Warszawa, 15.05.2007 roku
Halina Dominas-Kuczkowska
CHOROBY PRZENOSZONE PRZEZ KLESZCZE
(Podstawowe informacje dla celów edukacyjnych w Polsce)
Na wstępie - bardzo przepraszam - że piszę nie najłatwiejszym językiem. Będzie wiele terminów medycznych, które - z czego zdaję sobie sprawę, nie bywają w mowie potocznej często używane. Jestem pewna, że uzupełniając swoją wiedzę, przyzwyczaicie się do mnie i do tego, co WAM opowiadam. Zapoznajcie się z moją opowieścią. To nie tylko wiedza teoretyczna a i tę mam w miarę sporą. Zajmuję się kleszczami ponad 25 lat.
Coraz mniej w naszym otoczeniu takich ludzi, psów, kotów i innych zwierząt dzikich i hodowlanych, którym nie wkleszczył się (wymyśliłam ten czasownik do tej opowieści), czyli wkłuł się w skórę jakiś KLESZCZ. Bo kleszcz nie kąsi, nie gryzie, ON WIE CO ROBI. W tajemnicy powiem, bardziej zajmuje się tym ONA KLESZCZ. TYM CO JEJ POTRZEBNE.
K L E S Z C Z E to pajęczaki - IXODES. W Europie i Azji, to rodzaje Ixodes ricinus (kleszcz pospolity, dawniej zwany pastwiskowym lub mylnie - psim) oraz Ixodes persulcatus. W Ameryce Północnej Ixodes pacyficus i Ixodes dammini. Natrafiano także na kleszcze. Afryce Południowej i w Australii, ale zachorowania zdarzają się sporadycznie w tych rejonach. Są niewielkie - samice mają 3 - 4 mm długości, samce są mniejsze. Mają ciemno brązowy, prawie czarny kolor.
Od kilku lat - poza wyjątkiem w 2005/2006 - były w Polsce stosunkowo łagodne zimy. Sprzyjało to zwiększonemu rozwojowi kleszczy, ALE TAKŻE - równolegle - w ich populacji jest coraz większy odsetek kleszczy zarażonych patogenami chorób zakaźnych. Nie chodzi tylko o krętki borelii, czy o wirusy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu ale także o inne zarazki - wirusy, bakterie i pierwotniaki.
Kleszcz może zakazać jednocześnie kilkunastoma patogenami chorób zakaźnych. Komplikuje to bardzo leczenie, ale jeszcze bardziej postępowanie diagnostyczne. I nie ułatwia prowadzenia badań serologicznych diagnostycznych i dla śledzenia przebiegu leczenia.
Do zakażeń dochodzi podczas ssania krwi wkłutego zarażonego kleszcza. Oczywiście mogą to być także przypadkowo krętki borelii. Borelioza nie przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka, musiałaby zaistnieć sytuacja, która doprowadziłaby do zakażenia krętkami żyjącymi na obrzeżach zmian skórnych rumienia wędrującego. Takie badania doprowadzające do zakażeń, prowadzono na studentach ochotnikach w USA, w okresie wstępnych badań nad Lyme arthritis, ale to już dawno za nami.
DLACZEGO KLESZCZE ATAKUJĄ LUDZI - tutaj nawet nie można postawić znaku zapytania. K l e s z c z e t o p a s o ż y t y, które egzystują - ŻYJĄ - dzięki krwi żywiciela, także ludzi.
CYKL ROZWOJOWY KLESZCZA trwa JEDEN DO DWU LAT. Przeważnie rozpoczyna się wiosną.
W PIERWSZYM ROKU dorosłe - D O S K O N A Ł E - osobniki - samice i samce wypełniają swoje jedynie ważne życiowe zadanie. Dlatego tak alternatywnie napisałam o czasie trwania cyklu rozwojowego. Wszystko zależy od tego czy uda się napełnić siebie; krwią ŻYWICIELA. Kleszcze nie szukają innego pokarmu. Nie mogą dążyć do żadne go układu symbiotycznego. Gdy dorośleją - są rzeczywiście D O S K O N A Ł E, ale tylko do .tego ostatniego zadania osobniczego- do spłodzenia potomstwa.
Po osiągnięciu dorosłości, samiec wkleszcza się w skórę i jeśli może to osiągnąć, ssie krew do maksymalnej pojemności. Tak przygotowany - już - doskonały - zapładnia samicę - no i .... Po prostu ginie. Chce się powiedzieć u m i e r a. A zapłodniona samica. Też szuka żywiciela. I też ma tylko ma jedno zadanie życiowe. Wie (? ! ? !), że jest bardzo płodna. Jeżeli zassie tyle krwi, że osiągnie wymiary10 x 12 mm (taka drobina na starcie), to będąc zapłodniona - będzie mogła znieść 2 000 - słownie dwa tysiące jaj i ginie. Krętki borelli i krętki kiły to prawie takie same krętki, tyle, że droga przenoszenia inna. Niektórzy mówią, że borelioza to kila XXI wieku. Jest znaczna liczba Polaków, którzy - nie wiedząc o tym - mają utajoną boreliozę. Żaden algorytm i doświadczenie własne tego nie oceni. Być może taką akcję zainicjuje, a może poprowadzi Instytut Reumatologii w Warszawie by na mapę Polski nanieść dane epidemiologiczne dla boreliozy.
Jest już formalna podstawa do obowiązku zgłaszania zachorowań na boreliozę. Ale to jeszcze nawet nie początek akcji. Jest już, nie wiadomo na ile aktualna, taka mapa dla wirusowego zapalenia opon mózgowo rdzeniowych i mózgu.
Cykl rozwojowy kleszcza trwa jeden do dwu lat. Rozpoczyna się wiosną. W pierwszym roku dorosłe samce zapładniają samice, które są bardzo płodne - składają około 2000 jaj, a bezpośrednio później giną.
Latem z jaj wykluwają się larwy, żerują i przeobrażają się w nimfy, (wyrośnięte larwy), a te w dorosłe kleszcze.
W s z y s t k i e f a z y r o z w o j u odbywają się w środowisku zewnętrznym. Każda z nich istotnie wymaga zassania krwi. Szukają więc żywicieli.
Są odporne głód. Bez pożywienia przeżywają kilka lat. Mają siedliska i bytują - dosłownie - wszędzie. Najchętniej jednak ma obrzeżach lasów i leśnych dróg, na pograniczach drzew i krzewów różnych wysokości. Także na polanach, terenach porośniętych krzewami - jeżynami, leszczyną, czarnym bzem, ale również paprociami. Bytują na pastwiskach, nad brzegami rzek, stawów i jezior o brzegach obrośniętych trawą i krzakami. Mają siedliska w parkach, na zadrzewionych skwerkach, trawnikach przydomowych, na strychach, w piwnicach, ptasich gniazdach, norach zwierzęcych i w dziuplach drzew. No i wszędzie tam, gdzie wy możecie TO wymyślić. Są niezawodne.
P O P R O S T U S Ą W S Z Ę D Z I E.
Uważajcie, by nie wkleszczyły się w waszą skórę.
Zimą dorosłe kleszcze i larwy, najedzone krwią, zimują pod ściółką leśną czy na dzikich zwierzętach - często na jeleniowatych - po to, by na wiosnę nimfy przeobraziły się w doskonałe dorosłe osobniki. Te żerują. No i samce giną po zapłodnieniu samic, zapłodnione samice znoszą liczne jaja, no i też giną. I D A C A P O A D F I N E M.
Kleszcze są aktywne już w temperaturze 7ºC. Dojrzałe osobniki preferują powyżej 5ºC, a nimfy powyżej 8ºC. W ciągu roku szczyt ich aktywności to czerwiec i lipiec oraz wrzesień i październik. Ale bywały też inwazje kleszczy w łagodne zimy, opisywano taką we Wrocławiu. Inną - też niespodziewaną - była inwazja zimowa kleszczy w słonecznym okresie z temperaturami 7 do 12ºC. O c i e p l a się klimat. Może to początek okresu, kiedy kleszcze będą z nami przez cały rok.
Szczyt aktywności wiąże się z rozwojem nimf atakujących głównie małe gryzonie leśne i polne. N i m f y m a j ą 10 d o 20 r a z y w i ę c e j zarazków niż dorosłe kleszcze. Według niektórych badaczy, nawet do 30 razy. Dlatego najwięcej zachorowań jest od maja do sierpnia.
To nimfy są najmniejsze i najbardziej agresywne, są wielkości ziarnka maku, a dorosły kleszcz wielkości łebka szpilki. Uczepione liści lub traw - czekają - na człowieka lub inne zwierze. Zarażenia u kleszczy przenoszą się t r a n s s t a d i a l n i e (przez wszystkie stadia rozwoju) i t r a n s o w a r i a l n i e (przez składane jaja). Następuje to przez przenoszenie się bakterii z hemolimfą z przewodu pokarmowego do różnych tkanek, w tym narządów rozrodczych i ślinianek. Dorosłe kleszcze także je przenoszą.
W Polsce jest około 21 gatunków kleszczy spośród 80 żyjących na świecie Należą - jak już wspomniałam - do rodziny Ixodes, rzędu Ixodides. Zarażone, przenoszą zarazki przez ślinę i w wydalinach, a także w wymiocinach. Zarażają swoich kolejnych żywicieli, a ci stają się rezerwuarem zarazków. Nie każde wkłucie kleszcza powoduje zarażenie (chodzi o kleszcze zakażone). By do, tego doszło, musi być dostatecznie długi jego czas przebywania w organizmie żywiciela.
Jeżeli przebywa w żywicielu ponad 24 godziny, może dojść do zainfekowania. Możliwość się zwiększa, gdy przebywa powyżej 48 godzin, a gdy powyżej 72 godzin, zachodzi prawie zawsze. Samego go wkłucia nie czujemy. W ślinie kleszcza znajduje się substancja znieczulająca.
Dlatego można nie zauważyć, że wkłuł się w naszą skórę. A jest to ważne, by jak najszybciej go usunąć. Trzeba jednak podkreślić, że nie każde wprowadzenia zarazków do organizmu musi zakończyć się zachorowaniem. Jeżeli będą to krętki borelii, to jako ślad po tym kontakcie, mogą być wyprodukowane przez organizm przeciwciała klasy IgG i IgM. Wielu pracowników leśnictwa, nawet takich, którzy negują kontakty z kleszczami, może mieć taką odpowiedź immunologiczną.
Poza krętkami borelli i wirusami kleszczowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, kleszcze przenoszą kilkanaście innych patogenów. Są to inne bakterie, wirusy, riketsie i niektóre pierwotniaki. Często żyją w środowisku zewnętrznym w brudzie, wydalinach i kurzu, dlatego przenoszą tak różne zarazki chorobotwórcze. Poza krętkami borelii - co jeszcze raz podkreślam, bo tu jest właśnie ten pies pogrzebany, czy tutaj - dopiero w XX i XXI wieku niezauważane kleszcze nabrały tak zgubnej sławy, że jej rozmiarem i wymiarem mogą być R E P E L E N T Y (odstraszacze). N O W I Ę C ! szukają żywiciela. A L E - nie mają zmysłu wzroku. Na jednej z par odnóży mają a p a r a t - potocznie określany jako termoczuły. Wyczuwają jednak nie tylko śladowe różnice strefowe ciepłoty otocznia rejestrując promieniowanie podczerwone, ale wyczuwają zapach potu, podwyższone stężenie CO2 w powietrzu - no i być może coś o czym nie mamy tzw. wyobrażenia.
Gdy znajdą - np. k o g o ś z W A S, gdy znaleźliście się pod drzewem, na którego listkach, pod ich spodem czekał na was kleszcz - T O O N po prostu skacze na was - jeśli dostanie szansę - to na waszą nieosłoniętą głowę. A kiedy już wypocznie, poszuka tego jedynego miejsca w którym się osiedli. A wy ? Czekacie na niego w repelentach na skórze i odzieży, przeglądacie każdego dnia całe ciało i macie j u ż s w o j e s p o s o b y, żeby nie tylko go się pozbyć, ale zmiażdżyć, by już nikomu nie zagrażał.
Miejsca, które wypreferuje na siedlisko na waszym ciele, to zgięcia dużych stawów, szyja, u panów moszna (miejsce gdzie nie zastosujesz aspiveninu), ręce, nogi, małżowiny uszne i kark. Nie zawsze osiąga cel wędrówki. Wkleszcza się wtedy gdzie może. Mój Małżonek Wojciech wykrył kleszcza (żeglowaliśmy, byliśmy u nich) w fałdce skóry okalającej pępek. W skali D O Z N A Ń kleszcza był to być może krater wygasłego wulkanu, jeszcze o ciepłych ścianach. Dla niego to była wędrówka fatalna. Wojciech usunął i zniszczył.
Kleszcza należy usuwać ostrożnie, tak, by go usunąć w całości. Szczególnie ważne, by nie pozostawić główki.
Kleszcze mają długie (relatywnie) narządy gębowe. Ryjkowata główka uzbrojona jest w haczyki wczepiające się w skórze, by ułatwić utrzymanie się po wkłuciu. Główka stawia opór przy usuwaniu.
Nie usuwać gołą ręką. Użyć grubej igły lub pęsety. Pęsetę umieścić przy samej skórze, usuwać jednym energicznym ruchem, a jeśli to konieczne przekręcić w jednym - najlepiej w lewym - kierunku. Po usunięciu całego kleszcza przemyć to miejsce spirytusem.
Nie wolno kleszczem kręcić przy usuwaniu, nie wolno wyciskać, smarować benzyną lub tłuszczem. W ten sposób prowokowany wymiotuje, wydziela ślinę i inne wydaliny - i częściej zaraża.
Do usuwania kleszczy służą różnorodne zestawy. Ich użycie ma sens tylko wtedy, gdy kleszcz nie przedostał się jeszcze pod skórę i nie wkłuł głęboko. W Polsce dostępny jest ze staw złożony z pompki - strzykawki ze sztucznego tworzywa i końcówek - ssawek - różnego kształtu i różnej wielkości. Strzykawka wytwarza podciśnienie o wartości 75kPa. Zestawu o nazwie ASPIVENIN używa się także do usuwania żądeł owadów, ich jadów i innych toksyn - także jadu żmii i węży. My używamy już wiele lat zestawu ASPIVENIN; jest prosty w użyciu, do wielokrotnego stosowania. Do nabycia w aptekach, jeśli nie posiadają, na waszą prośbę zamówią w hurtowni lub u producenta. Wewnątrz pudełka prosta instrukcja obsługi.
Przed kleszczami najlepiej się chronić, aby ich unikać. Jeżeli idziemy w rejony ich bytowania, trzeba mieć odpowiednie ubranie. Odzież z długimi rękawami, spodnie długie od dołu ściągnięte, skarpetki, buty powyżej kostek - no i - oczywiście - czapkę na głowie.
Na odzież, ale także i na skórę stosować repelenty (odstraszacze). Także dla psów i kotów. Nie dowierzajcie jednak przesadnie wszystkim środkom ostrożności. Jeżeli byliście w siedliskach kleszczy, po powrocie - najlepiej przed wejściem do mieszkania (co może być kłopotliwe), oglądajcie całe ciało, a zwłaszcza miejsca preferowane przez kleszcze. Wiele osób nie pamięta tego, lub nie zauważa, wkłutego kleszcza. Nieraz wkłuwają się w okolicę ciała mniej dostępną oglądaniu - np. w pośladki, a może się to zdarzyć gdy używamy pozycji kucznej (najbardziej fizjologiczna od pradziejów), wtedy skoczy na pośladek.
Na boreliozę może zachorować każdy, w każdym wieku. To już nie tylko choroba zawodowa leśników i rolników i - tak, jak jest to opracowane dla kleszczowego zapalenia opon mózgowo rdzeniowych i mózgu mapa terenów zagrożonych i endemicznych - byłoby dobrze, by powstała taka mapa dla boreliozy. Już wzmiankowałam, że liczę w tym na Instytut Reumatologiczny w Warszawie.
Krętkami borelii można się zarazić przez przewód pokarmowy przez masło i mleko zakażonych krów, kóz i owiec. Mleko można profilaktycznie pasteryzować, gdy podejrzewamy, że jest zakażone. W 1974 roku opisywana była infekcja mlekiem krowim w województwie olsztyńskim. Także mlekiem kozim w 1988 roku w województwie kieleckim i w 1999 roku w województwie wrocławskim.
Bakterie mogą także po prostu bytować w wilgotnym środowisku, wtedy działamy na nie dezynfekcyjnymi środkami chemicznymi.
R e p e l e n t y - odstraszacze owadów - też nie dają pewności, że będą nas chroniły przez taki okres, jaki podany jest w instrukcji. Producenci repelentów nie zgodzą się ze mną, więc sięgam po złoty środek i nie odstraszając od odstraszaczy przypomnę, że tak jak wszystkie środek chemiczne zastosowane zewnętrznie, mogą powodować odczyny alergiczne, a nawet ogólne reakcje organizmu, jako działania niepożądane.
Produkowane pod różnymi postaciami - jako proszki, płyny, kremy, spryskiwacze, i pojemniki z kulką. Kupujcie tylko produkty markowe dające większą pewność skuteczności, Najbardziej korzystnie oceniany jest Dietylotoluiloamid (DEET). Ale opisywanych jest 27 substancji czynnych zarejestrowanych, w tym m.i. olejek cytronelowy i ftalan dimetylu Frontline.
DEET działa przeciw komarom, meszkom, kleszczom, roztoczom i larwom pewnych roztoczy. Do nabycia w sklepach weterynaryjnych, aptekach, a nawet w niektórych marketach.
Różne rodzaje kleszczy przenoszą różne choroby zakaźne - i tak Ixodes dentodus zaraża Rickettsja rickettsu powodujący gorączkę plamistą Gór Skalistych - ang. Rocky Mountain Spotted Fever, ostrą chorobę, której źródłem są psy i dzikie gryzonie żyjące w Ameryce Południowej. Ma nagły początek, ciężki przebieg, dreszcze, gorączkę podobnie jak w durze brzusznym. W trzecim do piątego dnia wysypka skórna w kształcie rozeoli przybierających charakter krwotoczny.
- Inna riketsioza wywoływana przez Rickettsia Conori to choroba Conora i Brucha. Przenoszona przez kleszcze, występuje w rejonie Morza Śródziemnego. Przebiega z wysoką gorączką, bólem głowy, okolicy kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego i kończyn dolnych. Jest powiększenie śledziony i wątroby.
Różnopostaciowa wysypka skórna w trzecim lub czwartym dniu choroby. Gorączka utrzymująca się 14 do 17 dni. Przeważnie kończy się pomyślnie.
- Najwięcej jest Ixores persulcatus. Przenoszą głównie wirusy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Jest to Flavovirus TBE. Z obserwacji wynika, że wkłucie się zarażonego kleszcza częściej wywołuje choroby wirusowe niż bakteryjne. Jest to jednostka chorobowa niedawno wyodrębniona. W słowniku lekarskim łacińsko-polskim Bieleckiego i Bobera z 1972 roku, występuje jeszcze jako Ixodiasis Gorączka kleszczowa. Tylko w tej chorobie celowe i korzystne jest szczepienie ochronne. Kwalifikuje indywidualnie lekarz Może to być np szczepionka FSME IMMUN po 0,5 ml w zestawie ze strzykawką i igłą. Pierwszą dawkę najlepiej podajemy zimą, drugą po jednym do trzech miesiącach i trzecią po dziesięciu do dwunastu miesiącach. Następnie takie same dawki przypominające - jedną co trzy lata. Takie szczepienie zabezpiecza na okres 3 lat. Przypominam, że na szczepienie indywidualnie kwalifikuje lekarz. Nie mogą być szczepione osoby uczulone na białko jaja kurzego.
Po spopularyzowaniu tych szczepień, w ostatnich latach nie było zachorowań wśród leśników województwa białostockiego. Główne rejony endemiczne są w północno-wschodniej Polsce. Liczba zgłoszeń od 1993 do 2002 roku była od 101 do 267 zachorowań rocznie. Podobna sytuacja epidemiologiczna jest w Niemczech - odpowiednio 135 do 253 zgłoszenia.
Często choroba przebiega łagodnie. Czasami ma przebieg dwuetapowy. Pierwszy pojawia się po 7 do 14 dniach od kontaktu z kleszczami. Objawia się bólem i zaczerwienieniem gardła, bólem stawów, zapaleniem spojówek, gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, zaś w drugiej fazie nudności, wymioty, sztywność karku, w płynie mózgowo-rdzeniowym objawy stanu zapalnego. Przeważnie po drugiej fazie pacjent zdrowieje. Ale może być ciężki przebieg z objawami mózgowymi i móżdżkowymi, a w 1 do 3% przypadków kończy się śmiercią.
- Dalsze riketsiozy to dur plamisty wywołany przez Rickettsia Provaseki, to choroba Brilla opisana w USA u emigrantów ze wschodniej Europy, jako nawrót duru wysypkowego.
- Choroba Derricka i Burneta - kolejna riketsioza oraz gorączka Q, którą wywołuje Coxiella burneti. Początek choroby podobny do grypy, gorączka 39 do 40ºC. Silny ból głowy, bóle mięśni. Mogą wystąpić nudności i wymioty. Po kilku dniach bóle w klatce piersiowej, kaszel, odoskrzelowe zapalenie płuc. Chorują m.i. osoby mające kontakt z kozami i owcami.
- Piroplazmoza (babeszioza), może występować u ludzi, ale głównie chorują psy. Wywołana przez pierwotniaki z grupy Piroplasmoidea morfologicznie podobne do krwinkowców (Haemosporidia) - są to Babesia microti i Babesia vergens. Często ma ciężki przebieg, a przy niewydolności układu immunologicznego, może być nawet śmiertelny. Bywa anemia, ale także niedobór krwinek białych i płytkowych - wtedy z objawami skazy krwotocznej. Przy normalnie funkcjonującym układzie odpornościowym babeszioza ma przebieg podobny do grypy, ale długotrwały. Ustępuje samoistnie po 6 do 8 tygodniach.
- Wirus choroby skokowej owiec (ang. lauping ill) - przeważnie w Anglii i Szkocji. Nosicielami zarazki są owce. Przenoszą poza Ixodes ricinus kleszcze z rodzaju Rhipicephallus appendiculatus. U owiec atakuje głównie móżdżek (zapalenie) a u człowieka mózg. Rozpoznanie opiera się na badaniach wirusologicznych i serologicznych oraz na objawach klinicznych.
- Erichioza - choroba często o ciężkim przebiegu, nawet gwaltownym. Może być obniżona liczba krwinek białych i płytkowych (wtedy objawy skazy krwotocznej). Erichioza ludzka granulocytarna wywołana jest przez Anaplasma phagocytophicum. Nie powinna być lekceważona. Bóle głowy, mięśniobóle i ciągle uczucie zmęczenia. Objawy kliniczne trudno oddzielić od objawów boreliozy. Polegamy na wynikach badań laboratoryjnych i serologicznych. Trzeba jednak pamiętać, że nie ma bezpośrednich testów potwierdzających i nie da się określić progu ich czułości. Badania nie są wystarczająco wiarygodne. Jest wiele mikroorganizmów podobnych do Erichiae. Jak zawsze w takich przypadkach, kierujemy się objawami klinicznymi. Jeżeli leczenie nie daje poprawy, trzeba brać pod uwagę infekcję złożoną, najczęściej krętkami boreli. Erichioza monocytarna psów wywołana jest przez Erichia canis.
-Tularemia spowodowana jest przez Pasteurelia tularensis. Przenoszona na człowieka przez ukąszenia gryzoni, owadów lub kontakcie z zakażonym mięsem. Pierwotnym objawem jest czerwona grudka, czasem z krostą na szczycie lub guzek. Powiększają się okoliczne węzły chłonne, a także karkowe i pod pachami. Mogą ulegać przebiciu. Na błonie śluzowej jamy ustnej nadżerki wyglądające podobnie jak afty - okrągłe nadżerki albo owrzodzenia pokryte biało żółtawym nalotem surowiczo-włóknikowym otoczone jasno czerwoną obwódką zapalną. Długotrwała gorączka ciągła lub przerywana. Choroba zawodowa służb zootechnicznych i weterynarzy.
- Borelioza z Lyme - krętkowica kleszczowa - to choroba powodowana zakażeniem bakteriami Borrelia burgdorferi przenoszonymi przez kleszcze Ixodes ricinus - kleszcza pospolitego, nazywanego dawniej kleszczem pastwiskowym lub - błędnie - kleszczem psim. Samica tego kleszcza po wessaniu krwi osiąga rozmiary 12 x 9 mm i upodobnia wyglądem do nasienia rącznika Ricinus communis i stąd jego nazwa. Występuje w całej Polsce. Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka, ale można się zarazić krętkami borelii pobranymi z obrzeży zmian skórnych. Były przeprowadzone takie badania na ochotnikach.
W Polsce w drugiej połowie 1996 roku zanotowano 748 przypadków boreliozy, większość z województw: białostockiego, suwalskiego, opolskiego, bydgoskiego i warszawskiego. W 2006 roku było 3574 zachorowań na boreliozę.
Chorobę wywołują 3 genoszczepy krętka - Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzeli i Borrelia garini.
Rozpoznanie opieramy głównie na objawach klinicznych i badaniach serologicznych. nazwa choroby „Lyme dissease” pochodzi od miejscowości Lyme ze stanu Connecticut w USA. Tam zaobserwowano u młodych ludzi endemicznie występujące zapalenie stawów, nie zawsze odpowiadające obrazowi rzs - reumatoidalnego zapalenia stawów i nazwano Lymeatthritis. Poprzedzane było zmianami skórnymi - rumieniem wędrującym - łaci Erythema migrans. Okazało się ponad to, u chorych dołączały się objawy ze strony układu nerwowego, krążenia, przewodu pokarmowego i narządów zmysłów. Także układu hormonalno-wydzielniczego, rozrodczego, mięśniowo-szkieletowego - i to wszystko - u ludzi uprzednio zdrowych.
Ze względu na tak różnorodny przebieg kliniczny zależny od tego, które i w jakim stopniu narządy i organy są zajęte - nazywamy boreliozę wielkim imitatorem. Jest także chorobą wieloetapową, z czasem przechodzącą w postać przewlekłą.
W początkowym okresie przeniesione przez kleszcza krętki rozchodzą się w okolicy wkłucia (etap infekcji zlokalizowanej) i dopiero na etapie infekcji rozproszonej krętki wędrują po całym organizmie drogami krwi i układu limfatycznego.
Przez wieloobjawowy obraz chorobowy borelioza bardzo długo nie została wyodrębniona jako jednostka nozologiczna.
Jak już wspomniałam w 1972 roku Sterne i wspólnicy opisali endemiczne zapalenie stawów w Lyme, przeważnie u młodych, uprzednio zdrowych ludzi. Uznali, że choroba przenoszona jest przez kleszcze - Ixodes - że jest chorobą zakaźną spowodowaną przez krętki borelii.
Krętek borelii jest bakterią o budowie nieregularnej, spiralnej, z rodziny Trepanemataceae, rzędu Spirochetaceae, spośród których 3 genotypy są chorobotwórcze dla człowieka.
Burgdorfer wyizolował krętki z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i skóry od pacjentów z ostrą postacią choroby. Krętka nazwano od jego nazwiska.
Krętki żyją wewnątrzkomórkowo. Chętnie usadawiają się w tkance łącznej, na zewnętrznych częściach ścian naczyń krwionośnych - rozprzestrzeniają się po całym organizmie.
Burgdorfer wykrył także krętki w preparatach z przewodu pokarmowego, z uchyłków jelit kleszczy. Wtedy właśnie krętki nazwano Borrelią burgdorferi, a chorobę Boreliozą z Lyme.
Krętki są bardzo plastyczne - zależnie od warunków - adaptują się do bytowania w różnych komórkach. W niekorzystnych warunkach, cyklicznie wytwarzają formy sferoidalne, tworzące 3 do 10 zwojów. Mogą przekraczać barierę krew-mózg. Mają warstwę powierzchniową z trójwarswową błoną zewnętrzną otaczającą peryplazmatyczną przestrzeń z 3 do 18 wiciami. Bakteria ma 1 liniowy chromozom i pozachromatyczne DNA w formie kolistych liniowych plazmidów odpowiedzialnych za kodowanie białek powierzchniowych błony zewnętrznej - OspA i OspB (auter surface proteins A i B). Łatwo dochodzi do zmian antygenów tych struktur, co utrudnia diagnostykę serologiczną boreliozy.
Obraz chorobowy wywołany przez krętka bladego kiły jest zbliżony do boreliozy. Dlatego niektórzy nazywają ją kiłą XXI wieku.
Krętki boręlii mogą gromadzić się także w miazdze zębów i w gałce ocznej.
Zmiany skórne, to rumień wędrujący - Erythema chronica migrans - ECM
W Polsce boreliozę rozpoczęto rozpoznawać dopiero pod koniec lat 80-ych, chociaż rumień wędrujący Resner opisał już w 1948 roku. Pierwsze ogniska endemiczne opisano na terenie Warmi i Mazur oraz Podlasia. Największa zachorowalność jest na Mazowszu, w województwia opolskim i na Dolnym Śląsku. Zwracam szczególną uwagę na znaczenie przeprowadzania dokładnych wywiadów w każdym stadium choroby i równie dokładnego badania przedmiotowego.
Okres wylęgania wynosi 2 do 28 tygodni od momentu zakażenia. Objawy skórne mogą nie zostać zauważone, a czasami może ich nie być. Latami może być borelioza utajona. Mogą wystąpić tylko późne zmiany skórne bez innych dolegliwości.
Jeżeli choroba ma przebieg dwufazowy, pierwsze objawy ujawniają się po 14 dniach, ale czasami pojawiają się dopiero po 28 dniach.
Jest gorączka i obraz choroby grypopodobny, który utrzymuje się około jednego tygodnia. Gorączka może być wysoka, jest silny ból głowy, nudności, wymioty i zawroty głowy. Bywa sztywność karku świadcząca o zapaleniu opon mózgowych, a nawet utrata przytomności.
Wokoło 6 do 16% chorych jest to choroba przewlekła. Może być także po wielu latach nawrót bardziej zaostrzonych objawów.
W Europie najwięcej zachorowań jest w krajach skandynawskich oraz w Niemczech, Austri i Szwajcari.
Człowiek najczęściej zarażany jest przez nimfy. W organizmie - poza naczyniami krwionośnymi i chłonnymi, bakterie przemieszczają się wzdłuż nerwów obwodowych, uszkadzają osłonki mielinowe.
W przebiegu boreliozy wyróżnia się 3 stadia:
- Pierwsze - infekcji wczesnej rozwijające się w okresie 60 do 90 dni od momentu zakażenia przez kleszcze. Zmiany skórne zaczynają się przeważnie od czerwonej plamki lub grudki, powiększają się obwodowo - wokół powstaje pierścień - obrączka rumieniowa. Nieleczone, ustępują samoistnie. Może także uformować się chłoniak limfatyczny, który nieleczony utrzymuje się latami. Może nie być związany z miejscem wkłucia kleszcza.
Już we wczesnym okresie choroby może być gorączka, męczliwość, bóle głowy, zaburzenia czucia powierzchniowego i stany zapalne przewodu pokarmowego. Mogą być także uszkodzenia toksynami bakteryjnymi narząd6w wewnętrznych.
W drugim stadium następuje uogólnienie infekcji. Dochodzi do procesów zapalnych różnych narządów i układów oraz ich za burzeń funkcjonalnych. Zapalenie mięśnia sercowego może spowodować zaburzenia przewodnictwa aż do wystąpienia bloków na różnych poziomach, zaburzeń rytmu, a z czasem do niewydolności krążenia. Bywa zapalenie korzonków nerwowych, nerwów obwodowych i nerwów czaszkowych. Zapalenie nerwu wzrokowego powoduje osłabienie widzenia, a - wyjątkowo - nawet ślepotę. Zapalenie nerwu słuchowego pogarsza słuch a z czasem może dochodzić do głuchoty.
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może przebiegać z dominującymi zaburzeniami psychicznymi przybierającymi różne formy, burzyć rytm snu i czuwania, może ujawnić się zespół Parkinsona. Zmiany zapalne naczyń mózgowych mogą być podłożem udarów mózgowych, albo powodować ogniskowe zmiany zapalne z objawami funkcjonalnymi motorycznymi. Zapalenie móżdżku powoduje trudności w utrzymaniu równowagi, a zapalenia rdzenia kręgowego upośledzają funkcję zwieraczy z utrudnionym trzymaniem moczu i kału. Ciężką postacią uszkodzenia jest neuroborelioza, a objawy encefalopati mogą sugerować chorobę Alzheiera. Jest nawracające zapalenie stawów, częściej dużych stawów, a zwłaszcza kolanowych.
W trzecim stadium jest infekcja przewlekła. Dalsze uszkodzenia wielonarządowe. Może być zapalenie wątroby, nerek i całego serca razem z workiem osierdziowym. Bakterie przedostają się do płynów ustrojowych i gruczołów ślinowych. Dołącza się przewlekłe zanikowe zapalenie skóry dystalnych części kończyn.
Wieloobjawowy przebieg choroby budzi wątpliwości diagnostyczne. Niezbędne są badania laboratoryjne i serologiczne. Należy śledzić bieżąco poziom przeciwciał klasy IgM i IgG. Ma to także znaczenie dla oceny wyników leczenia i planowania dalszego postępowania. Dopiero po około 6 tygodniach od zakażenia powstają przeciwciała na poziomie wykrywalności. W przypadku wyniku ujemnego, należy badanie powtórzyć po około 3 miesiącach.
Dla potwierdzenia prawdziwości wyniku stosujemy test Western-blot.
W zaawansowanych stadiach choroby wykonujemy test PRC oparty na łańcuchowej reakcji polimerazy. Jest czuły. Wystarcza 10 do 1000 komórek w badanej próbce. Można badać nie tylko krew, ale płyn mózgowo-rdzeniowy - zwłaszcza w neuroboreliozie. Badamy też maź i płyn stawowy.
Można, ale jest to trudniejsze, hodować krętki - z posiewów - na wieloskładnikowych podłożach. Krętki w hodowlach rosną niechętnie. Materiał do hodowli najczęściej pobierany z obrzeży zmian skórnych. Diagnostyka serologiczna oparta jest na wytycznych europejskich opracowanych przez zespół ekspertów i ogłoszonych w Postępach Mikrobiologii w 2005 roku (2005,44,3, str. 289 do 293).
W Europie są 3 genogatunki. Bierze się także pod uwagę gatunki, których chorobotwórczość nie została wykluczona - Borrelia vaki i nienazwana jeszcze A 145.
Z chorobotwórczych dla człowieka genotypów wyodrębniono jedno z najbardziej immunogennych białek - F L A G E L I N Ę. Przez rekombinację skrócono łańcuch tego białka i uzyskano polipeptyd charakterystyczny tylko dla Borrelia burgdorferi, co znacznie wyeliminowało wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.
Najczęściej stosuje się test ELISA - enzymatyczny - wykrywający przeciwciała w klasie IgM i IgG. Dla potwierdzenia wyniku używa się testu Western-blot. W zaawansowanych stadiach boreliozy stosowany jest test PRC oparty na łańcuchowej reakcji polimerazy. Test jest czuły. Wystarczy 10 do 1000 komórek w próbce z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, mazi i płynu stawowego. Prowadzi się też hodowle krętków na wieloskładnikowych podłożach.
Powtórzyłam raz jeszcze stosowane badania bakteriologiczno-serologiczne. B A R D Z O mi zależy, żeby zachęcić lekarzy do ich stosowania, ale także, by poddawali się tym badaniom ci, którzy podejrzewają u siebie boreliozę.
Pozostała sprawa najtrudniejsza - jak postępować i jak leczyć. W listach do Medycyny Praktycznej, czasopisma dla pediatrów napisał Krzysztof (nie podaję danych), pediatra z małej miejscowości. Poprosił o oficjalne stanowisko redakcji, jak ma postępować, gdy stwierdzi, że dziecku wkłuł się kleszcz i jest wiadomo, że przebywał już ponad 3 doby, niezależnie od tego, czy pojawiły się wczesne zmiany skórne.
List został przez redakcję potraktowany poważnie. Krzysztof napisał bowiem, że inną informację otrzymał podczas rutynowej regionalnej wizytacji medycznej z nadzoru i inną podczas pobytu wojewódzkiego specjalisty chorób zakaźnych. Redakcja poprosiła o oficjalne stanowisko obu panów, a także o stanowisko specjalisty krajowego.
Podaję dla zaciekawionych (Medycyna Praktyczna pediatryczna Nr 5 (47) wrzesień-październik 2006) - poszukajcie w czytelni czasopism i przeczytajcie.
Konkluzje z tego i s t o t n e g o sondażu są trochę ambiwalentne. Argumentacja natomiast dogłębna i dająca możliwość - szczególnie lekarzom pierwszego kontaktu i lekarzom rodzinnym - podejmowania własnych decyzji.
Już przypominałam, że krętki borelii potrafią wielokrotnie i odwracalnie się zmieniać dostosowując się do środowiska zewnętrznego, w tym do antybiotykoterapii aż do lekooporności włącznie.
Leczenie boreliozy antybiotykami nie jest ani proste, ani łatwe. Bakterie przestawiają się wielokrotnie i odwracalnie na warunki w organizmie człowieka, czy innego żywiciela.
Np. przyjmują formę cysty - formy owalnej bez ściany komórkowej - forma L - która wrażliwa jest tylko na makrolidy. Standardowo leczenie to już nie tylko jeden antybiotyk, ale te niezbędne, które stosujemy w różnej kolejności zależnie od przebiegu choroby. P a m i ę t a j c i e ! NIGDY w boreliozie nie mamy pewności w y l e c z e n i a b a k t e r i o l o g i c z n e g o. Aktualnie poleca się wielomiesięczne, a nawet 3 letnie stosowanie antybiotyków.
Osobiście, a mam - poza wiedzą - osobiste doświadczenie, bowiem od ponad 20 lat choruję na wielonarządową, wieloobjawową boreliozę. Tak długotrwałego leczenia nie stosuję.
Ale jako cudowną przeciwwagę mam to, że przewędrowaliśmy pieszo z plecakami tysiące kilometrów naszego pięknego kraju. Pływaliśmy kilka lat po szlakach kajakowych, a od ponad 20 lat żeglujemy naszą ulubioną łodzią po wodach śródlądzia Polski. Nie mam żalu do kleszczy.
Wracając do antybiotykoterapii - to nigdy - nie decydowałabym się na tak długotrwałe leczenie. Chodzi mi nie tylko o działania niepożądane, ale o nadkażenia grzybicze.
Leczenie nie tylko dlatego jest trudne, że może być antybiotykooporność, wieloobjawowy przebieg choroby, ale lecząc konkretnych pacjentów, znajdujemy sytuację, że mogą oni mieć inne choroby i dolegliwości. Dlatego niezbędne jest współdziałanie lekarzy różnych specjalności, ale tylko takich, którzy mają wiedzę o boreliozie. Jednakże ostateczne decyzje o postępowaniu lekarskim powinien podejmować w y ł ą c z n i e lekarz pierwszego kontaktu, czy lekarz rodzinny lub inny stale opiekujący się chorym, do którego ma on zaufanie. To czasami jest ważniejsze niż perfekcyjny profesjonalizm kilku specjalistów.
Wracam do rutynowego postępowania w antybiotykoterapi. Obecnie poleca się stosowanie penicylin, cefalosporyn III generacji, makrolidów, oraz doksycyklinę. W początkowych zmianach skórnych najkorzystniejsza jest doksycyklina (nie leczyć odpowiednikiem produkcji węgierskiej - Unidoxem - bo może być niedostatecznie odporny na działanie kwasu solnego soku żołądkowego). W rumieniu wędrującyn - E M - Erythema migrans leczenie Amoksycyliną przez 21 dni, nawet, gdyby zmiany skórne ustąpiły wcześniej. W VACA - Dermatitis chronica atrophicans leczyć co najmniej 30 dni, a w LBC - Lymphadenosis cutis benigna przez 8 tygodni, a czasami dłużej. Poza amoksycyliną, zależnie od sytuacji - podajemy azytromycynę , penicylinę V lub G, doksycyklinę i cefuroksym. W ostrej boreliozie, zależnie od stanu chorego, podajemy wymienione antybiotyki, a niektóre z nich, parenteralnie.
Wszystko, co napisałam o leczeniu, to tylko infornacje ogólne, to nie porady jak leczyć. Chorych najlepiej przekazywać doświadczonym profesjonalistom.
A c a ł k i e m w s z y s t k o c o n a p i s a ł a m, nie ma was odstraszać od wędrowania po lądzie i wodzie. Cieszcie się przyrodą, odcieniami zieleni i kolorami kwiatów. Oglądajcie wschody i zachody słońca, księżyc na rozgwieżdżonym niebie i jego odbicie w wodzie ze złotą drogą księżycową. Dużo się śmiejcie i śpiewajcie te piękne polskie piosenki, które skomponowali i ułożyli ci, którzy potrafią. Jeśli macie okazję tańczcie, grajcie na instrumentach, jeśli je macie i potraficie grać. Muzyka, dobra muzyka, nie tylko łagodzi obyczaje, muzyka zamieszka w was.
Martwcie się jak najmniej. Moja, nieżyjąca już Mama, zawsze mi powtarzała: martwić się tym co było nonsens, co będzie głupota, a co jest t o z a ł a t w i a j.
Akceptujcie siebie takimi, jacy jesteście i póki jesteście na świecie, róbcie z każdym dniem - wszystko co możecie najlepszego. Niechaj się wam dobrze powodzi. Bądźcie zdrowi.
1