……………………. ………………..; dnia …………..

……………………. Miejscowość , data

…………………….

Oznaczenie pracownika

…………………………….

…………………………….

…………………………….

Nazwa pracodawcy

Wniosek o zwolnienie na opiekę nad dzieckiem

Zgodnie z art. 188 Kodeksu pracy wnoszę o zwolnienie mnie w dniu (ach) ……….. z pracy w celu wykonywania opieki nad dzieckiem poniżej 14 roku życia.

………………………………

Podpis pracownika