ASTMA

Opis

Astma jest chorobą układu oddechowego, która charakteryzuje się nadwraż­liwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny, drażniące czynniki środowiskowe, zakażenia układu oddechowego, aspiryna, zimne powietrze, wysiłek, stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów, w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli, obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność, chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2.5-l).

Wywiad

Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty, kasze! i duszność. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Należy jednak pa­miętać, że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). Trze­ba brać pod uwagę również inne stany, w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia, zator tętnicy płucnej, reakcje uczuleniowe, obturacja spowodowana przez ciało obce), zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle, a wcześniej nie występowały objawy astmy. Objawy zwykle nasilają się w nocy. Od chorych, u których rozpoczyna się leczenie, należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych, ze­zwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. Pytania powin­ny obejmować następujące zagadnienia:

• Przebyte intubacje;

• Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich;

• Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia;

• Początek i czas trwania obecnego napadu;

• Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina naj­cięższy napad w życiu pacjenta?);

• Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpi­talu;

• Czynniki wyzwalające dolegliwości, objawy ze strony górnych dróg odde­chowych, gorączka, kaszel, narażenie na dym lub czynniki chemiczne, zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności);

• Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego;

• Inne dane (stan układu krążenia, układu nerwowego, układu odpornościo­wego), a także wywiad dotyczący alergii.

Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym
Dolegliwości i objawy	Znaczna duszność; trudność w przejściu > 30 m; mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu; omdlenie lub stan bliski omdlenia
Badanie fizykalne	Praca dodatkowych mięśni oddechowych; pocenie się; niemożność leżenia na plecach; akcja serca > 130/min; częstość oddechu > 30/min
PEFR	< 30% wartości należnej lub największej uzyskiwa­nej przez chorego; brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym
Tlen	PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%
Wentylacja	PaCO2 około 40 mmHg

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny, pobudzony, w stanie skrajnie ciężkim). Stwierdzić, czy chory jest w stanie mówić (zdania, fragmenty zdań, słowa, niezdolność do mówie­nia). Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia.

Ocena czynności życiowych. Zbadać wszystkie czynności życiowe, w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możli­wość występowania tętna paradoksalnego. Świsty mogą być poprzedzo­ne przyspieszeniem oddechu. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciś­nienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji.

Szyja. Osłuchać, czy nie ma stridoru, i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe, mostkowo-obojczykowo-sutko­we). Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić, czy nie występuje poszerze­nie żył szyjnych. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń.

Płuca. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha), częstość oddechu, ilość wprowadzanego powietrza, stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Stwierdzić, czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma, odma opłucnowa). Ocenić, czy występują świsty, gdzie są zlokalizowane i jak bardzo na­silone. Należy przy tym pamiętać, że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza, aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca").

Serce. Ocenić zmiany częstości i rytmu. Zbadać, czy nie ma szmerów i ga­lopu.

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha.

Kończyny. Ocenić, czy nie występuje sinica, palce pałeczkowate lub obrzęki.

Badania diagnostyczne

Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate - PEFR). Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc, ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym. Prostą, ilościową i powtarzal­ną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. Jej wada to zależność od wysiłku. Wartości prawidłowe zależą od płci, wieku i wzrostu, ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia; na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%.

Pulsoksymetria. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tle­nu i wykonania badania gazometrycznego.

Badanie gazometryczne. Jest wskazane u chorych, u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy, badanie pul­soksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli, ale zapew­nia najlepszą ocenę hiperkapni, hipoksemii i równowagi kwasowo-zasa­dowej. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej.

Morfologia krwi. Przyczyną leukocytozy może być stres, leki (steroidy, β­-agoniści) lub zakażenie (w rozmazie - przesunięcie w lewo). Eozyno­filia występuje w stanach uczuleniowych.

EKG. Należy wykonać u osób starszych i u tych, u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna, pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Nie jest zalecane, z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego scho­rzenia (odma opłucnowa, przewlekła niewydolność krążenia, ciało obce, zapalenie płuc).

Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9.2). Dla astmy charaktery­styczna jest obecność spirali Curshmanna, krysztalów Charcota-Leyde­na i eozynofilów.

Stężenie teofiliny. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną.

Ciąża

Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%), zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć, żeby nie dopuścić do powi­kłań ani u matki, ani u płodu. Ogólnie przyjmuje się, że co jest dobre dla matki, jest też dobre dla płodu. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie pra­widłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%), ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO₂ może w znacznym stopniu wpły­wać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr); w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inha­lacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne), szczególnie terbutaliny. Je­żeli leki wziewne są niewystarczające, można podać kortykosteroidy ogól­nie (badania wykazują, że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu nocnych napadów astmy. W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiem-położnikiem.

Stan astmatyczny

Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psy­clicznego, sinica, bezdech, wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO₂ (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Polecana jest intubacja ustno-tchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki we­wnątrztchawiczej); wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne, aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21.8). Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyj­ny w czasie intubacji, ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. U chorych zaintubowanych może wystą­pić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wenty­lacji, wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1,5 mg/ /kg, pankuronium 0,10 mg/kg lub wekuronium 0,08-0,1 mg/kg). Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min).

Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnie­niowy (barotrauma, wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). Należy przy­jąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biper­kapnia), stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle czę­stość oddechu (6-l0 wentylacji/min), mniejszą objętość oddechową, dłuż­szy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H₂O. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawi­dłowego PaCO₂, ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO₂ wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. W razie konieczności można podać dożyl­nie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. Można przeprowa­dzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego re­spiratora. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe moni­torowanie (akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi, utlenowanie).

Leczenie

Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji, uzależnienia od glikokortykosteroidów, chwiejnej po­staci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków; niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to rów­nież czynnik ryzyka. W takich sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni, dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli, usunięcie obturacji oskrzeli, poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków, w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. Ponadto koniecz­ne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucno­wa, odma śródpiersiowa, odma podskórna, zaburzenia elektrolitowe, od­wodnienie, zaburzenia rytmu serca, toksyczne działanie teofiliny).

Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen, β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. W leczeniu uzupełniającym podaje się parente­ralnie leki działające na β-receptory, metyloksantyny, magnez, leki antycho­linergiczne oraz wykonuje się intubację.

Tlen

Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utle­nowania. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne, ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja, którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające β-receptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q.

Β-agoniści do stosowania wziewnie

Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. Można stoso­wać ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia, zaburzenia rytmu), przewodu pokar­mowego (nudności, wymioty) lub układu nerwowego (drżenie), leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2,5 mg lub 0,5 ml w 2,5 ml soli fizjologicz­nej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Stosowanie - po udzieleniu odpowiednich instrukcji ­inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.

Glikokortykosteroidy

Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie gliko­kortykosteroidów - silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych, u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza, u chorych przewlekle leczonych steroidami, u tych, którzy nie­dawno przerwali kortykosteroidoterapię, w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie, jednak w za­ostrzeniach powinny być podawane dożylnie lub doustnie. W ciężkiej posta­ci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i.v., a następnie 60-80 mg co 6 godz. i.v. Pacjentom, u których objawy są mniej nasilone, należy podać prednizon w dawce 60 mg p.o.; leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni.

Β-agoniści do stosowania pozajelitowo

Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0,3 ml roztworu 1:1000, co 20 minut, łącznie maksymalnie 3 dawki, stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną, to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z cho­robą wieńcową w wywiadzie. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0,25 mg, co 45 min.

Wziewne leki antycholinergiczne

Wprawdzie. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD, mogą jednak - w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -­spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. Polecanym lekiem anty­cholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem); alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0,2 mg w nebulizacji).

Metyloksantyny

Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy, obecnie jednak trwają dysku­sje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina, teofilina) w ostrym napadzie astmy - nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. Daw­ka nasycająca wynosi 6 mg/kg i.v. lub p.o. w przeliczeniu na beztłusz­czową masę ciała, a dawka podtrzymująca 0,5-0,9 ug/kg/godz. we wle­wie. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml.

Magnez

Przemijające, dodatkowe działanie bronchodylatacyjne, zwłaszcza w cięż­kim napadzie astmy, może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100­200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). Głównymi ob­jawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego, złe samopoczucie i uczu­cie gorąca.

Płyny podawane dożylnie

Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane, o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. Nadmierne nawod­nienie może być szkodliwe.

Kryteria hospitalizacji

Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowa­na indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od jego stanu i odpo­wiedzi na leczenie. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży, chorych przewle­kle leczonych glikokortykosteroidami, chorych, którzy przebyli intubację lub retencję, CO₂, a także chorych w wieku podeszłym. Do przyjęcia pacjen­ta do szpitala obligują następujące sytuacje:

• Intensywne leczenie przez 4 godz. nie prowadzące do poprawy klinicznej;

• Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego;

• Utrzymywanie się PaCO₂ > 40 mmHg u chorych, u których nie występo­wała przewlekła retencja dwutlenku węgla;

• Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy;

• Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy;

• Bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG;

• Toksyczne działanie teofiliny;

• Powikłania, takie jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, niedodma.

1

---