MEDYCYNA SĄDOWA.

WYPADKOWA.

Wypadek drogowy:

• Zdarzenie którego miejscem jest droga dostępna dla ruchu,

• Zdarzenie w które zamieszany jest co najmniej jeden pojazd biorący udział w ruchu,

• Zdarzenie które pociąga za sobą śmierć lub zranienie co najmniej jednej osoby,

Przyczyny wypadków:

• Obiektywne: niezależne od człowieka: niesprawność i wady techniczne pojazdu, przeszkody powstałe na drodze, wpływy atmosferyczne, wadliwe oznaczenie dróg,

• Subiektywne: wymuszanie pierwszeństwa przejazdu, nieprzestrzeganie przepisów drogowych, nietrzeźwość kierowców lub pieszych, olśnienie silnym światłem, znużenie długą monotonną jazdą,

• Współistnienie obu przyczyn,

Siła urazu:

• Uraz mechaniczny jest wynikiem nagłego zadziałania siły, która jest równa iloczynowi masy i przyśpieszenia,

• Zasadnicze znaczenie ma przyśpieszenie,

• Siła urazu jest wprost proporcjonalna do iloczynu masy i różnicy prędkości, a odwrotnie proporcjonalna do czasu w ciągu którego następuje wytrącanie prędkości,

Przechodzień jako ofiara wypadku:

• Obrażenia jakie powstały w:

• W pierwszej fazie wypadku, tj. w wyniku bezpośredniej kolizji przechodnia z pojazdem w momencie potracenia go lub najechania na niego,

• Wtórne, czyli należą do drugiej fazy, kiedy to odrzucony przechodzień uderza się bądź to część pojazdu, bądź o jezdnię lub inne przedmioty lub zostaje przejechany,

• Chociaż uraz w miejscu bezpośredniej kolizji ciała ofiary z pędzącym pojazdem bywa silniejszy od urazu powstałego przy upadku, nie musi on jednak pociągać za sobą groźniejszych skutków,

• Ma tu znaczenie nie tylko okolica ciała, w którą uraz taki zadziała ,ale i szereg dodatkowych mechanizmów, jak np.: nadanie pewnej części upadającego ciała dużego przyśpieszenia,

Urazy spotykane u kierowców i pasażerów:

• Złamania mostka i żeber,

• Pęknięcia aorty,

• Złamania lub zwichnięcia kręgosłupa w odcinku szyjnym,

• Uszkodzenia stawów biodrowych,

• U motocyklistów: urazy głowy, obrażenia na wyprostnych powierzchniach rąk, urazy okolicy kolanowej - złamania rzepki,

Rowerzyści:

• Potrącenia,

• Najechania na ciało rowerzysty upadające na jezdnię,

Eliminacja czynników subiektywnych wypadków drogowych:

• Olśnienie silnym światłem - zapobieganie poprzez stosowanie szkieł polaryzujących, szyby polaryzujące, właściwe ustawienie świateł w samochodzie, należyte oświetlenie dróg,

• Rozróżnianie barw - daltoniści nie mogą być kierowcami,

• Ostrość wzroku i pole widzenia - dopuszczalna jest korekcja ostrości za pomocą okularów,

Znużenie i zmęczenie

• Dotyczy ośrodkowego układu nerwowego,

• Sprzyja jemu: długa monotonna jazda,

• Objawy: uczucie piasku w oczach, suchość w ustach, podwójne widzenie, zwężenie szpary powiekowej, mimowolne zamykanie oczu,

• Znużenie upośledza zdolność spostrzegania i powoduje wydłużenie czasu reakcji psychomotorycznej

Czas reakcji psychomotorycznej:

• To czas od momentu spostrzeżenia zmiany sytuacji na drodze do chwili wykonania prawidłowego manewru przez kierowcę,

• W prawidłowych warunkach wynosi on zaledwie mały ułamek sekundy, średnio 0,5 s,

• W stanie znużenia czas reakcji psychomotorycznej przekracza na ogół 1,5 s,

• Wpływ alkoholu - wydłuża czas reakcji psychomotorycznej,

• Małe dawki wchodzące w zakres pojęcia stanu po spożyciu alkoholu - bardzo niebezpieczne,

PRZYCZYNY ŚMIERCI.

Definicja śmierci:

• Współcześnie = śmierć mózgu,

• Zgon wczesny - śmierć gwałtowna,

• Zgony późne - gdy od zdarzenia do zgonu upłynęło dużo czasu,

• Przypadki zabójstw, wypadków, samobójstw podlegają jurysdykcji medycyny sądowej,

Przyczyny, okoliczności i mechanizmy śmierci:

• Przyczyna to obrażenia lub choroba, która doprowadza do zmian patologicznych organizmu powodujących zgon(rana postrzałowa głowy, miażdżyca naczyń),

• Mechanizm śmierci to patologiczne zaburzenia i rozstrój organizmu ,wynikłe z pierwotnej przyczyny śmierci, która skutkuje zgonem (wykrwawienie, posocznica, arytmia serca),

• Okoliczności zgonu mówią o tym ,jak doszło do zgonu,

Podział okoliczności śmierci:

• Zgony naturalne,

• Zabójstwa,

• Samobójstwa,

• Wypadki,

• Zgony w okolicznościach nieokreślonych,

Mechanizm śmierci może mieć wiele przyczyn, a przyczyna wiele mechanizmów, a sama przyczyna może zaistnieć w wielu okolicznościach np. Osoba może umrzeć w wyniku masywnego krwotoku (mechanizm śmierci - wykrwawienie) spowodowanego raną postrzałową serca (przyczyna śmierci), a okoliczności mogą być wielorakie. Ustalenie okoliczności śmierci opiera się w głównej mierze na wydanej przez medyka sądowego opinii. Jeżeli brakuje dostatecznej ilości informacji na temat zaistniałego zdarzenia, a także gdy nie jest znana przyczyna zgonu, to wydanie jednoznacznej opinii co do okoliczności śmierci nie jest możliwe.

Zgony nagłe:

• Śmierć natychmiastowa,

• Śmierć nagła ale nie natychmiastowa,

• Znalezienie martwej osoby,

Ustalanie czasu śmierci:

• Rozwój plam opadowych,

• Rozwój stężenia pośmiertnego,

• Spadek temperatury,

• Stopień rozwoju zmian rozkładowych,

• Zmiany biochemiczne w ciele szklistym oka,

• Cytometria przepływowa,

• Badanie zawartości żołądka,

• Działanie owadów żerujących na zwłokach,

• Ślady z miejsca zdarzenia,

Plamy opadowe:

• Czerwonawopurpurowe zabarwienie najniżej leżących powierzchni ciała,

• Związane z gromadzeniem się krwi w drobnych naczyniach krwionośnych na skutek oddziaływania siły ciężkości,

• W obszarach przylegających do twardej powierzchni powstają blade obszary, spowodowane uciśnięciem naczyń,

• Przy zatruciu tlenkiem węgla - zabarwienie różowe(obecność hemoglobiny tlenkowęglowej),

• Czas powstania plam od 30 minut do 2 godzin po śmierci,

• Maksymalne wysycenie plam 8 - 12 godzin, wtedy to stają się „utrwalone”

• Przed utrwaleniem plamy opadowe mogą się przemieszczać,

• Plamy są utrwalone gdy nie występuje przemieszczanie się krwi, albo gdy krew przesiąka przez naczynia krwionośne do otaczających je tkanek na skutek hemolizy i uszkodzenia naczyń,

• Plamki Tardieu - wybroczynki krwawe, gdy krew gromadząca się w najniżej położonych obszarach ciała, jej ciśnienie rozrywa drobne naczynia,

• Pojawiają się one po 18 - 24 godzinach i często zapowiadają początek procesów rozkładowych,

• Obecność wybroczynek jedynie w obrębie plam opadowych sugeruje ich pośmiertny charakter

Stężenie pośmiertne:

• Powstaje wskutek zanikania ATP w tkance mięśniowej,

• Po śmierci wytwarzanie ATP ustaje, chociaż zużycie jeszcze trwa,

• Powstają trwałe kompleksy aktyny i miozyny ,utrzymujące się aż do czasu wystąpienia procesów rozkładu,

• Każdy gwałtowny wysiłek mięśniowy przed śmiercią, przyśpiesza wystąpienie stężenia pośmiertnego,

• Stężenie pośmiertne zanika wraz z pojawieniem się procesu rozkładu,

• Niska temperatura lub zamarznięcie opóźnia wystąpienie stężenia i przedłuża czas jego trwania,

• Stężenie może być przełamane prze bierne rozciągnięcie mięśnia, po przełamaniu już nie powróci,

• Stężenie pojawia się 2 - 4 godzin po zgonie i rozwija się w pełni w ciągu 6 - 12 godz.

• Pojawia się klasycznie w następującym porządku: mięśnie żuchwy, poprzez kończyny górne i dolne, oraz w tej samej kolejności ustępuje,

Temperatura ciała:

• Metoda ta oparta jest na dwóch założeniach: 1) temperatura w chwili śmierci była prawidłowa, 2) ochładzanie ciała przebiega wg:. postępującego, powtarzalnego wzoru

Procesy rozkładu:

• Obejmuje dwa procesy: AUTOLIZA i GNICIE,

• Autoliza polega na rozpadzie komórek i narządów w trakcie aseptycznego, chemicznego procesu, spowodowanego przez enzymy wewnątrzkomórkowe, przyśpieszany jest przez gorąco, w narządach bogatych w enzymy szybsza autoliza,

• Procesy gnilne spowodowane są przez bakterie i fermentację,

• Czas pojawiania się procesów gnilnych zależy od dwóch czynników: środowiska i od samych zwłok,

• Procesy gnilne występują jako zielonkawe zabarwienie dolnych kwadrantów brzucha zazwyczaj po 24 - 36 godz.,

• Potem pojawiają się zielonkawe zabarwienie głowy szyi i barków, rozdęcie gazami gnilnymi tkanek miękkich twarzy oraz smugi dyfuzyjne,

• Smugi dyfuzyjne są wywołane przez hemolizę krwi w naczyniach z reakcją z siarkowodorem,

• Rozdęcie gazami występuje po 60 - 72 godz., z wytworzeniem pęcherzy oraz ześlizgiwaniem się naskórka i włosów,

Mumifikacja:

• W suchym ,gorącym klimacie zwłoki szybko tracą wodę,

• Skóra uzyskuje wygląd skórzasty, koloru od brązowego do czarnego, w narządach wewnętrznych następuje rozkład,

• Czasami zwłoki ulegają przeobrażeniu woskowo - tłuszczowemu,

• Jest odmianą procesu gnilnego,

• Występuje na zwłokach zanurzonych w wodzie albo w wilgotnym ,ciepłym środowisku,

• Tłuszczowosk rozwija się w ciągu kilku miesięcy, zachowując względną oporność na degradację bakteryjną i chemiczną,

• Zmiany pośmiertne oczu zależą od tego ,czy były otwarte czy zamknięte,

• Przy otwartych oczach - wysychanie w postaci na twardówce paska od brązowego do czarnego,

• Przy zamkniętych oczach w ciągu 24 godz. Występuje pienisty ,biały osad na rogówce,

Zmiany biochemiczne w płynach ustrojowych:

• Określenie ilości potasu w ciele szklistym oka,

• W miarę upływu czasu od zgonu stężenie potasu wzrasta,

Cytometria przepływowa:

• Metoda eksperymentalna,

• Porównuje się stopień rozpadu DNA w tkankach pobranych od zmarłego z tkankami osób, których czas zgonu jest znany,

Opróżnianie żołądka i trawienie:

• Nieduży posiłek trawiony jest 0,5 - 2 godz.,

• Średni - 3 - 4 godz.,

• Duży - 4 - 6 godz.,

Ślady z miejsca znalezienia zwłok:

• Metoda nieraz bardziej dokładna niż ustalenia naukowe zwłaszcza w przypadku znacznego rozkładu ciała,

• Ślady to: nieodebrana korespondencja, obecność zgaszonych lub zapalonych świateł, program telewizyjny otwarty na odpowiedniej dacie, rodzaj ubrania na zwłokach, zaczęte bądź przygotowane jedzenie, brudne naczynia w zlewie,

TRAUMATOLOGIA SADOWO - LEKARSKA.

Obrażenia wywołane narzędziami ostrymi:

• Rany zadane narzędziami ostrymi dzielimy na:

• Rany kłute,

• Rany cięte,

• Rany rąbane,

• Rany powstałe w trakcie zabiegów leczniczych lub diagnostycznych,

Rany kłute:

• Powstają w następstwie zadziałania narzędzi podłużnych kończystych,

• W obrębie obrażenia wyróżnia się:

• Otwór wkłucia,

• Kanał wkłucia,

• Długość kanału jest większa niż długość rany w skórze ,w miejscu wniknięcia narzędzia,

• Brzegi typowej rany kłutej są gładkie, bez otarć naskórka i sińców,

• Wielkość i kształt rany kłutej na skórze zależą od cech ostrza i rodzaju noża ,kierunku z jakiego zostało zadane pchnięcie, biegu ostrza w ranie, ewentualnie od ruchów wykonywanych przez ofiarę, stanu napięcia lub rozluźnienia skóry,

Rany cięte:

• Pochodzą od różnego rodzaju narzędzi ostrych np.: noże ,nożyki do golenia, nożyczki, sierpy, kosy, odłamki szkła, blachy,

• Narzędzia te powodują w miejscu zadziałania przerwanie ciągłości tkanek o linijnych ,równych brzegach i gładkich ścianach,

• Długość ran jest większa od szerokości i głębokości,

• Wzdłuż linii działania narzędzia , jeśli tworzą się fałdowania skóry ,brzegi rany mogą mieć wygląd zygzakowaty lub schodkowaty,

• Oddalenie brzegów rany zależy od ułożenia włókien elastycznych,

• Kąty rany ciętej są ostre,

• Przyczyny zgonów w następstwie ran ciętych mogą być:

• Uszkodzenia dużych naczyń - krwotok - śmierć z wykrwawienia,

• Zator powietrzny w sercu i naczyniach płucnych,

• Uduszenie się w skutek aspiracji krwi do dróg oddechowych,

Rany rąbane:

• Narzędzia: szable, miecze, siekiery, topory, tasaki, noże kuchenne,

• Narzędzie działa z dużą siłą w jedno miejsce,

• Posiadają cechy ran ciętych,

• Kształt rany jest prostolinijny lub wrzecionowaty,

• Brzegi gładkie i równe przekrój poprzeczny klinowaty,

• Przy skośnym zadziałaniu siły urazu mogą powstawać rany płatowe,

Obrażenia spowodowane narzędziami tępymi:

• Otarcia naskórka,

• Sińce,

• Rany tłuczone,

Typowe urazy tępe:

• Uderzenie pięścią,

• Kijem,

• Kamieniem,

• Narzędzia tępokrawędziste - młotek, obuch siekiery,

Otarcia naskórka:

• Wywołane działaniem stycznym w stosunku do powierzchni skóry narzędziem tępokrawędzistym,

• Polegają one na odwarstwieniu powierzchownych i głębszych warstw naskórka,

• W miejscu uszkodzenia dochodzi do wyschnięcia i zmiany zabarwienia z czerwonosinego na brunatnawe z równoczesnym pergaminowatym stwardnieniem naskórka,

• Otarcia naskórka mogą powstać za życia ale i po śmierci,

• Powierzchowne uszkodzenie samego naskórka nie powoduje krwawienia i goi się bez pozostawienia blizny,

• Jeśli dochodzi do odwarstwienia naskórka od warstwy skóry właściwej , dochodzi wówczas do krwawienia,

• Pozostawia to po sobie blizny,

Sińce:

• Są wyrazem podbiegnięć krwawych w skórze i w tkance podskórnej,

• Dochodzi do przerwania ciągłości naczyń krwionośnych i wyjścia krwi w obręb przestrzeni tkankowych,

• Zmiana zabarwienia sińca zależy od czasu (wiśniowy - ciemnowiśniowy - sinozielonkawy - zielonkawożółty - żółty,

• Na barwę sińca ma wpływ także kolor skóry, grubość warstwy skóry nie uszkodzonej przez którą krew prześwieca,

• Kształt sińca pozwala wnioskować jaki był rodzaj narzędzia,

Odwarstwienie skóry

• Miejscowe całkowite odwarstwienie skóry od głębiej leżących tkanek zdarza się , gdy narzędzie tępe działające stycznie , przesuwa skórę względem podłoża,

• Pod skóra powstaje kieszeń wypełniona niewielka ilością krwi,

• Skóra może ulec pęknięciu w miejscu największego napięcia ,co może przypominać ranę ciętą,

Rany tłuczone:

• Pod wpływem urazów zadawanych narzędziami tępokrawędzistymi lub tępymi dochodzi do przerwania ciągłości skóry ,czemu towarzyszy również uszkodzenie tkanek głębiej leżących,

• Brzegi rany są nierówne,

• Wykazują obecność otarć naskórka i podbiegnięć krwawych,

• Obrzęk przy świeżych ranach,

• W dnie takiej rany są tzw: mostki łącznotkankowo - naczyniowe,

Rany szarpane:

• Rany o nierównych, postrzępionych brzegach,

• Przyczyną są najczęściej wybuchy petard,

• Towarzyszą często uszkodzenia kości,

Uszkodzenia kości głowy:

• Bezpośrednie złamania kości sklepienia czaszki powstają w miejscu zadziałania urazu,

• Maja charakter włamań, które swym kształtem odpowiadają tej części narzędzia ,która w to miejsce zadziałała (max., 4 cm narzędzie),

• Przy większej powierzchni narzędzia (deska) powstają wgięcia,

• Blaszka wewnętrzna kości ulega większemu uszkodzeniu niż blaszka zewnętrzna,

• Pośrednie złamania kości czaszki zdarzają się wtedy ,gdy czaszka w całości zostanie odkształcona albo też narażona na duże ciśnienie z dwu stron,

Inne uszkodzenia układu kostno - stawowego:

• Złamania,

• Zwichnięcia,

USZKODZENIA NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH W NASTĘPSTWIE URAZÓW MECHANICZNYCH.

Jama czaszkowa:

• Otwarte urazy - zwykle szybko kończą się zgonem,

• Zamknięte urazy - następstwa są poważne:

• krwotoki wewnątrzczaszkowe,

• wstrząśnienia i stłuczenia mózgu,

• wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,

Jama klatki piersiowej:

• Złamania żeber,

• Złamania mostka,

• Złamania kręgosłupa,

• Odłamki mogą prowadzić do krwotoków do jamy opłucnej, jamy śródpiersia,

• Odma opłucnowa,

• Rozerwanie oskrzela,

• Stłuczenie płuc,

• Wstrząśnienie serca,

• Tamponada serca,

Jama brzuszna:

• Śmierć odruchowa ze splotu słonecznego,

• Pęknięcie śledziony: krwotok do jamy otrzewnowej: natychmiastowe i wtórne (podtorebkowe)

• Pęknięcie wątroby: dotyczą miąższu, torebki i obu elementów,

• Urazowe pęknięcia nerek: uszkodzenia torebki tłuszczowej, powierzchowne pęknięcia kory nerek, rozdarcia miąższu nerkowego, zmiażdżenia miąższu nerkowego, rozdarcia miedniczki,

• Pęknięcia krezki,

• Pęknięcie jelita,

• Zapalenie otrzewnej,

Narządy miednicy małej:

• Złamania kości miednicy,

• Uszkodzenia cewki moczowej,

• Uszkodzenia pęcherza moczowego,

• Urazy jąder,

Zatory tłuszczowe:

• Wskutek urazów mechanicznych tkanki tłuszczowej lub szpiku kostnego,

• W rozgałęzieniach tętnicy płucnej,

• Objawy duszności,

• Krwioplucie,

• Duże niebezpieczeństwo przy przedostaniu się do krążenia dużego,

• Zatory tłuszczowe w mózgu,

Zakrzepica w następstwie urazu mechanicznego:

• Uszkodzenie błony wewnętrznej naczynia krwionośnego sprzyja tworzeniu się zakrzepu,

• Zakrzepy powstają tylko u ludzi żywych,

• Groźnym powikłaniem jest zator tętnicy płucne,

WYPADEK PRZY PRACY I CHOROBA ZAWODOWA.

Za wypadek przy pracy uważa się:

• Zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w związku z pracą:

• Podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności albo poleceń przełożonych,

• Podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności w interesie zakładu pracy, nawet bez polecenia,

• W czasie pozostawania pracownika w dyspozycji zakładu pracy w drodze między siedzibą zakładu pracy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy,

Na równi z wypadkiem przy pracy traktuje się wypadek któremu uległ pracownik:

• W czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż wyżej określone, chyba, że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika ,które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

• W związku z odbywaniem służby w zakładowych i resortowych formacjach samoobrony albo w związku z przynależnością do obowiązkowej lub ochotniczej straży pożarnej działającej w zakładzie,

1

4

8

---