|
|
, dnia |
|
|||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(imię i nazwisko, nazwa właściciela) |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
(dokładny adres zamieszkania lub siedziba firmy) |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
(nr dow. osobistego, PESEL, REGON) |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||||
Wniosek |
||||||||||||||
samochodu marki: |
|
|||||||||||||
nr rejestracyjny: |
|
|||||||||||||
Przyczyny wymiany dowodu rejestracyjnego*: |
||||||||||||||
a. brak miejsca na następne zapisy |
|
|||||||||||||
b. zmiana danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym |
|
|||||||||||||
c. dowód rejestracyjny uległ zniszczeniu |
|
|||||||||||||
Jednocześnie wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego na okres do wydania nowego dowodu rejestracyjnego ** |
||||||||||||||
|
||||||||||||||
*) zaznaczyć odpowiednią opcję |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
(podpis) |
|
||||||||||||
|
||||||||||||||
Do wniosku załączam następujące dokumenty: |
||||||||||||||
1. |
|
|
||||||||||||
2. |
|
|
||||||||||||
3. |
|
|
||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||
* właściwe zaznaczyć |