Lębork ………………………….

..........................................................

(Nazwisko i imię (instytucja)

..........................................................

(Adres - siedziba)

S

TAROSTWO

P

OWIATOWE

W

L

ĘBORKU

Proszę o wydanie wtórnika lub wymianę

DOWODU

REJESTRACYJNEGO

/

POZWOLENIA

CZASOWEGO

/

KARTY

POJAZDU

/

NALEPKI

LEGALIZACYJNEJ

/

NALEPKI

KONTROLNEJ

/

TABLIC

(

Y

)

REJESTRACYJNYCH

(

EJ

) wydanego na pojazd marki

.....................................................

……………

………………………………………..z numerem rejestracyjnym

.....................................

Świadoma(-y) odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U-

.Nr 88, poz. 553 z 1997 r. ze zm.) za fałszywe zeznania oświadczam, że orygi-

nał

DOWODU

REJESTRACYJNEGO

/

POZWOLENIA

CZASOWEGO

/

KARTY

POJAZDU

/

NALEPKI

LEGALIZACYJNEJ

/

NALEPKI

KONTROLNEJ

/

TABLIC

(

Y

)

REJESTRACYJNYCH

(

EJ

) został skradziony* zgubiony* znisz-

czony* w dniu

.................................

w następujących okolicznościach:

........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że w razie odnalezienia oryginału wtórnik zo-

stanie zwrócony do Wydziału Komunikacji i Drogownictwa w Lęborku.

Oświadczam, pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k., iż

oryginał nie został zatrzymany przez organa kontroli ruchu drogowego.

Umowa ubezpieczenia OC

..........................................................................................................

...................................................

(podpis)

Potwierdzam niniejszym odbiór wtórnika

DOWODU

REJESTRACYJNEGO

/

POZWOLENIA

CZASOWEGO

/

KARTY

POJAZDU

/

NALEPKI

LEGALIZACYJNEJ

/

NALEPKI

KONTROLNEJ

/

TABLIC

(

Y

)

REJESTRACYJNYCH

(

EJ

) na pojazd z numerem rejestracyjnym

.............................................

wydany na druku serii

.............

nr

....................................................

dnia

..................................

........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..

Nr dowodu osobistego odbierającego wtórnik:

...............................................

............................................

(podpis odbiorcy wtórnika)

* niepotrzebne skreślić