ODDECHÓWKA

1. Co to jest przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna? Na przykładzie wybranej jednostki anatomo-patologicznej tworzącej zespół COPD opisz zmiany morfologiczne charakterystyczne dla niej i podaj następstwa kliniczne.

Jest to przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Charakterystyczny jest utrudniony przepływ powietrza w płucach. zaliczamy tu:

1/ przewlekle zapalenia oskrzeli i oskrzelików

2/ endogenna dychawica oskrzelowa

3/ rozedma płuc

ROZEDMA PŁUC

• nazywamy przewlekłe poszerzenie obwodowych w stosunku do oskrzelików oddechowych struktur płucnych, to jest oskrzelików oddechowych I, II i III rzędu i/lub przewodów pęcherzykowych i pęcherzyków płucnych, połączonych z destrukcją ich ściany, którym towarzyszy nasilone włóknienie płuc

• 4 typy: 1/ środkowej części zrazika, 2/ podprzegrodowa, 3/ całego zrazika, 4/ nieregularna

• rozedma środkowej części zrazika - najczęstszy typ (95%), poszerzenie oskrzelików odd. I, II i III rzędu, często u palaczy i osóba narażonych na działanie pyłów, zaczyna się od płatów górnych; często tow. jej przewlekłe zapalenie oskrzeli

• podprzegrodowa rozedma- dotyczy pęcherzyków pł. i przewodów pęcherzykowych; w górnych podopłucnowych częściach płuc; poszerzone struktury osiągają duże struktury, wtedy obraz rozedmy pęcherzykowej

• r. całego zrazika - dot. wszystkich struktur znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych; zwykle w dolnych częściach płuc

• nieregularna - dotyczy fragmentów płuc w sąsiedztwie blizn pozapalnych, obejmuje drobne fragmenty miąższu płucnego i dlatego ma małe znaczenie kliniczne

• 5x częściej u palaczy, objawy po 50 r.ż.

• zwiększenie pojemności płuc z uszkodzeniem ściany pęcherzyków

Patomechanizm:

• zaburzenie funkcji proteaz i antyproteaz

• niedobór antytrypsyny-1-alfa, niepohamowane działanie elastazy prod. przez granulocyty i makrofagi, bakterie

• uszkadzają też katepsyny, proteinaza 3, proteza serynowa

• przy paleniu papierosów obserwuje się nasilony napływ granulocytów do płuc

• granulocyty uwalniają też wolne rodniki będące inhibitorami antytrypsyny

Morfologia:

• beczkowata klatka piersiowa

• płuca powiększone, brzegi zaokrąglone, zachodzące na śródpiersie

• miąższ bladoróżowy, suchawy

• po uciśnięciu płuco nie wraca do poprzedniego kształtu

Klinika:

• objawy gdy zajęte co najmniej 25% płuc

• duszność i kaszel

• spadek masy ciała

• różowa twarz i charakterystyczny oddech (pink puffer)

• z dołączonym zap. oskrzeli i obfitą plwociną - blue bloater

• przyczyną śmierci jest przewlekłe serce płucne - powst. bo jest utrudniony przepływ krwi przez zmniejszoną całkowitą pow. przekroju nacz. włosowatych

• czasem kwasica oddechowa i śpiączka

• może dojść do samoistnej odmy opłucnowej

• oddychanie przez „zasznurowane usta”

• sinica

• świsty, furczenia

2. Podaj patogenezę rozedmy płuc oraz zmiany morfologiczne w części oddechowej

patrz wyżej

3. Przedstaw histoklinikę rozedmy płuc

patrz wyżej

4. Dychawica oskrzelowa - podaj histoklinikę

Jest to przewlekła, zapalna, nawracająca choroba dróg oddechowych, charakteryzująca się odwracalnym, czasowym skurczem oskrzeli z powodu nadreaktywności na pewne czynniki stymulujące.

• skurcz jest połączony z wyrzutem śluz do światła oskrzeli

• zwiększona tendencja do wytwarzania IgE w odpowiedzi na alergeny (atopia)

• chory z trudem wypuszcza powietrze

Klinika:

• napady okresowej duszności, kaszlu, świstu oskrzeli

• międzynapadowo bez zmian

• długotrwały przebieg choroby może powodować obraz rozedmy i serca płucnego

• w błonie śluzowej dochodzi do zwiększenia przepuszczalności i obrzęku

Morfologia:

• płuca są nadmiernie powietrzne

• obecność obfitej ilości gęstego śluzu w dr. oddechowych

• w śluzie mogą być zagęszczenia zawierające złuszczone kom. nabłonka (tzw. spirale Curschmanna) oraz kryształki Charcota-Leydena - pozostałość błon kom. eozynofili

• zgrubienie bł. podstawnej nabłonka śluzówki oskrzeli oraz nacieki zapalne i obrzęk bł. śluzowej oraz przerost mięśniówki gładkiej, powiększenie gruczołów podśluzówkowych ściany oskrzeli

• pato: płuco rozdęte, z przekroju drobnych oskrzelików wydobywa się śluz

5. Przewlekły nieżyt oskrzeli i oskrzelików

Charakteryzuje się przewlekłym (2-letni z trwającym po 3 miesiące) kaszlem, połączonym z odpluwaniem plwociny

Dzielimy go na:

1/ prosty

2/ skurczowy - okresowo objawy skurczu

3/ astmatyczny - okresowe objawy zbliżone do napadu astmatycznego

• 2 czynniki w patogenezie: bakterie i wdychane czynniki drażniące

Objawy:

• nadmierna produkcja śluzu przez gruczoły ściany oskrzela, które ulegają powiększeniu

• częściowa niedrożność oskrzeli i oskrzelików, procesy prowadzące do rozedmy

• w pewnych obszarach płuc wskutek upośledzenia wymiany gazowej dochodzi do spadku prężności tlenu w pęcherzykach pł. i skurczu sąsiadujących z nimi naczyń przedwłosowatych

• może to doprowadzić do nadciśnienia płucnego i przeciążenia PK

• świsty, furczenia

• może występować ropna plwocina

Morfologicznie:

• bł.. śluzowa jest obrzękła i przekrwiona oraz pokryta dużą ilością śluzu czasami zamykając ich światło

• powiększenie gruczołów śluzowych

• metaplazja płaskonabłonkowa

• w małych oskrzelach wzrost liczby kom. kubkowych, włóknienie

6. Obrzęk płuc - wymień typy i omów histoklinikę:

Jest to nadmierne gromadzenie płynu w pł. na skutek wzrostu ciśnienia w naczyniach wł., bezpośredniego uszkodzenia ściany naczyń wł. przegród oraz niedoboru surfakantu

1/ o. hydrostatyczny - hemodynamiczny

2/ o. niehydrostayczny - niehemodynamiczny, z przewagą zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych

3/ o. niehydrostatyczny - niehemodynamiczny, z przewagą niedoboru surfaktantu

OBRZĘK hydrostatyczny - hemodynamiczny:

• powst. przy wzroście cieśn. krwi w naczyniach wł. powyżej 30 mm Hg

• płyn pieni się obficie -> jest surfaktant

• przyczyny: niewydolność LK, utrudnienie dopływu do LK, przepływ z LK do PP przy niedomykalności mitralnej; wzrost ciś. śródczaszkowego wskutek skurczu tętnic obwodowych krążenia dużego; szybkie wypuszczanie płynu z jamy opłucnej

• płuca są ciężkie o konsystencji ciastowatej

• drogi oddechowe są wypełnione pienistym płynem

OBRZĘK niehydrostayczny - niehemodynamiczny, z przewagą zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych:

• uszkodzenie ściany naczyń wł. w następstwie działania toxyn, fosgenem, dymami kadmu, tlenu o zbyt dużym stężeniu

• odczyny alergiczne

• gestoza

• przedawkowanie środków znieczulenia ogólnego

• duża zawartość białka w płynie

OBRZĘK niehemodynamiczny, z przewagą niedoboru surfaktantu:

• brak surfaktantu - przekrwienie i wysięk białkowy - błony szkliste - obrzęk płuc

• płuco jest niedodęte

• białka wytrącają się w postaci błon szklistych powlekając przegrody i utrudniając wymianę gazów

• płyn przesiękowy pieni się nieznacznie lub wcale

• los chorego zależy od ilości płynu w stosunku do objętości niedodętego płuca

7. Podaj przyczyny i patogenezę ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ARDS)

Przyczyny:

bezpośrednie

• zapalenia

• zaaspirowanie zawartości żołądka

• stłuczenie płuca

• zator tłuszczowy

• podtopienie (stan bliskiego utonięcia)

• uraz inhalacyjny

pośrednie

• posocznica

• ciężki uraz ze wstrząsem

• krążenie pozaustrojowe

• OZT

• przedawkowanie leków

• mocznica

Patogeneza:

• upośledzenie bariery śródbłonkowej, nabłonkowej lub obu (pęcherzykowo-włośniczkowej)

• zwiększa się przepuszczalność naczyń i gromadzi płyn w pęcherzykach, dochodzi do uszkodzenia pneumocytów II

• zaburzenie pomiędzy cytokinami nasilającymi i hamującymi procesy zapalne

• makrofagi -> IL-8, IL-1, TNF-> neutrofile-> proteazy, rodniki, leukoteriny

-> uszkodzenie tkanek

• wbudowywanie błon szklistych w przegrody międzypęcherzykowe -> zapalenie śródmiąższowe i włóknienie

8. Podaj przyczyny i histoklinikę zatoru tłuszczowego

Przyczyny:

• rozległe uszkodzenia tk. tłuszczowej

• uszkodzenia kości zawierających szpik tłuszczowy

• uraz stłuszczełej wątroby

Histoklinkia:

• łatwiej dochodzi do nich u osób starszych, bo mają więcej nienasyconych kw. tłuszczowych -> b. płynne

• mikrokrople tłuszczu zatrzymują się w naczyniach włosowatych płuc; zatkanie 66% naczyń płucnych -> śmierć z uduszenia

• na sekcji rozpoznajemy pośrednio, badaniem mikroskopowym po barwieniu Sudanem III -> charakterystyczna blokada sieci naczyniowej przegród międypęcherzykowych kropelkami tłuszczu barwionymi na pomarańczowo

9. Omów przyczyny, obraz morfologiczny i następstwa przekrwienia biernego płuc

1. Przekrwienie bierne płuc (żylne) - hyperaemia passiva s. venosa

1. przyczyna:

• niewydolność mięśnia komory lewej (np. po zawale, w zapaleniu, kardiomiopatiach, itp.)

• utrudnienie dopływu krwi do komory,

• wady zastawkowe serca (zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego lewego)

2. obraz:

• utrudniony odpływ krwi z płuc powoduje zaleganie krwi w płucach,

• powoli wzrasta ciśnienie żylne,

• stopniowo sieć włośniczkowa przegród międzypęcherzykowych przepełnia się krwinkami - poszerza się światło włośniczek, zawłośniczek żylnych i małych żył (w świetle pęcherzyków znajdują się krwinki czerwone)

• fagocytoza erytrocytów przez makrofagi,

• makrofagi obładowane są hemosyderyną (powstałą z hemoglobiny rozpadłych erytrocytów)= komórki wad serca,

• z upływem czasu - rozrasta się tkanka łączna w przegrodach międzypęcherzykowych i wzrasta spoistość narządu = stwardnienie brunatne płuc (induratio fusca pulmonum), spada wymiana gazowa - dochodzi do niewydolności oddechowej.

skrótowy przebieg w punktach:

1. obrzęk luźnej tkanki łącznej oraz przesięki do jam surowiczych, a „przynajmniej gotowość obrzękowa”,

2. mikrokrwotoki z konsekwencją w postaci powstającej hemosyderyny,

3. zapalenie przekrwienne błon śluzowych (nieżyt zastoinowy np. dróg oddechowych. chory często pokasłuje),

4. rozwój krążenia obocznego żylnego,

1. niewydolność komory lewej zawsze zagraża obrzękiem płuc (obrzęk trwa kilka godzin: chory umiera bądź jest wyprowadzany ze stanu obrzęku płuc przez odpowiednie leczenie).

10. Pierwotne nadciśnienie płucne - etiologia, patogeneza i występowanie:

Etiologia jest nieznana. Wykluczone są przyczyny NP wtórnego (zaciskające choroby płuc, wrodzone i nabyte choroby serca, nawracające drobne zatory zakrzepowe).

Uwzględnia się działanie toksyn, autoagresję, predyspozycje genetyczne.

• często związek z marskością wątroby i nadciśnieniem w żyle wrotnej

• przyczyną są stany skurczowe tętniczek

• dochodzi do zwłóknienia bł. wewn. oraz przerostu bł. środkowej z wtórnymi zmianami miażdżycowymi głównych gałęzi tętnicy płucnej i jej drobnych odgałęzień

• powoduje to znaczny wzrost ciśnienia w krążeniu małym z następczą PK niewydolnością

• dotyczy częściej młodych kobiet

• znane są przypadki NP wywołanego używaniem toksyn roślinnych służących do odchudzania, oliwy z oliwek czy niektórych leków (np. Aminorex)

• objawy: jak mikrozatorach, szybko narastająca niewydolność PK spowodowana wzrostem naczyniowego oporu płucnego (duszność, tachykardia, utrata przytomności w czasie wysiłku

11. Podaj definicję, przyczyny, podział i następstwa zatorowości płucnej

Jest to zamknięcie światła naczynia płucnego przez materiał zatorowy (najczęściej skrzeplinę, rzadziej zator tłuszczowy, powietrzny, c. obce)

Dzielimy je na : małe, średnie i duże - w zależności od lokalizacji i światła naczynia

Przyczyny:

• żylaki kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie

• zatory z jamy prawego serca w przebiegu niewydolności krążenia i wad serca

• po zabiegach operacyjnych z unieruchomieniem chorego

• podczas operacji, gdy dochodzi do uszkodzenia żył, głównie szyi

• w trakcie zabiegów z krążeniem pozaustrojowym

• rozległe złamania kości

Następstwa:

duże zatory

• ostra niewydolność PK

• migotanie komór

• nagły zgon po upływie godzin lub dni

• wstrząs

• obrzęk niehydrostatyczny płuc

• duszenie się, ból w klatce

średnie

• kaszel, krwioplucie

• bóle w klatce

• przyspieszenie oddechu

• duszność

• NP

• włóknienie (>4tyg.)

małe

• przewlekły obrzęk płuc

• niewydolność surfaktantowa płuc

12. Podaj charakterystykę obrazu morfologicznego zmian zapalnych w płucach uwzględniając czynniki etiopatologiczne

ZAPALENIE ZRAZIKOWE:

• wieloogniskowe

• ogniska różnej wielkości

• różny typ wysięku (nieżytowy, włóknikowy, ropny), różna barwa i konsystencja

• ogniska powstają jako następstwo zap. oskrzeli/oskrzelików (zap. odoskrzelowe) i występują różnoczasowo -> różne osłuchowo zmiany u chorego

• dochodzi gdy obniżona odporność

• gronkowce, paciorkowce, pneumokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniale, Hemophilus influenze

ZAPALENIE PŁATOWE:

• dotyczy całych płatów

• rzadko spotykane

• 1 - stadium nawału - wysięk surowiczy w pęcherzykach, wys. temp., trzeszczenia

• 2 - stadium zwątrobienia czerwonego - płaty niepowietrzne, czerwonoszary kolor, w świetle pęcherzyków włóknik, erytrocyty, granulocyty, duszność, świsty, tarcie opłucnowe

• 3- s. zwątrobienia szarego - szary kolor płuca, włóknik w świetle pęcherzyków,

• 4 - s. zwątrobienia żółtego - napływ granulocytów, które rozpuszczają włóknik, ropiasta plwocina, trzeszczenia

WIRUSOWE:

• brak wysięku

• wirus grypy, ospy wietrznej, odry; mikoplazmy

• płuco jest sinoczerwone, powietrzne o nieco wzmożonej konsystencji

• pogrubienie zrębu, obrzęk i naciek limfocytów i makrofagów w przegrodach

• może dojść w pęcherzykach do martwicy ściany i powst. błon szklistych

GRZYBICZE:

• aspergiloza, kandidiaza, kryptokokoza

• mogą być przyczyną posocznicy u ludzi w terminalnym stadium neo

• pneumocystozowe - zapalenie śródmiąższowe, naciek plazmocytarny, pienisty wysięk w świetle pęcherzyków

GRYPOWE:

• ostre wysiękowe zapalenie; bł. śluzowa czerwienieje i obrzmiewa

• obecne są nadżerki

13. Co to jest serce płucne, podaj etiopatogenezę

Jest to choroba prawej strony serca spowodowana NP, które jest efektem chorób miąższu lub naczyń płucnych (oprócz niewydolności L strony serca i NP spowodowanego wadami serca).

PRZYCZYNY:

choroby płuc

• POChP

• rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc

• ARDS

• mukowiscydoza

ch. naczyń płucnych

• zatorowość płucna

• pierwotne stwardnienie t. płucnych

zaburzenia ruchomości klatki piersiowej

• znaczna otyłość (zespół Pickwicka)

• ch. nerwowo-mięśniowe

zaburzenia wywołujące skurcz naczyń płucnych

• kwasica met.

• niedotlenienie

PK przerasta, staje się niezdolna do utrzymania objętości wyrzutowej -> niewydolność

14. Ostre i przewlekłe śródmiąższowe zapalenia płuc - wymień i opisz cechy charakterystyczne

• niejasna etiologia

• uszkodzenie pneumocytów I z następowym obrzękiem ściany pęcherzyków i naciekami zapalnymi

• później proliferacja fibroblastów i wytworzenie wł. kolagenowych

zwyczajne śródmiąższowe zapalenie:

• rozsiane zmiany w płucach, poprzedzielane niezmienioną tkanką pł.

• różne fazy zaawansowania choroby

• pogrubienie i włókninie w ogniskach

• nacieki zapalne w ścianach pęcherzyków

• proliferacja fibro- i myofibroblastów

• proliferacje pneumacytów II

złuszczające

• jednorodny obraz wszystkich ognisk

• dolne płaty

• w pęcherzykach są makrofagi zawierające brunatny barwnik

• u palaczy papierosów

ostre

• zespół Hammana-Richa

• jako następstwo ARDS

• gwałtowny przebieg, rozległe zmiany

• zejściem jest płuco typu plastra miodu

• niewydolność oddechowa i serce płucne

15. Gruźlica popierwotna płuc - Histoklinkia

• Gruźlica popierwotna (=wtórna)

• Są to wszystkie zmiany gruźlicze powstałe po przebyciu zespołu pierwotnego

• Prątki pochodzą:

• Z zewnątrz (reinfectio exogenes)

• Lub ze zmian gruźliczych już istniejących

• Najczęściej zajęty jest jeden narząd (gruźlica izolowana)

• Zaczyna się w szczytach płuc albo nieco niżej na wysokości obojczyka (naciek Assmana)

• Większa tendencja do włóknienia występuje w szczytach płuc

• Zaś ognisko Assmana rozleglej serowacieje i łatwiej tworzą się jamy

• Jama gruźlicza, połączona z oskrzelem, jest źródłem zakażenia reszty płata lub płuca - szerzy się oskrzelami z góry w dół

• Najstarsze zmiany znajdują się w górnych częściach płuc, zmiany najświeższe - w dolnych

• W niższych częściach płuc gruźlica popierwotna przybiera postać:

• Groniastą lub groniasto-guzkową; gruzełki tworzą się na poziomie gronek i układają się na kształt listków kończyny lub tworzą większe konglomeraty - guzki; zejściem gruźlicy szczytów oraz postaci groniastej i guzkowej jest często włóknienie (gruźlica włóknista)

• Zapalenia zanikowego wysiękowego z serowaceniem

• Zapalenia płatowego, wysiękowego, które kończy się serowaceniem i niszczeniem całego płata („suchoty galopujące”)

• Często dotyczy: Kory nadnerczy, Najądrza, Jajowodów, Nerek, Kości, Stawów, Skóry , Jelita

• Wszędzie tam tworzą się skupienia serowaciejących gruzełków i dochodzi do niszczenia narządu

Płuco grono guzek (zajętych kilka gronek)

Kilka gronek

• Jama (zakażenie promieniowcem

• Włóknienie

16. Wymień i omów stany przedrakowe krtani oraz omów czynniki ryzyka:

• czynniki sprzyjające rozwojowi raka:

• palenie papierosów,

• alkohol (drażni bł. śluzową)

• przebyte napromieniowanie krtani promieniami jonizującymi

• spaliny samochodowe

• stany przedrakowe:

1. brodawczaki,

2. przewlekłe zapalenie,

3. leukoplakia

4. modzelowatość krtani,

brodawczak:

• różny przebieg w zależności od wieku

• ruchomy w stosunku do podłoża

• miękki, różowy

• często nawraca

• objawy - chrypka, bezgłos, utrudnienie pasażu powietrza, wyłącznie na fałdach głosowych

• palczasty rozrost nabł. wielowarstwowego płaskiego z tendencją do rogowacenia na powierzchni

• widoczne jako drobne czerwone guzki

leukoplakia

• białe, rogowaciejące zmiany błony śluzowej mocno przylegające do podłoża

• są nieznacznie uniesione, chropowate

przewlekłe zap. krtani

• często u palaczy i osób „nadużywających” głosu

• obrzmiała bł. śluzowa nacieczona limfocytami

• zapalenie gruźlicze: ziarnina gruźlicza pod nabłonkiem, liczne płytkie owrzodzenia, chrząstki ulegają odsłonięciu i martwicy, obrzęk i zaczerwienienie

• III okres zapalenia kiłowego - kilaki, owrzodzenia, martwica chrząstek,

17. Rhinitis acuta - etiopatogeneza, podział, opisać zmianę i powikłania nieżytów

• Podział ze wzglądu na etiologię i przebieg kliniczny:

Ostre

• Nieżyt ostry prosty (katar)

• Nieżyt ostry objawowy (rhinitis acuta symptomatica)

• Nieżyt naczynioruchowy - 2 postcie kataru siennego

*Rhinitis acuta alergica

*Rhinitis acuta nonalergica - wywołany przez czynniki drażniące

Nieżyt ostry zwykły (prosty) = rhinitis acuta simplex

• Etiologia wirusowa

• 2 okresy:

• I okres trwa 3 dni (od zakażenia, okres prodromalny, suchość w jamie nosowej, kichanie, objawy ogólne)

• II okres (błona śluzowa jest obrzmiała, przekrwiona, a nabłonek migawkowy uszkodzony lub złuszczony)

• Porażenie naczyń, wysięk w błonie śluzowej nosa (surowiczy, w zależności od stopnia uszkodzenia ściany naczyniowej)

• Potem dołączają się w wyniku pobudzenia gruczołów błony śluzowej - wysięk surowiczo - śluzowy, inne objawy

• Wysięk ropny - zmniejszenie drożności przewodów nosowych

• Uczucie osłabienia powonienia

• Inne dolegliwości:

• Wzrost temperatury

• Uczucie osłabienia, rozbicia

• Zatkanie trąbki słuchowej (w wyniku obrzęku ujścia pogarsza się słuch) - infekcja może przenieść się do ucha środkowego, występuje zapalenie górnych dróg oddechowych (gardło, tchawica), niekiedy tez zapalenie spojówek (nadmierne łzawienie)

• Ostry nieżyt objawowy

• Etiologia wirusowa (głównie wirusy wieku dziecięcego)

• Może być jednym z objawów odry, ospy (może wyprzedzać inne objawowe choroby wieku dziecięcego)

• Nieżyt alergiczny i nieżyt niealergiczny

• Rozszerzenie naczyń- przekrwienie - obrzęk - surowicza wydzielina z błony śluzowej nosa

• W zapaleniu alergicznym nabłonek migawkowy nie złuszcza się, wzrasta zaś liczba gruczołów śluzowych, grubieje błona podstawna, a w błonie śluzowej są nacieki z granulocytów kwasochłonnych.

Następstwa ostrego nieżytu nosa:

• Najcięższe w okresie noworodkowym (słabsze u niemowlaka) - wysokie położenie nagłośni uniemożliwia oddychanie przez usta

• Wydzielina może doprowadzić do zatkania przewodów nosowych - uduszenie

• Większy obrzęk u niemowlaka (utrudnia przewodzenie powietrza w drogach oddechowych)

Powikłania:

• Burzliwy odczyn zapalny - u niemowlaka (postać jelitowa - zaburzenia elektrolitowe infekcja układu moczowego - zapalenie nerek, zapalenie ucha wewnętrznego - przez ciągłość może się szerzyć na opony (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu)

• W wieku starszym dzieci są mniej narażone na powikłania (występują np. nawracające infekcje górnych dróg oddechowych)

• Zagrożenie u starszych dzieci:

• Czynniki konstytucjonalne

• Warunki życia (warunki socjalne)

Przerost aparatu limfoidalnego w górnych drogach oddechowych, zaburzenia oddychania

18. Jakie zmiany w obrębie bł. śluzowej górnego odcinka ukł. oddechowego są charakterystyczne dla zapaleń przewlekłych?

Przewlekły stan zapalny prowadzi do powstania guzów nienowotworowych

$Polipa włóknistego (polypus)

• Charakterystyczny objaw - chrypka

• Guzek mały, uszypułowany o lokalizacji w górnej powierzchni lub na wolnym brzegu więzadła głosowego

• Powierzchnia gładka (pokryty nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, który niekiedy wykazuje cechy nadmiernego rogowacenia)

• Część środkową polipa stanowi obrzękła tkanka łączna, niekiedy szkliwiejąca

$ guzkek śpiewaczy (nodulus cantorum)

• Występuje na wolnym brzegu więzadeł głosowych, często symetrycznie, w miejscu największej wibracji u ludzi nadużywających głosu.

• Objawy: początkowo brak wysokich tonów, potem chrypka

• Guzki rosną wolno (z ich wzrostem zmienia się wygląd i budowa histologiczna)

*Początkowo przypominają polip (widoczne poszerzenie żył)

*Później dochodzi do szkliwienia

Nabłonek na powierzchni (wielowarstwowy płaski) ulega miejscami zanikowi a miejscami rozrasta się (nadmierne rogowacenie) - guzki stają się szarawe, o sinawej i chropowatej powierzchni (makroskopowo przypominają czasami

wczesną postać raka); w obrębie tego typu zmian może rozwinąć się rak i należy je traktować jako stan przedrakowy

19. Histoklinkia raka krtani wskazując na rokowanie:

• objawy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania:

1.podstawowym i najwcześniejszym objawem jest chrypka (niepodatna na leczenie i długo utrzymująca się),

2.ból,, duszność,

• podział raków w zależności od umiejscowienia:

a) rak w piętrze środkowym krtani (dotyczy głośni):

• lokalizacja: więzadła rzekome lub prawdziwe, kieszonka krtaniowa,

• chrypka może pojawić się bardzo wcześnie,

• może dojść do postaci wrzodziejącej,

• najczęściej rak występuje w tylnej części więzadeł głosowych:

• początkowo występuje pogrubienie fałdu i ograniczeniu jego ruchomości,

• następnie dochodzi do tworzenia się guza z masami rogowymi na powierzchni,

• guz nacieka stopniowo cały fałd i przyległe okolice krtani oraz wrasta do jego światła,

• powierzchnia guza jest nierówna, ziarnista, często owrzodziała,

b) raki z okolicy podgłośniowej i nagłośniowej (na dolnym brzegu):

• objawy skąpe i niecharakterystyczne: - bóle,

• trudności w połykaniu,

• dochodzi do rozwoju następnych stadiów,

• powoduje unieruchomienie krtani lub swoim zasięgiem może obejmować większy obszar,

c) raki brzeżne, czyli krtaniowo-gardłowe,

• różny przebieg kliniczny:

• niepomyślny - rak w okolicy podgłośniowej (szybko daje przerzuty),

• niepomyślny - rak w okolicy nagłośni (przerzuty do węzłów chłonnych)

• o rokowaniu i skuteczności leczenia decyduje czas rozpoznania

• III i IV stopień zaawansowania klinicznego - wysoka śmiertelność 80%,

• I i II stopień zaawansowania klinicznego - wyleczenie 70 -80%,

• raki płaskonabłonkowe wykazują różny stopień dojrzałości komórek nowotworowych, często z rogowaceniem i tworzeniem pereł rakowych oraz z naciekami zapalnymi w zrębie,

• przerzuty do węzłów chłonnych szyi występuje częściej w rakach nadgłośniowych niż w rakach fałdu głosowego,

• w 90% po piciu alkoholu i paleniu tytoniu

20. Histoklinkia raka drobnokomórkowego płuc:

1. rak anaplastyczny drobnokomórkowy = rak owsianokomórkowy: (poniższy)

• burzliwy przebieg kliniczny,

• przerzuty do OUN - bardzo wcześnie, zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• nie nadaje się do leczenia chirurgicznego,

• leczenie: promieniami Rtg i chemioterapią,

• bardzo szybki zgon (6-8 miesięcy przeżycia od rozpoznania),

• może mieć związek z komórkami APUD lub nie,

1. rak anaplastyczny owsianokomórkowy - drobnokomórkowy (powyższy)

• zbudowany z litych zgrupowań komórek przypominających ziarna owsa (wydłużone jądro i bardzo wąski rąbek cytoplazmy - są to najmniejsze komórki rakowe (2x większe od limfocytów),

• może wykazywać właściwości endokrynne,

• często towarzyszy mu gwałtownie rozwijający się zespół Cushinga,

• komórki mogą wytwarzać substancje o działaniu zbliżonym do gonadotropin, hormonu antydiuretycznego, PTH, insuliny, glukagonu, serotoniny i innych,

• podobieństwo komórek rakowiaka.

21. Carcinoid bronchi - Histoklinkia:

• neo z kom. dokrewnych, złośliwy miejscowo

• średnia wieku 40, jednakowo u kobiet i mężczyzn, 1-2% neo płuc

• rozmiary do kilku cm, późne przerzuty

HISTOLOGICZNIE:

• lite ogniska lub beleczki, rzadko tworzą go struktury gruczołowe

• czasami na ich terenie są ogniska zwapnień lub kostnień

• w cytoplazmie są ziarnistości neuroendokrynne

• niektóre są zbudowane z drobniejszych kom. o cechach atypii

• zrąb jest zwykle utworzony przez sieć naczyń włosowatych i włókien retikulinowych

• charakterystyczna jest obecność cewek gruczołowych z kom. wytwarzających śluz

KLINIKA:

• leczenie operacyjne jest bardzo skuteczne

• czynność wewnątrzwydzielnicza

22. Histoklinkia raków gruczołowych płuc

• lokalizacja obwodowa miąższu płucnego,

• przebiegają z produkcją śluzu lub bez,

• są niewrażliwe na promieniowanie,

• leczenie operacyjne,

• pośredni stopień złośliwości (przeżycie - ok. 2 lata)

• częściej u kobiet i osób niepalących

• podział raków gruczołowych na podstawie ich lokalizacji w drzewie oskrzelowym:

1. oskrzele główne lub płatowe:

• raki gruczołowe o bardzo niskim stopniu złośliwości zwane gruczolakami,

• występują rzadko,

• wywodzą się z gruczołów ściany oskrzelowej,

• wrastają do światła oskrzela w postaci polipowatego trzonu oraz rozwijają się także w samej ścianie (wzrost naciekający),

• neo szybko przekracza błonę chrzęstno-włóknistą oskrzela,

• nie daje przerzutów - miejscowo złośliwy.

1. oskrzela dalsze:

• raki gruczołowe o dużej skłonności do uogólnienia,

• występują często,

• miejscowo wykazują wzrost apozycyjny (mikronaciekanie),

• lokalizacja wśród bogato unaczynionego miąższu płucnego,

• dają szybko przerzuty drogą naczyń krwionośnych,

• objawy wywołane są lokalizacją guzów przerzutowych w narządach odległych (np. mózgu),

• ognisko pierwotne w obwodowej części płuca nie osiąga dużych rozmiarów (ostro okonturowany, okrągły cień w Rtg,

1. obwodowa część płuca:

• rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)

• występuje niezmiernie rzadko,

• mało zróżnicowany rak gruczołowy,

• mikroskopowo trudno go jest odróżnić raka jasnokomórkowego nerki, który daje przerzuty do płuc,

• inna postać to łagodny guz jasnokomórkowy,

23. Histoklinkia międzybłoniaka opłucnej:

Niezłośliwy:

• rzadko występuje, w formie pojedynczego guza

• lity, białawy, twardy, kilka cm,

• kom. wrzecionowate i włókna tk. łącznej

• niekiedy z obecnością szczelin i torbiele

• leczenie - miejscowe wycięcie

• zrąb może szkliwieć

• powoli rośnie, nie daje przerzutów

Złośliwy

• związane z ekspozycją na azbest

• szerzą się w obrębie całej jamy opłucnej, późno naciekają płuco i dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

• nacieczona opłucna jest szarobiała, twarda, płuco jest pomniejszone, niedodmowe

• mają strukturę nabłonkowopodobną, mięsakowatą (kom. wrzecionowate) lub najczęściej mieszaną

• mają struktury gruczołowe lub brodawkowe

• leczenie: usunięcie płuca, opłucnej ściennej z otaczającymi ją tkankami

• krwisty wysięk uporczywie utrzymujący się mimo licznych nakłuć

24. Podaj histoklinikę raka płaskonabłonkowego płuc:

• stanowią ok. 60% wszystkich neo oskrzeli,

• występują charakterystyczne dla palaczy,

• może mieć różne stopnie zróżnicowania:

• przypomina utkaniem raki płaskonabłonkowe rogowaciejące wywodzące się z naskórka,

• lub przypomina raki paraepidermoidalne błon śluzowych,

• mało zróżnicowane formy nie rogowaciejące,

• lokalizuje się przeważnie w nabłonku dużych oskrzeli (przywnękowo rzadziej na obwodzie),

• rośnie powoli do światła oskrzela (wpukla się guzowato) i długo (tzw. rak brodawkowaty rośnie przede wszystkim do światła oskrzela) powodując niedodmy,

• zmienia kierunek ekspansji - nacieka nabłonek oskrzela i daje przerzuty do węzłów chłonnych około oskrzelowych wnęki płuca, rozwidlenia tchawicy, a następnie drogą naczyń krwionośnych,

• objawy związane ze zwężeniem lub zatkaniem światłą oskrzela:

• dochodzi w tej części płuca do przewlekłego zapalenia miąższu,

• powstają rozszerzenia oskrzelowe,

• powstają ropnie,

• guz Pancoasta (=guz szczytu płucnego) - jest to rak płaskonabłonkowy zajmujący szczyt płuca i szerzący się przez ciągłość na ścianę klatki piersiowej. Objawy:

• zespół Hornera,

• nerwobóle ze strony splotu barkowego,

• inne objawy uciskowe.

• wczesne leczenie chirurgiczne (pneumonectomia) daje dobre wyniki (3-letnie przeżycie),

• szczególną postacią raka jest adenocanceroid, który różnicuje się w kierunku nabłonka gruczołowego; ma cechy anaboliczne i kliniczne raka płaskonabłonkowego,

• u dzieci w dużych oskrzelach występują mnogie płaskonabłonkowe brodawczaki (papillomatosis bronchialis) - mogą towarzyszyć zmianom w krtani i tchawicy.

25. Podaj histogenezę raków płuc. Omów ich przebieg kliniczny z uwzględnieniem różnic w zależności od budowy histopatologicznej.

Drobnokomórkowy 20-25%	Płaskonabłonkowy 40-60%	Gruczołowy 10-40%	Oskrzelikowi-pęcherzowy 2-6%	Wielokomórkowy Ok. 5%
z kom. Kulczyckiego mogących różnicować się w kierunku kom. neuroendokrymmych; silny związek z paleniem	Z kom. nabł. pokrywającego śluzówkę oskrzeli, na podłożu zapalenia przewlekłego i uszkodzenia nabł.; metaplazja płaskonabłonkowa; silny związek z paleniem	Z gr. bł. śluzowej ściany dużych i średnich oskrzeli; Brak związku z paleniem	z nabł. oskrzelików i nabł. wyściełającego pęcherzyki płucne	Pierwotny neo nie wykazujący cech pozostałych
Częściej w młodszych gr. wiekowych niż płaskonabł., lokalizuje się dużych oskrzelach; najzłośliwszy!!, szybki wzrost i przerzuty, wrażliwy na chemię i radio	Gł. w oskrzelu gł., płatowym lub segmentowym; silna reakcja zapalna w m-cu występowania, powst. zrosty przez które może naciekać sąsiednie tk., towarzyszy mu hiperkalcemia	Częściej u kobiet; obwodowo, podopłucnowo z wciągnięciem opłucnej; płat górny gł., najwolniej rośnie, szybko daje przerzuty	na pograniczu części przewodowej i oddechowej; b. szybko szerzy się drogą limfatyczną i oddechową w tym samym i 2. płucu	b. szybki wzrost; przerzuty regionalne i odległe b. szybko
Początkowo szerzy się w błonie podśluzowej oskrzela; zajmuje tk. okołooskrzelową, zajmuje śródpiersie	Początkowo jako zgrubienie na powierzchni bł. śluzowej, wzrost do światła, zmiana kierunku -> naciekanie przez ciągłość ściany oskrzela w przestrzenie okołooskrzelowej, naciek do ww. chł.




26. Neo mieszane i wtórne płuc - wymień i podaj krótką charakterystykę

MIESZANE - z tk. nabłonkowej i nienabłonkowej

HAMARTOMA PŁUCA

• najczęstszy guz mieszany płuca

• zlokalizowany w części obwodowej płuca

• wykrywany w rtg

• śr. ok. 2-3cm, ostro odgraniczony, samotny, kulisty

• b. rzadko guzki mnogie

• mikroskopowo stwierdza się wszystkie tk. z których są zbudowane oskrzela (jednak bez ładu anatomicznego)

• zwykle jedna z tk. np. chrzęstna przeważa ilościowo

MIĘSAKORAK

• uszypułowany guz rosnący do światła dużych naczyń

• rośnie wolno i daje późno przerzuty

• mikroskopowo - równoległy obraz gruczolakoraka, rzadziej r. płaskonabł. oraz mięsaka

• utkanie przypomina guz liściasty sutka

WTÓRNE - przerzutowe

• powst. w następstwie wysiewu kom. z ogniska pierwotnego lub na drodze pośredniej

• najczęściej drogą naczyń krwionośnych rzadziej chłonnych ( zajęcie naczyń chłonnych najbardziej widoczne na powierzchni płuc - naczynia przepełnione rozrastającymi się kom. neo - szarobiaława sieć tworząca obraz „ lnianej rękawiczki na pulchnej ręce”)

• dr. naczyń limf. - rak jądra, macicy, sutka, żołądka, trzustki

• guzy przerzutowe od ognisk pojedynczych - niekiedy wielkie rozmiary („kule armatnie”) w mięsakach; do wysiewu prosowatego np. rak tarczycy

---