........................................ dnia .......................

PREZES
URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
przez:

Sekretariat
Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów
Urządzeń Radiowych w Służbie
Radiokomunikacyjnej Amatorskiej
ul. Marcina Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa

DZC-ZRA-5523-

F O R M U L A R Z W N I O S K U

o wymianę świadectwa uzdolnienia ...........

na świadectwo klasy .............. operatora urządzeń radiowych

w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

1. Nazwisko

| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Imię

| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

3. Imiona rodziców

4.

Data i miejsce urodzenia

data

miejscowość

5. Nazwisko rodowe

5.

Obywatelstwo

7. Adres do korespondencji

kod i nazwa poczty

miejscowość

ulica

nr domu

nr mieszk.

nr telefonu

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego
Art. 233

§

1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym

postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

..........................................................

p o d p i s

znak opłaty

skarbowej 5zł

1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie
radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załączników nr 10 i 11 rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora
urządzeń radiowych (Dz.U. z 2005 r. Nr 168, poz. 1407).

Rodzaj świadectwa/ wymagany wiek dla danego świadectwa

Opłata za egzamin

Opłata za wydanie

świadectwa

Opłata za wymianę

świadectwa

świadectwo klasy A

( ukończone 15 lat)

50

zł

25 zł

12,50 zł

świadectwo klasy B

( ukończone 15 lat)

40

zł

20 zł

10 zł

świadectwo klasy C

( ukończone 10 lat)

30

zł

15zł

7,50 zł

świadectwo klasy D

( ukończone 10 lat)

25

zł

10 zł

5 zł

2. Wysokość opłaty za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 100% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.

3. Opłata za wymianę świadectwa wynosi 50% kwoty określonej dla danego rodzaju świadectwa.

4. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50% kwoty określonej dla danego rodzaju świadectwa.

5. Za egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać wpłaty na poniższe konto ( dowód wpłaty dołączyć do wniosku ) ,

Urząd Komunikacji Elektronicznej
ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa
NBP O/O Warszawa

49 1010 1010 0060 4413 9150 0000

Obowiązkowo podać tytuł wpłaty: za wymianę wydanie świadectwa uzdolnienia kl .... w sł. amatorskiej


Opłata skarbowa:
-od wniosku 5 zł
-od każdego załącznika 50 gr

Kwituję odbiór świadectwa nr ............................................................................................................................................................................

n a z w i s k o i i m i ę o s o b y o d b i e r a j ą c e j ś w i a d e c t w o o r a z n r d o k u m e n t u s t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć

Świadectwa nr.............................. wysłano................................................

....................................................

p o d p i s