, dnia

(imię i nazwisko, nazwa właściciela)

(dokładny adres zamieszkania lub siedziba firmy)

(nr dow. osobistego, PESEL, REGON)

Wniosek o wymianę dowodu rejestracyjnego

samochodu marki:

nr rejestracyjny:

Przyczyny wymiany dowodu rejestracyjnego*:

a. brak miejsca na następne zapisy

b. zmiana danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym

c. dowód rejestracyjny uległ zniszczeniu

Jednocześnie wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego na okres do wydania nowego dowodu rejestracyjnego **

*) zaznaczyć odpowiednią opcję

(podpis)

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.

2.

3.

* właściwe zaznaczyć ** niepotrzebne skreślić