ŻYŁY POWIERZCHOWNE, CZYLI SKÓRNE

Żyły kończyny górnej dzielimy na powierzchowne i głębokie. Pierwsze biegną w tkance podskórnej, między skórą i powięzią koń­czyny. Żyły głębokie leżą pod powięzią i towarzyszą tętnicom.

Układ żył skórnych jest na ogół bardzo zmienny. Jednak na kończynie górnej znajdujemy zazwyczaj stale występujące duże pnie żylne, przebiegające w sposób podobny. Znajomość tych pni jest po­trzebna dla celów praktycznych, gdyż żyły te są zwykle wykorzysty­wane do zabiegów iniekcji dożylnych, upustów krwi i jej przetacza­nia.

Żyły skórne kończyny powstają z sieci drobnych naczyń ręki. Te sieci o małych oczkach leżą na powierzchni dłoni, jak również na po­wierzchni grzbietowej ręki. Naczynia grzbietu ręki są grubsze. Przyj­mują one gałęzie odprowadzające krew z powierzchni dłoniowej, co ma uzasadnienie czynnościowe. Uciskanie żył dłoni nie powoduje za­stoju krwi, odpływającej swobodnie przez żyły grzbietowe. Z żył dło­ni jedynie łuk dłoniowy głęboki, zabezpieczony przed uciskiem, jest dobrze wykształcony. Stosunki unaczynienia tętniczego przedstawiają się odwrotnie, gdyż powierzchnia dłoniowa ręki kryje większą liczbę naczyń tętniczych o większym przekroju niż powierzchnia grzbietowa.

Z dłoniowej strony palców krew odpływa przez żyły palcowe dłoniowe do łuku dłoniowego głębokiego, przebiegającego u podstawy palców. Z tego łuku żyły między-główkowe prowadzą krew na stronę grzbieto­wą ręki do żył grzbietowych śródręcza , które tworzą sieć żylną grzbietową ręki. Przy odwodzeniu palców następuje przysysa-nie krwi do przestrzeni między głowami kości śródręcza, przy zaciś­nięciu pięści zaś wypchnięcie krwi do żył grzbietowych dłoni i da­lej do żył przedramienia. Jest to przykład wpływu ruchów na krąże­nie żylne, posiadającego bardzo ważne znaczenie również dla układu chłonnego.

Żyłom prowadzącym krew z dłoni na grzbiet ręki towarzyszą na­czynia chłonne. Przy sprawach zapalnych, przebiegających na dłoni, obrzęki nie mogą się rozwijać w zbitych tkankach strony dłoniowej. Wysięk może, więc opisaną drogą przechodzić na grzbiet ręki, gdzie w ten sposób mogą już wcześnie powstawać duże obrzęki.

Od sieci żylnej grzbietowej odchodzi żyła odpromieniowa. Po przejściu na stronę przednią przedramienia żyła wstę­puje w kierunku dołu łokciowego, gdzie łączy się z żyłą odłokciową za pośrednictwem żyły pośrodkowej łokcia oraz przyjmuje żyłę odpromieniową dodatkową o zmiennym prze­biegu. Wstępując dalej ku górze żyła odpromieniową biegnie w bruź­dzie bocznej mięśnia dwugłowego, dochodząc do zagłębienia między mięśniami naramiennym i piersiowym większym. Tuż pod obojczy­kiem przebija powięź obojczykowo-piersiową i uchodzi do żyły pachowej.

Żyła odłokciową odchodzi od sieci żylnej grzbie­towej ręki po stronie łokciowej i wstępuje ku górze po powierzchni tylnej (grzbietowej) przedramienia. W pobliżu stawu łokciowego łączy się z żyła pośrodkowa łokcia. W dalszym przebiegu żyła ta układa sięyła przebija powięź biegnąc razem z nerwem skórnym przyśrodkowym przedramienia i uchodzi do jednej z żył ramiennych.

Żyła pośrodkowa łokcia łączy żyłę odpromieniową z żyłą odłokciową, przebiegając skośnie przez dół łok­ciowy. Żyła ta ma połączenie z żyłami głębokimi przedramienia.

Z sieci żył powierzchni przedniej przedramienia powstaje czasem pień, zwany żyłą pośrodkowa przedramienia. Żyła ta przebiega między żyłami odpromieniową i łok­ciową i wpada do żyły odłokciowej lub pośrodkowej łokcia. Czasami w pobliżu dołu łokciowego żyła rozwidla się na dwie gałęzie, odcho­dzące do żyły odłokciowej i odpromieniowej. Otrzymują one nazwę żyły pośrodkowej odłokciowej i odpromieniowej. Wymienione żyły mają po­łączenia z żyłami głębokimi. Drobniejsze żyły skórne kończyny gór­nej uchodzą do żył wyżej opisanych.

Żyły głębokie kończyny towarzyszą tętnicom. Często są to pnie podwójne, łączące się ze sobą krótkimi pniami poprzecznymi. Żyły te, podobnie jak żyły skórne, są zaopatrzone w zastawki.

Do żył głębokich kończyny górnej należą: żyły promieniowe, żyły łokciowe i żyły ramienne.

Żyły ramienne przechodzą w żyłę pachową. Ciąg dalszy żyły pachowej stanowi żyła podobojczykowa, łącząca się z żyłą szyjną wewnętrzną w kącie żylnym.

NACZYNIA I WĘZŁY CHŁONNE

Podobnie jak żyły, naczynia chłonne kończyny górnej dzielą się na powierzchowne i głębokie. Pierwsze towarzyszą żyłom, drugie tętni­com.

Naczynia chłonne ręki stanowią drobną delikatną sieć po stronie dłoniowej i grzbietowej. Naczynia strony dłoniowej przechodzą na przedramię i towarzyszą żyle pośrodkowej przedramienia. Naczynia strony grzbietowej towarzyszą żyłom odpromieniowej i odłokciowej. Na ramieniu naczynia chłonne biegną ku górze głównie po stronie przedniej, na którą przechodzą również naczynia strony tylnej ramie­nia, nie wytwarzające większych pni.

Naczynia chłonne uchodzą do węzłów chłonnych, od których pro­wadzą dalsze, większe naczynia, dochodzące zwykle do następnej grupy węzłów. Największe naczynia chłonne zbierają się w przewody, uchodzące do układu żylnego. W ten sposób chłonka wraca z powro­tem do krwi, zasilając zapas osocza. Węzły chłonne (limfatyczne) odpowiednio do naczyń dzielą się na powierzchowne i głębokie. Do powierzchownych należą węzły chłonne łokciowe. Występują one w liczbie 2 do 3, najczęściej jest to jednak węzeł pojedynczy. Leży on na przyśrodkowej stronie ramienia, 3- 4 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Naczynia odprowadzające chłonkę to­warzyszą żyle odłokciowej, następnie biegną z naczyniami głębokimi i uchodzą do węzłów pachowych.

Naczynia towarzyszące żyle odpromieniowej w jej górnym odcinku uchodzą do węzłów pachowych. Czasami przedtem przechodzą przez niestałe węzły chłonne naramienno-piersiowe, leżące w trójkącie tej nazwy, z których chłonka odpływa drogą naczyń uchodzących do węzłów pachowych.

Węzły głębokie leżą na drodze naczyń chłonnych głębokich. Ich występowanie, wielkość i liczba są zmienne. Należą do nich, jako najstalsze, węzły łokciowe głębokie oraz mniej stałe, położone wzdłuż tętnic kończyny.

Naczynia chłonne powierzchowne względnie często ulegają zakażeniom, powstają­cym przy drobnych zakażonych skaleczeniach skóry. Zapalenie naczyń chłonnych najczęściej objawia się występowaniem czerwonych, wąskich (około 5 mm), bardzo bolesnych pręg, biegnących na stronie przedniej przedramienia. Zazwy­czaj pręgi te kończą się w okolicy stawu łokciowego, gdzie naczynia chłonne uchodzą do węzłów. Stan zapalny przenosi się na węzły, które obrzmiewaja i stają się bolesne. W węzłach prąd chłonki ulega zwolnieniu, co daje czas na uruchomienie mechanizmów obronnych. Jeżeli czynniki chorobotwórcze zostają zwalczone, sprawa wygasa, ustępu­je powiększenie temperatury, fcolesność, obrzęki i zaczerwienienie, które są objawami zapalenia.

Jeżeli zakażenie nie zostanie zwalczone w węzłach łokciowych (pierwsza bariera), to sprawa szerzy się dalej, dochodząc do węzłów chłonnych pachowych, stanowiących kolejną, już mocniejsza barierę. Budowa i topogra­fia tych ostatnich zostanie rozpatrzona przy opisie dołu pachowego.

TĘTNICA PACHOWA

Na poziomie brzegu zewnętrznego I żebra przebiega umowna gra­nica między tętnicą podobojczykową i jej przedłużeniem - tętnicą pachową.

Tętnica pachowa wchodzi do jamy pachowej i oddaje w niej szereg gałęzi do otaczających jamę mięśni.

Tętnica piersiowa najwyższa za­opatruje górne międzyżebrza Tętnica piersiowo-barkowa oddaje gałęzie do kończyny górnej: gałąź barkową, gałąź naramienną oraz do klatki piersiowej gałęzie piersiowe, zaopatrujące mięśnie piersiowe. Tętnica piersiowa boczna dochodzi do mięśnia zębatego przedniego; jest opisana przy klatce piersiowej.

Tętnica podłopatkowa oddaje: a) t. piersiowo-grzbietową do m. najszerszego grzbietu i m. zębatego przedniego oraz b) t. okalającą łopatkę do mięśni powierzchni grzbietowej łopatki.

Tętnica okalająca ramię przednia oraz tętnica okalająca ramię tylna odchodzą na wysokości szyjki chirurgicz­nej kości ramiennej i rozgałęziają się w mięśniu naramiennym. Pierwsza daje również gałązki do stawu ramiennego.

TĘTNICA RAMIENNA

Tętnica pachowa dochodzi do poziomu ścięgna mięśnia najszersze­go grzbietu i tu przechodzi w tętnicę ramienną. Od niej odchodzą następujące gałęzie:

a) tętnica głęboka ramienia, która zaopatruje tylną grupę mięśni ramienia i oddaje gałęzie do sieci tętni­czej łokcia,

b) tętnica poboczna łokciowa górna, oddająca gałęzie mięśniowe i gałąź do sieci tętniczej łokcia;

c) tętnica poboczna łokciowa dolna, która biegnie od sieci tętniczej łokcia.

W głębi dołu łokciowego tętnica ramienna oddaje swe gałęzie koń­cowe. Są to:

d) tętnica promieniowa i e) tętnica łokciowa, które swymi gałęziami za­opatrują przedramię i rękę. Rozgałęzienia tych tętnic będą opisane przy omawianiu mięśni kończyny.

ŻYŁY GŁĘBOKIE

Żyły skórne zostały omówione wyżej. Żyły głębokie są zazwyczaj parzyste. Na ogół odpowiadają one tętnicom. Żyły promieniowe i łok­ciowe tworzą dwie żyły ramienne, których przedłużeniem jest, żyła pachowa, przebiegająca po stronie przyśrodkowej tętnicy. Żyła pa­chowa przyjmuje również dopływy ze ścian tułowia.

Są to: żyła piersiowa boczna, odpo­wiadająca jednoimiennej tętnicy, oraz żyły piersiowo-nabrzuszne, biegnące jako podłużne pnie po bocznych ścianach klatki piersiowej. Żyły te zespalają się z żyłą nabrzuszną powierzchowną, uchodzącą do żyły udowej.

Żyła pachowa na wysokości I żebra przechodzi w żyłę podobojczykową, która łącząc się z żyłą szyjną wewnętrzną tworzy kąt żylny. Pień powstały z połączenia tych żył nosi nazwę żyły ramienno-głowowej.

Żyła pachowa jest związana tkanką łączną z powięzią obojczykowo-piersiową. Również żyła podobojczykowa w przebiegu nad I że­brem jest powiązana z otoczeniem. Z tego względu światło ich jest za­wsze otwarte, co pozwala na przysysające działanie ciśnienia ujemne­go klatki piersiowej na zawartą w tych żyłach krew. W związku z tym przy ich zranieniach istnieje niebezpieczeństwo wessania do nich powietrza i powstania zatorów płucnych.

Uniesienie obojczyka powoduje rozszerzenie światła żyły podobojczykowej, a obniżenie zwęża jej światło.

DÓŁ PACHOWY I JAMA PACHOWA

Dół pachowy stanowi zagłębienie między ra­mieniem a klatką piersiową widoczne po odwiedzeniu kończyny. Za­jmuje on okolicę pachową. Jego granice stanowią: od przodu fałd pachowy przedni wywołany przez brzeg dolny m. piersiowego więk­szego, od tyłu fałd pachowy tylny, wytworzony przez dolny brzeg m. najszerszego grzbietu od strony przyśrodkowej — linia przebiega­jąca między tymi fałdami po bocznej ścianie klatki piersiowej, od bo­ku analogiczna linia na powierzchni przyśrodkowej ramienia. Skó­ra dołu pachowego zawiera liczne gruczoły potowe, łojowe i apokrynowe. U osób dojrzałych płciowo jest ona owłosiona. Po usunięciu skóry dołu pachowego oraz powięzi i występującej w głębi tkanki tłu­szczowej zarysowują się wyraźnie ściany jamy pachowej o kształcie piramidy skierowanej wierzchołkiem do góry i przy środkowo do przestrzeni między obojczykiem i I żebrem, zaś podstawą do dołu. Jej ścianę przednią stanowią mięśnie piersiowe, większy i mniejszy, ścianę tylną — mięsień podłopatkowy, najszerszy grzbietu i obły większy. Ścianę przyśrodkową jamy stanowi ściana boczna klatki piersiowej, pokryta mięśniem zębatym przednim, wreszcie ścianę boczną tworzy kość ramienna, mięsień kruczo-ramienny i głowa krótka m. dwugłowego ramienia. Zawartość jamy pa­chowej, oprócz tkanki tłuszczowej, stanowią: splot ramienny i jego gałęzie, tętnica i żyła pachowa i ich gałęzie oraz węzły chłonne pa­chowe. Nie wszyscy wyróżniają pojęcie jamy pachowej, lecz nazywają dołem pachowym zarówno zagłębienie skórne, jak i przestrzeń poło­żoną w głębi między mięśniami.

WĘZŁY CHŁONNE PACHOWE

W jamie pachowej leżą liczne węzły chłonne (20—30), do których uchodzą naczynia chłonne kończyny górnej, części górnej ściany klat­ki piersiowej i sutka. Zależnie od ich położenia oraz obszaru, z które­go zbierają chłonkę, dzielimy węzły chłonne pachowe na: a) szczytowe, b) środkowe, c) boczne, d) piersiowe i e) podłopatkowe.

Węzły chłonne szczytowe, w liczbie od 6 do 12, leżą do tyłu od części górnej m. piersiowego mniej­szego i powyżej jego brzegu górnego. Do tych węzłów uchodzą naczy­nia chłonne, towarzyszące żyle odpromieniowej, oraz jedno, prowa­dzące chłonkę z górnej obwodowej części sutka. Przez węzły szczyto­we przechodzi również chłonka, płynąca ze wszystkich węzłów jamy pachowej. Od węzłów szczytowych odchodzą naczynia, które biegną do węzłów szyjnych głębokich. Większość jednak tych naczyń łącząc się tworzy pień podobojczykowy. Ucho­dzi on do kąta żylnego lub do pnia szyjnego albo po stronie lewej do przewodu piersiowego.

Węzły chłonne środkowe, w liczbie 3-4, leżą u podstawy jamy pachowej, otoczone tkanką tłu­szczową. Są to duże twory, przyjmujące naczynia z węzłów niżej po­łożonych, a wysyłające do węzłów szczytowych.

Węzły chłonne boczne tworzą grupę 4-6 węzłów ułożonych po tylnej i przyśrodkowej stronie żyły pachowej. Zbierają one chłonkę ze wszystkich naczyń kończyny, poza naczyniami towarzyszącymi żyle odpromieniowej. Naczynia odprowa­dzające uchodzą do węzłów szyjnych głębokich oraz do węzłów środ­kowych i szczytowych.

Węzły chłonne piersiowe, w liczbie 4-5, leżą wzdłuż dolnego brzegu m. piersiowego mniejszego, w sąsiedztwie tętnicy piersiowej bocznej. Węzły te przyjmują naczynia z przedniej i bocznej ściany klatki piersiowej oraz ze środkowej i bocznej części sutka. Naczynia chłonne odprowadzające biegną do węzłów środkowych i szczytowych.

Węzły chłonne podłopatkowe leżą wzdłuż tętnicy podłopatkowej, na dolnym brzegu tylnym jamy pachowej. Do sześciu czy siedmiu gruczołów tej grupy dochodzi chłonka z tylnej ściany klatki piersiowej i dolnej części karku. Naczy­nia odprowadzające dochodzą do węzłów chłonnych środkowych.

Węzły chłonne pachowe stanowią barierą dla zakażeń naczyń chłonnych ramienia, które mogły ulec stanowi zapalnemu po prze­jściu zakażenia przez barierę węzłów łokciowych. Mogą się one stać miejscem przerzutów nowotworowych złośliwych sutka i z tego względu zasługują na szczególną uwagę.

TOPOGRAFIA NACZYŃ I NERWÓW RAMIENIA

Ramię zaopatruje tętnica ramienna, będąca przedłużeniem tętnicy pachowej. Tętnica ramienna układa się w bruździe przy środkowej mięśnia dwugłowego, leżąc na pograniczu grup mięśniowych przed­niej i tylnej, po stronie przyśrodkowej kości ramiennej. To położenie ma duże znaczenie praktyczne. Z jednej strony tętnica przebiegająca blisko powierzchni ramienia jest łatwo dostępna badaniu. Możemy wyczuć na niej tętno oraz łatwo uzyskać do niej dostęp chirurgiczny. Jednak pomimo stosunkowo płytkiego położenia jest ona w dużej mierze zabezpieczona przed urazami dzięki temu, że od strony przyś­rodkowej jest zwrócona ku klatce piersiowej, od zewnątrz jest chro­niona przez kość, a od przodu i tyłu przez mięśnie.

Przebieg przy kości ramiennej pozwala na łatwe zamknięcie świat­ła tętnicy przez ucisk, czy to palcami, czy za pomocą opaski. Jest to niezmiernie ważne w przypadkach zranień tętnic przedramienia przy urazach, kiedy zagrażający życiu krwotok tętniczy może być w ten sposób opanowany.

Tętnica ramienna oddaje: 1) t. głęboką ramienia, 2) t. poboczną łok­ciową górną i 3) t. poboczną łokciową dolną.

Tętnica głęboka ramienia zaopatruje jego stronę tylną. Gałąź ta odchodzi od t. ramiennej przy brzegu dolnym m. obłego większego i wnika między głowy boczną i przyśrodkową m. trójgłowego. Tutaj razem z nerwem promieniowym układa się w bruździe tego nerwu i, skośnie otaczając kość ramienna, przechodzi na stronę boczną ramienia.

Odchodzą od niej następujące gałęzie:

a. Gałęzie mięśniowe do mięśni otaczają­cych.

b. Tętnica odżywcza ramienia do otworu odżywczego poniżej grzebienia guzka mniejszego.

c. Gałąź naramienna wchodząca do dolnego końca tego mięśnia.

d. Tętnica poboczna środkowa, naj­silniejsza gałąź tętnicy głębokiej ramienia, przebiegająca nad głową przyśrodkową m. trójgłowego. Wchodząc w mięsień kieruje się do wyrostka łokciowego i w okolicy łokcia łączy się z siecią stawową łokcia.

e. Tętnica poboczna promieniowa stanowi gałąź końcową t. głębokiej ramienia. Biegnie po stronie tylnej przegrody międzymięśniowej bocznej i łączy się z siecią stawo­wą łokcia.

Tętnica poboczna łokciowa górna biegnie z nerwem łokciowym po stronie tylnej przegrody między­mięśniowej i dochodzi do sieci stawowej łokcia. Niekiedy odchodzi od t. głębokiej ramienia, czasem bywa zastąpiona przez 3—5 mniejszych tętnic.

Tętnica poboczna łokciowa dolna odchodzi tuż nad stawem i kieruje się po mięśniu ramiennym ku przegrodzie międzymięśniowej przyśrodkowej. Po przebiciu przegro­dy łączy się z siecią stawową łokcia.

Głębokie żyły ramienia odpowiadają tętnicom i uchodzą do żył ramiennych. Dwie te żyły łącząc się dają początek pojedynczej żyle pa­chowej, przechodzącej w żyłę podobojczykową.

Głębokie naczynia chłonne towarzyszą tętnicom.

Przebieg nerwów skórnych ramienia był już opisany. Tutaj zostaną podane wiadomości dotyczące przebiegu nerwu: a) pachowego, b) pośrodkowego, c) łokciowego, d) promieniowego i e) mięśniowo-skórnego ze splotu ramiennego.

Nerw pachowy, po odejściu od pęczka tylnego splotu ramiennego, układa się początkowo do tyłu od tętnicy pachowej, na przedniej powierzchni mięśnia podłopatkowego. Nerw biegnie ku do­łowi do brzegu dolnego tego mięśnia, a następnie kieruje się ku tyłowi przez otwór czworoboczny razem z tętnicą okalającą ramię tylną. Na stronie tylnej kończyny nerw dzieli się na dwie gałęzie. Gałąź przednia owija się dokoła szyjki chirurgicznej kości ramiennej i prze­biega pod mięśniem naramiennym w kierunku jego brzegu przednie­go. Gałąź tylna kieruje się do m. obłego mniejszego i części tylnej mięśnia naramiennego, a jej przedłużenie stanowi nerw skórny bocz­ny ramienia.

Nerw pośrodkowy biegnie środkiem ramienia i przedramienia. Odchodzi dwoma pasmami od pęczka bocznego i przyśrodkowego splotu ramiennego, które obejmują tętnicę pachową, łącząc się na jej powierzchni przedniej lub bocznej. Biegnąc ku doło­wi, nerw leży po stronie bocznej tętnicy ramiennej i w połowie ra­mienia przechodzi na jej stronę przyśrodkową. W zgięciu łokciowym leży na mięśniu ramiennym, pod rozcięgnem m. dwugłowego. Nerw nie oddaje gałęzi na ramieniu.

Nerw łokciowy po odejściu od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, leży początkowo bezpośrednio do tyłu od n. pośrodkowego, następnie oddala się od niego. W stosunku do tętnicy pa­chowej i t. ramiennej nerw początkowo biegnie przyśrodkowo, a w środku ramienia odchodzi ku tyłowi, przebijając przegrodę międzymięśniową przyśrodkową. Dalej biegnie skośnie po powierzchni gło­wy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego i układa się w bruździe n. łokciowego na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej. Nerw na ramieniu gałęzi nie oddaje

Nerw promieniowy biegnie ku dołowi jako przedłuże­nie pęczka tylnego splotu ramiennego, leżąc do tyłu od dolnej trzeciej części t. pachowej i górnej części t. ramiennej. Nerw w tej okolicy le­ży do przodu od ścięgna m. najszerszego grzbietu i obłego większego. Od odejścia t. głębokiej ramienia nerw promieniowy przebiega z nią wspólnie ku bokowi na powierzchnię tylną kości ramiennej, układa­jąc się w bruździe nerwu promieniowego, między głowami przyśrod­kową i boczną m. trójgłowego. Następnie nerw przebija przegrodę międzymięśniową boczną, przechodząc na powierzchnię przednią nad-kłykcia bocznego k. ramiennej między mięśniami ramienno-promieniowym i ramiennym. Tutaj nerw dzieli się na gałęzie powierzchow­ną i głęboką, które zaopatrują przedramię i rękę.

Na ramieniu nerw promieniowy oddaje gałęzie skórne i mięśniowe. Pierwsze zostały opisane wyżej. Gałęzie mięśniowe na ramieniu za­opatrują mięsień trójgłowy i łokciowy.

Nerw mięśniowo-skórny odchodzi od pęczka bocznego splotu ramiennego. Przebijając mięsień kruczo-ramienny przebiega od strony bocznej ramienia skośnie między m. dwugłowym i ramiennym. Powyżej stawu łokciowego i bocznie od ścięgna m. dwugłowego wychodzi spod powięzi ramienia i biegnie na powięzi przedramienia jako jego nerw skórny przedramienia boczny.

Tuż po odejściu od splotu nerw oddaje gałąź do mięśnia kruczo-ramiennego. Po przejściu przez ten mięsień wysyła gałązki do mięśnia dwugłowego i ramiennego. Od tej ostatniej biegną gałązki do stawu łokciowego. Nerw ten zaopatruje również kość ramienną, oddając ga­łązkę towarzyszącą tętnicy odżywczej.

W okolicy stawu łokciowego leży sieć tętnicza łokcia, zabezpiecza­jąca krążenie poboczne przy zmniejszeniu czy zniesieniu drożności dolnego odcinka tętnicy ramiennej. Ponieważ dochodzą do niej rów­nież gałęzie tętnic przedramienia, sieć tę omówimy po zapoznaniu się z nimi.

DÓŁ ŁOKCIOWY

Dół łokciowy występuje do przodu od stawu łokcio­wego. Jest to zagłębienie kształtu trójkątnego lub litery Y, powstają­ce między mięśniami przedramienia i ramienia. Granicę boczną sta-nowi mięsień ramienno-promieniowy, przyśrodkową — mięsień na-wrotny obły. Oba mięśnie schodzą się ze sobą poniżej wytwarzając wierzchołek dołu. Granicę górną tworzy mięsień dwugłowy ramienia, który wsuwa się od góry do dołu łokciowego i rozdziela go na dwie części — boczną i przyśrodkową. Wg niektórych granicę górną dołu łokciowego stanowi linia łącząca oba nadkłykcie kości ramiennej. Dno tworzy mięsień ramienny i odwracacz przedramienia, zaś ścianę przednią — powięź przedramienia (powięź łokciowa) wzmocniona rozcięgnem m. dwugłowego. Na powięzi leżą żyły oraz nerwy po­wierzchowne.

Do dołu łokciowego zstępuje po stronie przyśrodkowej mięśnia dwugłowego nerw pośrodkowy i naczynia ramienne. Tętnica ramien-na dzieli się tutaj na końcowe gałęzie. Od strony bocznej i od góry przechodzi do dołu łokciowego nerw promieniowy ukryty pod mię­śniem ramienno-promieniowym, również dzielący się tutaj na dwie końcowe gałęzie — powierzchowną i głęboką.

TOPOGRAFIA NACZYŃ I NERWÓW PRZEDRAMIENIA

Tętnica ramienna leży w dole łokciowym po stronie przyśrodkowej (łokciowej) ścięgna m. dwugłowego. Dzieli się w głębi dołu na dwie gałęzie końcowe — tętnice: a) promieniową i b) łokcio­wą. Obie tętnice przechodzą na rękę, gdzie zespalając się tworzą dwa łuki dłoniowe: powierzchowny i głęboki. Gałęzie zaopatrujące rękę będą rozpatrzone przy jej opisie. Tutaj omówimy jedynie gałęzie od­chodzące na przedramieniu.

Tętnica promieniowa przebiega wzdłuż kości promie­niowej w przedłużeniu t. ramiennej. Jej przebieg określa z grubsza li­nia łącząca środek dołu łokciowego z powierzchnią przyśrodkową wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Początkowa część tętnicy biegnie między m. nawrotnym obłym i ramiennopromieniowym. Część dalsza jest przykryta jedynie powięzią i skórą. W dolnej czwar­tej części przedramienia tętnica biegnie po rozszerzonej powierzchni przedniej kości promieniowej, gdzie daje się łatwo wyczuć w celu ba­dania tętna. W okolicy nadgarstka tętnica przechodzi pod ścięgnami mm. odwodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka do taba­kierki anatomicznej. Od t. promieniowej odchodzą wymienione niżej gałęzie.

1. Tętnica wsteczna promieniowa jest pierwszą i najsilniejszą gałęzią t. promieniowej. Skręca ona ku górze, biegnąc wzdłuż n. promieniowego. Zaopatruje sąsiednie mię­śnie i uchodzi do sieci stawowej łokcia (p. niżej).

2. Gałęzie mięśniowe odchodzą do sąsied­nich mięśni.

3. Gałąź nadgarstkowa dłoniowa odchodzi na wysokości brzegu dolnego n. nawrotnego czworoboczne-go i kierując się w stronę łokciową uchodzi do sieci dłoniowej nad­garstka.

4. Gałąź dłoniowa powierzchowna odchodzi na poziomie wyrostka rylcowatego kości promienio­wej i biegnie ku dołowi po powierzchni m. odwodziciela krótkiego kciuka lub między jego włóknami. Na dłoni łączy się z tętnicą łokcio­wą w łuku dłoniowym powierzchownym.

Tętnica łokciowa wchodzi pod m. nawrotny obły i układając się między powierzchownym i głębokim zginaczem palców, biegnie wraz z nerwem łokciowym ku stronie łokciowej przedramięnią. Przykryta mięśniem zginaczem łokciowym nadgarstka wychodzi spod jego ścięgna już w pobliżu nadgarstka i daje się tu wyczuwać dotykiem. Dalej tętnica biegnie po stronie promieniowej kości grochowatej nad troczkiem zginaczy i pod rozcięgnem dłoniowym two­rzy łuk dłoniowy powierzchowny.

Tętnica łokciowa oddaje na przedramieniu następujące gałęzie: 1) t. wsteczną łokciową, 2) t. międzykostną wspólną, 3) gałąź nadgarstko­wą dłoniową, 4) gałąź nadgarstkową grzbietową.

Tętnica wsteczna łokciowa odchodzi niedaleko początku t. łokciowej, pod m. zginaczem powierzchownym palców. Tętnica zawraca ku górze i biegnąc z nerwem łokciowym, dochodzi do sieci stawowej łokcia.

Tętnica międzykostną wspólna odchodzi nieco niżej od poprzedniej. Jest ona najsilniejszą gałęzią t. łokciowej. Po krótkim przebiegu dzieli się na dwie gałęzie:

a) Tętnica międzykostną przednia biegnie ku dołowi z n. między kostny m przednim po powierzchni przedniej błony między kostnej. Na wysokości brzegu górnego m. na-wrotnego czworobocznego tętnica przechodzi na stronę tylną błony międzykostnej i kończy się w sieci grzbietowej nadgarstka. Oddaje tętnice odżywcze dla obu kości przedramienia oraz tętnicę, pośrodkową, która na swym przebiegu towarzyszy ner­wowi pośrodkowemu.

b) Tętnica międzykostną tylna wkrótce po odejściu przechodzi na powierzchnię tylną błony między­kostnej przez otwór w jej górnej części. Tutaj oddaje tętnicę między­kostną wsteczną, która przebija m. odwracacz i pod mięśniem łokcio­wym kieruje się do sieci stawowej łokcia.

Tętnica międzykostną tylna zaopatruje w całości prostowniki przedramienia, podczas gdy zginacze są zaopatrywane aż przez dwie tętnice — promieniową i łokciową, których światło jest znacznie większe. Ten nie stosunek tłumaczy się tym, że dwie ostatnie tętnice zaopatrują również palce, w ukrwieniu, których t. międzykostną udziału nie bierze. Fakt ten rzuca światło na znaczenie tętnic przed­ramienia dla termoregulacji.

Gałąź nadgarstkowa dłoniowa od­chodzi na wysokości brzegu dolnego m. nawrotnego czworobocznego i biegnąc ku stronie promieniowej, uchodzi do sieci dłoniowej nad­garstka.

Gałąź nadgarstkowa grzbietowa, silniejsza od poprzedniej, otacza kość łokciową i przechodząc na stro­nę grzbietową łączy się z siecią grzbietową nadgarstka.

Gałąź dłoniowa głęboka, słaba tętniczka, odchodząca poniżej kości grochowatej, wchodzi między mię­śnie kłębika i łączy się z t. promieniową w łuku dłoniowym głębo­kim.

NERWY PRZEDRAMIENIA

Nerwy skórne zostały opisane poprzednio. Mięśnie przedramienia i ręki zaopatrują nerwy poznane na ramieniu. Są to: a) n. pośrodkowy, b) n. łokciowy i c) n. promieniowy. Ich odejście od splotu ramiennego i przebieg na ramieniu zostały opisane wyżej.

Nerw pośrodkowy leży w dole łokciowym przyśrodkowo od tętnicy ramiennej, pod rozcięgnem m. dwugłowego ramie­nia. Dalej biegnie między dwiema głowami m. nawrotnego obłego i układając się między powierzchownym i głębokim zginaczem palców dochodzi aż do wysokości stawu promieniowo-nadgarstkowego. W okolicy nadgarstka nerw przebiega powierzchownie między ścięgna­mi m. zginacza promieniowego nadgarstka i m. dłoniowego długiego i może tu być łatwo uszkodzony w przypadku ran ciętych. Dalej prze­biega przez kanał nadgarstka, leżąc na dłoni na pochewce ścięgna zginaczy palców, oddaje gałąź dłoniową do skóry kłębu i w końcu dzieli się na trzy nerwy palcowe dłoniowe wspólne.

Na przedramieniu nerw pośrodkowy oddaje szereg gałęzi mię­śniowych do mięśni grupy przedniej przedramie­nia, z wyjątkiem m. zginacza łokciowego nadgarstka i łokciowej poło­wy m. zginacza głębokiego. Przed wejściem do m. nawrotnego obłe­go, od nerwu pośrodkowego odgałęzia się n. międzykostny przedni, który przebiega po błonie międzykostnej razem z tętnicą tej nazwy. Zaopatrując po drodze m. długi zginacz kciuka i promieniową część m. zginacza palców głębokiego, dochodzi do m. nawrotnego czworobocznego, w którym rozpada się na włókna końcowe.

Nerw łokciowy w okolicy stawu łokciowego przebiega w bruździe nerwu łokciowego, leżącej na powierzchni tylnej nad-kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Tutaj leży on bezpośrednio pod skórą i daje się łatwo wyczuć jako dość gruby powrózek. Przy urazie tej okolicy odczuwa się ból i mrowienie, przebiegające po stro­me łokciowej przedramienia aż do palca małego. Na przedramieniu nerw przebiega między głowami m. zginacza łokciowego nad­garstka i razem z tętnicą łokciową biegnie po jego powierzchni wew­nętrznej do okolicy nadgarstka. W dolnej czwartej części przedramie­nia nerw wychodzi spod mięśnia i układa się między ścięgnami: m. zginacza łokciowego nadgarstka i zginacza powierzchownego palców. Po drodze oddaje gałąź grzbietową, któ­ra przebiega pod ścięgnem m. zginacza łokciowego nadgarstka i prze­chodzi na stronę grzbietową ręki. Biegnąc na troczku zginaczy nerw dzieli się na gałąź powierzchowną do skóry palców IV i V oraz na gałąź głęboką do mięśni ręki.

Nerw promieniowy w okolicy łokciowej leży między mięśniem ramienno-promieniowym i ramiennym. Na wysokości gło­wy kości promieniowej dzieli się na gałęzie końcowe: powierz­chowną, czuciową i głęboką, głównie ruchową. Gałąź powierzchowna biegnie jako przedłużenie pnia n. promieniowego w sąsiedztwie t. promieniowej, przykryta mię­śniem ramienno-promieniowym. W dolnej trzeciej części przedramie­nia przechodzi pod ścięgnem tego mięśnia na stronę tylną kończyny i kieruje się na stronę grzbietową ręki. Tutaj oddaje gałęzie czuciowe do skóry grzbietu ręki i palców.

Gałąź głęboka przebija m. odwracacz i owijając się dokoła kości promieniowej, przechodzi na stronę grzbietową przedramienia. Bieg­nąc między powierzchowną i głęboką warstwą mięśni, oddaje gałęzie do wszystkich prostowników. Jedna z gałęzi, n. międzykostny grzbietowy oddaje gałązki czuciowe do okostnej kości przedramienia i stawu promieniewo-nadgarstkowego.

Tętnice ręki

Rękę zaopatrują tętnice przedramienia promieniowa i łokciowa, które oddają szereg gałęzi tworzących: a) sieć grzbietową nadgarstka oraz łuki tętnicze dłoniowe: b) powierzchowny i c) głęboki. Od łuków odchodzą tętnice do środręcza i do palców.

Sieć grzbietowa nadgarstka jest utworzona z gałęzi nadgarstkowych tętnicy promieniowej i tętnicy łokciowej oraz gałązek końcowych tętnic między kostnych przedniej i tylnej. Leży ona na stronie grzbietowej nadgarstka i tworzy warstwę powierz­chowną i głęboką. Pierwsza leży na troczku prostowników, druga na więzadłach i kościach nadgarstka.

Od sieci grzbietowej odchodzą tętnice grzbietowe środrę­cza. Biegną one ku dołowi na mięśniach międzykostnych II, III i IV i na wysokości głów kości śródręcza dzielą się na tętnice grzbietowe palców, które biegną do zwróconych do siebie brzegów palca II-V. Do tętnic grzbietowych śródręcza dochodzą gałęzie przeszywające od łuku dłoniowego głębokiego, które przechodzą przez mięśnie międzykostne. Do brzegu łokciowego palca małego odchodzi gałązka bez­pośrednio od sieci. Brzegi kciuka i wskaziciela zaopatruje t. grzbieto­wa pierwsza śródręczna, która odchodzi od t. promieniowej przed jej przejściem przez mięsień międzykostny grzbietowy pierwszy. Brzeg boczny kciuka jest zaopatrzony przez gałązkę odchodzącą również od tętnicy promieniowej t. główna kciuka.

Łuk dłoniowy powierzchowny jest utworzony przez połączenie tętnicy łokciowej z gałęzią dłoniową po­wierzchowną tętnicy promieniowej. Jest, więc on utworzony głównie przez tętnicę łokciową i światło jego maleje w kierunku tętnicy pro­mieniowej. Łuk leży między rozcięgnem dłoniowym i ścięgnami zginaczy palców. Odchodzą od niego trzy tętnice dłoniowe wspólne palców, które bieg­ną w przestrzeniach międzykostnych II-IV, leżąc na mięśniach glistowatych. Na wysokości głów kości śródręcza każda z nich dzieli się na dwie tętnice dłoniowe własne palców. Biegną one do zwróconych do siebie brzegów pal­ców II-V. Tętnica dla brzegu łokciowego palca małego odchodzi od tętnicy łokciowej lub od gałęzi dłoniowej głębokiej. Do kciuka oraz do promieniowego brzegu wskaziciela odchodzą gałęzie od tętnicy promieniowej: t. główna kciuka, t. pro­mieniowa wskaziciela.

Łuk dłoniowy głęboki jest utworzony przez gałąź końcową tętnicy promieniowej, która łączy się z gałęziądłoniową głęboką tętnicy łokciowej. W tym łuku, odwrotnie niż w po­wierzchownym, światło zmniejsza się w kierunku brzegu łokciowego ręki. Łuk leży na podstawach kości śródręcza, pod m. przywodziciełem kciuka i ścięgnami zginaczy palców. Od łuku odchodzą drobne gałązki do sieci dłoniowej nadgarstka oraz trzy tętnice dłoniowe śródręcza. Biegną one na mięśniach w przestrzeniach międzykostnych II—IV. Od nich lub od łuku odchodzą wspomniane gałęzie prze­szywające, przebijające mięśnie międzykostne i uchodzące do tętnic grzbietowych śródręcza. Przebiegając dalej ku palcom, tętnice dłoniowe śródręcza oddają gałęzie łączące się z tętni­cami dłoniowymi wspólnymi palców.

Unaczynienie tętnicze palców

Palce mają po cztery tętnice własne palców, dwie grzbietowe i dwie dłoniowe. Grzbietowe nie sięgają dalej paliczka bliższego, dłoniowe są silne i dochodzą do opuszek, gdzie tworzą liczne zespolenia. Na opuszkach istnieją też liczne połą­czenia tętniczo-żylne. Między tętnicami istnieją liczne zespolenia. Przy pracy ręcznej tęt­nice nie ulegają zaciśnięciu dzięki przebiegowi wzdłuż brzegów bocz­nych strony dłoniowej i grzbietowej palców. Obfite ich unaczynienie jest związane z regulacją ciepła kończyny.

Żyły i naczynia chłonne ręki

Żyły powierzchowne zostały opisane wyżej. Żyły głębokie towarzy­szą tętnicom. Po stronie grzbietowej leży sieć grzbietowa ręki, łączą­ca się z żyłami międzygłówkowymi. Żyły palców uchodzą do żył śródręcza grzbietowych i dłonio­wych, połączonych z łukami żylnymi dłoniowymi głębokim i po­wierzchownym. Drobne żyły uchodzą również bezpośrednio do żył łokciowych i promieniowych. Naczynia chłonne powierzchowne ręki tworzą sieci, z których chłonka przechodzi do naczyń chłonnych powierzchownych przedra­mienia. Naczynia głębokie ręki towarzyszą tętnicom palców i tętni­com śródręcza, następnie łukom dłoniowym, wreszcie uchodzą do pni towarzyszących tętnicom promieniowej i łokciowej.

Nerwy ręki.

Nerwy ręki pochodzą z trzech długich pni nerwowych poznanych na przedramieniu: a) n. pośrodkowego, b) n. łokciowego, c) n. pro­mieniowego. Dwa pierwsze oddają gałęzie czuciowe i* ruchowe, n. promieniowy wysyła jedynie gałęzie skórne.

Nerw pośrodkowy

Rozpatrując nerwy przedramienia, opisaliśmy przebieg nerwu pośrodkowego do wysokości nadgarstka, podając jego podział na gałąź dłoniową i nerwy dłoniowe wspólne palców. Gałąź dłoniowa odchodzi od pnia ner­wu na wysokości przegubu ręki i po przejściu przez powięź rozgałę­zia się w skórze kłębu i strony promieniowej dłoni. Nerwy dłoniowe wspólne palców, w liczbie trzech, biegną pod rozcięgnem dłoniowym i po-więzią, dochodząc do skóry u podstawy palców. Każdy z tych ner­wów dzieli się na dwa nerwy dłoniowe właściwe palców. Nerw wspólny I zaopatruje kciuk i stronę promieniową wskaziciela, nerw wspólny II oddaje nerwy włas­ne do przylegających stron wskaziciela i palca środkowego, nerw skórny III wysyła nerwy dłoniowe własne do przylegających po­wierzchni palca środkowego i serdecznego. Nerwy do palca II i III za­opatrują również skórę strony grzbietowej tych palców od ich koń­ców do podstawy paliczka środkowego. Od niego też odchodzi gałąź łącząca do podobnego nerwu, pochodzącego z n. łokciowego. Dzięki temu gałązki nerwu pośrodkowego, prowadzące włókna bólowe, do­chodzą również do strony promieniowej palca małego. Nerwy wspólne palców zaopatrują też mięśnie glisto watę I i II. Gałęzie mięśniowe dochodzą do mięśni kłębu z wyjątkiem przywodziciela kciuka.

Nerw łokciowy

Jak wspomniano przy opisie przedramienia, nerw łokciowy przed przejściem na rękę oddaje gałąź grzbietową ręki zaopatrującą czuciowo stronę łokciową grzbietu ręki. Po przejściu na grzbiet od strony łokciowej dzieli się na trzy nerwy grzbietowe palców, zaopatrujące stronę łokciową palca małego oraz zwrócone do siebie powierzchnie palców V, IV i III. Zaopatruje również skórę powierzchni grzbietowej palca małego oraz palca IV do podstawy pa­liczka środkowego. W dalszym ciągu nerw oddaje gałąź dłoniową, która unerwia skórę kłębika i strony łokciowej dłoni. Następnie nerw dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką. Gałąź powierz­chowna daje nerwy dłoniowe wspólne palców, za­opatrujące skórę palca małego i zwróconą do niego powierzchnię pal­ca IV. Od gałęzi powierzchownej biegnie również drobny nerw do mięśnia dłoniowego krótkiego. Gałąź głęboka wnika między m. zginaczem krótkim i odwodzicielem palca V pod ścięgna zginaczy palców, gdzie tworzy łuk nerwowy, równoległy do łuku dłoniowego głębokiego tęt­niczego. Od łuku nerwowego odchodzą gałązki do krótkich mięśni palca małego wszystkich mięśni międzykostnych, glistowatych III i IV oraz do przywodziciela kciuka.

Nerw promieniowy

Gałąź powierzchowna po przejściu na stro­nę grzbietową ręki oddaje gałąź łączącą łokciową i zaopatruje skórę strony promieniowej ręki. Oddaje następnie nerwy grzbietowe palców, które biegną do skóry palca I i II oraz strony promieniowej palca III. Nerwy na palcu drugim i trzecim sięgają tylko do podstawy paliczka środkowego. W ten sposób palec ma cztery nerwy, biegnące na granicach po­wierzchni dłoniowej, grzbietowej, bocznej i przy środkowej. Podczas znieczulania środek znieczulający może być łatwo wstrzyknięty w okolicę dowolnego nerwu palca.

Kończyna dolna

ŻYŁY SKÓRNE

Podobnie jak na kończynie górnej znajdujemy tu żyły powierz­chowne i głębokie. Powierzchowne albo skórne biegną w tkance pod­skórnej, na powięzi, głębokie towarzyszą tętnicom. Na goleni żyły głębokie są podwójne, na udzie pojedyncze.

Największą żyłą skórną kończyny i całego ustroju jest: a) żyła odpiszczelowa, mniejsze to b) żyła odstrzałkowa oraz mniej regularna, c) żyła odpiszczelowa dodatkowa.

Żyła odpiszczelowa rozpoczyna się na przyśrodkowym brzegu stopy. Biegnąc ku tyłowi i ku górze przechodzi do przodu od kostki przyśrodkowej i dochodząc na stronie przyśrodkowej goleni do wysokości kolana zatacza lekki łuk ku tyłowi. Po prze­jściu do tyłu od kłykcia przyśrodkowego kości udowej stopniowo kie­ruje się ku powierzchni przedniej uda i w rozworze odpiszczelowym powięzi szerokiej uchodzi do żyły udowej.

Żyła odpiszczelowa przyjmuje szereg żył skórnych, zbierających krew z goleni i uda, jak również z powłok brzusznych i krocza. Jej początek stoi w związku z siecią żylną grzbietową stopy. Łączy się ona z łukiem żylnym grzbietowym stopy, który przyj­muje również żyły ze strony podeszwowej. Do sieci żylnej grzbieto­wej uchodzą żyły grzbietowe palców stopy, natomiast żyły podeszwowe palców biegną do łuku żylnego podeszwowego, leżącego u podstawy palców i łączą­cego się z łukiem grzbietowym. Również żyły grzbietowe i podeszwowe śródstopia łączą się z łukami żylnymi.

Żyła odpiszczelowa ma na swym przebiegu kilka zastawek, 1-5 na goleni i 2-5 na udzie. Przy ujściu może tworzyć opuszkowate zgru­bienie, uwypuklające skórę uda. W przypadku niewydolności zasta­wek żyły odpiszczelowej powstają żylaki goleni i uda.

Duże znaczenie praktyczne mają żyły łączące żyłę odpiszczelowa z głębokimi żyłami goleni. Będąc zaopatrzone w zastawki, przepuszczają one krew w kierunku żył głębo­kich, ale nie pozwalają na powrót jej do żył skórnych. W przypadku niewydolności tych zastawek krew z żył głębokich zamiast płynąć ku górze zostaje zarzucana do żył skórnych, powodując powstawanie nie gojących się wrzodów goleni. Na udzie żyła odpiszczelowa ma również parę połączeń z żyłą udo­wą.

Żyła odstrzałkowa rozpoczyna się na brzegu bocznym stopy i owijając się dokoła kostki bocznej biegnie na łydkę, gdzie układa się między głowami m. brzuchatego łydki. Zbiera krew z żył skórnych, tworzących liczne połączenia, oraz oddaje kilka drob­nych gałązek do żył głębokich goleni. Przebijając powięź goleni ucho­dzi do ż. podkolanowej.

Żyła odpiszczelowa dodatkowa niestała, tworzy się jako większy pień z żył skórnych tylnej powierzchni uda i kierując się na stronę przyśrodkową uchodzi do ż. odpiszczelowej.

ŻYŁY GŁĘBOKIE, NACZYNIA CHŁONNE KOŃCZYNY DOLNEJ

O żyłach powierzchownych mówiono wyżej. Żyły głębokie mają po­łączenia z powierzchownymi. Rozpoczynają się one na stopie, towa­rzysząc rozgałęzieniom tętnic i zazwyczaj występują jako pnie pod­wójne. Żyły stopy uchodzą do żył goleni: piszczelowych przednich, tylnych i żył strzałkowych. Wszystkie te żyły są podwójne. Żyły strzałkowe uchodzą do żył piszczelowych tylnych, a te, łącząc się z przednimi, tworzą żyłę podkolanową. Uchodzi do niej żyła odstrzałkowa i drobniejsze żyły goleni.

W rozworze przywodzicieli żyła podkolanową otrzymuje nazwę ży­ły udowej i biegnie przez udo, przyjmując żyły odpowiadające gałę­ziom tętnicy udowej, której towarzyszy. W rozworze odpiszczelowym żyła udowa przyjmuje żyłę odpiszczelową i wchodzi do rozstępu na­czyniowego pod więzadłem pachwinowym, przechodząc w żyłę, biod­rową zewnętrzną.

Żyły głębokie i ich dopływy mają liczne zastawki dwupłatowe. Dzięki temu, że przebiegają między mięśniami, stają się urządzeniami tłoczącymi krew ku górze. Jest to szczególnie ważne dla kończyny dolnej, w której istnieją stosunki hydrostatyczne nie sprzyjające sprawnemu obiegowi krwi. Wskutek tego w przypadku niedomogi ścian żył lub ich zastawek dochodzi do powstawania żylaków.

Naczynia chłonne kończyny dzielą się na powierzchowne i głębo­kie. Powierzchowne, liczniejsze, biegną głównie wzdłuż żyły odpi-szczelowej i odstrzałkowej. Naczynia chłonne głębokie biegną wzdłuż głębokich naczyń krwionośnych. Naczynia chłonne uchodzą do węzłów podkolanowych i pachwinowych. Węzły podkolanowe, w liczbie około pięciu, należą do głębo­kich, leżących pod powięzią.

Węzły pachwinowe leżą zarówno na powięzi, jak i pod nią. Węzły pachwinowe głębokie, w liczbie 3-4, leżą pod powięzią sitowatą przyśrodkową od żyły udo­wej. Węzły pachwinowe powierzchowne leżą na powięzi szerokiej w trójkącie udowym.

Na powierzchni przedniej uda w jego części górnej znajduje się w powięzi szerokiej otwór, zwany rozworem odpiszczelowym, przez który wchodzi pod powięź żyła odpiszczelowa. Otwór ten, ograniczony od strony bocznej brzegiem sierpowatym powięzi szerokiej, jest przykryty cienką blaszką łącznotkankową, zawierającą liczne otworki, przez które przechodzą naczynia i nerwy. Blaszka ta, zwana powięzią sitową, przyczepia się do brzegu sierpowatego i innych brzegów rozworu odpiszczełowego. Żyła odpiszcze-lowa, wstępująca do rozworu, uchodzi do przebiegającej w nim żyły udowej, która leży po stronie przy środkowej tętnicy udowej. Ze względu na powierzchowne położenie tętnicy można ją w tym mie­jscu wyczuć, (np. dla zbadania tętna).

Rozwór odpiszczelowy jest jednocześnie pierścieniem zewnętrznym kanału udowego, powstającego przy przepuklinach udowych. W sta­nach normalnych kanał ten nie istnieje. Jego ujście brzuszne, zwane pierścieniem udowym, stanowi miejsce słabszego oporu w ścianie jamy brzusznej.

TOPOGRAFIA UDA

Trójkąt udowy. Nazwą trójkąta udowego obejmujemy okolicę skierowaną podstawą ku górze, a wierzchołkiem ku dołowi. Brzeg górny trójkąta, czyli jego podstawa, jest utworzony przez więzadło pachwinowe, brzeg boczny tworzy kraniec przy-środkowy m. krawieckiego, brzeg przyśrodkowy - kraniec przyśrodkowy przywodziciela długiego. Wierzchołek trójkąta odpowiada wejściu do kanału przywodzicieli i jest położony ok. 20 cm poniżej więzadła pachwinowego W obrębie tego trójkąta (zwanego też większym) możemy wydzielić trójkąt udo­wy mniejszy, którego podstawę stanowi również więzadło pachwinowe, natomiast oba ramiona są utworzone ze strony przyśrodkowej przez m. grzebieniowy, ze strony bocznej przez m. biodrowo-lędźwiowy. Wierzchołek trójkąta leży na krętarzu mniejszym.

Dół biodrowo-łonowy. Trójkąt udowy obejmuje zagłębienie znaj­dujące się między m. biodrowo-lędźwiowym a m. grzebieniowym; stanowi ono dół biodrowo-łonowy. Oba te mięśnie, pochylone jeden w stosunku do drugiego, tworzą bruzdę podłużną, szeroką u góry, zwężającą się ku dołowi, w której biegnie tętnica udowa. Dół biodiowo-łonowy jest wysłany powięzią biodrowo-łonową, czyli blaszką głęboką powięzi szerokiej,, blaszka zaś powierzchowna jest rozpięta nad dołem. Stanowi on przestrzeń łącznotkankową, która w różnych kierunkach łączy się z przestrzeniami są­siednimi. Dół biodrowo-łonowy zawiera: 1) tętnicę udową i jej główne gałęzie, 2) żyłę udową i jej główne dopływy, 3) zmienną liczbę naczyń i węzłów chłonnych, tzw. węzłów pachwinowych głębokich, 4) gałąź udową nerwu płciowo-udowego, która następnie prze­chodzi przez powięź sitowatą, kierując się do skóry, wreszcie 5) nerw udowy i jego gałęzie.

DÓŁ PODKOLANOWY

Dół podkolanowy leży ku tyłowi od stawu kolano­wego. U żywego człowieka ze zgiętym stawem kolanowym uwidacz­nia się wyraźnie między fałdami skórnymi wywołanymi przez mię­śnie grupy tylnej uda i goleni. W fałdzie górno-przyśrodkowym wyczuwa się dobrze dwa ścięgna - mięśnia półścięgnistego i półbłoniastego, w fałdzie górno-bocznym grubsze ścięgno mięśnia dwugło­wego uda. Fałd dolno-boczny i dolno-przyśrodkowy tworzą obie gło­wy mięśnia brzuchatego łydki. W miarę stopniowego prostowania sta­wu kolanowego zagłębienie okolicy podkolanowej zmniejsza się i wreszcie zanika, zaś u osób dobrze odżywionych po wyprostowaniu stawu powstaje uwypuklenie skóry wywołane przez tkankę tłuszczo­wą dołu podkolanowego.

Po usunięciu skóry i tkanki podskórnej z okolicy podkolanowej na­trafiamy na mocną powięź podkolanową. Tworzy ona nakrycie dołu podkolanowego, czyli ścianę tylną. Po jej usunięciu uwidaczniają się jego granice i zawartość. Granicę górną tworzą mięśnie grupy tylnej uda, rozchodzące się ku dołowi na boki i tworzące trójkąt skierowany wierzchołkiem ku górze: od strony przyśrodkowej mięsień półbłoniasty i leżący na nim mięsień półścięgnisty, od strony bocznej - mięsień dwugłowy uda. Granicę dolną wy­twarzają obie głowy mięśnia brzuchatego łydki, ograniczające mniej­szy trójkąt, zwrócony wierzchołkiem do dołu. Nad głową boczną mię­śnia brzuchatego układa się mały brzusiec mięśnia podeszwowego. W całości, zatem dół podkolanowy przybiera kształt rombu.

Zawartość dołu podkolanowego oprócz tkanki łącznej i tłuszczowej stanowią naczynia podkolanowe oraz gałęzie końcowe nerwu kulszowego n. piszczelowy i strzałkowy wspólny. Najbardziej powierz­chownie i bocznie, tuż przy ścięgnie mięśnia dwugłowego uda, leży nerw strzałkowy wspólny. Bardziej przyśrodkowo i głębiej leżą kolej­no: nerw piszczelowy, żyła podkolanowa i tętnica podkolanowa.

Po usunięciu zawartości dołu podkolanowego uwidacznia się jego dno, utworzone przez powierzchnię podkolanowa kości udowej i to­rebkę stawową, na której leży mięsień podkolanowy.

Nerw strzałkowy wspólny

Nerw strzałkowy wspólny prze­biega skośnie przez dół podkolanowy ku dołowi i stronie bocznej. Le­żąc do tyłu od głowy strzałki, kieruje się w dalszym ciągu na po­wierzchnię boczną szyjki strzałki, po czym wstępuje do mięśnia strzałkowego długiego, w którym dzieli się na gałęzie końcowe - n. strzałkowy powierzchowny i n. strzałkowy głęboki.

W miejscu, gdzie nerw przebiega przy głowie i szyjce strzałki, leży on powierzchow­nie pod skórą i może być łatwo wyczuwalny dotykiem. Mocniejsze uciśnięcie nerwu daje uczucie mrowienia na goleni i stopie. Należy poznać te miejsca praktycznie, gdyż mają one duże znaczenie kliniczne. W tych miejscach nerw może podlegać urazom me­chanicznym, naruszającym jego ciągłość, lub też uciskowi, np. podczas przywiązywania chorego do stołu operacyjnego. Wynikiem tego rodzaju urazów może być porażenie wielu mięśni kończyny.

Nerw strzałkowy wspólny oddaje następujące gałęzie: 1) n. skórny boczny łydki, 2) n. strzałkowy powierzchowny i 3) n. strzałkowy głę­boki.

Nerw skórny boczny łydki, przeznaczony dla skóry powierzchni bocznej goleni, odchodzi od n. strzałkowego wspólnego w dole podkolanowym. Oddaje gałąź łą­czącą strzałkową do nerwu łydko­wego.

Nerw strzałkowy powierzchowny oddaje gałęzie mięśniowe do mięśni strzałkowych. Jego gałęzie skórne to n. skórny grzbietowy przyśrodkowy i pośredni. Nerwy te w części dolnej goleni wycho­dzą spod powięzi i unerwiają skórę powierzchni bocznej goleni oraz grzbietu stopy. Oddają gałęzie końcowe, nerwy grzbietowe palców stopy, dochodzące do skóry palców, z wyjątkiem zwróconych do sie­bie powierzchni palców I i II oraz powierzchni bocznej palca V.

Nerw strzałkowy głęboki po oddzieleniu się od wspólnego pnia, biegnie na stronę przed­nią goleni, zstępuje po przedniej stronie błony międzykostnej i wy­chodzi na grzbiet stopy, gdzie w pierwszej przestrzeni międzykostnej dzieli się na nerwy palców I i II, nie zaopatrzonych przez nerw strzał­kowy powierzchowny.

Gałęzie mięśniowe nerwu dochodzą do wszystkich mięśni prostow­ników goleni i mięśni grzbietu stopy.

Nerw piszczelowy

Nerw piszczelowy biegnie z dołu podkolanowego w składzie powrózka naczyniowo-nerwowego. Kierując się ku dołowi, przebiega między głowami mięśnia brzuchatego łydki i wchodzi pod łuk ścięgnisty mięśnia płaszczkowatego. Wzdłuż naczyń piszczelo­wych tylnych przebiega do kostki przyśrodkowej i dzieli się na gałę­zie końcowe - n. podeszwowy przyśrodkowy i boczny. Nerw piszczelowy oddaje liczne gałęzie skórne, mięśniowe i stawo­we, zaopatrujące goleń i stopę. Należą do nich: 1) gałęzie mięśniowe goleni, 2) m. międzykostny goleni, 3) n. skórny przyśrodkowy łydki, 4) n. łydkowy, 5) gałęzie piętowe przyśrodkowe, 6) n. podeszwowy przyśrodkowy i 7) n. podeszwowy boczny.

Gałęzie mięśniowe zaopatrują wszystkie zginacze goleni. Dochodzą, więc one do mięśni: brzuchatego łydki, płaszczkowatego, podkolanowego, podeszwowego, piszczelowego tyl­nego, zginacza długiego palców i zginacza długiego palucha.

Nerw międzykostny goleni odchodzi w dole podkolanowym i biegnąc wzdłuż błony między kostnej, docho­dzi do stawu skokowo-goleniowego. Oddaje gałązkę do tego stawu, do kości oraz do ściany tętnicy piszczelowej.

Nerw skórny przyśrodkowy łydki odchodzi w dole podkolanowym i biegnie w dół pod powięzią do połowy łydki. Tu przebija powięź i oddaje gałązki do skóry.

Nerw łydkowy biegnie przy brzegu bocznym ścięg­na piętowego do kostki bocznej, owija się koło niej i biegnie na stopę jako nerw skórny grzbietowy boczny do brzegu stopy i palca małego. Gałęzie piętowe boczne tego nerwu dochodzą do skóry pięty.

Gałęzie piętowe przyśrodkowe przechodzą przez troczek zginaczy do skóry pięty i tylnej części stopy

Nerw podeszwowy przyśrodkowy po przejściu na stopę za kostką przyśrodkową razem z tętnicą, bieg­nie pod m. odwodzicielem palucha, a następnie między tym mięśniem i krótkim zginaczem palców, oddając do nich gałązki mięśniowe. Za­opatruje również głowę przyśrodkową krótkiego zginacza palucha oraz oddaje gałązki stawowe w obrębie stepu i śródstopia. W dalszym ciągu nerw ten oddaje nerwy wspólne palców, które dzielą się na nerwy palców własne. Nerwy te zaopatrują skórę trzech i pół palców, analogicznie do nerwu pośrodkowego na ręce, oraz dwa mięśnie glistowatę.

Nerw podeszwowy boczny, słabszy od poprzedniego, przechodzi na stopę, jak nerw przyśrodkowy, a na­stępnie wraz z tętnicą układa się między m. czworobocznym podesz­wy i zginaczem krótkim palców. Jego gałęzie mięśniowe dochodzą do m. czworobocznego podeszwy, przywodziciela palucha, mięśni palca V, dwóch mięśni glistowatych i mięśni międzykostnych. Jego gałęzie - nerwy wspólne palców, a następnie nerwy własne palców unerwiają skórę półtora palca, analogicznie do nerwu łokciowego.

TĘTNICA PODKOLANOWA

Tętnica podkolanowa stanowi przedłużenie tętnicy udowej. Rozpoczyna się w rozworze ścięgnistym przywodzicieli, bieg­nie przez całą długość dołu podkolanowego na tylnej powierzchni to­rebki stawu kolanowego i na mięśniu podkolanowym. Przechodzi pod łukiem ścięgnistym mięśnia płaszczkowatego i dzieli się pod nim na dwie gałęzie końcowe - tętnicę piszczelową przednią i tylną.

Tętnica podkolanowa zaopatruje staw kolanowy i mięśnie okolicy dołu podkolanowego następującymi gałęziami:

1. Tętnica górna boczna kolana.

2. Tętnica górna przyśrodkowa kolana. Obie tętnice biegną nad odpowiednimi kłykciami kości udowej leżąc bezpośrednio na kości i łączą się ze sobą, wytwarzając wokół stawu kolanowego pierścień zaopatrujący sieć stawową kola­na.

3. Tętnica środkowa kolana kieruje się do przodu, przechodzi przez ścianę tylną torebki do stawu kolanowe­go. Zaopatruje błonę maziową i więzadła krzyżowe kolana.

4. Tętnice łydkowe zaopatrują głowy mięśnia brzuchatego.

5. Tętnica dolna przyśrodkowa kolana.

6. Tętnica dolna boczna kolana. Obie tętnice dolne kolana obejmują kłykcie kości piszczelowej, wytwarzając na ich powierzchni pierścień. Zaopatrują sieć stawową kolana. Tętnica dolna boczna kolana oddaje również gałęzie do stawu piszczelowo-strzałkowego.

TĘTNICA PISZCZELOWA PRZEDNIA

Tętnica piszczelowa przednia, gałąź końcowa przednia tętnicy podkolanowej, zaopatruje grupę przednią mięśni go­leni, do której przechodzi przez otwór nad błoną międzykostną gole­ni. Biegnie po przedniej powierzchni błony między kostnej, a następ­nie po powierzchni przedniej końca dolnego kości piszczelowej. Koń­czy się na poziomie troczka dolnego prostowników, przechodząc w tętnicę grzbietową stopy. Jej gałęziami są:

1. Tętnica wsteczna piszczelowa tylna.

2. Tętnica wsteczna piszczelowa przednia. Obie tętnice wsteczne dochodzą do sieci stawo­wej kolana.

3. Tętnica kostkowa przednia przyśrodkowa odchodzi w pobliżu stawu skokowo-goleniowego do okolicy kostki przyśrodkowej. Wytwarza sieć kostki przy środkowej.

4. Tętnica kostkowa przednia boczna dochodzi do sieci kostki bocznej.

TĘTNICA PISZCZELOWA TYLNA

Tętnica piszczelowa tylna jest tylną gałęzią końcową tętnicy podkolanowej i biegnie w jej przedłużeniu. Od łuku mięśnia płaszczkowatego podąża ku dołowi między warstwą powierz­chowną a głęboką grupy tylnej mięśni goleni. Nakrywa ją blaszka po­więzi goleni oddzielająca obie warstwy mięśni. Od miejsca przejścia mięśnia trójgłowego w ścięgno piętowe leży ona przyśrodkowo od te­go ścięgna, nie nakryta żadnym mięśniem. W końcowym odcinku wchodzi pod troczek zginaczy i tu rozdwaja się na tętnicę podeszwową boczną i przyśrodkowa. Tętnica piszczelowa tylna zaopatruje głównie zginacze goleni oraz kości goleni. Jej najsilniejszą gałęzią jest tętnica strzałkowa.

Tętnica strzałkowa podobnie jak tętni­ca piszczelowa tylna biegnie w grupie tylnej mięśni podudzia, przy czym leży ona bocznie i jeszcze głębiej, częściowo na tylnej po­wierzchni błony między kostnej. Tętnica strzałkowa oddaje gałęzie do mięśni strzałkowych, do mięśni grupy tylnej podudzia i do strzałki. Ponadto oddaje gałąź przeszywającą, która przechodzi przez dolną część błony międzykostnej do sieci kostki bocznej, gałąź łączącą do tętnicy piszczelowej tylnej, gałąź kostkową boczną do sie­ci kostki bocznej i wreszcie kończy się gałęziami piętowymi do sieci piętowej.

Gałąź okalająca strzałkę kieruje się do głowy strzałki. Unaczynia mięsień płaszczkowaty i strzałkowy dłu­gi. Dochodzi do sieci stawowej kolana. Gałąź kostki przyśrodkowej do­chodzi do kostki przyśrodkowej i do sieci kostki przyśrodkowej. Gałęzie piętowe dochodzą do guza piętowego i ścięgna piętowego. Wytwarzają sieć piętową.

TĘTNICA GRZBIETOWA STOPY

Tętnica grzbietowa stopy stanowi przedłużenie tętnicy piszczelowej przedniej. Rozpoczyna się pod troczkiem pro­stowników dolnym. Biegnie wzdłuż długiej osi stopy początkowo po grzbiecie powierzchni stepu, następnie wchodzi między podstawy I i II kości śródstopia, oddaje gałąź podeszwową głęboką i kończy się tętnicą grzbietową śródstopia, I, która zachowuje się jak pozostałe tętnice grzbietowe śródstopia.

Tętnica stepowa boczna odchodzi poni­żej troczka dolnego prostowników do brzegu bocznego stopy. Zaopa­truje mięśnie grzbietu stopy i stawy stepu. Łączy się gałęziami z tęt­nicą łukowatą.

Tętnice stepowe przyśrodkowe dochodzą do brzegu przyśrodkowego stopy.

Tętnica łukowata odchodzi poniżej poprzedniej i kieruje się łukiem do brzegu bocznego stopy. Tętnica łukowata odda­je 3 tętnice grzbietowe śródstopia. Biegną one w przestrzeniach międzykostnych, oddają tutaj sil­niejsze gałęzie przeszywające tylną oraz gałęzie przeszywające przednie, dochodzące przez przestrzenie międzykostne do tętnic podeszwy. Tętnice grzbietowe śródstopia rozdwajają się na tętnice grzbietowe palców. Gałąź podeszwową głęboka dochodzi do łuku podeszwowego przez pierwszą przestrzeń międzykostną śródstopia.

TĘTNICA PODESZWOWA PRZYŚRODKOWA

Tętnica podeszwowa przyśrodkowa stanowi słabszą gałąź końcową tętnicy piszczelowej tylnej. Rozpoczyna się pod troczkiem zginaczy. Oddaje gałąź powierzchowną i gałąź głęboką. Obie gałęzie zaopatru­ją brzeg przyśrodkowy stopy oraz mięśnie palucha.

TĘTNICA PODESZWOWA BOCZNA

Tętnica podeszwowa boczna rozpoczyna się pod troczkiem zginaczy jako silniejsza gałąź końcowa tętnicy piszcze­lowej tylnej. Na podeszwie biegnie przyśrodkowo do mięśni palca małego wzdłuż tych mięśni, następnie wytwarza łuk podeszwowy. Leży on na kościach śródstopia oraz mięśniach międzykostnych. Łączy się z gałęzią podeszwowa głęboką tętnicy grzbietowej stopy między podstawami I i II kości śródstopia i tutaj się kończy. Od łuku podeszwowego odchodzą cztery tętnice podeszwowe śródstopia, które koń­czą się tętnicami podeszwowymi własnymi palców.

SIECI TĘTNICZE KOŃCZYNY DOLNEJ

Sieć stawowa kolana leży głównie na powierzchni przedniej torebki stawu kolanowego, zachodząc na kość piszczelową i udową. Tworzą ją gałęzie okolicznych tętnic, łącząc się gęsto ze sobą. Od góry do sieci dochodzą - tętnica zstępująca kolana i gałąź zstępująca tętnicy okalającej udo bocznej, od dołu - tętnice wsteczne piszczelowe i tętnica okalająca strzałkę i od tyłu, od tętnicy podkolanowej dochodzą do sieci cztery tętnice kolana. Tętnica środ­kowa kolana nie dochodzi do sieci, jednak we wnętrzu stawu łączy się ona z gałęziami sieci. Podobnie jak sieć łokciowa również sieć sta­wowa kolana zabezpiecza dopływ krwi do wyprostnej części stawu kolanowego w razie silnego zgięcia stawu, jednak nie zabezpiecza krążenia obocznego w przypadku długotrwałego zamknięcia tętnicy podkolanowej. Te same tętnice biorą udział w wytworzeniu sieci rzepki na przedniej powierzchni rzepki. Gałęzie tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej również łączą się gę­sto ze sobą i w okolicy kostki przyśrodkowej tworzą sieć kostki przyśrodkowej. Podobna sieć kost­ki bocznej powstaje z gałęzi tętnicy pi­szczelowej przedniej i strzałkowej w okolicy kostki bocznej oraz sieć piętowa na guzie piętowym. Tę ostatnią tworzą gałęzie piętowe tętnicy piszczelowej tylnej i strzałkowej.

---