Katedra i Klinika Psychiatrii PAM
Szczecin, ul. Broniewskiego 26
Kierownik prof. dr hab. Jan Horodnicki
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: A.G.
Rozpoznanie ostateczne: Parafrenia ekspansywna
Studentka: gr. B
Asystent: Dr hab. n.med. Jerzy Samochowiec
DANE OSOBOWE:
Data i miejsce urodzenia: 09.10.1952 r. Bialogard
Miejsce zamieszkania: Aleje Wyzwolenia 49/19, Szczecin
Stan cywilny: rozwodnik
Wykształcenie: zawodowe
Zawód: maszynista, obecnie od ośmiu lat na rencie.
SKARGI GŁÓWNE
Pacjent podaje, ze jest prześladowany przez policję i administracje miasta. Policja nieustannie obserwuje jego mieszkanie, czeka na jego potknięcie. Byl wielokrotnie zatrzymany po wyjściu z domu, pod zarzutem nietrzeźwości: ,,próbują ze mnie zrobić alkoholika”. Czuje się zagrożony ,jego mieszkanie było dwukrotnie rewidowane z polecenia administracji w celu odnalezienia cennych papierów. Zostal także napadnięty,kiedy wracal do domu po pracy, ,,bynajmniej nie w celach rabunkowych, nic mi nie ukradli”.Uważa, że było to polecenie ,,tych z góry”.
Pacjent twierdzi, ze ma misję do spełnienia tj. zaprowadzenie porządku w państwie ,którym rządzą niewłaściwi ludzie. Kieruje nim Bóg, który zsyla mu swoje myśli. Pomagają mu sily nadprzyrodzone :,,widziałem drzwi ,które same zatrzasnęly się przed policją, próbującą wtargnąć do mojego mieszkania”.
Pacjent podaje, że w sprawie jego mieszkania odbędzie się niebawem proces w Hadze, ponieważ złożył już papiery do Trybunalu Sprawiedliwości.
Jest także jedynym spadkobiercą wielkiego bogactwa należącego do rodziny ze strony ojca, którego to bogactwa historia sięga początku XIX wieku. Pacjent twierdzi, że nie może podać bliższych danych na ten temat. W sprawie tej pomaga mu papież, który zna polowę odpowiedniego hasla, i z którym jest w stalym kontakcie. Zanim jednak zajmie się sprawą spadku, musi ,,posprzątać balagan” w kraju. W szpitalu znajduje się wbrew wlasnej woli.
AUTOANAMNEZA
Pacjent 52 letni, urodzony w Białogardzie, aktualnie mieszka samotnie w Szczecinie. Ojciec był żołnierzem A.K. zginąl tragicznie, kiedy pacjent miał sześć miesięcy. Pacjent wychowywal się z czwórką przyrodniego rodzeństwa, z drugiego malżeństwa matki. Nigdy nie czul się traktowany przez swego ojczyma gorzej od swego rodzeństwa. Matka dbala o dzieci, zawsze miala z nimi dobry kontakt. Między rodzeństwem panowaly dobre stosunki, pomagali sobie we wszystkich sprawach. Obecnie matka mieszka w Białogardzie, ojciec wyjechal do Stanów Zjednoczonych. Rodzina utrzymuje staly kontakt.
Pacjent rozwijal się prawidłowo, nie sprawial trudności wychowawczych. Do szkoly podstawowej poszedł o czasie. Uczyl się raczej dobrze. Kontynuowal naukę w Kolejowej Szkole Zawodowej. Po ukończeniu szkoly w 1971r. odbyl służbę wojskową na okrętach podwodnych. Ożenil się po raz pierwszy w 1973r , w tym samym czasie podjąl pracę jako pomocnik maszynisty. W 1974r urodzil się pierwszy syn. Rok później pacjent zostal napadnięty w drodze powrotnej do domu. Otrzymal cios w tyl glowy i stracil przytomność. Zostal przyniesiony do domu przez kolegów, nie był hospitalizowany. Twierdzi, że był to z góry ukartowany napad na zlecenie wladz. Małżeństwo zakończylo się rozwodem po pięciu latach za zgodą obu stron bez orzekania winy. Jest w stalym kontakcie z pierwszą żoną i synem. Pacjent ożenil się powtórnie w 1982r, dwa lata później na świat przyszedł drugi syn. Pacjent twierdzi, że podczas jego nieobecności ,,żona okradla mieszkanie, zabrala szesnastomiesięcznego wówczas syna i uciekla do swojej matki”. Obecnie są po rozwodzie. Nie utrzymują kontaktu, pacjent nigdy od tego czasu nie widział swojego dziecka. W tym samym roku zostal eksmitowany, ponieważ mieszkanie, było własnością żony. Dwa lata mieszkal na ulicy, przestal pracować w kolejnictwie. Żyl z prac dorywczych. W tym czasie często bral udzial w bójkach ulicznych, nigdy jednak nie był ich prowokatorem, zawsze stawal obronie wlasnej, lub innych. Po dwóch latach przyznano mu mieszkanie, które zajmuje do tej pory. Powtórnie zostal przyjęty do pracy na poprzednie stanowisko. W 1996r przyznano mu rentę pierwszej grupy z powodu nerwicy i częściowej utraty słuchu, jako wynik długotrwałego narażenia na halas w czasie pracy. Pacjent twierdzi, że jest osobą towarzyską, ogólnie lubianą. Nigdy nie miał zatargów z sąsiadami. Zajmuje się wędkarstwem, koledzy nazywają go ,,Profesorem Sandalem” z uwagi jego wyjątkowych zdolności do polowu sandaczy.
DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE
Pacjent dotychczas nie leczyl się psychiatrycznie.
WYWIAD ODNOŚNIE OBECNEJ CHOROBY
Pacjent przyjęty do kliniki dnia 02.03.2004 r. Zostal przywieziony przez policję, ponieważ wyrzucal rzeczy przez okno swego mieszkania na czwartym piętrze, głośno krzycząc. Znajduje się w szpitalu bez swojej zgody, twierdzi, że po wyjściu będzie się domagal odszkodowania za każdy dzień pobytu na oddziale.
CHOROBY PRZEBYTE
Pacjent neguje: gruźlicę, cukrzycę, WZW, choroby weneryczne, nadciśnienie.
W czasie pelnienia służby wojskowej, stwierdzono u niego luszczycę, kilkakrotnie hospitalizowany z tego powodu w szpitalu przy ulicy Arkońskiej.
W kwietniu 2003r pacjent przebyl operację wycięcia woreczka żółciowego, następnie w maju tego samego roku operację trzustki i dwunastnicy. Pacjent podaje kilkakrotne urazy glowy, oraz trzykrotne zlamania kości kończyn dolnych.
WYWIAD RODZINNY
Nieobciążony
UŻYWKI
Papierosy, pacjent pali od piętnastego roku życia. Przez okres około sześciu lat palil nawet trzy paczki dziennie. Teraz pól paczki dziennie.
Alkohol: wypija nawet do 1 litra wódki jednorazowo, piwo 2-3 dziennie. Dwukrotny pobyt na izbie wytrzeźwień.
OPIS STANU PSYCHICZNEGO
Wygląd zewnętrzny i ogólne zachowanie się:
Pacjent wygląda zdrowo,ubrany schludnie i czysto, zachowuje się adekwatnie do sytuacji badania. Zachowanie wskazuje na pelną orientację.
Mowa:
Odpowiada chętnie na zadane pytania. Mówi pelnymi zdaniami.Stara się współpracować.Spontanicznie nawiązuje kontakt słowny.
Świadomość:
Niezaburzona
Orientacja:
Auto- i allopsychiczna zachowana.pacjent zorientowany co do miejsca pobytu i czasu.Pamieta swój wiek i date urodzenia.
Uwaga:
Sprawnie skupia uwage na przedmiocie rozmowy.
Pamięć świeża i trwala:
Niezaburzone.
Spostrzeganie:
Niezaburzone
Tok myślenia:
Prawidłowy, zachowana logiczność myslenia.
Treść myslenia:
Pacjent wypowiada urojenia wielkościowe, prześladowcze. Twierdzi, że jest prześladowany przez policję i administrację miasta, napady na niego są z góry ukartowane. Zostal zobligowany przez Boga do zaprowadzenia porządku w kraju. Ma do spełnienia ważną misję, w której spełnieniu pomagają mu sily nadprzyrodzone.Sens jego istnienia zapisany jest w dacie urodzenia, nie potrafi jednak wyjaśnić do końca jej znaczenia. Pozostaje w stalym kontakcie z papieżem, dziala w porozumieniu z nim. Jest jedynym spadkobiercą spuścizny po swoich przodkach, której historia sięga XIX wieku.Wśród kolegów rybaków znany jest jako : ,,Profesor Sandal” ponieważ lowi sandacze długości 1,5 m Jest najstarszym i jedynym synem swego ojca, oraz jedynym spadkobiercą spuścizny po swoich przodkach. Wyslal papiery do Trybunalu Sprawiedliwości w Hadze, gdzie wkrótce odbędzie się proces w jego sprawie.
Pacjent wypowiada omamy wzrokowe. Twierdzi, ze widział drzwi do swojego mieszkania, które same zamknęly się, kiedy policja chciala wtargnąć do środka.
Napęd psychoruchowy:
Podwyższony. Pacjent pobudzony, rozdrażniony. Nadmierna gestykulacja. Ruchy wykonuje swobodnie. Mimika wyrazista. Wyraźna akcentacja uczuciowa.
Nastrój:
Dysforyczny, pacjent agresywny , rozdrażniony. Bez myśli i tendencji samobójczych.
Afekt:
Niedostosowany, dysforyczny.
Inteligencja:
Przeciętna
Krytycyzm:
Pacjent bezkrytyczny w stosunku do choroby. Twierdzi, że wyrzucal rzeczy przez okno, ponieważ były mu zbędne a jego stan zdrowia nie pozwala mu na znoszenie wszystkiego po schodach. Bezkrytyczny w stosunku do nalogu.
Wgląd we wlasną chorobę:
Pacjent nie zna powodu pobytu w szpitalu. Znalazł się tu bez wlasnej woli.
Osobowość:
Zwarta z cechami nieprawidłowości.
STAN NEUROLOGICZNY
1. Głowa: - kszałtna , niebolesna
-pole widzenia i ostrość wzroku prawidłowe,
-źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność
prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy
gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,
-marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka
prawidłowe,
2. Mowa i artykulacja prawidłowe,
3. Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,
4. Odruchy brzuszne prawidłowe,
5. Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,
6. Ruchy mimowolne: brak,
7. Objawy oponowe ujemne,
BADANIE INTERNISTYCZNE
Stan ogólny : dobry,ułożenie dowolne,kontakt łatwy
Budowa ciała : prawidłowa,stan odżywienia dość dobry
Skóra : równomiernie ucieplona, wilgotna, prawidlowo napieta i elastyczna, sinicy, obrzęków nie stwierdza się. Obecne zmiany łuszczycowe o średnim nasileniu. Widoczne wyrażne blizny w okolicy brzucha po przebytych operacjach.
Tkanka podskórna; miernie rrozwinięta.
Wezły chłonne obwodowe: niewyczuwalne, niebolesne.
Głowa opukowo niebolesna, twarz symetryczna
Oczy, nos, uszy : prawidłowe, patologicznych wycieków nie stwierdza się
Płuca: opukowo i osłuchowo bez zmian.
Tony serca czyste, czynność serca mierowa o częstości 88/min, RR 130/80
Brzuch wysklepiony nieco poniżej klatki piersiowej, miękki, niebolesny.
Objawy otrzewnowe ujemne.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE: Zespól urojeniowo-omamowy
RÓŻNICOWANIE:
1.Schizofrenia paranoidalna
Za rozpoznaniem przemawia:
-urojenia wielkościowe, prześladowcze
-obecność omamów
-nagly początek choroby
Przeciw rozpoznaniu:
-brak osiowych objawów schizofrenii takich jak: autyzm, ambiwalencja, obniżony afekt, ambiwalencja.
-systematyzacja urojeń
-obecność omamów wzrokowych
-brak omamów psychicznych
2. Paranoja
Za rozpoznaniem przemawia:
-urojenia wielkościowe, prześladowcze
-czas trwania urojeń powyżej trzech miesięcy
Przeciw rozpoznaniu:
-obecność omamów wzrokowych
-lekko postępujący przebieg
3. Choroba afektywna dwubiegunowa-faza maniakalna
Za rozpoznaniem przemawia:
-obecność urojeń wielkościowych
-podwyższony napęd psychoruchowy
-zaburzenia emocji - dysforia
-nadmierna gestykulacja
Przeciw przemawia:
-omamy wzrokowe
-brak zaburzeń rytmów biologicznych
-brak zaburzeń procesów fizjologicznych i metabolicznych
4. Zespól majaczeniowy
Za rozpoznaniem przemawia:
-obecność omamów wzrokowych
-sklonność do nadużywania alkoholu
-pobudzenie ruchowe
-obecność urojeń prześladowczych
-nastrój dysforyczny
-zachowana orientacja autopsychiczna
Przeciw przemawia:
-zachowana świadomość
-zachowana orientacja w czasie, miejscu i sytuacji.
5.Ostra omamica alkoholowa
Za rozpoznaniem przemawia:
-obecność omamów wzrokowych
-zachowana świadomość
-zachowana orientacja auto i allopsychiczna
-obecność urojeń wielkościowych
-sklonność do nadużywania alkoholu
Przeciw przemawia:
-brak lęku jako objawu wiodącego,
-brak omamów słuchowych
-powolny rozwój choroby
6.Ostra halucynoza z omamami wzrokowymi
Za rozpoznaniem przemawia:
-obecność urojeń prześladowczych
Przeciw przemawia:
-obecność omamów wzrokowych
-brak omamów sluchowych
7. Cyklotymia:
Za rozpoznaniem przemawia:
- obecność nastroju hipomaniakalnego
-sklonność do nadużywania alkoholu
-pierwsze objawy choroby w późnym wieku mlodzieńczym
Przeciw przemawia:
-brak nastroju subdepresyjnego, zwykle występującego naprzemiennie z nastrojem hipomaniakalnym.
-obecność urojeń wielkościowych i prześladowczych
-obecność omamów wzrokowych
ROZPOZNANIE OSTATECZNE: Parafrenia ekspansywna
Za rozpoznaniem przemawia: 1.Objawy charakterystyczne dla parafrenii
-początek choroby o przebiegu malo dostrzegalnym
-urojenia wielkościowe,prześladowcze
-urojenia logiczne, zwarte, usystematyzowane
-omamy wzrokowe
-dzialania motywowane przeżyciami wytwórczymi
-nie zaburzona świadomość
-nie naruszona struktura osobowości
-dobrze zachowane życie uczuciowe, lącznie z uczuciowością wyższą
-urojenia, omamy i urojeniowe interpretacje prawidłowych spostrzeżeń, sprzęgają się
w konsekwentną całość.
2.Objawy charakterystyczne dla parafrenii ekspansywnej:
-hipomaniakalnie zabarwion nastrój
-nadreaktywność
PROPONOWANE LECZENIE:
w czasie trwania hospitalizacji:
neuroleptyki średnio silnie działające pochodne fenotiazyny : chlorpromazyna, tiorydazyna przez 4 tyg p.o.
w przypadku nieuzyskania pożądanego efektu wdrożyć neuroleptyki silniej działające pochodne tioksantenu : tiotiksen, oraz klozapinę, olanzapinę. Dawkowanie zwiekszać stopniowo, aż do uzyskania dawki optymalnej.
leczenie ambulatoryjne:
po uzyskaniu poprawy stanu psychicznego, pacjent pozostaje pod kontrola lekarza w poradni psychiatrycznej, przyjmując ustaloną dawkę podtrzymującą leku.
ROKOWANIE:
Z uwagi na brak motywacji chorych terapia sprawia znaczne trudności. Parafrenia ma przebieg przewlekly, trwa kilka miesięcy lub dlużej. W początkowym okresie leczenia, chorzy wykazują skłonność do dysymulacji urojeń i omamów. Znaczne nasilenie objawów psychopatologicznych stopniowo słabnie, pojawia się poczucie przebytej choroby, aż do uzyskania remisji. Możliwe jest pojawienie się psychozy rezydualnej: u niektórych pacjentów może utrzymywać się stosunkowo długo przekonanie o prawdziwości wszystkich wydarzeń, lecz prześladowcy odstąpili od obecnie od swoich niecnych działań i zamiarów. Stan ten daje się opanować pod wpływem podtrzymujących dawek leków przeciwpsychotycznych.