RSD ................................…………… ………………………………………. (nazwa jednostki Policji prowadzącej postępowanie)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d d m m r r r r
..................................................................................................
..................................................................................................
......................................................................................................................................
Zgodnie z postanowieniem z dnia ................................ o skierowaniu do instytucji lub osoby godnej zaufania w celu przeprowadzenia postępowania mediacyjnego dochodzenia przeciwko
podejrzanemu(ym) .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
o przestępstwo określone w art. ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
przesyłam odpisy następujących dokumentów:
Protokół (y) przesłuchania pokrzywdzonego (ych)
Protokół (y) przesłuchania podejrzanego (ych)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Jednocześnie informuję, że w razie potrzeby udostępnione mogą być do wglądu akta dochodzenia.
Sprawozdanie z przebiegu postępowania mediacyjnego powinno być nadesłane w terminie do
dnia ...........................................
.................................................................
(stopień, imię, nazwisko i podpis policjanta)