Lębork .....................................

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(Imię i nazwisko)

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(Adres)

Numer

PESEL

Starostwo Powiatowe
w Lęborku

Proszę o wydanie skierowania na nadanie i nabicie numerów identyfikacyjnych

nadwozia / podwozia w pojeździe nr rejestracyjny .................................... marki (typ)

.......................................................... nr nadwozia ................................................................................

nr silnika ........................................................................................ rok produkcji

.................................... oraz wykonanie tabliczki znamionowej zastępczej z powodu

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Umowa ubezpieczenia OC...........................................................................................................................................

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( podpis)

Załączniki:
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2. ................................................................................