.........................................…………… (nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) Ds. ..........………………………….

..................................................................

(pieczęć nagłówkowa jednostki)

Prokurator .............................................................

w ..............................................................................

d d m m r r r r

Załączając akta postępowania przygotowawczego przeciwko ....................................................

.......................................................................................................................... podejrzanemu o:

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

wnoszę o:

wystąpienie z wnioskiem do Sądu ........................................................................................ w .......................................................... o zastosowanie tymczasowego aresztowania / przedłużenie tymczasowego aresztowania * zastosowanie środka zapobiegawczego w postaci ........................................................................ ....................................................................................................................................................... zmianę ......................................................... na ............................................................................ uchylenie środka zapobiegawczego .............................................................................................

wobec:

........................................................................................... s ( c ) ........................................................ (imię i nazwisko podejrzanego) data urodzenia miejsce urodzenia ................................................. d d m m r r r r zam. ..................................................................................................................................................... zatrzymanego / tymczasowo aresztowanego * g g m m d d m m r r r r podejrzanego o to, że: .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. tj. o czyn z art. .....................................................................................................................................

UZASADNIENIE

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(wskazać niezbędność zastosowania określonego środka zapobiegawczego)

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(podpis kierownika jednostki Policji)

* niepotrzebne skreślić

• postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

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