Lębork .............................
...........................................................
(Imię i nazwisko)
...........................................................
(Adres)
Numer
PESEL
Starostwo Powiatowe w Lęborku
Proszę o przedłużenie terminu czasowej rejestracji pojazdu marki
............................................................................o numerze rejestracyjnym ................................
z powodu ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Umowa ubezpieczenia OC...............................................................................................................................
..........................................
( podpis)
Załączniki:
1. ......................................