W

........................................ dnia .......................

PREZES

URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ

przez: SEKRETARIAT

KOMISJI EGZAMINACYJNEJ D/S OPERATORÓW

URZĄDZEŃ RADIOWYCH W SŁUŻBIE

RADIOKOMUNIKACYJNEJ MORSKIEJ

I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ

(Tel. [phone], fax [phone])

email: [e-mail]

adres: URZĄD KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ

DELEGATURA W GDYNI

ul. Kielecka 103

81-650 Gdynia

NIOSEK

o wymianę

ś

nazwa świadectwa

wiadectwa ..........................................................................

w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żeglugi śródlądowej

1. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................

2. Imię ojca............................................................................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................................................

4. Nazwisko rodowe (dla mężatek) ......................................................................................................................................

7. Obywatelstwo .........................................................

6. Adres do korespondencji ............................. ......................................................................

kod

miejscowość

........................................................................................ .................... ......................... .........................................

ulica

nr domu

nr mieszkania

telefon

7. Opłatę w wysokości ....................................... zł - za świadectwo, wniosłem (am) dnia ....................... na konto:

-

UKE

Tytuł konta: ...................................

-

NBP O/O Warszawa 49101010100060441391500000

„za świadectwo MOR”

Nr: ....................................................................................................., tytuł wpłaty: .........................................

8. Do wniosku o wymianę świadectwa dołączam:

a) Dwa aktualne, (podpisane) zdjęcia o wymiarach (35 x 45) mm. ................

2. Dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty za świadectwo ................

3. Świadectwo wymieniane – kserokopia. ................

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego

Art. 233  1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

............................................ ....................................................

data podpis wnioskodawcy

....................................................

9

podpis sekretarza sesji potwierdzający sprawdzenie danych

.Informacja o wysokości opłat za: wydanie świadectwa, egzamin

1. Radioelektronika I klasy. 25 zł 200 zł

2. Radioelektronika II klasy. 25 zł 200 zł

3. Ogólne operatora. 25 zł 160 zł

4. Ograniczone operatora. 25 zł 140 zł.

5. Operatora stacji nadbrzeżnej. 25 zł. 150 zł.

6. Operatora radiotelefonisty w służbie śródlądowej. 25 zł 100 zł

7. Operatora łączności dalekiego zasięgu. 25 zł 120 zł

8. Operatora łączności bliskiego zasięgu. 25 zł 100 zł

9. Operatora radiotelefonisty VHF. 25 zł 80 zł

10. Opłata,za egzamin poprawkowy, wynosi połowę kwoty, podanej w kolumnie

„egzamin”, dla danego rodzaju świadectwa.

11. Opłata za egzamin uzupełniający, przed ponownym wydaniem świadectwa - 100 zł.

12. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa – 15 zł.

13. Opłata za wymianę świadectwa – 15 zł.

W/w informacje są zgodne z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 listopada 2008 r. w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U.206 poz. 1290)

Kwituję odbiór świadectwa nr ............................ .........................................................................................

nazwisko i imię osoby odbierającej świadectwo

....................................................

data i podpis