POLSKI ZWIĄZEK DZIAŁKOWCÓW

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

l. Dane ubiegającego się o członkostwo

Nazwisko i imię...........................................................................................................................

Data urodzenia ............................................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

^{miejscowość ulica numer domu numer mieszkania}

Telefon domowy/sluzbowy/komórka * ....................................................................................................

Proszę o przyjęcie w poczet członków Polskiego Związku Działkowców i przydzielenie w użytkowanie działki w Rodzinnym Ogrodzie Działkowym „WYZWOLENIE” w Legnicy

Zobowiązuję się do użytkowania działki zgodnie z zasadami obowiązującymi w rodzinnych ogrodach działkowych Polskiego Związku Działkowców oraz oświadczam, ze będę przestrzegać przepisy statutu Polskiego Związku Dział­kowców i regulaminu rodzinnego ogrodu działkowego.

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji celów statutowych PZD zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883).

............................................... dnia .................................. r. ............................................

^{miejscowość podpis}

2. Informacje dodatkowe (wypełnia ubiegający się o członkostwo Związku}

Informuję, że: jestem/nie jestem * w związku małżeńskim z:

......................................................................................................................................................

^{nazwisko i imię data urodzenia tel. kontaktowy}

Mój współmałżonek jest/nie jest* członkiem PZD i użytkuje działkę nr ...................................

w ROD ................................................................. w....................................................................

* niepotrzebne skreślić

Stan rodziny, warunki pracy, warunki bytowe itp.

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

3. Adnotacje Zarządu ROD (Okręgowego Zarządu PZD)

Uchwałą Nr .................................................. z dnia ..............................................................

Zarządu Rodzinnego Ogrodu Działkowego im. WYZWOLENIE w Legnicy

przyjął w poczet członków Polskiego Związku Działkowców

Pana/Panią.................................................................................................................................

i przydzielono działkę nr ............................... o powierzchni...................................... m²

w ROD „WYZWOLENIE” w Legnicy, ul. Mostowa 1a

pieczęć Zarządu ROD

.................................................................

podpis Prezesa Zarządu ROD

Legnica, dnia ...................................................... r.

---