową (facies urethralis) dla ciała gąbczastego. Ciało gąbczaste (corpus spongiosum) ma kształt chochelki. Jego część początkowa zwana jest opuszka (bulbus penis), którą pokrywa m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus). Stanowi ona rozszerzenie cewki moczowej, a wewnątrz posiada jej przegrodę (septum urethrae). Ciało złożone jest z jamek ciała gąbczastego (cavernae corporis spongiosi) porozdzielanych odpowiednimi beleczkami (trabeculae corporis spongiosi), otoczone jest błoną białawą (tunica albuginea). Ciało gąbczaste i 2 ciała jamiste tworzące całość prącia otoczone są jego powięzią powierzchowną i głęboką (fascia penis superficialis et profunda), rozdzielonymi przez naczynia grzbietowe (vasa dorsalia penis). Skóra prącia kończy się napletkiem (preputium) ograniczonym otworem (orificium preputii), na którym blaszka zewnętrzna (lamina externa) przechodzi w wewnętrzną (lamina interna). Do tej ostatniej przyczepia się szew prącia (raphe penis), wędzidełko napletka (frenulum preputii) i błona biaława żołędzia (tunica albuginea glandis). Na blaszce wewnętrznej znajdują się również gruczoły napletkowe (glandulae preputiales) wydzielające białą substancję zwaną mastką (smegma preputii). Ukrwienie ciał jamistych zapewnia t. głęboka prącia (a. profunda penis), ciała gąbczastego - t. opuszki (a. bulbi penis), a grzbietu - t. grzbietowa (a. dorsalis penis). Krew spływa żż. jamistymi (vv. cavernosae) do żż. głębokich (vv. profundae penis) i ż. grzbietowej (v. dorsalis penis) oraz żż. grzbietowymi powierzchownymi (vv. dorsales penis superficiales). Unerwienie pochodzi od n. sromowego (n. pudendus), który rozdziela się na nn. kroczowe (nn. perinei) zaopatrujące opuszkę i na n. grzbietowy (n. dorsalis penis) zaopatrujący żołądź i skórę wraz z napletkiem. Unerwienie współczulne od splotu podbrzusznego dolnego (plexus hypogastricus inferior) dostaje się do prącia przez nn. jamiste (nn. cavernosi penis), a komponent przywspółczulny - przez n. trzewne miedniczne (nn. splanchnici pelvini).

218 Moszna (scrotum) jest skórnym workiem zawierającym jądra. Posiada pośrodku przegrodę (septum scroti), która na zewnątrz uwidacznia się w postaci szwu (raphe scroti). Od wewnętrznej powierzchni w jej dolnej części do dolnego końca jądra biegnie więzadło mosznowe jądra (lig. scrotale testis). Z kolei wspomniana wcześniej zatoka najądrza (sinus epididymidis) ograniczona jest przez więzadło najądrza górne i dolne (lig. epididymidis superior et inferior). W wyniku procesu zstępowania jądra (descensus testis) do moszny wciągnięte zostają wszystkie elementy powłoki brzusznej, przy czym zmieniają one nazwę. Listę składników ściany brzucha i odpowiadających im osłonek jądra przedstawia poniższa tabela.

tkanka podskórna (tela subcutanea)	osłonka kurczliwa (tunica dartos) i m. kurczliwy (m. dartos)
powięź powierzchowna mm. brzucha (fascia superficialis mm. abdominis)	powięź m. dźwigacza jądra (fascia cremasterica)
m. skośny brzucha wewnętrzny (m. obliquus abdominis internus) i m. poprzeczny brzucha (m. transversus abdominis)	m. dźwigacz jądra (m. cremaster)
powięź podskórna brzucha (fascia subcutanea abdominis)	powięź nasienna zewnętrzna (fascia spermatica externa)
powięź poprzeczna (fascia transversalis)	powięź nasienna wewnętrzna (fascia spermatica interna)
otrzewna (peritoneum)	błona pochwowa jądra - blaszka ścienna i trzewna (tunica vaginalis testis - lamina parietalis et visceralis) - tworzy wyrostek pochwowy otrzewnej (processus vaginalis peritonei), który zanika w pozostałość wyrostka pochwowego (vestigium processus vaginalis)

Unaczynienie moszny pochodzi od tt. mosznowych przednich (aa. scrotales anteriores) z t. sromowej zewnętrznej (a. pudenda externa), tt. mosznowych tylnych (aa. scrotales posteriores) z t. sromowej wewnętrznej (a. pudenda interna) oraz z t. zasłonowej (a. obturatoria). Krew żylna spływa ż. odpiszczelową (v. saphena magna) do ż. udowej (v. femoralis) oraz splotem żylnym pęcherzowym (plexus venosus vesicalis). Unerwienie pochodzi od n. płciowo-udowego (n. genitofemoralis).

Przebieg i skład powrózka nasiennego (funiculus spermaticus) opisany został przy okazji kanału pachwinowego (canalis inguinalis).

Krocze (perineum) jest przestrzenią zawartą między odbytem a nasadą narządów płciowych zewnętrznych - u kobiet sięga do tylnego ograniczenia szpary sromu (rima pudendi), a u mężczyzn do nasady moszny. Krocze ma kształt czworokątny - rozciąga się od łuku łonowego (arcus pubicus) z przodu do końca kości guzicznej (coccyx) z tyłu oraz między guzem kulszowym (tuber ischiadicum) z każdej strony. W środku tak powstałej figury znajduje się środek ścięgnisty krocza (centrum tendineum perinei) dzielący je na 2 trójkąty - przedni moczowo-płciowy (trigonum urogenitale) i tylny odbytniczy (trigonum anale). W linii pośrodkowej biegnie szew krocza (raphe perinei) przedłużający się u kobiet w tylne ograniczenie szpary sromu, a u mężczyzn w szew moszny przedłużający się w szew prącia. Krocze pokryte jest skórą, tkanką podskórną złożoną z mm. gładkich, tkanką tłuszczową w postaci ciała tłuszczowego dołu kulszowo-odbytniczego (corpus adiposum fossae ischiorectalis) oraz mm. krocza i jego powięzią, tworzącymi dwie warstwy mięśniowe zwane przeponami. Przepona miednicy (diaphragma pelvis) występuje w obu określonych wyżej trójkątach, podczas gdy przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale) obecna jest wyłącznie w jednoimienny trójkącie.

150: PRZEPONA MIEDNICY:

Przepona miednicy (diaphragma pelvis) ma kształt lejka. Składa się z części przedniej, przez którą przechodzi zatoka moczowo-płciowa (sinus urogenitalis) oraz z części tylnej, przez którą przechodzi odbytnica (rectum). Posiada warstwę powierzchowną, w której występuje m. zwieracz odbytu zewnętrzny oraz warstwę głęboka, gdzie mamy m. dźwigacz odbytu i m. guziczny. M. zwieracz odbytu zewnętrzny (m. sphincter ani externus) składa się z kilku części: głęboka biegnie okrężnie wokół odbytu, powierzchowna otacza odbyt z każdej strony, podskórna kończy się z tkance podskórnej. Fragment mięśnia dochodzi do środka ścięgnistego krocza, a reszta przez więzadło odbytniczo-guziczne (lig. anococcygeum) dochodzi do kości guzicznej. Omawiany mięsień unerwiony jest przez n. sromowy (n. pudendus) i w przeciwieństwie do innych znajduje się w permanentnym skurczu. M. dźwigacz odbytu (m. levator ani) przyczepia się z jednej strony do dolnego brzegu spojenia łonowego a z drugiej do kolca kulszowego (spina ischiadica). Przebiega poniżej kanału zasłonowego (canalis obturatorius), wzdłuż swojego łuku ścięgnistego (arcus tendineus m. levatoris ani). Składa się z całego szeregu drobniejszych mięśni. M. łonowo-odbytniczy (m. puborectalis) stanowi przednie wiązki, przeciwległe mm. tworzą pętlę, a ich przyśrodkowe brzegi ograniczają szczelinę. M. dźwigacz sterczu (m. levator prostatae) stanowi wiązki brzegowe oraz oparcie dla gruczołu krokowego. M. łonowo-pochwowy (m. pubovaginalis) splata się z mięśniówką pochwy i przyczynia się do zwężania jej światła. M. łonowo-guziczny (m. pubococcygeus) tworzy wiązki po bokach odbytnicy i przedłuża się w więzadło odbytniczo-guziczne (lig. anococcygeum). M. biodrowo-guziczny (m. iliococcygeus) biegnie od wspomnianego łuku ścięgnistego do bocznego brzegu kości guzicznej. Ogólnie omawiany mięsień kurcząc się zwiera odbyt; dwie ostatnie podjednostki pociągają dno miednicy ku przodowi. M. guziczny (m. coccygeus) biegnie w przedłużeniu m. dźwigacza odbytu, od kolca kulszowego do bocznego brzegu S5/Co; leży wewnętrznie od więzadła krzyżowo-kolcowego (lig. sacrospinale).

151. PRZEPONA MOCZOWO - PŁCIOWA:

Przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale) ma kształt trójkątnej płytki. Wszystkie jej mięśnie unerwione są przez n. sromowy (n. pudendus). W przestrzeni głębokiej krocza (spatium perinei profundum) znajduje się m. poprzeczny krocza głęboki i m. zwieracz cewki moczowej, zaś w przestrzeni powierzchownej (spatium perinei superficiale) - m. poprzeczny krocza powierzchowny, m. kulszowo-jamisty i m. opuszkowo-gąbczasty. M. poprzeczny krocza głęboki (m. transversus perinei profundus) i m. zwieracz cewki moczowej (m. sphincter urethrae) budują płytkę mięśniową między gałęziami kości łonowej. Pierwszy posiada wiązki poprzeczne od gałęzi górnej tej kości, drugi zajmuje środkowe wiązki okrężne. Płytka ta otacza u mężczyzn część błoniastą cewki moczowej (pars membranacea urethrae), a u kobiet cewkę i pochwę. W pobliżu znajduje się odpowiednio do płci - gruczoł opuszkowo-cewkowy (glandula bulbourethralis) albo przedsionkowy większy (glandula vestibularis major). M. poprzeczny krocza powierzchowny (m. transversus perinei superficialis) biegnie od wewnętrznej powierzchni guza kulszowego do środka ścięgnistego krocza. M. kulszowo-jamisty (m. ischicavernosus) posiada przyczep do guza kulszowego i więzadła krzyżowo-guzowego. Z przodu łączy się z błoną białawą ciała jamistego prącia albo łechtaczki (tunica albuginea corporis cavernosi penis vel clitoridis). Mięśnie obu stron ciała łączą się ze sobą, pokrywając ż grzbietową prącia (v. dorsalis penis) i wywołują wzwód (erectio). M. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus) wykazuje ze wszystkich największe zróżnicowanie płciowe. U kobiet bowiem przeciwległe mm. rozdzielone są przez przedsionek pochwy (vestibulum vaginae), a pomimo to łączą się włóknami ścięgnistymi pod łechtaczką, stąd określenie jako m. zwieracz sromu (m. constrictor cunni). Każdy z mięśni odchodzi od środka ścięgnistego krocza, a z tyłu łączy się z m. zwieraczem zewnętrznym odbytu - wszystkie 4 mięśnie dają kształt ósemki. Omawiany m. pokrywa opuszkę przedsionka (bulbus vestibuli) i przedłuża się w dolno-boczną powierzchnię ciała jamistego łechtaczki (corpus cavernosum clitoridis). U mężczyzn z kolei wiązki lezące blisko siebie oddzielone są szwem stanowiącym przyczep dla ich części - reszta odchodzi od środka ścięgnistego. Wiązki głównie tworzą pierścień wokół opuszki prącia (bulbus penis), a wiązki powierzchowne wędrują do tkanki położonej między odnogami prącia lub do bocznej powierzchni. Skurcz omawianego mięśnia powoduje zwężenie i skrócenie cewki moczowej, stąd nazywanie go m. wytryskowym nasienia (m. ejaculator seminis).

152. OPONY MÓZGOWIA:

Mózgowie ochraniane jest przez blaszki zwane jego oponami (meninges encephali). Z opony pierwotnej (meninx primitiva) różnicuje się opona twarda (dura mater encephali), pajęczynówka (arachnoidea encephali) i opona miękka (pia mater encephali). Pierwsza z nich zrasta się z okostną wnętrza czaszki (endocranium), stąd zanika jama nadtwardówkowa (cavitas epiduralis). Pomiędzy oponą twardą a pajęczą występuje przestrzeń podtwardowkowa (spatium subdurale), a między pajęczą i miękką - jama podpajęczynówkowa (cavitas subarachnoidealis).

Pajęczynówka pozbawiona jest naczyń krwionośnych. Dopasowuje się do kształtu jamy czaszki, ogranicza od zewnątrz przestrzeń podtwardówkową (spatium subdurale), a po wewnętrznej stronie posiada beleczki z tkanki podpajęczynówkowej łączące ją z oponą miękką. Jednocześnie ogranicza jamę podpajęczynówkową i zbiorniki podpajęczynówkowe (cisternae subarachnoideales). Te ostatnie wywołane są zmienną odległością między oponą miękką a pajęczą - jedna bowiem wciska się w zagłębienia mózgowia, nad którymi druga przechodzi górą. Największy i najważniejszy klinicznie jest zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy (cisterna cerebellomedullaris) położony przy ujściu komory IV. Wywołany jest schodzeniem pajęczynówki z tylnej ściany móżdżku bezpośrednio na rdzeń przedłużony, podczas gdy opona miękka wciska się w istniejącą miedzy nimi szczelinę. Zbiornik ten przedłuża się w jamę podpajęczynówkową rdzenia kręgowego (cavitas subarachnoidealis spinalis). Oprócz powyższego mamy jeszcze: zbiornik mostu środkowy i boczny (cisterna pontis media et lateralis), zbiornik międzykonarowy (cisterna interpeduncularis), zbiornik skrzyżowania (cisterna chiasmatis), zbiornik blaszki granicznej (cisterna laminae terminalis), zbiornik ciała modzelowatego (cisterna corporis callosi), zbiornik obejmujący (cisterna ambiens), zbiornik ż. wielkiej mózgu (cisterna v. cerebri magnae) i zbiornik dołu bocznego mózgu (cisterna fossae lateralis cerebri). Ziarnistościami pajęczynówki Pacchioniego (grandulationes arachnoideles) nazywamy kolbowate, pozbawione naczyń krwionośnych twory, ciągnące się głównie wzdłuż zatoki strzałkowej górnej (sinus sagittalis superior) i rozstępów bocznych (lacunae laterales). Wywołują one dołki ziarnkowe (foveolae granulares) na wewnętrznej powierzchni kości ciemieniowej.

Opona miękka mózgowia analogicznie przedłuża się w oponę miękką rdzenia. Wnika ona we wszystkie zagłębienia mózgowia i dopasowuje się do jego konturów. Tworzy wzmocnienia blaszki pokrywającej (lamina tectoria) w postaci tkanek naczyniówkowych (telae chorioideae) tworzących sploty naczyniówkowe. Wyróżniamy splot naczyniówkowy komory bocznej, trzeciej i czwartej (plexus chorioideus ventriculi lateralis, tertii et quartii).

153. OPONA TWARDA MÓZGOWIA I RDZENIA:

Opona twarda składała się początkowo z blaszki zewnętrznej i wewnętrznej (lamina externa et interna), pomiędzy którymi biegły żż. nadtwardówkowe (vv. epidurales). W wyniku zrastania się blaszek opony ze ścianami naczyń powstaje opona wtórna (dura mater secondaria) - składa się ona z warstwy zewnętrznej lub okostnowej (stratum externum s. periostale) i wewnętrznej lub oponowej (stratum internum s. meningeale), pomiędzy którymi obecne są zatoki opony twardej (sinus durae matris). Obie warstwy opony różnią się od siebie pod wieloma względami - zewnętrzna spełnia rolę okostnej, ma nierówną powierzchnię i przebiega od strony przednio-bocznej do tylno-przyśrodkowej; wewnętrzna spełnia rolę ochronną, ma gładką i błyszczącą powierzchnię oraz przebiega ze strony przednio-przyśrodkowej na tylno-boczną. Opona silniej wiąże się z kością: w miejscach szwów, na podstawie czaszki, w otworach naczyniowo-nerwowych, w dole podłukowym (fossa subarcuata) i na przyczepach przegród. Opona twarda składa się z części przegrodowej i ściennej. Część przegrodowa opony (pars septalis) wytwarza 3 przegrody wciskające się w szczeliny mózgowia - jest to sierp mózgu, sierp móżdżku i namiot móżdżku. Sierp mózgu (falx cerebri) przebiega podłużnie, wciskając się w jego szczelinę podłużną (fissura longitudinalis cerebri). Z przodu przyczepia się do grzebienia koguciego (crista galli) i grzebienia czołowego (crista frontalis). Następnie rozdziela się na bruździe strzałkowej (sulcus sagittalis) kości ciemieniowej i na łusce potylicznej (squama occipitalis), czyli na ścianach zatoki strzałkowej górnej (sinus sagittalis superior). Z tyłu przyczepia się do guzowatości potylicznej wewnętrznej (protuberantia occipitalis interna). Brzeg dolny sierpa zwraca się do ciała modzelowatego (corpus callosum) i ogranicza zatokę strzałkową dolną (sinus sagittalis inferior). Z tyłu łączy się z namiotem móżdżku - tak jak przebiega zatoka prosta (sinus rectus). Sierp móżdżku (falx cerebelli) również przebiega podłużnie. Przedni jego brzeg zwraca się do półkul móżdżku (hemispherii cerebelli), tylny zaś przyczepia się do grzebienia potylicznego wewnętrznego (crista occipitalis interna) - tak jak przebiega zatoka potyliczna (sinus occipitalis). Blaszki przegrody rozdzielają się przy otworze potylicznym wielkim (foramen occipitale magnum). Namiot móżdżku (tentorium cerebelli) przebiega dla odmiany poprzecznie, wciskając się wgłęb szczeliny poprzecznej mózgu (fissura transversa cerebri), oddzielającej mózg od móżdżku. Z przodu posiada wcięcie namiotu (incisura tentorii). Jego brzeg przyczepia się do bruzdy poprzecznej (sulcus transversus) kości potylicznej, do kości ciemieniowej, do górnego brzegu piramidy (margo superior pyramidis) kości skroniowej i kończy się na szczycie piramidy (apex pyramidis) rozdzielając na 2 wyrostki zdążające odpowiednio do wyrostka pochyłego przedniego i tylnego (processus clinoideus anterior et posterior). Całość namiotu ogranicza śródmózgowie. Cześć ścienna opony (pars parietalis) przedłuża się przy otworze wielkim w opone twardą rdzenia kręgowego (dura mater spinalis). Wyściela jamę czaszki, rozchodząc się w trzech miejscach - w jamie trójdzielnej, jamie woreczka śródchłonki i w jamie przysadki. Jama trójdzielna Meckela (cavum trigeminale) występuje w środkowym dole czaszki na szczycie piramidy; blaszka dolna łączy się z wyciskiem trójdzielnym (impressio trigemini) nad t. szyjną wewnętrzną, zaś blaszka górna pokrywa zwój troisty (ganglion trigeminale) i korzenie n. trójdzielnego (V). Jama woreczka śródchłonki (cavum sacci endolymphatici) występuje w okolicy zewnętrznego otworu wodociągu przedsionka (apertura externa aquaeductus vestibuli). Jama przysadki (cavum hypophysis) obecna jest między dołem przysadkowym (fossa hypophysialis) a przepona siodła (diaphragma sellae) biegnącą od brzegu grzbietu siodła (dorsum sellae) do linii między wyrostkami pochyłymi przednimi (processus clinoidei anteriores); w bok przedłuża się w zatokę jamistą (sinus cavernosus). Unaczynienie opony twardej pochodzi od: t. oponowej przedniej (a. meningea anterior) z t. szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna), od t. oponowej środkowej i tylnej (a. meningea media et posterior) oraz g. sutkowej i oponowej t. potylicznej (r. mastoideus et r. meningeus a. occipitalis) od t. szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa).

156. ZBIORNIKI I KRĄŻENIE PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO:

Płyn mózgowo-rdzeniowy (liquor cerebrospinalis) przypomina składem osocze krwi, z tym że zawiera o wiele mniej komórek - nie więcej niż 6 w 1 cm3 i białka - ok. 300 razy mniej. Produkowany jest przez splot naczyniówkowy komory bocznej (plexus chorioideus ventriculi lateralis) w ilości ok. 150 ml na dobę. Wypełnia komory mózgowia, kanał środkowy rdzenia kręgowego i jamę podpajęczynówkową. Wchłaniany jest przez ściany naczyń włosowatych opony miękkiej oraz przez drogi limfatyczne n. węchowego (I). Spełnia funkcję amortyzacyjną, współdziała w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej i w transporcie niektórych substancji chemicznych. Niedrożność otworu międzykomorowego powoduje rozdęcie wypełnionych płynem komór bocznych. Zastój w przepływie płynu z komory IV do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego wywołuje wodogłowie wewnętrzne lub komorowe (hydrocephalus internus s. ventricularis). Z kolei nadmierne gromadzenie płynu w jamie podpajęczynówkowej daje wodogłowie zewnętrzne lub oponowe (hydrocephalus externus s. meningeus).

157. PODZIAŁ MÓZGOWIA:

Mózgowie (encephalon) posiada powierzchnię górno-boczną - wypukłą (facies convexa), dolną - podstawną (facies basalis) i przyśrodkową (facies medialis). Dwie pierwsze są powierzchniami zewnętrznymi, trzecia występuje między zwróconymi do siebie półkulami. Anatomicznie mózgowie dzieli się względem wtórnych pęcherzyków na: kresomózgowie (telencephalon), międzymózgowie (diencephalon), śródmózgowie (mesencephalon), tyłomózgowie wtórne (metencephalon) i rdzeniomózgowie (myelencephalon). Klinicznie natomiast wyróżniamy mózg, móżdżek i pień mózgowia. W skład pierwszego (cerebrum) wchodzi kresomózgowie i międzymózgowie. Móżdżek (cerebellum) występuje nad pniem, powstaje z grzbietowej części tyłomózgowia wtórnego, między jego górną powierzchnią a półkulą mózgu obecna jest szczelina poprzeczna mózgu (fissura transversa cerebri). Na pień mózgowia (truncus encephalicus) składa się brzuszna część tyłomózgowia wtórnego i śródmózgowie. Na wypukłą powierzchnię mózgowia składa się powierzchnia górno-boczna półkuli prawej i lewej (hemispherium dextrum et sinistrum). Rozdziela je szczelina podłużna mózgu (fissura longitudinalis cerebri), na dnie której obecne jest ciało modzelowate (corpus callosum). Na dolnej - podstawnej powierzchni mózgowia widzimy od przodu szereg elementów, do których należą: opuszka węchowa (bulbus olfactorius), pasmo węchowe (tractus olfactorius), trójkąt węchowy (trigonum olfactorium), prążek węchowy przyśrodkowy i boczny (stria olfactoria medialis et lateralis), istota dziurkowana przednia (substantia perforata anterior), blaszka graniczna (lamina terminalis) na dnie szczeliny podłużnej, skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opticum), guz popielaty (tuber cinereum) od którego odchodzi lejek (infundibulum) i zwisa przysadka (hypophysis s. glandula pituitaria), ciało suteczkowate (corpus mamillare), podstawa konaru mózgu (basis pedunculi cerebri) ograniczająca dół międzykonarowy (fossa interpeduncularis) na dnie którego występuje istota dziurkowana tylna (substantia perforata posterior), most (pons) i na nim bruzda podstawna (sulcus basilaris), rdzeń przedłużony (medulla oblongata), jego szczelina pośrodkowa przednią (fissura mediana anterior) ginąca w skrzyżowaniu piramid (decussatio pyramidum), bruzda przednio-boczna (sulcus anterolateralis), piramida (pyramis), oliwka (oliva), bruzda i pole zaoliwkowe (sulcus et area retroolivaris). Na powierzchni przyśrodkowej mózgowia przede wszystkim rzuca się w oczy ciało modzelowate (corpus callosum) składające się z dzioba (rostrum), kolana (genu), pnia (truncus) i płata (splenium). Blaszka przegrody przezroczystej (lamina septi pellucidi) oddziela jego przednią część od sklepienia (fornix). Przed tym ostatnim znajduje się spoidło przednie (commisura anterior), pod którym występuje otwór międzykomorowy (foramen interventriculare), a z tyłu - blaszka graniczna (lamina terminalis). Z tyłu za nią widzimy skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opticum), rozgraniczające zachyłek lejkowy i wzrokowy komory III (recessus infundibuli et recessus opticus ventriculi III). Za skrzyżowaniem mamy guz popielaty (tuber cinereum), lejek (infundibulum), przysadkę (hypophysis) i ciało suteczkowate (corpus mamillare). Są to elementy podwzgórza (hypothalamus) przedłużającego się w górę we wzgórze (thalamus). Od tego z tyłu odchodzi szyszynka (corpus pineale) zawierająca w sobie zachyłek szyszynkowy (recessus pinealis), a nad sobą posiadająca zachyłek nadszyszynkowy (recessus suprapinealis) - oba należące do komory III. Między wzgórzem a podwzgórzem widzimy bruzdę podwzgórzową (sulcus hypothalamicus) przedłużającą się do tyłu w wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri). Ten ma nad sobą blaszkę pokrywy (lamina tecti) i spoidło tylne (commisura posterior), pod sobą zaś nakrywkę (tegmentum). Idąc dalej w kierunku dolno-tylnym zauważamy most (pons) przedłużający się do tyłu i w dół w rdzeń przedłużony (medulla oblongata), a do tyłu i w górę - w móżdżek (cerebellum). Wewnątrz tego ostatniego widzimy rozgałęziające się pasma istoty białej, zwane wspólnie drzewem życiowym móżdżku (arbor vitae cerebelli).

158. KRESOMÓZGOWIE:

Kresomózgowie (telencephalon) dzielimy na parzyste boczne i nieparzyste środkowe. W skład pierwszego (telencephalon laterale) wchodzi: płaszcz (palium), kora (cortex), istota biała półkul (substantia alba hemispherii), komora boczna (ventriculus lateralis), jądra kresomózgowia (nuclei telencephali), węchomózgowie (rhinencephalon) i płat limbiczny (lobus limbicus). Kresomózgowie środkowe (telencephalon medium) tworzą pierwotne i wtórne spoidła mózgu: blaszka graniczna (lamina terminalis), spoidło przednie (commisura anterior), sklepienie (fornix), ciało modzelowate (corpus callosum) i przegroda przezroczysta (septum pellucidum). Płaszczem (palium) nazywamy zewnętrzną powierzchnię półkul. Posiada on, podobnie jak same półkule, powierzchnię górno-boczną, przyśrodkową i dolną. Dwie pierwsze przechodzą w siebie na brzegu górnym płaszcza (margo superior palii), a przeciwległe brzegi górne ograniczają szczelinę podłużną mózgu (fissura longitudinalis cerebri). Na płaszczu obecne są wypukłości zwane zakrętami (gyri), które rozdzielają bruzdy (sulci). W obrębie płaszcza wyróżnia się kilka płatów: czołowy (lobus frontalis), ciemieniowy (lobus parietalis), potyliczny (lobus occipitalis), skroniowy (lobus temporalis) oraz wyspę (insula), uznawaną za 5. płat.

225 Płat czołowy (lobus frontalis) przedłuża się do przodu w biegun czołowy (polus frontalis). Płat ten oddzielony jest od płata skroniowego na powierzchni dolnej przez dół boczny mózgu (fossa lateralis cerebri), który na powierzchnię górno-boczną przedłuża się w postaci bruzdy bocznej (sulcus lateralis). Ta ostatnia posiada 3 gałęzie - tylna (r. posterior) biegnie w kierunku górno-tylnym i rozdziela płat czołowy i ciemieniowy od skroniowego, wstępująca (r. ascendens) biegnie w górę, a przednia (r. anterior) do przodu. Płat czołowy oddzielony jest od ciemieniowego przez bruzdę środkową (sulcus centralis), przypadającą na ½ długości górnego brzegu płaszcza i biegnącą dalej do przodu, w dół i bocznie. Równolegle do niej nieco z przodu obecna jest bruzda przedśrodkowa (sulcus precentralis). Obie one ograniczają zakręt przedśrodkowy (gyrus precentralis). Na pozostałej części płata obecna jest bruzda czołowa górna i dolna (sulcus frontalis superior et inferior). Wydzielają one 3 zakręty - czołowy górny (gyrus frontalis superior) powyżej bruzdy górnej, czołowy średni (gyrus frontalis medius) pomiędzy bruzdami i czołowy dolny (gyrus frontalis inferior) poniżej bruzdy dolnej. Zakręt średni składa się z części górnej i dolnej - gdy podział między nimi jest wyraźny, wyróżnia się tam bruzdę czołową pośrednią (sulcus frontalis intermedius). Zakręt dolny podzielony jest przez gałęzie bruzdy bocznej - między gałęzią tylną a wstępującą mamy część wieczkową (pars opercularis), pomiędzy wstępującą a przednią - cześć trójkątną (pars triangularis), zaś pod gałęzią przednią - część oczodołową (pars orbitalis). Na powierzchni przyśrodkowej zakręt czołowy górny oddzielony jest od zakrętu obręczy (gyrus cinguli) przez bruzdę obręczy (sulcus cinguli). W połowie długości trzonu ciała modzelowatego odchodzi od tej ostatniej bruzda przyśrodkowa (sulcus paracentralis) biegnąca w gorę, zaś na wysokości płata ciała modzelowatego odchodzi w górę część brzegowa (pars marginalis) wspomnianej bruzdy. Bruzda przyśrodkowa i część brzegowa bruzdy obręczy ograniczają płacik przyśrodkowy (lobulus paracentralis), który jest niejako zawinięciem się i wzajemnym przejściem w siebie zakrętu przed- i zaśrodkowego (gyrus pre- et postecentralis) na powierzchni przyśrodkowej. Na powierzchni dolnej płata czołowego występuje równoległa do szczeliny podłużnej bruzda węchowa (sulcus olfactorius), w której biegnie na kompletnym mózgowiu pasmo węchowe (tractus olfactorius). Przyśrodkowo od niej obecny jest zakręt prosty (gyrus rectus), bocznie zaś - zakręty oczodołowe (gyri orbitales) porozdzielane bruzdami oczodołowymi (sulci orbitales).

226 Płat ciemieniowy (lobus parietalis) oddzielony jest od płata potylicznego przez bruzdę ciemieniowo-potyliczną (sulcus parietooccipitalis), a od płata czołowego - przez bruzdę środkową (sulcus centralis). Równolegle do tej ostatniej i z tyłu za nią występuje bruzda zaśrodkowa (sulcus postcentralis). Obie one ograniczają zakręt zaśrodkowy (gyrus postcentralis). Pozostała część płata ciemieniowego podzielona jest przez bruzdę śródciemieniową (sulcus intraparietalis) na płacik ciemieniowy górny i dolny (lobulus parietalis superior et inferior). Płacik dolny posiada dodatkowo część przednią i tylna. Część przednia spowodowana jest wciskaniem się weń zakończenia tylnej gałęzi bruzdy bocznej i nazywa się zakrętem nadbrzegowym (gyrus supramarginalis). W część dolną natomiast wciska się koniec bruzdy skroniowej górnej (sulcus temporalis inferior) - cześć ta nazywa się zakrętem kątowym (gyrus angularis). Zakręt zaśrodkowy współtworzy opisany już wcześniej płacik przyśrodkowy (lobulus paracentralis). Wchodzi również częściowo w skład przedklinka (precuneus) ograniczonego z przodu przez część brzegowa bruzdy obręczy (pars marginalis sulci cinguli), z tyłu przez bruzdę ciemieniowo-potyliczną (sulcus parietooccipitalis), a z dołu przez bruzdę podciemieniową (sulcus subparietalis).

227 Płat skroniowy (lobus temporalis) przedłuża się do przodu w biegun skroniowy (polus temporalis). Na powierzchni dolnej płat ten krzyżuje się z brzegiem górnym piramidy kości skroniowej, w wyniku czego powstaje bruzda przedpotyliczna (sulcus preoccipitalis). Na powierzchni bocznej płata rysują się wyraźnie dwie bruzdy skroniowe - górna i dolna (sulcus temporalis superior et inferior). Wydzielają one swoim przebiegiem 2 zakręty skroniowe - górny, środkowy i dolny (gyrus temporalis superior, medius et inferior). Płat górny posiada w swojej górno-przedniej części bruzdy poprzeczne (sulci transversi) wydzielające zeń zakręty poprzeczne (gyri transversi). Pierwszy z nich położony najbardziej z przodu zwany jest zakrętem Heschla (gyrus Heschli). Poniżej zakrętu skroniowego dolnego występuje bruzda potyliczno-skroniowa (sulcus occipitotemporalis), oddzielająca wspomniany zakręt od zakrętu potyliczno-skroniowego bocznego (gyrus occipitotemporalis lateralis), położnego już na powierzchni dolnej mózgu. Zakręt boczny posiada po stronie przyśrodkowej odpowiedni zakręt przyśrodkowy (gyrus occipitotemporalis medialis), oba zaś rozdzielone są bruzda poboczną (sulcus collateralis). Przyśrodkową granicą zakrętu przyśrodkowego jest bruzda ostrogowa (sulcus calcarinus) i cieśń zakrętu obręczy (isthmus gyri cinguli).

228 Płat potyliczny (lobus occipitalis) ma w przybliżeniu postać trójkątnego ostrosłupa zwracającego się szczytem w stronę bieguna potylicznego (polus occipitalis). Od płata ciemieniowego oddziela go na górnym brzegu płaszcza bruzda ciemieniowo-potyliczna (sulcus parietooccipitalis) przedłużająca się na powierzchnię przyśrodkową jako bruzda potyliczna poprzeczna (sulcus occipitalis transversus). Na powierzchni przyśrodkowej widoczny jest również klinek (cuneus) ograniczony przez bruzdę ciemieniowo-potyliczną (sulcus parietooccipitalis) i ostrogową (sulcus calcarinus), przechodzący w kierunku górno-przednim w przedklinek (precuneus). Na powierzchni dolnej płat potyliczny i skroniowy rozdzielone są bruzdą poboczną (sulcus collateralis). Ta przedłuża się do przodu w bruzdę nosową (sulcus rhinalis) rozdzielającą biegun skroniowy (polus temporalis) od haka zakrętu hipokampa (uncus gyri parahyppocampalis). Wyspa (insula) jest częścią płaszcza położoną na dnie bruzdy bocznej mózgu (sulcus lateralis cerebri). Pokryta jest przez wieczka - czołowe (operculum frontale), czołowo-ciemieniowe (operculum frontaparietale) i skroniowe (operculum temporale). Ograniczona jest przez bruzdę okrężną wyspy (sulcus circularis insulae) posiadająca w przybliżeniu kształt trójkątny o baku górnym, dolnym i przednim. Sama wyspa ma kształt czworościanu foremnego zwróconego podstawą na zewnątrz i do przodu, a szczytem przez próg wyspy (limen insulae) łączącym się z powierzchnią dolną mózgu. Wyspa posiada zmienną ilość zakrętów - z przodu występuje kilka zakrętów krótkich (gyri breves insulae), z tyłu zaś zazwyczaj jeden zakręt długi (gyrus longus insulae). Topograficznie wyspa odpowiada bocznej powierzchni skorupy jądra soczewkowatego (putamen nuclei lentiformis), od której oddzielona jest przez przedmurze (claustrum).

229 Płat limbiczny (lobus limbicus) występuje na dolnej i przyśrodkowej powierzchni mózgu. Przebiega tak, iż otacza ciało modzelowate (corpus callosum). Składa się z części zewnętrznej i wewnętrznej. Na część zewnętrzną składa się zakręt obręczy i zakręt hipokampa. Zakręt obręczy (gyrus cinguli) stanowi przedłużenie pola podspoidłowego (area subcallosa). Ograniczony jest od zewnątrz przez bruzdę obręczy (sulcus cinguli) przedłużającą się w bruzdę podciemieniową (sulcus subparietalis), od wewnątrz zaś przez bruzdę ciała modzelowatego (sulcus corporis callosi). W zakręt obręczy wrzynają się bruzdy ograniczające klinek (cuneus), czyli bruzda ciemieniowo-potyliczna (sulcus parietooccipitalis) i ostrogowa (sulcus calcarinus), powodując przez to powstanie cieśni tego zakrętu (isthmus gyri cinguli). Zakręt hipokampa (gyrus hippocampi) ograniczony jest przez bruzdę poboczną (sulcus collateralis) przedłużającą się w bruzdę nosową (sulcus rhinalis) oraz przez bruzdę hipokampa (sulcus hippocampi). Do przodu przedłuża się w hak (uncus), a do tyłu w zakręt języczkowy (gyrus lingularis). Z przodu posiada brodawki (verrucae gyri hippocampi), a wewnątrz istotę siatkowatą białą (substantia reticularis alba). Część wewnętrzna składa się z: nawleczki szarej, zakrętu tasiemeczkowatego, zakrętu zębatego, zakrętów Retziusa i z hipokampa. Nawleczka szara (indusium griseum) pokrywa bezpośrednio ciało modzelowate - jest na nie „nawleczona”. Posiada prążki podłużne przyśrodkowe i boczne (striae longitudinales mediales et laterales). Zakręt tasiemeczkowaty (gyrus fasciolaris) stanowi przedłużenie nawleczki szarej między zakręt zębaty a strzępek hipokampa. Zakręt zębaty (gyrus dentatus) znajduje się przyśrodkowo od zakrętu hipokampa (gyrus hippocampi) od którego oddziela go jednoimienna bruzda (sulcus hippocampi). Sąsiaduje z jego strzępkiem (fimbria hippocampi), od którego jest oddzielony bruzdą strzępkowo-zębatą (sulcus fimbriodentatus). Do tyłu przedłuża się w zakręt tasiemeczkowaty - granicę między nimi stanowi bruzda zębato-tasiemeczkowata (sulcus dentofasciolaris). Z przodu tworzy zagięcie wokół haka (uncus) - na zewnątrz rąbek haka złożony z części ukrytej i otwartej (pars occulta et aperta) dzieli hak na przedni zakręt hakowaty (gyrus uncinatus) oraz tylny śródlimbiczny (gyrus intralimbicus). Zakręty Retziusa (gyri Andreae Retzii) występują niestale. Hipokamp (hippocampus) stanowi wpuklenie swojej bruzdy (sulcus hippocampi) do światła dolnego rogu komory bocznej mózgu. Z przodu posiada stopę (pes hippocampi), od strony światła komory - wydrążenie (alveus hippocampi) przedłużające się w strzępek (fimbria hippocampi), a to z kolei w odnogę sklepienia (crus fornicis). Jego dolny brzeg sąsiaduje ze splotem naczyniówkowym komory bocznej (plexus chorioideus ventriculi lateralis).

Nn. węchowe (nn. olfactorii) (I) w przeciwieństwie do innych nn. czaszkowych nie tworzą wspólnego pnia, lecz mają postać bezrdzennych pęczków włókien odchodzących od okolicy węchowej błony śluzowej nosa (regio olfactoria tunicae mucosae nasi). Przechodzą przez blaszkę sitową kości sitowej (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), a następnie przebijają oponę twardą mózgowia (dura mater encephali). Tworzą szereg przyśrodkowy 8-10 wiązek z przegrody nosowej oraz szereg boczny 6-8 wiązek ze ściany bocznej. Ostatecznie wchodzą do opuszki węchowej (bulbus olfactorius), przedłużając się w drzewka końcowe i splatając z dendrytami komórek mitralnych - powstają w ten sposób kłębuszki węchowe (glomerula olfactoria) tworzące warstwę kłębuszkową (stratum glomerulare).

Kresomózgowie środkowe czyli nieparzyste (telencephalon medium s. impar) składa się ze spoideł kresomózgowia (commisurae telencephali). Dzielimy je na pierwotne i wtórne. Do pierwszych należy blaszka graniczna, do drugich zaś: spoidło przednie, sklepienie, ciało modzelowate i przegroda przezroczysta. Blaszka graniczna lub podwzgórza (lamina terminalis s. hypothalami) stanowi przednią ścianę komory III (paries anterior ventriculi tertii). Ma kształt trójkąta zwróconego podstawą do skrzyżowania wzrokowego (chiasma opticum) i ograniczającego zachyłek wzrokowy (recessus opticus). U góry łączy się ze spoidłem przednim, ponadto przylega górną częścią do dzioba ciała modzelowatego (rostrum corporis callosi). Spoidło przednie (commisura anterior) położone jest nad blaszką graniczną, a przed słupami sklepienia (columnae fornicis). Składa się z części przedniej i tylnej. Przednia zwana jest węchową (pars olfactoria) i zawiera włókna od istoty dziurkowanej przedniej (substantia perforata anterior) i pasma węchowego (tractus oflactorius). Część tylna zwana jest płaszczową lub międzypółkulową (pars palialis s. interhemispherica), ciągnie się wzdłuż podstawy jądra soczewkowatego (nucleus lentiformis) do zakrętu potyliczno-skroniowego bocznego (gyrus occipitotemporalis lateralis) i zakrętu skroniowego górnego (gyrus temporalis inferior). Sklepienie (fornix) rozciąga się od hipokampa do ciała suteczkowatego (corpus mamillare). Zaczyna się w rogu dolnym komory bocznej, gdzie strzępek hipokampa (fimbria hipocampi) przedłużą się w odnogę sklepienia (crus fornicis). Obie odnogi biegną w górę, do przodu i zbieżnie, aż osiągają trzon sklepienia (corpus fornicis) ułożony pod ciałem modzelowatym (corpus callosum). Następnie sklepienie dzieli się na słupy (columnae fornicis), które przedłużają się na dolną powierzchnię mózgowia w ciała suteczkowate (corpora mamillaria). Słupy i dolna powierzchnia ciała modzelowatego ograniczają trójkąt zwrócony podstawą do płata owego ciała, a zwanego harfą czy lira Dawida (psalterium s. lyra Davidis). Jej poprzeczne prążki to spoidło sklepienia (commisura fornicis) łączące hipokampy. Sklepienie wykazuje związek z procesami pamięci. Ciało modzelowate czyli spoidło wielkie (corpus callosum s. commisura magna) stanowi dno szczeliny podłużnej mózgu (fissura longitudinalis cerebri). Posiada nawleczkę szarą (indusium grideum) oraz po każdej stronie prążek podłużny przyśrodkowy i boczny (stria longitudinalis medialis et lateralis). Wyróżniamy w nim płat (splenium), trzon (truncus), kolano (genu) i dziób (rostrum). 2 pierwsze elementy tworzą strop, a 2 następne przednią ścianę komory III. Włókna spoidłowe tworzą prążki poprzeczne (striae transversae) oraz promienistość ciała modzelowatego (radiatio corporis callosi). To ostatnie składa się z części czołowej, ciemieniowej, potylicznej i skroniowej. Przebieg włókiem kojarzeniowych między biegunem potylicznym i czołowym tworzy odpowiednio szczypce większe i mniejsze (forceps major et minor). Przegroda przezroczysta (septum pellucidum) położona jest pomiędzy ciałem modzelowatym a słupami sklepienia. Ma kształt trójkąta zwróconego szczytem do spoidła przedniego, podstawą do trzonu ciała modzelowatego, bokiem przednim do jego kolana, a tylnym do słupa sklepienia. Posiada jamę (cavum septi pellucidi) ograniczoną z każdej strony przez blaszkę (lamina septi pellucidi) - każda z nich stanowi przyśrodkowe ograniczenie przedniego rogu komory bocznej. Tu również zaczyna się droga węchowo-hipokampowa (tractus olfactohippocampicus).

159. KOMORY MÓZGOWIA: BOCZNE I TRZECIA:

Komora boczna (ventriculus lateralis) jest częścią komory kresomózgowia. Ta bowiem dzieli się na parzystą część boczną (pars lateralis) oraz na część nieparzystą (pars impar), które łączą się ze sobą przez otwór międzykomorowy (foramen interventriculare). Jest on położony pomiędzy częścią wolną słupów sklepienia (pars libera columnae fornicis) a wzgórzem (thalamus). Komora składa się z kilku części, każda zaś znajduje się w obrębie innego płata. W płacie ciemieniowym znajduje się część środkowa (pars centralis), w czołowym - róg przedni (cornu anterius), w potylicznym - róg tylny (cornu posterius), w skroniowym - róg dolny (cornu posterius). Otwór międzykomorowy wypada między częścią środkową a rogiem przednim. W części środkowej i w rogu dolnym występuje splot naczyniówkowy komory bocznej (plexus chorioideus ventriculi lateralis). Cała komora okrąża łukowato wyspę (insula). Róg przedni - czołowy ograniczony jest z boku przez głowę jądra ogoniastego (caput nuclei caudati), od strony przyśrodkowej - przez blaszkę przegrody przezroczystej (lamina septi pellucidi), z góry zaś przez obicie (tapetum). Część środkowa posiada poniżej prążek krańcowy (stria terminalis) i blaszkę przytwierdzoną (lamina affixa), powyżej - obicie, bocznie - ogon jądra ogoniastego (cauda nuclei caudati), przyśrodkowo - sklepienie (fornix). Róg tylny - potyliczny posiada na ścianie przyśrodkowej kilka wpukleń, mianowicie: opuszkę rogu tylnego (bulbus cornus posterioris), ostrogą ptasią (calcar avis) spowodowaną wciskaniem się bruzdy ostrogowej (sulcus calcarinus) oraz trójkąt poboczny (trigonum collaterale) dzięki wciskaniu się bruzdy pobocznej (sulcus collateralis). Róg dolny - skroniowy posiada u góry ogon jądra ogoniastego (cauda nuclei caudati) i prążek krańcowy (stria terminalis), na przyśrodkowej ścianie zaś - hipokampa (hippocampus) spowodowanego wciskaniem się jego bruzdy (sulcus hippocampi); do przodu przedłuża się on w stopę (pes hippocampi) posiadającą 2-3 palce (digitationes hippocampi), pokryty zaś jest wydrążeniem (alveus hippocampi) przedłużającym się do przodu i przyśrodkowo w strzępek (fimbria hippocampi).

Komora trzecia (ventriculus tertius) składa się z części międzymózgowiowej (pars diencephalica) oraz z części kresomózgowiowej (pars telencephalica) czyli części nieparzystej komory kresomózgowia (pars impar ventriculi telencephali). Ta druga występuje między otworem międzykomorowym (foramen interventriculare) po każdej stronie. W kierunku tylno-dolnym omawiana komora przechodzi w wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri). Komora III posiada ścianę górną, dolną, przednią, tylną oraz po każdej stronie boczną. Ścianę górną stanowi blaszka pokrywająca (lamina tectoria) łącząca się z uzdeczką (habenula) i prążkiem rdzeniowym (stria medullaris) oraz tkanka naczyniówkowa (tela chorioidea) tworząca splot naczyniówkowy (plexus chorioideus); na ścianie tej 2 żż. wewnętrzne mózgu (vv. cerebri internae) łączą się w ż. wielką mózgu (v. cerebri magna). Ścianę dolna stanowią: konary mózgu (pedunculi cerebri), istota dziurkowana tylna (substantia perforata posterior), ciała suteczkowate (corpora mamillaria), guz popielaty (tuber cinereum), lejek (infundibulum) oraz skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opticum). Ścianę przednią tworzą elementy kresomózgowia środkowego (telencephalon medium): blaszka graniczna (lamina terminalis), spoidło przednie (commisura anterior) i wolna część słupów sklepienia (pars libera columnae fornicis). Z kolei tylną ścianę tworzy nadwzgórze (epithalamus), a ściślej: szyszynka (corpus pineale), spoidło tylne (commisura posterior) i spoidło uzdeczek (commisura habenularum). Boczna ściana tworzona jest po każdej stronie przez wzgórze (thalamus) oraz podwzgórze (hypothalamus). Wewnętrzna powierzchnia komory urozmaicona jest przez 5 zachyłków. Na ścianie dolnej pomiędzy blaszką graniczną a skrzyżowaniem wzrokowym mamy zachyłek wzrokowy (recessus opticus), zaś między skrzyżowaniem a guzem popielatym - zachyłek lejka (recessus infundibuli). Na ścianie tylnej zachyłek nadszyszynkowy (recessus suprapinealis) rozdziela blaszkę pokrywającą od szyszynki, zaś zachyłek szyszynkowy (recessus pinealis) - spoidło tylne od spoidła uzdeczek. Na ścianie przedniej obserwujemy zachyłek trójkątny (recessus triangularis) - ma on, jak wskazuje nazwa, kształt trójkąta, którego podstawę stanowi spoidło przednie, zaś bok po każdej stronie - część wolna odpowiedniego słupa sklepienia.

162. KOMORY MÓZGOWIA: CZWARTA I DNO KOMORY CZWARTEJ:

Komora IV (ventriculus quartus) znajduje się w tyłomózgowiu. Ograniczona jest w górze przez pokrywę (tegmen ventriculi IV), w dole przez dno (fundus ventriculi IV), z przodu otrzymuje wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri), z boku po każdej stronie oddaje zachyłek boczny (recessus lateralis), z tyłu zaś wykazuje połączenie z kanałem środkowym rdzenia przedłużonego (canalis centralis medullae oblongatae) i ze zbiornikiem móżdżkowo-rdzeniowym (cisterna cerebellomedullaris). Dno komory IV nazywamy ze względu na kształt dołem równoległobocznym (fossa rhomboidea). Buduje go grzbietowa część rdzenia oraz mostu, czyli tzw. pokrywka tyłomózgowia (tegmentum rhombencephali). Dół posiada w części przedniej cieśń tyłomózgowia (isthmus rhombencephali), dalej - część pośrednią (pars intermedia), w którą przedłuża się tyłomózgowie wtórne (metencephalon) oraz która posiada prążki rdzeniowe (striae medullares) dające pole przedsionkowe (area vestibularis), najbardziej z tyłu zaś obecne jest rdzeniomózgowie (myelencephalon). Dół ograniczony jest w części przedniej przez górne, a w części tylnej - przez dolne konary móżdżku. Przez środek dołu biegnie bruzda pośrodkowa (sulcus medianus). Kończy się ona z tyłu piórem pisarskim (calamus scriptorius), gdzie występuje rygiel (obex). Bocznie od bruzdy pośrodkowej dostrzegamy wyniosłość przyśrodkową (eminentia medialis), przedłużającą się w tył i w przód w dołek górny i dolny (fovea superior et inferior) oraz w trójkąt n. podjęzykowego (trigonum n. hypoglossi) (XII). Trójkąt ten zawiera jądro owego nerwu (nucleus n. hypoglossi), a także przedłuża się w drugi trójkąt - tym razem n. błędnego (trigonum n. vagi) (X), pod którym występuje jądro grzbietowe tegoż nerwu (nucleus dorsalis n. vagi). W przedniej części wyniosłości przyśrodkowej dostrzegamy wzgórek twarzowy (colliculus facialis), pod którym obecne jest jądro n. odwodzącego (nucleus n. abducentis) (VI), a bocznie od którego występuje miejsce sinawe (locus ceruleus). Pokrywa komory IV składa się z części przedniej, utworzonej przez konary móżdżkowe górne i zasłonę rdzeniową górną (velum medullare superius) posiadającą wędzidełko (frenulum veli medullaris superioris) oraz z części tylnej, tworzonej przez grudkę (nodulus). Obie części rozgranicza zachyłek górny (recessus superior). Grudka wraz z zasłoną rdzeniowa dolną (velum medullare inferius), biegnącą od niej do nasady kłaczka (pedunculus floculli), tworzy blaszkę pokrywającą komory IV (lamina tectoria ventriculi IV), po zdarciu której pozostaje taśma tej komory (tenia ventriculi IV). Blaszka ta pokrywa tkankę naczyniówkową omawianej komory (tela chorioidea ventriculi IV), organizująca się w jednoimienny splot naczyniówkowy (plexus chorioideus ventriculi IV), składający się z odnogi strzałkowej i poziomej (crus sagittale et horizontale). Tkanka naczyniówkowa tworzy ściany zachyłka bocznego (recessus lateralis), który posiada przy końcu otwór boczny komory IV (apertura lateralis ventriculi IV), prowadzący do zbiornika mostu (cisterna pontis). Powyżej rygla (obex) występuje otwór pośrodkowy komory IV (apertura mediana ventriculi IV), otwierający się do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego (cisterna cerebellomedullaris).

161. KORA MÓZGU I ISTOTA BIAŁA PÓŁKUL:

Istota biała kresomózgowia (substantia alba telencephali) stanowi o jego zróżnicowaniu. Składa się z włókien nerwowych łączących różne jego ośrodki. Ogólnie włókna dzielimy na kojarzeniowe, spoidłowe i rzutowe. Włókna kojarzeniowe (fibrae associationes) tworzą takież drogi nerwowe (tractus nervosi associationes) - łączą one ośrodki w obrębie jednej półkuli i biegną podłużnie. Włókna spoidłowe (fibrae commisurales) tworzą jednoimienne drogi nerwowe (tractus nervosi commisurales) - te z kolei łączą ze sobą obie półkule i biegną poprzecznie. Wreszcie włókna rzutowe (fibrae projectiones) tworzą drogi nerwowe rzutowe (tractus nervosi projectiones), które łączą korę z ośrodkami podkorowymi i biegną pionowo. Na drogi nerwowe kojarzeniowe (tractus nervosi associationes) składają się włókna śródkorowe i podkorowe. Te drugie dzielą się na krótkie i długie. Włókna krótkie zwane są włóknami łukowatymi mózgu (fibrae arcuatae cerebri) lub śródpłatowymi (fibrae intralobares), biegną one poprzecznie do przebiegu bruzdy i mają kształt litery U. Włókna długie nazywamy międzypłatowymi (fibrae interlobares), gdyż łącza one ośrodki położone w różnych płatach. Układają się one w kilka charakterystycznych pęczków, przedstawionych w tabeli.

obręcz (cingulum)	biegnie w swoim zakręcie (gyrus cinguli), od bieguna przedniego do przedklinka; jest to droga kojarzeniowa węchomózgowia
pęczek podłużny górny (fasciculus longitudinalis superior)	łączy płat czołowy z potylicznym
pęczek podłużny dolny (fasciculus longitudinalis inferior)	łączy płat skroniowy i potyliczny z zakrętami potyliczno-skroniowymi i z klinkiem
pęczek podspoidłowy (fasciculus subcallosus)	biegnie bocznie od komory bocznej, pod ciałem modzelowatym, nad jądrem ogoniastym, łączy to ostatni z korą
pęczek hakowaty (fasciculus uncinatus)	znajduje się pod rąbkiem wyspy (limen insulae), łączy zakręty oczodołowe z zakrętem hipokampa
pęczek łukowaty lub czołowo-skroniowy (fasciculus arcuatus s. frontotemporalis)
pęczek potyliczny pionowy (fasciculus occipitalis verticalis)

W skład dróg spoidłowych (tractus nervosi commisurales) wchodzą wszystkie elementy położone pośrodkowo i zawierające włókna biegnące między półkulami. Do takich należy: ciało modzelowate (corpus callosum), spoidło przednie (commisura anterior), spoidło uzdeczek (commisura habenularum), spoidło sklepienia (commisura fornicis), spoidła nadwzrokowe (commisurae supraopticae), skrzyżowania nakrywki (decussationes tegmenti). Drogi rzutowe (tractus nervosi projectiones) tworzą wieniec promienisty (corona radiata) składający się z części takich jak płaty mózgu. Przechodzą one przez torebkę wewnętrzną (capsula interna) opisaną osobno. Dzielą się na krótkie i długie. Drogi krótkie to: wiązki łączące obustronnie korę ze wzgórzem, część drogi wzrokowej i część drogi słuchowej. Kora łączy się ze wzgórzem dzięki pęczkom korowo-wzgórzowym (fasciculi corticothalamici) i wzgórzowo-korowym (fasciculi thalamocorticales). Oba te komponenty rozchodzą się w postaci promienistości wzgórza (radiationes thalami), w których wyróżniamy konary - przedni, tylny, górny i dolny (pedunculus anterior, posterior, superior et inferior). Drogi promienistości wzrokowej (radiatio optica) przez drogę kolankowo-korową wzrokową (tractus geniculocorticalis opticus) łączą ciało kolankowate boczne (corpus geniculatum laterale) i pole prążkowane (area striata), a przez drogę poduszkowo-korową (tractus pulvinocorticalis) to ciało z polem przed- i potylicznym (area pre- et occipitalis). Część drogi słuchowej w promienistości słuchowej (radiatio acustica) przez drogę kolankowo-korową słuchową (tractus geniculocorticalis acusticus) łączy ciało kolankowate przyśrodkowe (corpus geniculatum mediale) z zakrętem Heschla. Drogi rzutowe długie to drogi ruchowe, które dzielimy na bezpośrednie i pośrednie. Do bezpośrednich zaliczamy drogi korowo-rdzeniowe i korowo-jądrowe. Drogi korowo-rdzeniowe lub piramidowe (tractus corticospinales s. pyramidales) przechodzą przez tylną odnogę torebki wewnętrznej; prowadzą kolejno wiązki dla mm.: ręki, przedramienia, ramienia, barku, klatki piersiowej, brzucha, uda, podudzia, stopy, pęcherza moczowego i odbytnicy. Drogi korowo-jądrowe (tractus corticonucleares) przechodzą przez kolano torebki wewnętrznej, zdążając do jąder ruchowych nn. czaszkowych; wiodą wiązki kolejno dla: krtani, gardła, podniebienia, żuchwy, języka, twarzy, szyi i gałki ocznej. Do dróg pośrednich zaliczamy te łączące korę z ośrodkami podkorowymi. Należą tu: drogi korowo-nakrywkowe (tractus corticotegmentales) - korowo-czerwienna (tractus corticirubralis) i korowo-czarna (tractus corticonigralis), droga korowo-pokrywowa (tractus corticotectalis) oraz drogi korowo-mostowe (tractus corticopontini). Te ostatnie dzielimy ma czołowe, przechodzące przyśrodkowo od dróg piramidowych i zdążające do jąder tylnych mostu oraz na pozostałe, przechodzące bocznie do dróg piramidowych i osiągające jarda mostu przednie.

162. JĄDRA PODKOROWE KRESOMÓZGOWIA:

Jądra podkorowe czyli podstawne kresomózgowia (nuclei subcorticales s. basales telencephali) są skupieniami istoty szarej otoczonymi istota białą. Jądra te powstają z 3 źródeł: z jądra nadpodstawnego (nucleus epibasalis) rozwija się przedmurze i ciało migdałowate, z jądra podstawnego - ciało prążkowane czyli prążkowie składające się z jądra ogoniastego i skorupy, z międzymózgowia zaś pochodzi gałka blada, dająca wraz ze skorupą jądro soczewkowate. Przedmurze (claustrum) jest płytką istoty szarej położoną między korą wyspy, od której oddzielona jest torebką ostatnią (capsula extrema), a skorupą, od której oddziela ją torebka zewnętrzna (capsula externa). Przedmurze jest po stronie przyśrodkowej gładkie, na bocznej zaś występują falistości wywołane zakrętami wyspy. Z przodu łączy się z istotą dziurkowaną przednią (substantia perforata anterior) i z prążkiem węchowym bocznym (stria olfactoria lateralis), w górze cieńczeje, a w dole łączy się z ciałem migdałowatym. Ciało migdałowate (corpus amygdaloideum) znajduje się przy końcu płata skroniowego. Ograniczone jest przednim końcem rogu dolnego komory bocznej, a od zewnątrz pokryte zakrętem półksiężycowatym (gyrus semilunaris). Łączy się z tworem hipokampa (formatio hipocampi) stanowiącym III-rzędowy ośrodek węchowy. Tu kończą się włókna prążka krańcowego (stria terminalis) z istoty dziurkowanej przedniej które biegną w górę i dalej położone są między jądrem ogoniastym a wzgórzem. Zaburzenie funkcji ciała migdałowatego daje zniesienie lęku. Jądro ogoniaste (nucleus caudatus) składa się z głowy i z ogona. Głowa (caput nuclei caudati) zwraca się do przodu, leży przed wzgórzem, łączy się ze skorupą i stanowi boczne ograniczenie przedniego rogu komory bocznej. Ogon leży wzdłuż prążka krańcowego, stanowiąc dno części środkowej komory bocznej, a sam zwracając się do jej rogu dolnego. Między omawianym jądrem a wzgórzem występuje prążek krańcowy pokryty przez ż. wzgórzowo-prążkowiową (v. thalamostriata superor). Skorupa (putamen) posiada po stronie bocznej torebkę zewnętrzną (capsula externa), po przyśrodkowej zaś zagłębienie, w którym obecna jest gałka blada (globus pallidus). Razem oba te elementy tworzą jądro soczewkowate (nucleus lentifirmis) o postaci stożka zwróconego podstawą na zewnątrz; jego uszkodzenie powoduje chorobę Wilsona. Skorupa wraz z jądrem ogoniastym tworzy ciało prążkowane (corpus striatum) lub prążkowie (striatum). Ostatnie oddzielone są przez włókna przebiegające z kory do międzymózgowia. Skorupa łączy się z kora za pośrednictwem wzgórza. Gałka blada (globus pallidus) ma kształt piramidy zwracającej się podstawą do skorupy a szczytem do podwzgórza. Ścianę dolną stanowi spoidło przednie (commisura anterior), a ściany: przednią, tylną i górną - torebka wewnętrzna (capsula interna). Gałka posiada mniejszą część wewnętrzną kontaktującą się z torebką wewnętrzną oraz większą część zewnętrzną, tworzącą tzw. gałkę blada boczną (globus pallidus lateralis). Obie części rozdziela blaszka rdzeniowa przyśrodkowa (lamina medullaris medialis). Gałka od sąsiadującej z nią skorupy rozdzielona jest blaszką rdzeniowa boczną (lamina medullaris lateralis). Obie blaszki przedłużają się na pętlę soczewkową (ansa lenticularis).

163. MIĘDZYMÓZGOWIE:

Międzymózgowie (diencephalon) pokryte jest z góry i z boku przez kresomózgowie. Posiada część brzuszną i grzbietową rozdzielone przez bruzdę podwzgórzową (sulcus hypothalamicus). Zawiera ponadto komorę III (ventriculus tertius). Część grzbietowa zwana jest wzgórzomózgowiem (thalamencephalon). W jego skład wchodzi wzgórze (thalamus), zawzgórze (metathalamus) z ciałem kolankowatym przyśrodkowym i bocznym (corpus geniculatum mediale et laterale) oraz nadwzgórze (epithalamus) z szyszynką (corpus pineale), uzdeczką (habenula) i spoidłem tylnym lub nadwzgórzowym (commisura posterior s. epithalamica). Do części brzusznej zalicza się podwzgórze (hypothalamus) i niskowzgórze (epithalamus).

164. ŚRÓDMÓZGOWIE:

Śródmózgowie (mesencephalon) leży w miejscu zbiegania się dwóch osi mózgowia - osi Meyntera i Forela. Od międzmózgowia oddzielone jest przez spoidło tylne (commisura posterior) oraz szyszynkę (corpus pineale), od tyłomózgowia wtórnego zaś - po stronie brzusznej przez przedni brzeg mostu (pons), a po grzbietowej przez tylny brzeg blaszki pokrywy (lamina tecti). Śródmózgowie składa się z części grzbietowej i brzusznej, które rozgranicza płaszczyzna przechodząca przez wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri). Część brzuszna zwana jest konarem mózgu (pedunculus cerebri). Posiada ona część brzuszną w postaci podstawy konara (basis pedunculi cerebri) czyli inaczej odnogi mózgu (crus cerebri) oraz część grzbietową - nakrywkę śródmózgowia (tegmentum mesencephali). Grzbietowa część śródmózgowia to jego pokrywa (tectum mesencephali). Posiada ona swoją blaszkę (lamina tecti) oraz po każdej stronie wzgórek górny i dolny (colliculus superior et inferior). Po obu stronach mamy zatem łącznie 4 wzgórki, które określamy wspólna nazwą ciała czworaczego (corpus quadrigeminale). Podstawa konara mózgu (basis pedunculi cerebri) ogranicza po każdej stronie z boku dół międzykonarowy (fossa interpeduncularis). Na dnie tego ostatniego znajduje się istota dziurkowana międzykonarowa czyli tylna (substantia perforata interpeduncularis s. posterior). Stanowi ona część nakrywki (tegmentum), posiada w linii pośrodkowej bruzdę oraz zachyłek przedni i tylny. Omawiana podstawa konara czyli odnoga mózgu (crus cerebri) oddzielona jest od dołu międzykonarowego przez bruzdę okoruchową (sulcus oculomotorius) zwaną inaczej bruzdą przyśrodkową odnogi mózgu (sulcus medialis cruris cerebri). Pierwsze określenie wzięło się stąd, iż przechodzą przez nią nici n. okoruchowego (n. oculomotorius) (III). Bruzda boczna odnogi mozgu (sulcus lateralis cruris cerebri) oddziela z kolei odnogę od trójkąta wstęgi (trigonum lemnisci).

Istota czarna (substantia nigra) oddziela odnogę mózgu od położonej nad nią nakrywki śródmózgowia (tegmentum mesencephali). Nakrywka widoczna jest z zewnątrz w 3 miejscach - w nieparzystym dole międzykonarowym, gdzie tworzy wspomnianą istotę dziurkowaną tylną oraz po każdej stronie w trójkącie wstęgi. Ten ostatni (trigonum lemnisci) położony jest bocznie od odnogi mozgu, ogranicza go: podstawa konara, ramię wzgórka dolnego (brachium colliculi inferioris) oraz konar górny móżdżku (pedunclus cerebellaris superior). W głębi trójkąta wstęgi obecna jest wstęga boczna (lemniscus lateralis). Wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri) wyznacza płaszczyznę rozgraniczającą nakrywkę od pokrywy śródmózgowia. Ponadto łączy on komorę III z IV. W przebiegu zmienia się jego kształt - z trójkątnego na obu końcach do owalnego w środku. Na ścianie górnej posiada dołek zaspoidlowy (fossula retrocommisuralis), na dolnej zaś - zachyłek cieśniowy (recessus isthmicus). Jak wyżej wspomniano, pokrywa śródmózgowia (tectum mesencephali) posiada blaszkę (lamina tecti), na której spoczywają 4 wzgórki. Wzgórek górny (colliculus superior) oddaje ramię (brachium colliculi superioris), które biegnie pomiędzy poduszką (pulvinar) a ciałem kolankowatym przyśrodkowym (corpus geniculatum mediale) do ciała bocznego (corpus geniculatum laterale), po czym dzieli się, osiągając wzgórze (thalamus) i pasmo wzrokowe (tractus opticus). Podobnie wzgórek dolny (colliculus inferior) przedłuża się w ramię (brachium colliculi inferioris), które zdąża do ciała kolankowatego przyśrodkowego. Wszystkie 4 wzgórki rozdzielone są bruzdą poprzeczną i podłużną. Ta ostatnia przedłuża się w górę we wzgórek podszyszynkowy (colliculus subpinealis), w dole zaś ogranicza wędzidełko zasłony rdzeniowej górnej (frenulum veli medullaris superioris). Bocznie od tego ostatniego odchodzi po każdej stronie n. bloczkowy (n. trochlearis) (IV).

250 Jeżeli chodzi o budowę wewnętrzną śródmózgowia, to przez podstawę konara mózgu przechodzi szereg włókien z torebki wewnętrznej (capsula interna) do brzusznej części mostu (pars ventralis pontis). Są to m. in. drogi korowo-rdzeniowe (tractus corticospinales) zajmujące część środkową; wiązki biegnące przyśrodkowo przeznaczone są dla górnej części ciała wraz z kończynami górnymi, biegnące bocznie zaś - dla części dolnej wraz z kończynami dolnymi. Przyśrodkowo od poprzednich biegną drogi korowo-jądrowe (tractus corticonucleares). Drogi korowo-mostowe (tractus corticopontinae) dzielimy na przyśrodkowe, pochodzące z płata czołowego kory oraz na przyśrodkowe, pochodzące z płatów pozostałych. Przez podstawę konara przebiegają również drogi korowo-siatkowe (tractus corticoreticulares), obecne także w nakrywce. W nakrywce (tegmentum) wyróżniamy kilka istotnych struktur oraz przebiegających dróg nerwowych. Do pierwszych zaliczmy: istotę szarą, jądro czerwienne, istotę szarą środkową, jądro międzykonarowe oraz twór siatkowaty. Istota czarna (substantia nigra) ciągnie się przez cała długość śródmózgowia, wnikając dodatkowo do międzymózgowia i mostu. Składa się z części grzbietowej i brzusznej. Pierwsza zwana jest obszarem zbitym lub czarnym (zona compacta s. nigra), a jej uszkodzenie wywołuje drżączkę porażenną (paralysis agitans) znaną jako choroba Parkinsona. Część brzuszna natomiast zwana jest obszarem siatkowym lub czerwonym (zona reticularis s. rubra). Istota czarna stanowi element układu pozapiramidowego. Otrzymuje włókna doprowadzające z: prążkowia (striatum) i gałki bladej (globus pallidus), kory, jądra niskowzgórzowego (nucleus subthalamicus) i jąder szwu (nuclei raphi). Wysyła włókna nerwowe do: prążkowia, jądra czerwiennego, jąder wzgórza i wzgórka górnego (colliculus superior). Na uwagę zasługuje dwukierunkowe połączenie z prążkowiem, przez co hamowane są niektóre jego sygnały, zaś brak hamowania powoduje mimowolne, drgające ruchy ciała. Jądro czerwienne (nucleus ruber) położone jest w górnej części śródmózgowia, górno-przednim końcem dochodzi do niskowzgórza, leży przyśrodkowo od wstęgi przyśrodkowej (lemniscus medialis), nad istotą czarną a poniżej tworu siatkowatego. Również stanowi element układu pozapiramidowego. Przyjmuje wiązki od jąder móżdżku z wyjątkiem jądra wierzchu (nucleus fastigii); przechodzą one przez jego górny konar (pedunculus cerebellaris superior). Od omawianego jądra odchodzi droga czerwienno-rdzeniowa (tractus rubrospinalis), czerwienno-siatkowa (tractus rubroreticularis) i czerwienno-oliwkowa (tractus rubroolivaris), przechodzą ponadto skrzyżowania nakrywki (decussationes tegmenti). Istota szara środkowa (substantia grisea centralis) otacza wodociąg mózgu (aquaeductus cerebri). W niej na wysokości wzgórka górnego obecne jest jądro III n. czaszkowego, a na wysokości wzgórka dolnego - jądro n. IV. Wzdłuż części bocznej ciągnie się jądro śródmózgowiowe n. V (nucleus mesencephalicus n. V), podobnie wzdłuż - pęczek podłużny grzbietowy (fasciculus longitudinalis dorsalis). Jądro międzykonarowe (nucleus interpeduncularis) występuje nad dnem jednoimiennego dołu. Stanowi ono element układu limbicznego i przyjmuje drogę uzdeczkowo-miedzykonarową (tractus habenulointerpeduncularis). Twór siatkowaty (formatio reticularis) stanowi w śródmózgowiu przedłużenie jednoimiennej struktury z mostu. Występuje nad jądrem czerwiennym i wstęgą przyśrodkową. Jego główną strukturą jest jądro miąższowe (nucleus interstitialis) obecne między włóknami pęczka podłużnego przyśrodkowego (fasciculus longitudinalis medialis). Łączy się ono z jądrami przedsionkowymi (nuclei vestibulares), gałką bladą (globus pallidus) i istotą szarą wzgórka górnego (substantia grisea colliculi superioris). Jak wspomniano przez nakrywkę przechodzi kilka istotnych dróg nerwowych. Wstęga przyśrodkowa (lemniscus medialis) czyli droga opuszkowo-wzgórzowa (tractus bulbothalamicus) przebiega nad istotą czarną, bocznie od konaru górnego móżdżku (pedunculus cerebellaris superior) w części górnej oraz od jądra czerwiennego w części dolnej. Przebiega tędy również wstęga rdzeniowa (lemniscus spinalis) oraz wstęga trójdzielna (lemniscus trigeminalis).

Wstęga boczna (lemniscus lateralis) stanowi II neuron drogi słuchowej (tractus acusticus) - część włókien przełącza się we wzgórku dolnym (colliculus inferior), a część ciele kolankowatym przyśrodkowym (corpus geniculatum mediale). Pęczek podłużny grzbietowy (fasciculus longitudinalis dorsalis) łączy jądra podwzgórza z jądrami nn. czaszkowych. Droga móżdżkowo-czerwienna (tractus cerebellorubralis) przechodzi przez skrzyżowanie konarów górnych móżdżku (decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum). W pokrywie (tectum) dostrzegamy istotę szarą obu wzgórków. Istota szara wzgórka dolnego tworzy jego jądro (nucleus colliculi inferioris). Ma ono kształt soczewkowaty, otoczone jest blaszką rdzeniową powierzchowna i głęboką (lamina medullaris superficialis et profunda). Na bocznym brzegu łączy się ze wstęgą boczną (lemniscus lateralis), na przyśrodkowym - ze spoidłem wzgórków dolnych (commisura colliculorum inferiorum). Do omawianego jądra dochodzi wstęga boczna zdążająca tu od jąder ciała czworobocznego (corpus trapezoideum), jąder oliwki (nuclei olivae) i od jąder własnych wstęgi (nuclei lemnisci lateralis). Część biegnących nią włókien kończy się w jądrze, część przechodzi na stronę przeciwną, część zaś przechodzi przez ramię wzgórka dolnego (brachium colliculi inferioris) do ciała kolankowatego przyśrodkowego (corpus geniculatum mediale). Te ostatnie stanowią włókna odprowadzające jądra. Istota szara wzgórka górnego (substantia grisea colliculi superioris) zorganizowana jest w kilka warstw poprzedzielanych istota białą. Otrzymuje ona drogę wzrokową (tractus opticus) i drogę korowo-pokrywową (tractus corticotectalis) przez ramie wzgórka górnego oraz drogę rdzeniowo-pokrywową (tractus spinotectalis) przez wstęgę przyśrodkową. Odsyła zaś drogę pokrywowo-rdzeniową (tractus tectospinalis), pokrywowo-jądrową (tractus tectonuclearis) i pokrywowo-siatkową (tracts tectoreticularis), wszystkie przechodzące przez skrzyżowania nakrywki (decussationes tecti).

251 Most (pons) sąsiaduje ze śródmózgowiem (mesencephalon) z przodu oraz z rdzeniem przedłużonym (medula oblongata) z tyłu. Od tego pierwszego oddziela go dół przedmostowy (fossa prepontina), stanowiący przedni brzeg mostu; znajdują się tu ujścia nn. czaszkowych III, IV i V. Od rdzenia most oddzielony jest bruzdą opuszkowo-mostową (sulcus bulbopontinus), stanowiąca z kolei tylny brzeg mostu; tu wyłaniają się na powierzchnia mózgowia nn. czaszkowe VI, VII i VIII. Linię łączącą ujście n. trójdzielnego (n. trigeminus) (V) i n. twarzowego (n. facialis) (VII) nazywamy linią trójdzielno-twarzową (linea trigeminofacialis). Wspomniana linia stanowi po każdej stronie granicę pomiędzy mostem a konarem środowym móżdżku (pedunculus cerebellaris medius), w który most bocznie przechodzi. Most ogranicza również od przodu kąt lub trójkąt mostowo-móżdżkowy (angulus pontocerebellaris s. trigonum pontocerebelare); z góry ograniczony jest on przez móżdżek (cerebellum), od dołu zaś przez rdzeń przedłużony. W moście wyróżniamy część grzbietową (pars dorsalis), stanowiącą dno komory IV oraz część podstawną (pars basilaris). Ta druga tworzona jest przez drogi piramidowe (tractus pyramidales) układające się we włókna podłużne mostu (fibrae pontis longitudinales). Włókna te biegną symetrycznie względem osi środkowej mózgowia - układają się po każdej stronie w wyniosłość piramidową (eminenetia pyramidalis), środkiem zaś biegnie bruzda podstawna (sulcus basilaris). Tą ostatnią biegnie t. podstawna (a. basilaris) - bruzda nie jest zatem wywołana jej przebiegiem, lecz wewnętrznym układem włókien mostu. Oprócz włókien podłużnych wyróżniamy jeszcze włókna poprzeczne mostu (fibrae pontis transversae), dzielące się a grupę przednią i tylną.

252 Część brzuszna (pars ventralis) mostu stanowi kontynuację piramid rdzenia przedłużonego (pyramides medullae oblongatae). Przebiegają przez nią włókna mostu podłużne i poprzeczne oraz występują tu jądra mostu. Włókna podłużne mostu (fibrae pontis longitudinales) biegną doń z kory przez odnogę mózgu (crus cerebri). W ich skład wchodzą drogi korowo-rdzeniowe (tractus corticospinales) przechodzące przez piramidy, drogi korowo-jądrowe (tractus corticonucleares) oraz drogi korowo-mostowe (tracts corticopontinae), zdążające z płata czołowego, ciemieniowego i potylicznego do jąder mostu. Włókna poprzeczne (fibrae pontis transversae) rozpięte są między dwoma jądrami mostu. Tworzą one środkowy konar móżdżku (pedunculus cerebellaris medius) oraz przebiegają powierzchownie i głęboko otaczając jądra. Jądra mostu (nuclei pontis) przyjmują włókna korowo-mostowe (fibrae corticopontinae), oddają zaś drogę mostowo-móżdżkową (tractus pontocerebellaris). Omawiane jądra stanowią więc stację przekaźnikową dla dróg korowo-mostowo-móżdżkowych (tractus corticopontocerebellares). Część grzbietowa (pars dorsalis) mostu znajduje się pod dnem komory IV i posiada szew pośrodkowy (raphe mediana pontis). Przez tą część przebiega szereg wiązek nerwowych. Wstęga przyśrodkowa (lemniscus medialis) prowadzi włókna zdążające od jądra smukłego (nucleus gracilis) i klinowatego (nucleus cuneatus) przez skrzyżowanie wstęg przyśrodkowych (decussatio lemniscorum medialium) do wzgórza (thalamus). Wstęga rdzeniowa (lemniscus spinalis) stanowi przedłużenie drogi rdzeniowo-wzgórzowej (tractus spinothalamicus). Pęczek podłużny przyśrodkowy (fasciculus longitudinalis medialis) stanowi drogę kojarzeniową koordynującą pracę mm. gałek ocznych i szyi z narządem równowagi. Twór siatkowaty (formatio reticularis) występuje podobnie jak w śródmózgowiu i rdzeniu przedłużonym; ograniczony jest z przodu przez: część brzuszna mostu, ciało czworoboczne (corpus trapezoideum) i wstęgę przyśrodkową, z tyłu zaś przez: jądro n. odwodzącego (nucleus n. abducentis) (VI), pęczek podłużny przyśrodkowy i pęczek podłużny grzbietowy. Ten ostatni, zwany inaczej pęczkiem Schutza, stanowi połączenie podwzgórza (hypothalamus) z: jądrami nn. czaszkowych: III, V, VII, X i XII, jądrem dwuznacznym (nucleus ambiguus), jądrem samotnym (nucleus solitarius) oraz z jądrem ślinowym górnym i dolnym (nucleus salivatorius superior et inferior). Droga pokrywowo-rdzeniowa (tractus tecospinalis) wychodzi ze wzgórka górnego (colliculus superior), po skrzyżowaniu przechodzi przez rdzeń przedłużony i dalej biegnie w sznurze przednim (funiculus anterior) rdzenia kręgowego. W moście oprócz włókien znajduje się również szereg innych struktur, zbudowanych z istoty szarej. Ciało czworoboczne (corpus trapezoideum) łączy część brzuszną mostu z tworem siatkowatym; biegnie od jąder ślimakowych (nuclei cochleares), wiązki krzyżują się, część kończy się w jądrach własnych ciała (nucli corporis trapezoidei), a część tworzy wstęgę boczną (lemniscus lateralis). Jądro oliwkowe górne (nucleus olivaris superior) i grzbietowe włókna od jąder ślimakowych tworzą pęczek oliwkowo-ślimakowy (fasciculus olivocochlearis) przedłużający się do ciała czworobocznego. Jądro mostowe n. trójdzielnego (nucleus pontinus n. trigeminalis) (V) leży bocznie od jądra ruchowego tego nerwu (nucleus motorius n. V). Pod jądrem mostowym położone jest jądro rdzeniowe tego n. (nucleus spinalis n. V), powyżej zaś - jądro śródmózgowiowe (nucleus mesencephalicus n. V), lezące bocznie od pasma śródmózgowiowego (tractus mesencephalicus n. V). Od powyższych jąder n. trójdzielnego odchodzi wstęga trójdzielna (lemniscus trigeminalis), zdążająca do wzgórza (thalamus). Pod dnem komory IV występuje również jądro n. odwodzącego (VI) i twarzowego (VII), przy czym to ostatnie wywołuje na dnie wzgórek twarzowy (colliculus facialis). W moście obecne jest również jądro ślinowe górne (nucleus salivatorius superior) dające swe przywspółczulne włókna do n. pośredniego (n. intermedius). Mamy też jądro łzowe (nucleus lacrimalis) oraz konar górny móżdżku (pedunculus cerebellaris superior), łączący móżdżek ze śródmózgowiem.

165. MÓŻDŻEK - BUDOWA, ZNACZENIE PRAKTYCZNE:

Móżdżek (cerebellum) ma kształt nerkowaty i występuje w tylnym dole czaszki (fossa cranialis posterior). Od wyżej położonego płata potylicznego (lobus occipitalis) oddzielony jest przez twór opony twardej zwany namiotem móżdżku (tentorium cerebelli). Składa się z dwóch półkul (hemispheria) oraz ze scalającego je robaka (vermis). Ten ostatni jest mniejszy od półkul, stąd móżdżek posiada w linii pośrodkowej wcięcie przednie i tylne (inisura anterior et posterior). Na móżdżku występuje jego powierzchnia górna i dolna (facies superior et inferior), na tej drugiej zaś wgłębienie (vallecula cerebelli) wypełnione przez rdzeń przedłużony (medulla oblongata). Analogicznie do zakrętów i bruzd powierzchni kresomózgowia, na móżdżku występują liście (folia) porozdzielane szczelinami (fissurae). Układ liści robaka i odpowiadających im liści półkul oraz rozdzielających je szczelin przedstawia poniższa tabela.

liście robaka (folia vermis)	szczeliny (fissurae)		liście półkuli (folia hemispherii)
powierzchnia górna (facies superior)
języczek móżdżku (lingula cerebelli)		przewężenie języczka (vinculum lingulae)
szczelina przedśrodkowa (fissura precentralis)
płacik środkowy (lobulus centralis)		skrzydło płacika środkowego (ala lobuli centralis)
szczelina zaśrodkowa (fissura postcentralis)
czub (culmen)		płacik czworokątny (lobulus quadrangularis)
szczelina górno-przednia / pierwsza (fissura superoanterior s. prima)
spadzistość (declive)		płacik prosty (lobulus simplex)
szczelina górno-tylna (fissura superoposterior)
liść robaka (folium vermis)		płacik półksiężycowaty górny (lobulus semilunaris superior)
szczelina pozioma (fissura horizontalis)
powierzchnia dolna (facies inferior)
guz robaka (tuber vermis)		płacik półksiężycowaty dolny (lobulus semilunaris inferior)
szczelina zapiramidowa (fissura postpyramidalis)
piramida robaka (pyramis vermis)		płacik dwubrzuścowy (lobulus biventer)
szczelina przedpiramidowa (fissura prepyramidalis)
języczek robaka (uvula vermis)		migdałek móżdżku (tonsilla cerebelli)
szczelina grzbietowo-boczna (fissura dorsolateralis)
grudka (nodulus)		kłaczek (flocculus)
konar klaczka (pedunculus flocculi)

Najstarsza filogenetycznie część móżdżku - pramóżdżek (archcerebellum) składa się z grudki, kłaczka i języczka. Komunikuje się on z częścią przedsionkową n. przedsionkowo-ślimakowego (pars vestibularis n. vestibulocochlearis), przez co utrzymuje współdziałanie mm. kończyn i tułowia. W skład części nowszej - móżdżku starego (paleocerebellum) wchodzi płacik centralny i jego skrzydło, czub, płacik czworokątny, piramida i języczek. Ta część otrzymuje z kolei drogę rdzeniowo-móżdżkową przednią i tylną (tractus spinocerebellaris anterior et posterior) oraz kieruje napięciem mięśniowym. Najmłodsza filogenetycznie część tj. móżdżek nowy (neocerebellum) zawiera spadzistość, liść, guz, płacik prosty, płacik półksiężycowaty górny i dolny, płacik dwubrzuścowy oraz migdałek. Zajmuje się on równoważeniem działania mm. synergicznych i antagonistycznych, przez co wykonywane przezeń czynności stają się płynne. Funkcja ta znajduje się pod nadrzędna kontrolą kory mózgowej.

Od móżdżku odchodzą po każdej stronie 3 konary. Konar móżdżkowe górne (pedunculi cerebellares superiores) ograniczają zasłonę rdzeniową górną (velum medullare superius). Przez nie móżdżek łączy się ze śródmózgowiem (mesencephalon) - głównie przebiega tędy droga zębato-czerwienna (tractus dentorubralis), która następnie rozdziela się na część zdążającą do wzgórza i do podwzgórza. Przez konary górne osiąga móżdżek również droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia (tractus spinocerebellaris anterior). Najlepiej rozwinięte są konary móżdżkowe środkowe (pedunculi cerebellares medii), wchodzące między płacik czworokątny z przodu a migdałek i klaczek z tyłu. Łączą się one z korą za pośrednictwem jąder mostu (nuclei pontis) - zawierają drogę mostowo-móżdżkową (tractus pontocerebellaris), stanowiącą przedłużenie drogi korowo-mostowej (tractus corticopontinus). Konary móżdżkowe dolne (pedunculi cerebellares inferiores) wykazują połączenie z rdzeniem kręgowym (medulla spinalis) i z jądrami przedsionkowymi (nuclei vestibulares). Stanowią ponadto przednie ograniczenie zachyłka bocznego komory IV (recessus lateralis ventriculi IV). Konary dolne dzielą się część boczną i przyśrodkową. Do pierwszej z nich wchodzi droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna (tractus spinocerebellaris posterior), droga opuszkowo-móżdżkowa (tractus bulbocerebellaris) oraz droga oliwkowo-móżdżkowa (tractus olivocerebellaris). Do części przyśrodkowej wchodzi droga przedsionkowo-móżdżkowa (tractus vestibulocerebellaris), wychodzi zaś droga móżdżkowo-przedsionkowa (tractus cerebellovestibularis).

254 W wewnętrznej budowie móżdżku wyróżniamy istotę białą oraz szarą. Pierwsza (substantia alba) tworzy ciało rdzeniowe (corpus medullare) rozdzielające się na blaszki białe (laminae albae). Układ tych ostatnich tworzy tzw. drzewo życiowe móżdżku (arbor vitae cerebelli). Istota szara (substantia grisea) tworzy korę móżdżku (cortex cerebelli) oraz jego jądra (nuclei cerebelli). Jądro wierzchu (nucleus fastigii) występuje w robaku. Otrzymuje włókna nerwowe z kory, wysyła zaś w górę do jądra czerwiennego (nucleus ruber), w dół do tworu siatkowatego (formatio reticularis) oraz przez pęczek hakowaty (fasciculs uncinatus) do jądra przedsionkowego bocznego (nucleus vestibularis lateralis). Jądro gałkowate (nucleus globosus) leży bocznie w stosunku do poprzedniego. Otrzymuje wiązki z komórek Purkinjego, wysyła zaś pęczek hakowaty i konar górny (pedunculus superior). Jądro czopowate (nucleus emboliformis) położone jest we wnęce jądra zębatego (hilus nuclei dentati). To ostatnie (nucleus dentatus) jest jądrem filogenetycznie najmłodszym. Posiada wspomniana wnękę, przyjmuje włókna w komórek Purkinjego, wysyła zaś włókna zębate czerwienne (fibrae dentatae rubrales).

255 Drogi móżdżku (tractus cerebelli) dzielimy na doprowadzające, odprowadzające oraz własne. Drogi doprowadzające dzielimy dalej na stare i nowe. Do dróg starych należy m. in. droga przedsionkowo-móżdżkowa (tractus vestbulocerebllaris) - biegnie ona od jąder przedsionkowych (nuclei vestibulares) i zwoju przedsionkowego (ganglion vestibulare) przez konar dolny móżdżku do jądra wierzchu i płacika czworokątnego. Droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia Gowersa (tractus spinocerebellaris anterior) przebiega sznurem bocznym rdzenia (funniculus lateralis). Zaczyna się w istocie szarej słupów tylnych (substantia grisea columnarum posteriorum), ulega skrzyżowaniu, biegnie przez rdzeń kręgowy (medulla spinalis), część grzbietową mostu (pars dorsalis pontis), nakrywkę śródmózgowia (tegmentum mesencephali) i wchodzi przez konar górny (pedunculus superior). Prowadzi ona czucie głębokie do paleocerebellum. Droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna Flechsiga (tractus spinocerebellaris posterior) biegnie od jądra piersiowego (nucleus thoracicus) jako wiązka nie skrzyżowana, przechodzi przez sznur boczny rdzenia i osiąga móżdżek przez konar dolny (pedunculus inferior). Prowadzi ona czucie głębokie z mięsni i stawów. Droga klinowo-móżdżkowa (tractus cuneocerebellaris) zdąża od jądra klinowatego dodatkowego (nucleus cuneatus accessorius) przez konar dolny. Droga jądrowo-móżdżkowa (tractus nucleocerebellaris) leci od jąder nn. czaszkowych. Droga pokrywowo-móżdżkowa (tractus tectocerebellaris) przebiega od wzgórka górnego (colliculus superior) przez zasłonę rdzeniową górną (velum medullare superius). Droga siatkowo-móżdżkowa (tractus reticulocerebellaris) osiąga móżdżek przez konar środkowy i dolny. Do dróg doprowadzających nowych należy m. in. droga mostowo-móżdżkowa (tractus pontocerebellaris), biegnąca od jąder mostu przez konar środkowy. Stanowi ona część włókien korowo-mostowo-móżdżkowych (fibrae corticopontocerebellares) biegnących od kory przez istotą białą półkul, torebkę wewnętrzną (capsula interna), odnogę mózgu (crus cerebri) do mostu (pons) i dalej przez konar środkowy osiągającą korę móżdżku. Do omawianej grupy należy również droga oliwkowo-móżdżkowa (tractus olivocerebellaris), przechodząca przez konar dolny. Drogi odprowadzające dzielimy na drogi pramóżdżku oraz móżdżku starego i nowego. Do pierwszej grupy zaliczy wiązki odchodzące od jądra wierzchu (nucleus fastigii) i kory pramóżdżku - pęczki móżdżkowo-opuszkowe (fasciculi cerebellobulbares). Przechodzą one przez konar dolny, po czyn rozdzielają się na drogę móżdżkowo-przedsionkową (tractus cerebellovestibularis) oraz na drogę móżdżkowo-siatkową dolna (tractus cerebelloreticularis inferior). Drogi móżdżku starego i nowego przechodzą przez konary górne i krzyżują się w ich skrzyżowaniu (decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum). Do grupy tej należą: droga móżdżkowo-czerwienna (tractus cerebelorubralis), droga móżdżkowo-wzgórzowa (tractus cerebellothalamicus), droga móżdżkowo-oliwkowa (tractus cerebelloolivaris) oraz nie skrzyżowana droga móżdżkowo-siatkowa górna (tractus cerebelloreticularis superior). Drogi własne móżdżku dzielimy na te występujące między jego jądrami - spoidłowe, łączące korę z jądrami - rzutowe oraz łączące ośrodki w zakresie kory - kojarzeniowe długie i krótkie.

166. PRDZEŃ PRZEDŁUŻONY:

Rdzeń przedłużony (medulla oblongata) zwany jest inaczej opuszką rdzenia kręgowego (bulbus medullae spinalis). Stanowi on składnik pnia mózgu. Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego (foramen occipitale magnum) do nasady grzbietu siodła (dorsum sellae). Ma kształt spłaszczonego stożka. Z przodu widoczna jest szczelina przednia (fissura anterior) przedłużająca się w otwór ślepy (foramen cecum). Bocznie od powyższej występuje po każdej stronie piramida (pyramis). Obie piramidy krzyżują się w skrzyżowaniu piramid (decussatio pyramidum), które to miejsce przyjmuje się za granicę pomiędzy rdzeniem przedłużonym a kręgowym. Bocznie od piramidy biegnie bruzda brzuszno-boczna (sulcus ventrolateralis), którą wychodzi 10-15 nici n. podjęzykowego (fila n. hypoglossi) (XII). Jeszcze bardziej bocznie występuje oliwka (oliva). Z przodu posiada ona bruzdę przyoliwkową przyśrodkową (sulcus paraolivaris medialis), grzbietowo zaś - bruzdę zaoliwkową (sulcus retroolivaris). Grzbietowo od oliwki znajduje się bruzda grzbietowo-boczna (sulcus dorsalateralis), którą wychodzą nici nn. czaszkowych grupy n. błędnego, tj. n. IX, X i XI. Na piramidzie i oliwce obserwujemy włókna łukowate zewnętrzne brzuszne i grzbietowe (fibrae arcuatae externae ventrales et dorsales). Pierwsze z wymienionych biegną skrzyżowane, drugie zaś nie. W linii pośrodkowej z tyłu opuszki występuje bruzda pośrodkowa tylna (sulcus medianus posterior). Bocznie od niej po każdej stronie występuje sznur tylny (funiculus posterior). Składa się on z dwóch pęczków - przyśrodkowo leżącego pęczka smukłego Galla (fasciculus gracilis) przedłużającego się w jednoimienny guzek (tuberculum gracile) oraz z bocznie leżącego pęczka klinowatego Burdacha (fasciculus cuneatus) również przedłużającego się w jednoimienny guzek (tuberculum cuneatum). Bocznie od tego ostatniego istnieje jeszcze guzek trójdzileny (tuberculum trigeminale), dokąd dochodzi istota galaretowata (substantia gelantinosa) oraz jądro rdzeniowe n. trójdzielnego (nucleus spinalis n. trigemini) (V). Tylno-boczna część opuszki przedłuża się w dolny konar móżdżku (pedunculus cerebellaris inferior).

257 W budowie wewnętrznej rdzenia przedłużonego wyróżniamy jego część górną, zawierającą piramidę i oliwkę oraz część dolną ze skrzyżowaniem piramid. Część dolna, jak wspomniano, zawiera z przodu skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum). Skrzyżowane włókna piramidowe dzielą róg przedni (cornu anterius) - w jego część boczną przedłuża się jądro dwuznaczne (nucleus ambiguus), w przyśrodkowej zaś występuje jądro n. podjęzykowego (nucleus n. hypoglossi) (XII), jądro grzbietowe n. błędnego (nucleus dorsalis n. vagi) (X) oraz jądro samotne (nucleus solitarius). Obie powyższe części przedłużają się w kierunku górnym w twór siatkowaty (formatio reticularis), podobnie zresztą jak róg tylny (cornu postrius). Ten ostatni zawiera ponadto jądro rdzeniowe n. trójdzielnego (nucleus spinalis n. trigemini) (V). Bocznie od niego obecne jest jednoimienne pasmo (tractus spinalis n. trigemini), przyśrodkowo zaś jądro klinowate (nucleus cuneatus). Powyżej ostatniego znajduje się jądro klinowate dodatkowe (nucleus cuneatus accessorius), przyśrodkowo zaś jądro smukłe (nucleus gracilis). Od jądra smukłego i klinowatego odchodzi w kierunku wzgórza wstęga przyśrodkowa (lemniscus medialis). Obie wstęgi ulegają skrzyżowaniu (decussatio lemniscorum medialium). Ponadto w okolicy szwu pośrodkowego (raphe mediana) obecne są jądra szwu (nuclei raphe). W części górnej widoczna jest przede wszystkim piramida (pyramis) utworzona przez drogi korowo-rdzeniowe (tractus corticospinales). Powierzchownie pokryta jest przez włókna łukowate zewnętrzne brzuszne (fibrae arcuatae externae ventrales) odchodzące od jąder łukowatych (nuclei arcuati). Grzbietowo od piramidy występuje oliwka (oliva). Jest ona tworem wewnętrznie niejednorodnym - składa się z kilku osobnych jąder. Najistotniejsze z nich jest jądro oliwki dolne (nucleus olivaris inferior), mające postać pofałdowanego worka zawierającego wnękę (hilus nuclei olivaris inferioris). Omawiane jądro posiada biegun górny (polus superior) pod granicą z mostem oraz biegun dolny (polus inferior) pod skrzyżowaniem wstęg przyśrodkowych (decussatio lemniscorum medialium). Jądro oliwkowe dodatkowe przyśrodkowe (nucleus olivaris accessorius medialis) występuje przyśrodkowo i grzbietowo od wnęki jądro dolnego. Jądro oliwkowe dodatkowe grzbietowe (nucleus olivaris accessorius dorsalis) występuje między jądrem dolnym po każdej stronie. Do jąder oliwki dochodzą włókna od tworu siatkowatego (formatio reticularis) - krótkie, od jądra czerwiennego (nucleus ruber), gałki bladej (globus pallidus), wzgórza (thlamus), kory - długie oraz droga rdzeniowo-oliwkowa (tractus spinoolivaris). Od jąder oliwki odchodzi zaś pozapiramidowa droga oliwkowo-rdzeniowa (tractus olivospinalis) oraz droga oliwkowo-móżdżkowa (tractus olivocerebellaris) - skrzyżowana, tworząca włókna łukowate zewnętrzne i przechodząca przez konar dolny móżdżku. Z tyłu za piramidą i oliwką występuje twór siatkowaty posiadający w części przyśrodkowej jądro dwuznaczne (nucleus ambiguus). Przyśrodkowo od tworu i oliwki występuje wstęga przyśrodkowa utworzona przez drogę opuszkowo-wzgórzową (tractus bulbothalamicus). Grzbietowo od tworu mamy pęczek podłużny przyśrodkowy (fasciculus longitudinalis medialis), a znowu przed tym - jądro n. podjęzykowego (XII). Bocznie od tego ostatniego obecne jest jądro grzbietowe n. błędnego (nucleus dorsalis n. vagi) (X), a jeszcze bardziej bocznie - jądro samotne (nucleus solitarius). Przyśrodkowo posiada ono jednoimienne pasmo (tractus solitarius), zaś w stronę brzuszno-boczną - jądro przysamotne (nucleus parasolitarius). Jądro grzbietowe n. błędnego oddzielone jest przez jądro ślinowe dolne (nucleus salivatorius inferior) od jądra wstawionego (nucleus intercalatus). Istota biała sznura bocznego zawiera drogi rdzeniowo-móżdżkowe (tractus spinocerebellares), drogi pozapiramidowe (tractus extrapyramidales) oraz pasmo rdzeniowe n. V (tractus spinalis n. V). Rdzeń przedłużony przechodzi w móżdżek jego konarem dolnym (pedunculus cerebellaris inferior) zawierającym drogę rdzeniowo-móżdżkową tylną (tractus spinocerebellaris posterior) oraz drogę oliwkowo-móżdżkową (tractus olivocerebellaris). Wokół konara dolnego rozkładają się jądra n. VIII - przyśrodkowo jądra przedsionkowe (nuclei vestibulares), bocznie zaś jądra ślimakowe (nuclei cochleares).

167. RDZEŃ KRĘGOWY:

Rdzeń kręgowy (medulla spinalis) ma postać słupa wypełniającego, choć nie ściśle, kanał kręgowy (canalis vertebralis). Podobnie jak w kręgosłupie, wyróżniamy w nim część szyjną (pars cervicalis), piersiową (pars thoracica), lędźwiową (pars lumbalis), krzyżową (pars sacralis) i guziczną (pars coccygea). W części szyjnej rdzeń jest wygięty w stronę brzuszną, w części piersiowej zaś - w grzbietową. W miejscach odejścia nerwów dla kończyn występują zgrubienia - odpowiednio: szyjne (intumescentia cervicalis) i lędźwiowo-krzyżowe (intumescentia lumbosacralis). Za górną granicę rdzenia przyjmuje się otwór potyliczny wielki (foramen occipitale magnum). Ponieważ w różnych zaburzeniach pogranicza czaszkowo-kręgowego określenie to może okazać się niewystarczająco ścisłe, za górną granicę można również przyjąć elementy anatomiczne znajdujące się prawidłowo na wspomnianej wysokości, tj. skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum) z przodu oraz odejście n. podpotylicznego (n. suboccipitalis) (C1) z tyłu. Granica dolna znajduje się mniej więcej na wysokości L1/L2. W dole rdzeń kończy się stożkiem rdzeniowym (conus medullaris), od którego odchodzi nić końcowa (filum terminale) przechodząca ostatecznie w nić rdzeniową opony twardej (filum spinale durae matris). Na przedniej powierzchni rdzeń kręgowy posiada szczelinę pośrodkową przednią (fissura mediana anterior), na tylnej z kolei bruzdę pośrodkową tylną (sulcus medianus posterior). W części bocznej występuje bruzda grzbietowo- oraz brzuszno-boczna (sulcus ventro- et dorsolateralis). Przechodzą przez nie nici korzeniowe, odpowiednio korzenia grzbietowego i brzusznego (fila radicularia radicis dorsalis et ventralis). Wymienione dotychczas bruzdy wydzielają w rdzeniu sznury - przedni, boczny i tylny (funiculus anterior, lateralis et posterior). Ten ostatni posiada dodatkowo bruzdę pośrednią tylną (sulcus intermedius posterior), która rozdziela przyśrodkowo leżący pęczek smukły (fasciculus gracilis) od leżącego bocznie pęczka klinowatego (fasciculus cuneatus). Rdzeń kręgowy opuszczają nn. rdzeniowe (nn. spinales) - 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny - razem 31. W przeciwieństwie do nn. czaszkowych, wszystkie nn. rdzeniowe mają charakter mieszany - składają się z ruchowych korzeni brzusznych (radices ventrales) i czuciowych korzeni grzbietowych (radices dorsales). Każdy korzeń utworzony jest z kolei przez 5-10 nici korzeniowych (fila radicularia). W okresie płodowym nn. rdzeniowe odchodzą na wysokości otworów międzykręgowych, przez które przechodzą. Później jednak tkanka kostna kręgosłupa rozwija się szybciej niż tkanka nerwowa rdzenia, wobec czego rdzeń ulega niejako skróceniu i podniesieniu względem kręgosłupa - proces ten nazywamy wstępowaniem rdzenia (ascensus medullae spinalis). Wstępowanie powoduje, iż nn. rdzeniowe odchodzą wyżej niż otwory przez które przechodzą. Aby określić w przybliżeniu korzenie jakiego nerwu odchodzą na wysokości danego kręgu, posługujemy się następującą metodą: dla odcinka C1-7 dodajemy do numeru kręgu 1, dla Th1-6 dodajemy 2, dla Th7-10 dodajemy 3, na wysokości Th11-12 odchodzą nn. L3-5, zaś na wysokości L1 - nn. krzyżowe i guziczny. Te ostatnie biegną zatem przez kanał kręgowy w obszarze, gdzie nie ma już litego pnia rdzenia, tworząc tzw. koński ogon (cauda equina). Jak wspomniano, każdy n. rdzeniowy tworzony jest przez korzeń brzuszny i grzbietowy. Przez ten pierwszy przechodzą włókna od- i doprowadzające. Do pierwszej grupy zaliczamy wiązki dla mm. szkieletowych, włókna tworzące gałęzie łączące białe (rr. communicantes albi) do połączenia z pniem współczulnym (truncus sympathicus) oraz przedzwojowe włókna przywspółczulne z jąder przywspółczulnych krzyżowych (nuclei parasympathici sacrales). Druga zaś grupa zawiera włókna wiodące czucie protopatyczne, tj. głównie ucisku i bólu oraz włókna współczulne ze zwojów pnia współczulnego i ze zwojów splotów autonomicznych. Korzeń grzbietowy z kolei osiągają włókna doprowadzające - wstępujące i zstępujące oraz włókna odprowadzające - przedzwojowe przywspółczulne. Stwierdzenie zatem, iż „korzeń brzuszny jest ruchowy a grzbietowy - czuciowy” nie jest do końca poprawne, gdyż jak widać każdy z nich ma charakter mieszany. Jeżeli natomiast chodzi nam o przewagę danego rodzaju włókien, to powyższe uproszczenie jest dopuszczalne. Podobnie jak mózgowie, rdzeń kręgowy pokryty jest oponami. Występuje tu opona twarda rdzeniowa (dura mater spinalis), pajęczynówka rdzeniowa (arachnoidea spinalis) oraz rdzeniowa opona miękka (pia mater spinalis). Różnica natomiast polega m. in. na tym, iż obecna jest jama nadtwardówkowa (cavitas epiduralis) rozdzielająca warstwę okostnową (stratum periostale s. endarchis) od warstwy oponowej czyli właściwej opony twardej (stratum meningeale). Ponadto opona twarda przyczepia się do otworu wielkiego, sięga do wysokości S2, gdzie przechodzi w nić końcową opuszczającą się do Co2, posiada więzadło zębate (lig. denticulatum) i ogranicza przestrzeń podtwardówkową (spatium subdurale). Pajęczynówka ogranicza jamę podpajęczynowkową (cavitas subarachnoidealis) i posiada przegrodę szyjną pośrednią (septum cervicale intermedium). Opona miękka składa się z dwóch blaszek i ściśle przylega do rdzenia.

265 W budowie wewnętrznej rdzenia kręgowego wyróżniamy struktury złożone z istoty białej oraz szarej. Ta pierwsza (substantia alba) twory sznury rdzenia - przedni, boczny i tylny (funiculus anterior, lateralis et posterior). Dwa pierwsze z nich ujmuje się razem jako wspólny sznur przednio-boczny (funiculus anterolateralis), sznur tylny zaś dzieli się na pęczek smukły i klinowaty (fasciculus gracilis et cuneatus). Środkiem rdzenia biegnie jego kanał środkowy (canalis centralis), przedłużający się w komorę końcową (ventrciulus terminalis), zakończona nicią końcową (filum terminale). Istota szara (substantia grisea) tworzy słupy szare (columnae griseae), a ponadto istota pośrednia środkową (substantia intermedia centralis) i istota galaretowata środkowa (substantia gelantinosa centralis) otaczają kanał środkowy. Na przekroju podłużnym rdzenia mówimy o jego słupach, podczas gdy na przekroju poprzecznym odpowiadają one rogom. Wyróżniamy zatem róg przedni, boczny i tylny (cornu anterius, laterale et posterius). W słupie przednim (columna anterior) znajdują się komórki korzeniowe, sznurowe oraz spoidłowe (cellulae radiculares, funiculares et commisurales). Wśród tych pierwszych wyróżniamy komórki α - ruchowe oraz komórki γ - odpowiadające za napięcie mięśniowe (tonus). Istota szara tworzy szereg jąder: grzbietowo-przyśrodkowe (nucleus dorsomedialis), brzuszno-przyśrodkowe (nucleus ventromedialis), brzuszno-boczne (nucleus ventrolateralis), grzbietowo-boczne (nucleus dorsolateralis), zagrzbietowo-boczne (nucleus retrodorsolateralis) oraz środkowe (nucleus centralis).

W słupie tylnym (columna posterior) na przekroju poprzecznym wyróżniamy podstawę (basis) zawierającą jądro piersiowe, szyjkę (cervix), głowę (caput) oraz szczyt (apex), otoczony przez istotę galaretowatą (substantia gelantinosa). Zewnętrznie od tej ostatniej obecny jest obszar gąbczasty czyli warstwa obszarowa (zona spongiosa s. stratum zonale), zaś jeszcze bardziej zewnętrznie - obszar końcowy (zona terminalis). Róg tylny rdzenia zawiera m. in. swoje jądro właściwe (nucleus proprius cornus posterioris), od którego odchodzi droga rdzeniowo-pokrywowa (tractus spinotectalis) oraz droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia i boczna (tractus spinothalamics anterior et lateralis). Omawiane jądro przechodzi bocznie w jądro siatkowate rdzeniowe (nucleus reticularis spinalis), wchodzące w obręb tworu siatkowatego (formatio reticularis). Od podstawy rogu odchodzi droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia (tractus spinocerebellaris anterior), zaś wspomniane już jądro piersiowe (nucleus thoracicus) odsyła drogę rdzeniowo-móżdżkową tylną (tractus spinocerebellaris posterior). W słupie bocznym (columna lateralis) wyróżniamy twór siatkowaty (formatio reticularis), istotę pośrednią środkową i boczną (substantia intermedia centralis et lateralis) i słup pośrednio-boczny (columna intermediolateralis). Ten ostatni zawiera jądro współczulne boczne (nucleus sympathicus lateralis), od którego odchodzą włókna współczulne przedzwojowe, biegnące dalej korzeniem brzusznym. Jądro pośrednio-przyśrodkowe (nucleus intermediomedialis) występuje głównie w odcinku szyjnym i krzyżowym; odsyła ono włókna przywspółczulne przedzwojowe, wychodzące korzeniem brzusznym lub grzbietowym i tworzącym w odcinku krzyżowym nn. trzewne miedniczne (nn. splanchnici pelvini).

169. TWÓR SIATKOWATY:

Twór siatkowaty (formatio reticularis) jest dyfuzyjnym pasem ciągnącym się od śródmózgowia do szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Składa się on z tworu szarego (formatio reticularis grisea), w skład którego wchodzi około setki jąder oraz z tworu białego (formatio reticularis alba). Dzieli się na kilka części. W skład części międzymózgowiowej (pars diencephalica) wchodzi jądro śródblaszkowe (nucleus intralaminaris), jądro siatkowate (nucleus reticularis), jądro brzuszne przednio-boczne wzgórza (nucleus ventralis anterolateralis thalami) oraz jądro niskowzgórzowe (nucleus subthalamicus). Część śródmózgowiowa (pars mesencephalica) składa się z jądra siatkowatego śródmózgowia bocznego i grzbietowego (nucleus reticularis mesencephali lateralis et dorsalis). W części mostowej (pars pontina) wyróżniamy jądra wielko- i małokomórkowe (nuclei giganto- et parvocellulares) oraz jądro blade szwu (nucleus pallidus raphe). W rdzeniu przedłużonym twór dzieli się na część przyśrodkową i boczną. W rdzeniu kręgowym twór występuje w istocie pośredniej (substantia intermedia) wokół kanału środkowego (canalis centralis). Do tworu siatkowatego zaliczmy ponadto niektóre elementy układu pozapiramidowego, jak: jądro czerwienne (nucleus ruber), istotę czarną (substantia nigra), istotę szarą środkową (substantia grisea centralis), jądro śródmiąższowe (nucleus interstitialis) oraz jądro pola sinawego (nucleus loci cerulei). Połączenia tworu siatkowatego dzielimy na doprowadzające, odprowadzające i własne. Do pierwszej grupy zaliczamy: drogę rdzeniowo-siatkową (tractus spinoreticularis), korowo-siatkową (tractus corticoreticularis), czworaczo-siatkową i móżdżkowo-siatkową górną, środkową i dolną (tractus cerebelloreticularis superior, medius et inferior). Do dróg odprowadzających należy: droga siatkowo-korowa (tractus reticulocorticalis), siatkowo-rdzeniowa przednia i boczna (tractus reticulospinalis anterior et laeralis) oraz siatkowo-móżdżkowa (tractus reticulocerebellaris). Połączenia własne tworu przebiegają w składzie pęczków własnych rdzenia kręgowego (fasciculi proprii medullae spinalis), pęczka środkowego nakrywki (fasciculs medius tegmenti) i innych. Czynność tworu polega m. in. na regulacji aktywności układu nerwowego i świadomości. Zaburzenia tej funkcji prowadzą do tzw. mutyzmu akinetycznego i zespołu zamknięcia (ang. locked-in syndrome). Ponadto twór kontroluje pracę serca i płuc, ciśnienie krwi, sen i czuwanie, rdzeniowe odruchy wegetatywne i czynność recepcyjną ustroju. Za sprawą tworu może dochodzić do dużego przyspieszania (przed śmiercią przelatuje przed oczami cały film życia) lub zwalniania (organizm odczuwa ale nie jest w stanie odpowiedzieć) pewnych czynności nerwowych.

168. DROGI NERWOWE - PODZIAŁ:

Drogi rdzenia kręgowego (tractus medullae spinalis) dzielimy wg różnych kryteriów - długości (długie i krótkie), kierunku (wstępujące, zstępujące i własne) oraz lokalizacji (drogi sznura przedniego, bocznego i tylnego). Tu drogi omówione zostaną wpierw w kolejności odpowiadającej kierunkowi przewodzenia, a następnie pogrupujemy je względem lokalizacji. Drogi zstępujące obecne są w sznurze przednim i bocznym. Dzielimy je na piramidowe, pozapiramidowe oraz autonomiczne. Drogi piramidowe czyli korowo-rdzeniowe (tractus pyramidales s. corticospinales) zaczynają się od zakrętu przedśrodkowego (gyrus precentralis) - pole 4 i 6 wg Brodmana, w mniejszym stopniu od: zakrętu zaśrodkowego (gyrus postcentralis) - pola 1, 2, 3, płata skroniowego i potylicznego, wieczka ciemieniowo-czołowego (operculum parietofrontale) i zakrętu czołowego górnego (gyrus frontalis superior). Następnie schodzą się one w wieńcu promienistym (corona radiata) i przechodzą przez przednią część tylnej odnogi torebki wewnętrznej (crus posterius capsulae internae). Po przejściu przez podstawę konaru mózgu (basis pedunculi cerebri) wędrują do brzusznej części mostu (pars ventralis pontis) i do piramidy (pyramis). Tu rozdzielają się na część krzyżująca się - te tworzą skrzyżowanie piramid (decussatio pyramidum) i formują drogę piramidową boczną (tractus pyramidalis lateralis) sznura bocznego oraz na część nie skrzyżowaną, tworzącą drogę piramidową przednią (tractus pyramidalis anterior) sznura przedniego. Drogi pozapiramidowe (tractus extrapyramidales) zdążają do rdzenia z: jądra przedsionkowego bocznego i dolnego (nucleus vestibularis lateralis et inferior) - droga przedsionkowo-rdzeniowa (tractus vestibulospinalis), blaszki pokrywy (lamina tecti) - droga pokrywowo-rdzeniowa (tractus tectospinalis), jądra czerwiennego (nucleus ruber) - droga czerwienno-rdzeniowa (tractus rubrospinalis), tworu siatkowatego śródmózgowia (formatio reticularis mesencephali) - droga siatkowo-rdzeniowa (tractus reticulospinalis), jądra oliwki (nucleus olivaris) - droga oliwkowo-rdzeniowa (tractus olivospinalis) i jąder wzgórza (nuclei thalami) - droga wzgórzowo-rdzeniowa (tractus thalamospinalis). Układ autonomiczny posiada własne drogi odprowadzające (tractus efferentes systematis autonomici). Drogi wstępujące stanowią składnik wszystkich sznurów rdzenia. Drogi wstępujące sznura tylnego tworzą szlak czucia głębokiego (proprioceptywnego) uświadomionego - przewodzi on informacje o ułożeniu ciała, ucisku, ruchu, wibracjach i częściowo dotyku i doprowadza je w kierunku kory mózgowej. Drogi te wychodzą z proprioreceptorów w mięśniach, ścięgnach i stawach, po czym zdążają do zwoju rdzeniowego (ganglion spinale), skąd po przełączeniu trafiają do sznura tylnego. Pęczek smukły i klinowaty (fasciculus gracilis et cuneatus) zakończone są odpowiednio jednoimiennymi jądrami (nucleus gracilis et cuneatus). Po ponownym przełączeniu drogi krzyżują się i tworzą wstęgę boczną (lemniscus lateralis), która osiąga jądra boczne wzgórza (nuclei laterales thalami). Stąd informacja dociera do zakrętu zaśrodkowego (gyrus postcentralis). Ze względu na przebieg przedstawiona droga zwana jest rdzeniowo-opuszkowo-wzgórzowo-korową (tractus spinobulbothalamocorticalis). Jej uszkodzenie prowadzi do ataksji czuciowej. Na drogi wstępujące sznura bocznego składają się drogi rdzeniowo-móżdżkowe oraz rdzeniowo-wzgórzowa boczna. Pierwsze z wymienionych wiodą również czucie głębokie, lecz w przeciwieństwie do poprzedniego nieuświadomione, gdyż nie dociera ono do kory. Droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia Gowersa (tractus spinocerebellaris anterior) krzyżuje się nisko, zaraz po wejściu w rdzeń, zagina w blaszce pokrywy (lamina tecti) i przechodzi przez konar móżdżkowy górny (pedunculus cerebellaris superior) oraz zasłonę rdzeniową górną (velum medullare superius). Natomiast droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna Flechsiga (tractus spinocerebellaris posterior) biegnie od jądra piersiowego (nucleus thoracicus) przez konar móżdżkowy dolny (pedunculus cerebellaris inferior) i nie krzyżuje się. Droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna (tractus spinothalamicus lateralis) odpowiada za czucie bólu i temperatury. Po skrzyżowaniu tworzy wstęgę rdzeniową (lemniscus spinalis), przechodzi przez konar mózgu (pedunculus cerebri) do jądra brzusznego tylno-bocznego wzgórza (nucleus ventralis posterolateralis thalami), po czym drogą wzgórzowo-korową (tractus thalamocoricalis) do zakrętu zaśrodkowego (gyrus postcentralis) - pole 1, 2, 3 wg Brodmana.

Drogi zstępujące sznura przedniego reprezentowane są przez drogę rdzeniowo-wzgórzową przednią (tractus spinothalamicus anterior). Odpowiada ona za czucie dotyku i przebiega analogicznie jak wyżej opisana droga boczna. Obie one prowadzą czucie eksteroceptywne. Informacje z eksteroreceptorów wędrują do zwoju rdzeniowego (ganglion spinale) i dalej do rogów tylnych rdzenia. Stąd skrzyżowaną drogą rdzeniowo-wzgórzową dochodzą do wstęgi przyśrodkowej (lemniscus medialis), która prowadzi do jądra brzusznego tylno-bocznego wzgórza (nucleus ventralis posterolateralis thalami), a stąd do zakrętu zaśrodkowego. Drogi własne rdzenia kręgowego łączą ze sobą poszczególne jego segmenty oraz współtworzą łuki odruchowe. Zorganizowane są w pęczki właściwe czyli międzysegmentowe (fasciculi proprii s. intersegmentales). Jeżeli chodzi o przestrzenny podział dróg rdzenia, to dzielimy je na drogi sznura przedniego, bocznego i tylnego. W sznurze przednim występują drogi wstępujące i zstępujące. Do wstępujących zaliczamy drogę rdzeniowo-wzgórzową przednią (tractus spinothalamicus anterior) i rdzeniowo-siatkową (tractus spinoreticularis). Drogi zstępujące dzielimy na piramidowe - nie skrzyżowaną drogę korowo-rdzeniową przednią (tractus corticospinalis anterior) oraz pozapiramidowe - drogę siatkowo-rdzeniową przyśrodkową lub przednią (tractus reticulospinalis medialis s. anterior), pokrywowo-rdzeniową (tractus tectospinalis) i przedsionkowo-rdzeniową przednią (tractus vestibulospinalis anterior) - w skrócie RTV. Do dróg wstępujących sznura bocznego zaliczamy: drogę rdzeniowo-wzgórzową boczną (tractus spinothalamicus lateralis), rdzeniowo-móżdżkową przednią i tylną (tractus spinocerebellaris anterior et posterior), rdzeniowo-pokrywową (tractus spinotectalis), rdzeniowo-siatkową (tractus spinoreticularis) i rdzeniowo-oliwkową (tractus spinoolivaris). Zaś drogi zstępujące sznura bocznego znów dzielimy na piramidowe - skrzyżowaną drogę korowo-rdzeniową boczną (tractus corticospinalis lateralis) oraz pozapiramidowe - drogę czerwienno-rdzeniową Monakowa (tractus rubrospinalis), siatkowo-rdzeniową boczną (tractus reticulospinalis lateralis), oliwkowo-rdzeniową (tractus olivospinalis) i przedsionkowo-rdzeniową boczną (tractus vestibulospinalis lateralis). Sznur tylny prowadzi wyłącznie włókna wstępujące w postaci drogi rdzeniowo-opuszkowej (tractus spinobulbaris).

170. UKŁAD PIRAMIDOWY I POZAPIRAMIDOWY:

Układ pozapiramidowy (systema extrapyramydale) utworzony jest przez ośrodki istoty szarej w całym ośrodkowym układzie nerwowym. Generuje on informacje dla ruchów nieświadomych i steruje napięciem mięśniowym. Jest ośrodkiem ruchów automatycznych, jak: chód, ruchy wahadłowe, mimika, gestykulacja, ziewanie, cofanie ciała z bólu, czy wyuczone ruchy precyzyjne pochodzące z kory. Z znaczeniu szerszym w skład jego wchodzą: prążkowie (striatum), gałka blada (globus pallidus), jądro niskowzgórzowe (nucleus subthalamicus), jądro czerwienne (nucleus ruber), istota czarna (substantia nigra), robak móżdżku (vermis cerebelli), jądro przedsionkowe boczne (nucleus vestibularis lateralis), jądra mostu (nuclei pontis), jądro oliwki (nucleus olivaris), jądra nakrywki (nuclei tegmenti) oraz ośrodki ruchowe istoty szarej rdzenia. W znaczeniu ściślejszym do omawianego układu zaliczamy: prążkowie (striatum), gałkę bladą (globus pallidus), jądro niskowzgórzowe (nucleus subthalamicus), jądro czerwienne (nucleus ruber), istotę czarną (substantia nigra) oraz twór siatkowaty rdzenia przedłużonego, mostu i śródmózgowia (formatio reticularis medullae oblongatae, pontis et mesencephali). Powyższe ośrodki połączone są ze sobą licznymi drogami, przy czym prążkowie stoi hierarchicznie najwyżej, za nim mamy kolejno: gałkę bladą oraz jądra między- i śródmózgowia.

173. NERW TRÓJDZIELNY:

N. trójdzielny (n. trigeminalis) (V) jest nerwem mieszanym. Po wyjściu z jąder i opuszczeniu mózgowia wskazać w nim można dwa korzenie: tylny, większy - czuciowy (radix sensoria), przełączający swe włókna w zwoju trójdzielnym (ganglion trigeminale) - ten leży w wycisku trójdzielnym (impressio trigemini) na piramidzie kości skroniowej oraz korzeń przedni, mniejszy - ruchowy (radix motoria). Następnie omawiany nerw ulega rozdzieleniu na 3 główne gałęzie, stąd jego nazwa. Dwie pierwsze - n. oczny (n. ophthalmicus) (V1) oraz n. szczękowy (n. maxillaris) (V2) prowadzą wyłącznie włókna czuciowe, jedynie n. żuchwowy (n. mandibularis) (V3) ma charakter mieszany.

289 N. oczny (n. ophthalmicus) (V1) wychodzi z przyśrodkowej części zwoju troistego, następnie biegnie w ścianie zatoki jamistej (sinus cavernosus) zajmując położenie boczne. W zatoce tej oddaje gałązki czuciowe pozostałym znajdującym się tam nerwom - III, IV i VI, a za to przyjmuje włókna współczulne ze splotu szyjno-tętniczego wewnętrznego (plexus caroticus internus). Pierwszym z odgałęzień n. ocznego jest g. oponowa lub namiotu (r. meningeus s. tentorii), nazwana tak, gdyż zaopatruje namiot móżdżku (tentorium cerebelli) oraz zatoki: skalistą górną (sinus petrosus superor), poprzeczną (sinus transversus), prostą (sinus rectus) oraz jamistą (sinus cavernosus). Następnie omawiany nerw przechodzi przez szczelinę oczodołową górną (fissura orbitalis superior) i w okolicy przyjścia dzieli się na 3 gałęzie - boczną, środkową i przyśrodkową. Gałąź boczną stanowi n. łzowy (n. lacrimalis). Biegnie on w oczodole po m. prostym bocznym (m. rectus lateralis), zmierzając w stronę gruczołu łzowego (glandula lacrimalis). Rozwidla się na dwie gg. końcowe: g. górna (r. superior) zaopatruje skórę i spojówkę bocznej części powieki górnej i bocznego kąta oka; g. dolna (r. inferior) prowadzi włókna przywspółczulne dla gruczołu łzowego, pochodzące ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego (ganglion pterygopalatinum), a dostające się doń przez g. łączącą z n. jarzmowym (r. c. c. n. zygomatico). Gałąź środkowa to n. czołowy (n. frontalis) - zdąża on po m. dźwigaczu powieki górnej (m. levator palpebrae superioris) do powieki i skóry czoła. Daje 2 nn. końcowe: n. nadbloczkowy (n. supratrochlearis) wykazuje łączność z n. podbloczkowym (n. infratrochlearis), biegnie wzdłuż m. skośnego górnego (m. obliquus superior) nad bloczkiem, dla powieki, nasady nosa i grobelki; n. nadoczodołowy (n. supraorbitalis) biegnie w przedłużeniu pnia i przechodzi przez jednoimienny otwór (foramen supraorbitale), daje g. przyśrodkową i boczną (r. medialis et lateralis), które zaopatrują zatokę czołową (sinus frontalis), skórę i spojówkę powieki oraz skórę czoła. G. boczna ostatniego n. wykazuje łączność z n. potylicznym większym (n. occipitalis major). Przyśrodkową gałąź n. ocznego stanowi n. nosowo-rzęskowy (n. nasociliaris), który w przeciwieństwie do innych przechodzi przez pierścień ścięgnisty wspólny (anulus tendineus communis). Dalej podąża on bocznie od n. wzrokowego i przyśrodkowo pod m. prostym górnym (m. rectus superior) do przyśrodkowego kąta oka. Oddaje on: g. łączącą ze zwojem rzęskowym (r. c. c. ganglio ciliari), przedłużającą się w nn. rzęskowe krótkie (nn. ciliares breves); nn. rzęskowe długie (nn. ciliares longi) zdążające do gałki ocznej i przeznaczone dla rogówki, naczyniówki, tęczówki i ciała rzęskowego; n. podbloczkowy (n. infratrochlearis) biegnący pod bloczkiem do przyśrodkowego kąta oka i oddający gg. powiekowe (rr. palpebrales), dla przyśrodkowej części powiek, mięska łzowego, woreczka łzowego i nasady nosa; n. sitowy tylny (n. ethmoidalis posterior) przechodzący przez jednoimienny otwór (foramen ethmoidale posterius) i zaopatrujący komórki sitowe tylne (cellulae ethmoidales posteriores); n. sitowy przedni (n. ethmoidalis anterior) przechodzący przez takiż otwór (foramen ethmoidale anterius) i dający szereg gg. nosowych: boczne, przyśrodkowe i wewnętrzne (rr. nasales laterales, mediales et interni) dla ścian jamy nosowej oraz g. nosową zewnętrzną (r. nasalis externus) dla grzbietu nosa do jego koniuszka.

290 N. szczękowy (n. maxillaris) (V2) po wyjściu ze zwoju troistego wchodzi w zatokę jamistą, gdzie biegnie po jej bocznej ścianie. Tam też otrzymuje elementy współczulne od splotu szyjno-tętniczego wewnętrznego. Do czaszki oddaje g. oponową środkową (r. meningeus medius), która zakresem unerwienia odpowiada obszarowi unaczynienia t. oponowej środkowej (a. meningea media). Następnie pień nerwu przechodzi przez otwór okrągły (foramen rotundum) i oddaje poszczególne odgałęzienia: gg. zwojowe, n. jarzmowy, n. podoczodołowy oraz gg. skórne. Gg. zwojowe (rr. ganglionares) są urzeczywistnieniem łączności nerwu ze zwojem skrzydłowo-podniebiennym (ganglion pterygopalatinum). N. jarzmowy (n. zygomaticus) przechodzi przez szczelinę oczodołową dolną (fissura orbitalis inferior) i rozgałęzia się na: g. łączącą z n. łzowym (r. c. c. n. lacrimali), którędy przechodzą włókna przywspółczulne dla gruczołu łzowego, g. jarzmowo-skroniową (r. zygomaticotemporalis) - dla skóry skroni i bocznej okolicy czoła oraz g. jarzmowo-czołową (r. zygomaticofrontalis) - dla skóry okolicy jarzmowej. N. podoczodołowy (n. infraorbitalis) przechodzi przez szczelinę oczodołową dolną i otwór podoczodołowy (foramen infraorbitale), po czym oddaje szereg gg. zębodołowych górnych: przednie, średnią i tylne (rr. alveolares superiores anteriores, medius et posteriores). Gg. zębodołowe górne tworzą splot zębowy górny (plexus dentalis superior), z którego wychodzą gg. dziąsłowe górne (rr. gingivales superiores) oraz gg. zębowe górne (rr. dentales superiores), rozchodzące się promieniście, tworząc gęsią stopę mniejszą (pes anserinus minor). Do skórnych odgałęzień n. szczękowego zaliczamy: gg. powiekowe dolne (rr. palpebrales inferiores), gg. nosowe zewnętrzne i wewnętrzne (rr. nasales externi et interni) - odpowiednio dla skrzydełek nosa oraz dla błony śluzowej przedsionka nosa, jak również gg. wargowe górne (rr. labiales superiores).

N. żuchwowy (n. mandibularis) (V3) jest n. mieszanym. Po wyjściu ze zwoju troistego oddaje g. oponową n. żuchwowego (r. meningeus n. mandibularis), która wraca do czaszki przez otwór kolcowy (foramen spinosum) i rozgałęzia się w oponie twardej. Następnie przechodzi przez otwór owalny (foramen ovale) i dzieli się na g. przednią - prawie całkowicie ruchową oraz g. tylną - prawie całkowicie czuciową. Gałąź przednia oddaje przede wszystkim wiązki ruchowe dla mm. dźwigaczy żuchwy w postaci: n. żwaczowego (n. massetericus), n. skroniowego głębokiego przedniego i tylnego (n. temporalis profundus anterior et posterior) oraz n. skrzydłowego przyśrodkowego i bocznego (n. pterygoideus medialis et lateralis). Wraz z n. żwaczowym biegną wiązki czuciowe do stawu skroniowo-żuchwowego, a od n. skroniowego przyśrodkowego oddziela się grupa włókien tworząca n. m. napinacza błony bębenkowej (n. m. tensoris tympani). Większość wiązek czuciowych przedniej gałęzi biegnie w postaci n. policzkowego (n. buccalis), do którego dostają się włókna przywspółczulne ze zwoju usznego (ganglion oticum) przez g. łączącą ten zwój z tym n. (r. c. ganglion oticum c. n. buccali). Komponent czuciowy i autonomiczny rozgałęzia się w śluzówce policzków i warg. Gałąź tylna rozdziela się na n. uszno-skroniowy i n. językowy. Pierwszy z nich (n. auriculotemporalis) jest prawie w całości czuciowy i oddaje następujące gg.: n. przewodu słuchowego zewnętrznego (n. meatus acustici externi), którego g. górna przedłuża się w g. błony bębenkowej (r. membranae tympani); gg. przyuszne (rr. parotidei) wiodące ścieżki przywspółczulne; a także nn. małżowinowe przednie (nn. auriculares anteriores) oraz gg. skroniowe powierzchowne (rr. temporales superficiales). Z kolei n. językowy (n. lingualis) daje: gg. łączące z n. XII (rr. c. c. n. XII), g. łączącą ze struną bębenkową (r. c. c. chora tympani), którędy przychodzą wiązki przywspółczulne, gg. cieśni gardzieli (rr. isthmi faucium), n. podjęzykowy (n. sublingualis), którędy wiązki przywspółczulne odchodzą, gg. językowe (rr. linguales) oraz n. zębodołowy dolny (n. alveolaris inferior). Odgałęzienia tego ostatniego tworzą splot zębowy dolny (plexus dentalis inferior), z którego pochodzą gg. dziąsłowe dolne (rr. gingivales inferiores) oraz gg. zębowe dolne (rr. dentales inferiores). Z n. zębodołowego pochodzi również mieszany n. żuchwowo-gnykowy (n. mylohyoideus), który zaopatruje ruchowo przedni brzusiec m. dwubrzuścowego (venter anterior m. digastrici). Przedłużeniem n. zębodołowego jest n. bródkowy (n. mentalis), od którego odchodzą gg. wargowe dolne (rr. labiales inferiores) oraz gg. bródkowe (rr. mentales).

174. NERW TWARZOWY:

N. twarzowy (n. facialis) (VIII) jest n. mieszanym, jeżeli włączy się doń n. pośredni (n. intermedius), bądź czysto ruchowym, gdy n. pośredni uzna się za oddzielny. Czasem bowiem ten ostatni określa się jako część pośrednią n. twarzowego (pars intermedia n. facialis), a czasem nawet jako kolejny - XIII nerw czaszkowy; tu przyjmujemy pierwszą opcję. N. VII posiada jądra w moście - jądro ruchowe (nucleus motorius n. VII), zmysłowo jądro samotne (nucleus solitarius) i przywspółczulne jądro ślinowe górne (nucleus salivatorius superior). Włókna wychodzące z jądra ruchowego zawijają się nad jądrem n. VI, tworząc w dnie komory IV wzgórek twarzowy (colliculus facialis) - jest to więc mylące, gdyż pod wzgórkiem twarzowym nie leży jądro n. twarzowego. Zawinięte włókna tworzą kolano n. VII (genu n. facialis). Włókna pochodzące z dwóch pozostałych jąder tworzą n. pośredni. Wszystkie rodzaje wiązek opuszczają mózgowie na tylnym brzegu mostu, w kącie móżdżkowo-mostowym, po czym n. VII wchodzi do przewodu słuchowego wewnętrznego (meatus acusticus internus). W kanale n. VII (canalis n. VII) następuje ponowne zagięcie włókien, tym razem w postaci kolanka (geniculum n. VII). Część włókien ruchowych oddziela się i tworzy n. strzemiączkowy (n. stapedius) zapatrujący jednoimienny mięsień. Reszta włókien motorycznych wychodzi przez otwór rylcowo-sutkowy (foramen stylomastoideum) i biegnie ku śliniance przyusznej, oddając po drodze szereg nn.: n. małżowinowy tylny (n. auricularis posterior) dla szczątkowych mm. małżowiny, jego g. potyliczną (r. occipitalis) dla brzuśca potylicznego m. potyliczno-czołowego (venter occipitalis m. occipito-frontalis), g. dwubrzuścową (r. digastricus) dla tylnego brzuśca m. dwubrzuścowego (venter posterior m. digastrici), g. rylcowo-gnykową (r. stylohyoideus) dla jednoimiennego m. oraz g. łączącą z n. XII (r. c. c. n. XII). Włókna docierające do ślinianki przyusznej tworzą w niej splot przyuszny (plexus parotideus), skąd promieniście rozchodzą się gg. dla mm. mimicznych twarzy, tworząc gęsią stopę większą (pes ansernus major). Mamy więc: gg. skroniowe (rr. temporales) dla mm. wejścia do oczodołu, m. czołowego i m. skroniowego, gg. jarzmowe (rr. zygomatici) również dla mm. wejścia do oczodołu i dla mm. jarzmowych, gg. policzkowe (rr. buccales) dla mm. ust, policzka i nosa zewnętrznego z wyjątkiem mm. warg, g. brzegową policzka (r. marginalis buccae) dla mm. warg oraz g. szyi (r. colli) dla jej m. szerokiego (platysma).

175. NERW BŁĘDNY:

N. błędny (n. vagus) (X) jest n. mieszanym. Wiedzie włókna ruchowe z jądra dwuznacznego (nucleus ambiguus), zmysłowe z jądra samotnego (nucleus solitarius) oraz przywspółczulne z jądra grzbietowego (nucleus dorsalis n. X). Opuszcza rdzeń w bruździe grzbietowo-bocznej poniżej n. IX i wychodzi z czaszki przez otwór szyjny (foramen jugulare). Tu uzyskuje zwój górny (ganglion superius), położony z przodu przed opuszką górną żyły szyjnej (bulbus suerior v. jugularis). Z względu na znaczną rozległość unerwienia n. błędny dzieli się na 4 części. Część głowowa rozciąga się od mózgowia do zwoju górnego, część szyjna - od zwoju górnego do odejścia n. krtaniowego wstecznego, część piersiowa - od odejścia wspomnianego nerwu do rozworu przełykowego przepony, a część brzuszna - od rozworu do charakterystycznego punktu, o którym jeszcze będzie mowa. W części głowowej, a dokładniej w zwoju górnym, n. błędny oddaje dwie gg. G. oponowa (r. meningeus) wchodzi z powrotem do czaszki przez otwór szyjny i dzieli się na dwie gałązki - jedna przeznaczona jest dla zatoki poprzecznej (sinus transversus), a druga dla zatoki potylicznej (sinus occipitalis). G. małżowinowa (r. auricularis) jest jedyną gałązką skórną; przechodzi przez kanalik sutkowy (canaliculus mastoideus) piramidy kości skroniowej i rozdziela się na wiązki cieńsze, łączące się z n. małżowinowym tylnym od n. VII oraz grubsze, zaopatrujące skórę dolno-tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, warstwę skórną błony bębenkowej oraz tylną powierzchnię małżowiny usznej. Z g. małżowinowej odchodzi ponadto g. łącząca z n. IX (r. c. c. n. IX) - kilka wiązek do zwoju dolnego n. IX. W części szyjnej n. X biegnie z przodu przed n. IX a z tyłu za ż. szyjną wewnętrzną i n. XI, od którego przyjmuje g. wewnętrzną (r. internus n. XI). Następnie przechodzi na bok, leżąc bocznie od zwoju szyjnego górnego (ganglion cervicale superius) i pęcznieje w zwój dolny (ganglion inferius). Wchodzi w skład pęczka naczyniowo-nerwowego szyjnego, który od strony przyśrodkowej tworzy t. szyjna wewnętrzna i niżej wspólna, w środku leży n. błędny, bocznie zaś występuje ż. szyjna wewnętrzna. N. X leży powierzchownie od pnia współczulnego, z którym krzyżuje się na wysokości zwoju szyjnego środkowego (ganglion cervicale medius), przechodząc na jego stronę przyśrodkową. Prawy nerw krzyżuje się z t. podobojczykową prawą, zaś lewy z łukiem aorty. W części szyjnej n. X oddaje wiązki dla gardła oraz krtani. Gg. gardłowe (rr. pharyngi) wychodzą ze zwoju dolnego lub z pnia, przyjmują włókna współczulne ze zwoju szyjnego górnego i biegną między tt. szyjnymi do bocznej ściany gardła - unerwiają m. zwieracza gardła środkowy i wchodzą w skład splotu gardłowego (plexus pharyngeus). W skład tego ostatniego wchodzą ponadto gg. gardłowe n. IX i element współczulny, zaś oprócz gardła splot może unerwiać podniebienie miękkie. N. krtaniowy górny (n. laryngeus superior) odchodzi ze zwoju dolnego, po czym leży na bocznej ścianie gardła głębiej od obu tt. szyjnych i zdąża do błony tarczowo-gnykowej; oddaje g. wewnętrzną, zewnętrzną i gg. sercowe. Pierwsza z nich (r. internus) jest głównie czuciowa i zmysłowa - przechodzi przez wspomnianą błonę i dochodzi do zachyłka gruszkowego; dzieli się na: gg. nagłośniowe (rr. epiglottidis) - dla nasady języka, dołków nagłośniowych i samej nagłośni, gg. gardłowe (rr. pharyngeales) - dla przedniej ściany krtaniowej części gardła i gg. krtaniowe (rr. laryngeales) zaopatrujące śluzówkę krtani. G. zewnętrzna (r. externus) prowadzi włókna ruchowe dla m. zwieracza gardła dolnego oraz m. pierścienno-tarczowego (m. cricothyroideus). Gg. sercowe szyjne dzielą się na górne i dolne (rr. cardiaci cervicales superiores et inferiores). N. krtaniowy wsteczny (n. laryngeus reccurens) owija się po stronie prawej dookoła t. podobojczykowej, a po lewej dookoła łuku aorty. Zdąża ku krtani w bruździe między tchawicą a przełykiem, dla których oddaje odpowiednio gg. tchawiczne (rr. tracheales) i przełykowe (rr. esophageales), po czym przedłuża się w n. krtaniowy dolny (n. laryngeus inferior). Ten pokryty jest przez tarczycę, krzyżuje się z t. tarczową dolną i unerwia większość mm. krtani; otrzymuje tez nieco włókien czuciowych od nerwu górnego przez łączącą je gałąź.

176. NERWY RDZENIOWE:

Z rdzenia kręgowego wychodzi 31 par nn. rdzeniowych. Dzielimy je podobnie jak kręgi: na szyjne - w liczbie 8, piersiowe - 12, lędźwiowe - 5, krzyżowe - 5 i 1 guziczny. W przeciwieństwie do nn. czaszkowych, każdy n. rdzeniowy ma charakter mieszany. Z rdzenia na odpowiedniej wysokości wchodzą dwa korzenie: brzuszny (radix ventralis) - głównie ruchowy oraz grzbietowy (radix dorsalis) - głównie czuciowy. Następnie łączą się one i tworzą pień nerwu, który ponownie ulega rozdzieleniu na 4 gałęzie: brzuszną (r. ventralis), grzbietową (r. dorsalis), oponową (r. meningeus) - unerwiającą opony rdzenia oraz łączącą z układem współczulnym - białą lub szarą (r. communicans albus vel griseus). Gg. grzbietowe nn. rdzeniowych unerwiają ruchowo mm. głębokie grzbietu, czuciowo zaś pas skóry od potylicy do krzyża. Gg. brzuszne natomiast w większej części odcinka piersiowego biegną również metamerycznie, w pozostałych zaś tworzą sploty (plexus), w których włókna ich ulegają wymieszaniu i biegną dalej jako poszczególne nerwy. Wyróżniamy 4 główne sploty: szyjny (plexus cervicalis), ramienny (plexus brachialis), lędźwiowy (plexus lumbalis) oraz krzyżowy (plexus sacralis).

177. SPLOT SZYJNY:

Splot szyjny (plexus cervicalis) tworzony jest przez gg. brzuszne nn. C1-4. Biegnie on przez okolicę boczną szyi skośnie ku dołowi, między m. pochyłym przednim a środkowym (m. scalenius anterior et medius) oraz m. dźwigaczem łopatki (m. levator scapulae). Pokryty jest przez blaszkę przedkręgową powięzi szyi (lamina prevertebralis fasciae colli) i m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus). Ze splotu szyjnego pochodzą zarówno nn. czuciowe, jak i ruchowe.

299 Gg. czuciowe splotu szyjnego unerwiają skórę za uchem, na kącie żuchwy i szyi w znaczeniu ścisłym. Wszystkie wyłaniają się w połowie tylnego brzegu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w tzw. punkcie Erba (punctum nervosum) na wysokości C3. N. potyliczny mniejszy (n. occipitalis minor) posiada włókna z C2-3; biegnie przez boczną okolicę szyi ku górze, wzdłuż tylnego brzegu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego do bocznej części okolicy skroniowej i potylicznej. N. uszny wielki (n. auricularis magnus) (C3) biegnie po wspomnianym mięśniu ku górze, z tyłu za ż. szyjną wewnętrzną (v. jugularis interna) i na wysokości kąta żuchwy dzieli się na gałąź przednią i tylną. Pierwsza unerwia płatek małżowiny usznej oraz boczną część powierzchni małżowiny i wykazuje połączenia ze splotem przyusznym (plexus catoricus); gałąź tylna unerwia tylną część małżowiny. N. poprzeczny szyi (n. transversus colli) (C3) leży niżej od poprzedniego, biegnie poprzecznie po zewn. powierzchni znanego mięśnia w kierunku kości gnykowej i dzieli się wachlarzowato na gałęzie górne i dolne. Te przebijają m. szeroki szyi (platysma) i kończą się w jej przedniej okolicy. Gg. górne wykazują łączność z g. szyjną n. VII (r. colli n. VII), dolne zaś z nn. nadobojczykowymi. Te ostatnie (nn. supraclaviculares) (C3-4) leżą na m. pochyłym środkowym i po wyjściu spod tylnego brzegu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego biegną wachlarzowato w dół, pokryte przez m. szeroki szyi. Wyróżniamy wśród nich 3 grupy: przyśrodkową, pośrednią i boczną. Nn. przyśrodkowe (nn. supraclaviculares mediales) zaopatrują przednia okolicę szyi i skórę rękojeści mostka, nn. pośrednie (nn. supraclaviculares intermedii) - okolicę m. piersiowego większego (m. pectoralis major) aż do sutka i fałdu pachowego przedniego (plica axillaris anterior), zaś nn. boczne (nn. supraclaviculares laterales) - skórę barku do wyrostka barkowego (acromion) i grzebienia łopatki (spina scapulae).

300 Ruchowa część splotu szyjnego to przede wszystkim pętla szyjna (ansa cervicalis). Leży ona na głównych naczyniach szyi i zwraca się wypukłością ku dołowi. Składa się z dwóch połączonych korzeni: górnego (radix superior) z C1-2 oraz dolnego (radix inferior) z C2-3. W przebiegu oddaje osobne gałązki dla mm. prostych głowy (mm. recti capitis), g. tarczową (r. thyroideus) oraz blisko siebie: g. mostkowo-tarczową (r. sternothyroideus), g. mostkowo-gnykową (r. sternohyoideus) oraz g. łopatkowo-gnykową (r. omohyoideus), wszystkie zaopatrujące ruchowo jednoimienne mięśnie. Ogólnie pętla szyjna zaopatruje: mm. podgnykowe (mm. infrahyoidei), grupę przyśrodkową mm. głębokich szyi (mm. colli profundi), a częściowo: m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (m. sternocleidomastoideus), m. dźwigacz łopatki (m. levator scapulae), m. pochyły środkowy (m. scalenius medius) i m. czworoboczny (m. trapezius).

301 Ze splotu szyjnego wychodzi również n. przeponowy (n. phrenicus), unerwiający jak łatwo się domyślić przeponę. Uwagę zwraca relatywnie duża odległość pomiędzy miejscem odejścia nerwu, a narządem docelowym. Jest to dowód, iż rozwojowo przepona powstaje o wiele wyżej niż to obserwuje się u osobników dorosłych, i dopiero w wyniku procesu zstępowania osiąga właściwe położenie. Po opuszczeniu macierzystego splotu n. przeponowy biegnie w dół po zewnętrznej stronie m. pochyłego przedniego (m. scalenius anterior), grzbietowo i bocznie w stosunku do ż. szyjnej wewnętrznej (v. jugularis interna). Osiągnąwszy przyśrodkowy brzeg wymienionego mięśnia nerw wchodzi do klatki piersiowej przed osklepkiem opłucnej (cupula pleurae), leżąc między ż. a t. podobojczykową (v. et a. subclavia). Otrzymuje gałązkę współczulną ze zwoju szyjno-piersiowego czyli gwieździstego (ganglion cervicothoracicum s. stellatum) i krzyżuje się z początkowym odcinkiem t. piersiowej wewnętrznej (a. thoracica interna). Po przejściu na przyśrodkową stronę tej ostatniej otrzymuje od niej t. osierdziowo-przeponową (a. pericardiophrenica), która z jednoimiennym naczyniem żylnym towarzyszy nerwowi aż do przepony. Następnie nerw prawy biegnie bocznie od ż. głównej górnej (v. cava superior) przed korzeniem płuca, między opłucną a osierdziem i osiąga przeponę dobrzusznie od otworu ż. głównej (foramen v. cavae). Nerw lewy natomiast biegnie bocznie od łuku aorty (arcus aortae), przed korzeniem płuca, okrąża koniuszek serca i wchodzi do przepony bardziej bocznie i dobrzusznie niż prawy. N. przeponowy oddaje gałązki dla grasicy (thymus), g. osierdziową (r. pericardiacus) - tylko prawy nerw, gg. opłucnowe (rr. pleurales) dla opłucnej środpiersiowej i przeponowej (pleura mediastinalis et diaphrgmatica), gg. przeponowo-brzuszne (rr. phrenicoabdominales), przechodzące przez otwór ż. głównej i rozwór przełykowy (hiatus esophagicus), łączące się ze współczulnym splotem przeponowym (plexus phrenicus). Nie zawsze występujące nn. przeponowe dodatkowe długie lub krótkie (nn. phrenici accessorii longi s. breves) wykazują łączność ze splotem ramiennym (plexus brachialis).

178. SPLOT RAMIENNY:

Splot ramienny (plexus brachialis) powstaje głównie z gałęzi brzusznych nn. C5-Th1 i częściowo z włókien najbliższych nn. sąsiadujących - C4 oraz Th2. Gałęzie po wyjściu z odpowiednich otworów międzykręgowych przechodzą przez przestrzeń pomiędzy m. pochyłym przednim a środkowym (spatium interscalenium), po czym biegną przez boczną okolicę szyi i dostają się do dołu pachowego (fossa axillaris). Z nn. rdzeniowych powstają bezpośrednio pnie splotu (trunci plexus): pień górny (truncus superior) z C5 i C6, środkowy (truncus medius) - z C7, zaś dolny (truncus inferior) - z C8 i Th1. Każdy pień dzieli się dalej na gałąź przednią i tylną (divisio anterior et posterior), które splatając się tworzą pęczki splotu (fasciculi plexus). Wszystkie 3 gałęzie tylne tworzą pęczek tylny (fasciculus posterior), gałąź przednia pnia górnego i środkowego daje pęczek boczny (fasciculus lateralis), a przednia gałąź pnia dolnego - pęczek przyśrodkowy (fasciculus medialis). Z pęczków powstają już konkretne nerwy obwodowe: z pęczka tylnego wychodzi n. pachowy (n. axillaris) i n. promieniowy (n. radialis), z pęczka bocznego - n. mięśniowo-skórny i boczny korzeń n. pośrodkowego, zaś z pęczka przyśrodkowego - korzeń przyśrodkowy n. pośrodkowego, n. łokciowy, n. skórny ramienia przyśrodkowy oraz n. skórny przedramienia przyśrodkowy. Z obu swoich korzeni powstaje n. pośrodkowy. Splot ramienny możemy podzielić na część nad- i podobojczykową, których główne cechy prezentuje tabela.

cecha	część nadobojczykowa	część podobojczykowa
położenie	leży w bocznej okolicy szyi w dole nadobojczykowym większym (fossa supraclavicularis major), gałęzie C5-7 biegną powyżej, a C8-Th1 poniżej t. podobojczykowej (a. subclavia), zaś t. poprzeczna szyi (a. transversa colli) biegnie między gałęziami splotu	pokryta jest mm. piersiowymi (mm. pectorales), t. pachowa (a. axillaris) przechodząc między dwoma korzeniami n. pośrodkowego dostaje się na tylną stronę splotu
porażenie	tzw. porażenie Duchennego-Erba - obejmuje gł. mm.: naramenny, nadgrzebienowy, obły mniejszy, równoległoboczne, dwugłowy ramienia, kruczo-ramienny, ramienny, ramienno-promieniowy i odwracacz	tzw. porażenie Klümpke - zespół umierających palców - obejmuje głównie małe mm. ręki, tj. kłębika palca małego, międzykostne, glistowate i zginacze palców
nn. krótkie	n. grzbietowy łopatki, n. piersiowy długi, n. nadłopatkowy	n. podobojczykowy
nn. długie	n. podłopatkowy, n. piersiowo-grzbietowy, n. pachowy, n. promieniowy, n. skórny ramienia przyśrodkowy	n. piersiowy przyśrodkowy i boczny, n. mięśniowo-skórny, n. skórny przedramienia przyśrodkowy, n. pośrodkowy, n. łokciowy

181. SPLOT LĘDŹWIOWO - KRZYŻOWY:

Splot lędźwiowy tworzy się w wyniku zespolenia n. podżebrowego oraz nn. lędźwiowych L1-3 i górnej części L4. Pomiędzy powyższymi wytwarzają się 4 pętle lędźwiowe. Odpowiednie nn. wychodzą przez otwory międzykręgowe lędźwiowe. Sam splot położony jest między dwoma warstwami m. lędźwiowego większego. Wykazuje połączenia z lędźwiową częścią pnia współczulnego. Ze splotu wychodzi kilka krótkich gałęzi ruchowych zaopatrujących pobliskie mm.: m. czworoboczny lędźwi (L1-3), m. lędźwiowy większy (L2-3), m. lędźwiowy mniejszy (L1-2), mm. międzypoprzeczne lędźwi boczne (L1-5). Splot opuszczają również gałązki długie przeznaczone dla mięśni i skóry bocznej i przedniej ściany brzucha, bocznej okolicy miednicy, a na kończynie dolnej - dla mięsni i skóry przedniej, przyśrodkowej i bocznej powierzchni uda.

Splot krzyżowy powstaje z brzusznej gałęzi n. L4 - tworzącej pień lędźwiowo-krzyżowy, nn. krzyżowych S1-5 oraz z n. guzicznego Co1. Nn. krzyżowe wychodzą z otworów krzyżowych miednicznych i tworzą 5 pętli krzyżowych. N. guziczny po wyjściu przez rozwór krzyżowy tworzy pętlę krzyżowo-guziczną. Cały splot ma kształt trójkąta zwróconego podstawą do wymienionych otworów, szczytem zaś do otworu podgruszkowego. Od szczytu odchodzi n. kulszowy. Ze splotu wychodzi szereg gałęzi krótkich, zaopatrujących okoliczne mięśnie oraz długich, rozchodzących się w obrębie kończyny dolnej. N. gruszkowaty zaopatruje jednoimienny miesień. N. zasłonowy wewnętrzny - odpowiedni mięsień i m. bliźniaczy górny. Podobnie n. czworoboczny uda - odpowiedni mięsień oraz m. bliźniaczy dolny. N. pośladkowy górny przechodzi przez otwór nadgruszkowy, biegnie z jednoimiennym naczyniem tętniczym, a dalej między m. pośladkowym środkowym a najmniejszym; ostatecznie osiąga m. napinacz powięzi szerokiej. N. pośladkowy dolny przechodzi przez otwór podgruszkowy, leżąc z tyłu za n. kulszowym i bocznie od n. skórnego uda tylnego; rozgałęzia się w m. pośladkowym największym.

182. NERW UDOWY:

N. udowy biegnie wpierw w bruździe ograniczonej przez m. lędźwiowy większy i m. biodrowy, następnie przechodzi przez więzadło pachwinowe oraz przez rozstęp mięśniowy wraz z wymienionymi mięśniami. Oddaje m. in. gg. mięśniowe dla mm. wewnętrznych miednicy, przedniej grupy mm. uda i dla m. grzebieniowego. Odsyła również gg. skórne przednie, które dzielą się dalej na grupę przyśrodkową i boczną, przechodzą przez powięź szeroką i unerwiają skórę przedniej i przyśrodkowej strony uda aż do kolana. Przedłużenie n. udowego stanowi n. udowo-goleniowy. Otacza on t. udową przechodząc z jej strony bocznej na przyśrodkową, wchodzi do kanału przywodzicieli i wraz z t. zstępującą kolana przebija jego przednią ścianę. Leży w bruździe ograniczonej przez m. obszerny przyśrodkowy i m. przywodziciel wielki. Przechodzi na przyśrodkową stronę kolana, przebija powięź szeroką i towarzyszy ż. odpiszczelowej. Ostatecznie wędruje po przyśrodkowej stronie podudzia do kostki przyśrodkowej piszczeli. Oddaje g. podrzepkową dla skóry przedniej i przyśrodkowej strony kolana oraz nn. skórne łydki przyśrodkowe dla przedniej i przyśrodkowej stron podudzia.

183. NERW ZASŁONOWY:

N. zasłonowy przebija przyśrodkowy brzeg m. lędźwiowego większego i przechodzi przez kresę graniczną. Biegnie po bocznej ścianie miednicy mniejszej, do przodu i w dół w kierunku kanału zasłonowego. Rozgałęzia się na g. przednia, tylną oraz gg. mięśniowe. Te ostatnie przeznaczone są m. in. dla m. zasłonowego zewnętrznego. G. przednia zaopatruje m. przywodziciel długi i krótki, m. grzebieniowy i m. smukły, dalej przedłuża się w g. skórną, która przebija powięź szeroką i rozgałęzia się w przyśrodkowej części skory uda i kolana. G. tylna przechodzi między m. zasłaniaczem zewnętrznym a m. przywodzicielem krótkim, unerwia zaś przywodziciel wielki.

184. NERW KULSZOWY:

N. kulszowy po opuszczeniu splotu przechodzi przez otwór podgruszkowy. W pobliżu występuje jego t. towarzysząca. Biegnie między guzem kulszowym a krętarzem większym, następnie w rynience w m. czworobocznym uda. Przylega od przodu do m. przywodziciela wielkiego i krzyżuje się z długa głową m dwugłowego uda. W końcu rozdziela się na n. strzałkowy wspólny i na n. piszczelowy - w dole podkolanowym obydwa one leżą powierzchownie od naczyń podkolanowych. Oprócz tego pojawiają się gg. mięśniowe dla tylnej grupy mm. uda i m. przywodziciela wielkiego oraz czuciowa gałązka stawowa dla stawu kolanowego.

---