pieczęć nagłówkowa podmiotu ....................................., dnia ................................
L.dz.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Inspektorat w
ul.
|
|
- |
|
|
|
|
(kod pocztowy)
Pismo przewodnie do ZUS z dokumentacją powypadkową
W załączeniu przesyłamy komplet dokumentacji powypadkowej wypadku z dnia ,
który wydarzył się Panu/Pani
imię ojca ................................................. adres poszkodowanego:
kod pocztowy ........................................................ miejscowość
dowód osobisty ................................................................................... PESEL
w celu dalszego załatwienia.
Załącznik
Komplet dokumentacji powypadkowej
(podpis)