........................................ dnia .......................

PREZES URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ przez: Sekretariat Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów Urządzeń Radiowych w Służbie Radiokomunikacyjnej Amatorskiej ul. Marcina Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa

DZC-ZRA-5522-

F O R M U L A R Z W N I O S K U

o wydanie / wymianę *)

świadectwa .............................. operatora urządzeń radiowych

w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

Zgłaszam chęć przystąpienia do egzaminu na sesji egzaminacyjnej w dniu ...........................................................

(termin i miejsce zgodne z harmonogramem sesji egzaminacyjnych).

Wniosek należy złożyć co najmniej 14 dni przed wskazanym we wniosku terminem egzaminu.

1. Nazwisko	| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Imię	| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Data i miejsce urodzenia	Data	Miejscowość
4. Nazwisko rodowe
Obywatelstwo
6. Adres do korespondencji	kod i nazwa poczty		Miejscowość
	Ulica		nr domu	nr mieszk.	nr telefonu

*) niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego

Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

..........................................................

podpis

1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załącznika nr 10 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. z 2008 r. Nr 206, poz. 1290).

Rodzaj świadectwa/ wymagany wiek dla danego świadectwa	Opłata za egzamin	Opłata za wydanie świadectwa	Opłata za wymianę świadectwa uzdolnienia
świadectwo klasy A ( ukończone 15 lat)	50 zł	25 zł	15 zł
świadectwo klasy C ( ukończone 10 lat)	25 zł	15zł	-

2. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 15 zł.

3. Opłata za wymianę świadectwa uzdolnienie wynosi 15 zł.

4. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50% kwoty za egzamin określonej dla danego rodzaju świadectwa.

5. Opłatę za egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać na poniższe konto (dowód wpłaty dołączyć do wniosku, obowiązkowo wpisać tytuł wpłaty).

Urząd Komunikacji Elektronicznej

ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa

NBP O/O Warszawa

49 1010 1010 0060 4413 9150 0000