Lębork .............................

...........................................................

(Imię i nazwisko)

...........................................................

(Adres)

Numer

PESEL

Starostwo Powiatowe
w Lęborku

Proszę o wpisanie / wykreślenie w dowodzie rejestracyjnym nr

................................... wydanym na pojazd o numerze rejestracyjnym ................................

zastawu rejestrowego na rzecz .............................................................................................

................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Umowa ubezpieczenia OC.........................................................................................................................

..........................................

( podpis)

Załączniki:
1. Wypis z rejestru zastawów ......................................

2. Postanowienie Sądu .................................................