W
........................................dnia.......................
URZĘDU
KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
przez: SEKRETARIAT
Tel.
58 624 77 16, Fax. 58 669 23 91
Email:
SKE_Gdynia@uke.gov.pl
adres: URZĄD
KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
81-650
Gdynia
PREZES
KOMISJI EGZAMINACYJNEJ ds.
OPERATORÓW
URZĄDZEŃ
RADIOWYCH W SŁUŻBIE
RADIOKOMUNIKACYJNEJ MORSKIEJ
I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ
DELEGATURA w GDYNI
ul. Kielecka 103
o wydanie / ponowne wydanie *)
świadectwa ..........................................................................
w
nazwa
świadectwa
Zgłaszam chęć przystąpienia do egzaminu na sesji egzaminacyjnej dnia…………………..w…………………………….
(termin
i miejsce zgodne z harmonogramem sesji egzaminacyjnych)
Imię i nazwisko..................................................................................................................................................................
Imię ojca............................................................................................................................................................................
Data urodzenia.................................................................................................................................................................
Miejsce urodzenia............................................................................................................................................................
Nazwisko rodowe (dla mężatek)......................................................................................................................................
Obywatelstwo.........................................................
Adres do korespondencji............................. ......................................................................
.
kod
miejscowość
ulica
nr
domu
nr
mieszkania
telefon
/ email:
O
UKE
-
NBP
O/O Warszawa 75
1010 1010 0060 4422 3100 0000
„za
egzamin i świadectwo MOR”
Tytuł konta:...................................
- Nr:....................................................................................................., tytuł wpłaty: ...............................................................
9A. Do wniosku o wymianę świadectwa dołączam:
Dwa aktualne, jednakowe, legitymacyjne (podpisane) zdjęcia o wymiarach (35 x 45)mm ................
Dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty za egzamin i świadectwo ................
Zaświadczenie o odbytym szkoleniu w ośrodku szkoleniowym (dot. Radioelektronika II klasy, GOC i ROC)
Zaświadczenie o odbytej praktyce oraz kserokopia książeczki żeglarskiej (dot. Radioelektronika I i II klasy)
Informacja o certyfikacie językowym (dot. posiadaczy certyfikatów z języka angielskiego) ................
9B. Do wniosku o ,,ponowne” wydanie świadectwa dołączam:
Dwa aktualne, jednakowe, legitymacyjne (podpisane) zdjęcia o wymiarach (35 x 45) mm
Kserokopię pierwotnego świadectwa
Dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty za egzamin uzupełniający i ponowne wydanie świadectwa (razem 125 zł)………
Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego;
art. 233 1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
............................................ ....................................................
data podpis wnioskodawcy
.........................................................
1
podpis
sekretarza sesji potwierdzający sprawdzenie danych
Radioelektronika I klasy. 25 zł 200 zł
Radioelektronika II klasy. 25 zł 200 zł
Ogólne operatora. 25 zł 160 zł
Ograniczone operatora. 25 zł 140 zł
Operatora stacji nadbrzeżnej. 25 zł 150 zł
Operatora radiotelefonisty w służbie śródlądowej. 25 zł 100 zł
Operatora łączności dalekiego zasięgu. 25 zł 120 zł
Operatora łączności bliskiego zasięgu. 25 zł 100 zł
Operatora radiotelefonisty VHF. 25 zł 80 zł
Opłata za egzamin poprawkowy, wynosi połowę kwoty, podanej w kolumnie „egzamin”, dla danego rodzaju świadectwa.
Opłata za egzamin uzupełniający, przed ponownym wydaniem świadectwa – 100 zł.
Opłata za wydanie duplikatu świadectwa – 15 zł.
Opłata za wymianę świadectwa – 15 zł.
W/w informacje są zgodne z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 listopada 2008 r. w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U.206 poz. 1290)
11. Numer protokołu egzaminu
...............................................................................................................................odbytego
w
dniu................................................w....................................................................................................................................
Kwituję odbiór świadectwa nr............................ .............................................................................................................
nazwisko i imię osoby odbierającej świadectwo
............................................
data i podpis