Urząd Miejski w Zabrzu Wydział Komunikacji ul. Wolności 286, 41-800 Zabrze tel. [phone],570,571 tel./fax. [phone] e-mail: [e-mail]
	Wniosek WK-07 Wymiana dowodu rejestracyjnego nr wydania:3; data aktualizacji: 19.09.2012 r.

Zabrze dn. .............................

........................................................... ...........................................................

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela) (imię i nazwisko współwłaściciela pojazdu)

........................................................... ...........................................................

(adres zamieszkania) (adres zamieszkania)

........................................................... ...........................................................

(nr dowodu osobistego/paszportu) (nr dowodu osobistego/paszportu)

........................................................... ...........................................................

(telefon kontaktowy) (telefon kontaktowy)

(Nr PESEL lub REGON) (Nr PESEL )

WNIOSEK

o wymianę dowodu rejestracyjnego

Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z uwagi na brak miejsca na wpis przeglądu technicznego

1. Dane pojazdu:

Marka pojazdu ..................................................................................................

Nr rejestracyjny ..................................................................................................

Nr nadwozia ..................................................................................................

................................................

(podpis/-y właściciela/-i pojazdu)