Techniki retinoskopii statycznej,
dynamicznej i Mohindry

Dane zebrane przez

Claesa Feinbauma

Professor Emeritus Optometrii

Prfessional Services Director

OkoMedica, Warszawa, Polska

RETINOSKOPIA BLIŻY MOHINDRY:
Bardzo użyteczną techniką retinoskopii w pracy z dziećmi jest retinoskopia bliży Mohindry. Niektóre badania wykazały dobrą korelację między tą właśnie techniką a retinoskopią cykloplegiczną [z porażeniem akomodacji - przyp. tłum.].

Pokój jest jak najciemniejszy. Uzasadnia się to tym, że najwidoczniej słabe światło retinoskopu, pełniące funkcję celu fiksacji, oglądane jednoocznie, nie stymuluje akomodacji poza poziom reprezentujący ciemny stan akomodacji pacjenta.

Badający oddalony jest o 50 cm, a jedno z oczu dziecka jest zasłonięte. Moim zdaniem lepiej, żeby oko zostało zasłonięte przez osobę trzymającą dziecko niż przez badającego, ponieważ czasami dziecko niepokoi się, jeśli to badający zakrywa jego oko, a to zakłóca fiksację. Oprócz tego, badający potrzebuje wolnej ręki do neutralizacji refleksu. Czasami warto stosować tę technikę ponad ramieniem rodzica, podczas gdy rodzic trzyma dziecko, lub gdy dziecko jest karmione.

Większość cytowanych autorów twierdzi, że dwa główne południki refleksów siatkówkowych należy neutralizować oddzielnie, używając luźnych sferycznych soczewek próbnych lub linijki. Jednakże Saunders i Westall (1992, cytowani przez Borisha) twierdzą, że dokładność tej techniki można zwiększyć przez zastosowanie kombinacji soczewek sferycznych i cylindrycznych zamiast neutralizowania każdego południka oddzielnie soczewkami sferycznymi.

Kolejnym punktem spornym jest wartość modyfikacji, której używa się do wyciągnięcia ostatecznego wyniku po zaobserwowaniu neutralności. Mohindra na początku używał wartości -1,25 D, którą dodaje się algebraicznie do wartości neutralności. Na przykład, jeśli osiągnąłeś neutralność przy +3,00/-1,00X180, wynik ostateczny wynosiłby +1,75/-1,00X180. Inne źródła twierdzą, że lepiej używać wartości -0,75 D dla noworodków i -1,00 D dla dzieci powyżej dwóch lat.

Badania wykazały, że Mohindra jest tym mniej dokładna w porównaniu do retinoskopii cykloplegicznej, im bardziej nadwzroczne jest dziecko. Jeśli u dziecka występuje zez zbieżny lub utajony zez zbieżny, wydaje się, że korelacja z rzeczywistą wartością nadwzroczności również nie jest dobra.

Mohindra pozostaje jednak jedną z nielicznych technik, które można zastosować do oceny stanu refrakcyjnego młodych dzieci.

Retinoskopia dynamiczna

Przy retinoskopii statycznej, w celu rozluźnienia akomodacji, każemy pacjentowi fiksować na celu w optycznej nieskończoności. Przy retinoskopii dynamicznej pacjent fiksuje na celu bliskim. Nazwa „dynamiczna” wywodzi się z faktu, że akomodacja pacjenta działa. W przeciwieństwie do retinoskopii statycznej, od wyniku pomiaru nie odejmuje się, ani doń nie dodaje, mocy dystansu roboczego.

Jeśli akomodacja pacjenta jest taka sama jak potrzebna dla danej odległości fiksacji, wyniki retinoskopii dynamicznej i statycznej będą równe. Typowy pacjent nie będzie w stanie w pełni dostosować się do odległości badania i wykaże opóźnienie akomodacji między 0,50 a 1,00 dioptrii.

Retinoskopia przy użyciu książki

Pacjent, z reguły dziecko, patrzy na obrazki w książce. Gdy uwaga dziecka skupiona jest na ilustracjach, wykonuje się retinoskopię. Badający obserwuje refleks retinoskopowy i zwraca uwagę na:

• nieostrość lub jasność refleksu

• szybkość refleksu

• południkowe różnice w refleksie

Kiedy pacjent zidentyfikuje obiekt, refleks powinien pojaśnieć; w tejże chwili pojawia się ruch przeciwny, wskazując na nasilenie akomodacji.

Badanie retinoskopii przy użyciu książki, prowadzone na studentach optometrii w roli pacjentów, pozwoliło wyciągnąć następujące wnioski:

1. When reading material is interesting or there is a search for meaning, the reader accommodates for a distance closer than the plane of regard. Accommodation increases when material becomes difficult, and decreases when material is easily comprehended.

2. Gdy czytany tekst jest ciekawy lub poszukuje się w nim znaczenia, czytający akomoduje do dystansu bliższego niż płaszczyzna odniesienia. Akomodacja nasila się, gdy tekst staje się trudny, a słabnie, jeśli tekst jest łatwy do przyswojenia.

3. When the material is so difficult that it can not be comprehended, or when it is readily comprehended but not interesting to the reader, accommodation is maintained at or beyond the plane of regard.

4. Kiedy tekst jest tak trudny, że przekracza zrozumienie pacjenta, bądź gdy jest zrozumiały ale nie ciekawy, akomodacja utrzymuje się na lub poza płaszczyzną odniesienia.

5. When reading material is at 16 inches, the reader cannot accommodate for a distance closer than 10 inches (4D) without blur.

6. Kiedy tekst znajduje się w odległości 16 cali [40 cm - przyp. tłum.], czytający nie jest w stanie akomodować do dystansu bliższego niż 10 cali [25 cm - przyp. tłum.] (4D) bez rozmycia.

7. When reading material is at 16 inches, the reader can not accommodate for a distance farther than 20 inches (2D). This represents a maximum lag of 0.50D, yet clinically we measure lags of 0.50 to 1.00 D. The discrepancy is probably due to the difference between active reading (trying to secure meaning) and simply looking at letters.

8. Kiedy czytany tekst znajduje się w odległości 16 cali, czytający nie jest w stanie akomodować do dystansu dalszego niż 20 cali [50 cm - przyp. tłum.] (2D). Oznacza to maksymalne opóźnienie o wartości 0,50 D, jednak klinicznie mierzymy opóźnienia w przedziale od 0,50 do 1,00 D. Ta rozbieżność wynika prawdopodobnie z różnicy pomiędzy aktywnym czytaniem (usiłowaniem odczytania znaczenia) a zwykłym patrzeniem na litery.

Retinoskopia przy użyciu dzwonka

Dawniej wykonywano tę technikę używając małego dzwonka zawieszonego przed czołem badającego. Dzwonek ten został w roli celu fiksacji zastąpiony przez stalowy, półcalowy dzwoneczek zamocowany na cienkiej metalowej pałeczce. Badający wykonuje retinoskopię z odległości 50 cm (20 cali). Pacjentowi każe się patrzeć na cel. Badający powoli porusza dzwoneczkiem w kierunku pacjenta do chwili, gdy zauważy ruch neutralny. Zazwyczaj neutralność daje się zaobserwować, gdy dzwonek znajduje się w odległości 15 do 16 cali [ok. 37-40 cm - przyp. tłum.]. Daje to opóźnienie od 0,50 do 0,75 D.

Retinoskopia MEM [Monocular Estimation Method - metoda oceny jednoocznej - przyp. tłum.]

W odległości, z której pacjent zwykle czyta umieszcza się cel fiksacji (litery na retinoskopie lub karcie przymocowanej do retinoskopu). Pacjent powinien być zogniskowany na płaszczyźnie retinoskopu. Badający umieszcza przed pacjentem soczewki aż zaobserwuje neutralność. Soczewki są wkładane i wyjmowane szybko, aby nie zmienić stanu akomodacji pacjenta.

Retinoskopia Notta

Pacjent patrzy na cel odległy o 40 cm. Badający wykonuje retinoskopię z odległości większej niż dystans fiksacji i porusza się w kierunku pacjenta aż osiągnie neutralność. Wyrażony w dioptriach ekwiwalent liniowej odległości między celem a neutralnością jest zapisywany i oznacza opóźnienie akomodacji.

Interpretacja wyników

Normalne opóźnienie: +0,50 do +0,75 D

Wysokie opóźnienie: +1,00 D i więcej

Obniżone opóźnienie (wyprzedzenie): +0,25 D i mniej

Wysokie opóźnienie

• Zaburzenie akomodacji

• niewydolność

• zmęczenie

• niedowład

• niezdolność

• Nadwzroczność lub ukryta nadwzroczność

• Zaburzenie zbieżności

• zez utajony zbieżny

• Pacjent jest przeminusowany

Wyprzedzenie lub niskie opóźnienie

• Zaburzenie akomodacji

• kurcz akomodacji

• kurcz odruchu bliży

• Przeplusowana korekcja

• Zaburzenie zbieżności

• zez utajony rozbieżny

Porównanie metod retinoskopii dynamicznej

Metoda	Położenie celu	Położenie retinoskopu	Pomiar
Retinoskopia z użyciem dzwonka	Cel ruchomy	W miejscu	Pomiar liniowy przeliczony na dioptrie
Retinoskopia MEM	Cel w miejscu	W miejscu	Soczewka dająca neutralność
Retinoskopia Notta	Cel w miejscu	Retinoskop ruchomy	Pomiar liniowy przeliczony na dioptrie

Retinoskopia statyczna

Zastosowanie kliniczne

Retinoskopii używa się do obiektywnej oceny stanu refrakcji pacjenta. W przypadku retinoskopii statycznej stan refrakcji jest oznaczany, gdy pacjent patrzy na odległy obiekt (w celu rozluźnienia akomodacji). W retinoskopii dynamicznej pacjent patrzy na obiekt w płaszczyźnie retinoskopu.

Dystans roboczy

Wybierz dystans roboczy albo 67 cm (+1,50 D), albo 50 cm (+2,00 D). Soczewka do retinoskopii w foropterze typu AO to +1,50 D. Używanie „soczewki roboczej” zaoszczędzi kłopotu odejmowania wyrażonej w dioptriach wartości dystansu roboczego, ale może wywołać więcej odbić, absorpcję lub aberracje.

Cel fiksacji

Cel, na który pacjent ma patrzeć musi być duży (20/400). Pamiętaj, w momencie osiągnięcia neutralności pacjent będzie miał 1,50 do 2,00 dioptrii do ostrości. Filtr dwukolorowy (czerwono-zielony) w rzutniku pomaga zredukować jasność odbicia tablicy w soczewkach foroptera.

Instrukcje dla pacjenta

Pacjentowi każe się patrzeć na odległy cel. Powiedzenie pacjentowi, aby rozluźnił oczy może być pomocne. Badający zagląda prawym okiem w prawe oko pacjenta, a lewym - w lewe. Dzięki temu badający może pozostawać jak najbliżej osi widzenia pacjenta, jednakże badający nie powinien zasłaniać pacjentowi celu. Pacjentowi należy zwrócić uwagę, aby powiedział badającemu, kiedy ten zasłoni mu cel.

Procedura

W foropterze bez żadnych soczewek można zaobserwować trzy refleksy początkowe:

- Ruch zgodny, pacjent jest nadwzroczny, miarowy lub mniej krótkowzroczny niż wynosi wartość dystansu.

- Neutralność, krótkowzroczność pacjenta jest równa wyrażonemu w dioptriach dystansowi roboczemu.

- Ruch przeciwny, krótkowzroczność pacjenta jest większa niż wyrażony w dioptriach dystans roboczy.

1. Znajdź południk, w którym ruch zgodny jest najwyraźniejszy (cieńszy refleks). To jest najbardziej plusowy południk. Zneutralizuj go na początku. Dodawaj soczewki plusowe, by zneutralizować ruch zgodny, a soczewki minusowe, żeby zneutralizować ruch przeciwny.

2. Obróć kreskę o 90 stopni i zneutralizuj drugi południk. Oś cylindra powinna być teraz ustawiona w jednej osi z kreską retinoskopu. Zneutralizuj ten południk, dodając minusowej mocy cylindrycznej.

3. Usuń soczewkę roboczą, usuwając 1,50 lub 2,00 mocy plusowej z foroptera lub usuwając wbudowaną soczewkę do retinoskopii.

4. Zapisz swoje wyniki w minusowy sposób sferyczno-cylindryczny.

Astygmatyzm

Większość ludzi ma jakiś astygmatyzm. Powoduje to różnicę w wyglądzie refleksów obserwowanych w dwóch głównych południkach. W miarę neutralizacji refleksów być może trzeba będzie obrócić kreskę, aby utrzymać ją w osi refleksu.

Jasność refleksu

W miarę jak refleks zbliża się do neutralności, coraz mniejsza część siatkówki jest oświetlona. Powoduje to zwiększenie ilości światła odbijanego na jednostkę powierzchni siatkówki, a przez to refleks staje się dla badającego coraz jaśniejszy.

Neutralność

Gdy punkt dali pacjenta znajduje się na płaszczyźnie retinoskopu, nie widać żadnego ruchu. Retinoskop jest sprzężony z siatkówką pacjenta. Neutralność jest cechą charakterystyczną nie miarowości, ale oka uczynionego krótkowzrocznym przez wyrażony w dioptriach ekwiwalent dystansu roboczego. Neutralność wskazuje na miarowość oka dopiero, jeśli trzymać retinoskop w odległości 6 m lub umieścić soczewkę roboczą przed okiem pacjenta.

Źródła błędu w retinoskopii

1. Niewłaściwy dystans roboczy.

2. Patrzenie spoza osi widzenia pacjenta

3. Niezdolność pacjenta do fiksacji na celu

4. Nieuzyskanie odwrócenia [kierunku ruchu - przyp. tłum.]

5. Nieokreślenie głównych południków

6. Nierozpoznanie ruchu nożycowego

Uwagi tłumacza:

Nie jestem całkowicie pewien tłumaczenia dwóch wyrażeń, więc ich brzmienie może odbiegać od przyjętego w środowisku.

Pierwsze z nich to „płaszczyzna odniesienia” (oryg. plane of regard). Nie figuruje w żadnym z dostępnych mi słowników, starałem się więc stworzyć idiomatyczne tłumaczenie w oparciu o własne zrozumienie składników wyrażenia.

Drugie to „kurcz odruchu bliży” (oryg. spasm of near reflex). Nie jestem do końca przekonany, czy tak należy to tłumaczyć, ale znowu słowniki nie są pomocne, prawdopodobnie wyrażenie to jest zbyt specjalistyczne nawet na słowniki medyczne. Dodatkowym problemem może być fakt, że słowo „reflex”, najczęściej oznaczające odruch, może również oznaczać refleks, czyli odbicie. Mam nadzieję, że te to objaśnienie będzie pomocne w określeniu prawdziwego znaczenia tego problematycznego wyrażenia.

Jeszcze jednym problemem jest „niezdolność” w kontekście akomodacji (oryg. infacility). Zakładam, że chodzi o niemożność akomodowania, choć nie mogę tego z całą pewnością stwierdzić.

Wszystko pozostałe jest, moim zdaniem, tak, jak powinno.

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
realizowany pod nadzorem Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości.

---