(miejscowość, data)

Pełnomocnictwo procesowe

Działając w imieniu własnym/ *

upoważniam

adwokata/radcę prawnego** ,

(imię i nazwisko)

prowadzącego kancelarię z siedzibą w .................................................. przy ulicy ,

do działania w moim imieniu/w imieniu** przed wszystkimi sądami powszechnymi w sprawie

(np. z powództwa o ustalenie istnienia stosunku pracy przeciwko ......................................)

(imię i nazwisko, podpis mocodawcy)

_________________
* Wskazać w czyim imieniu udzielane jest pełnomocnictwo.** Niepotrzebne skreślić.

---