Rzetelność badania podmiotowego i przedmiotowego w praktyce masażysty i fizjoterapeuty

by

Piotrek Medic

Wraz z rozwojem medycyny oraz wiedzy o chorobach pacjenci w większości przypadków mają świadomość swojego stanu zdrowia już zanim wejdą do gabinetu lekarza, fizjoterapeuty czy też masażysty. Ich podejrzenia oparte zazwyczaj na literaturze stron internetowych, książek medycznych - nie jest podparta wiedzą stricte medyczną oraz doświadczeniem klinicznym. Co więcej zauważa się tendencję do chęci ,,zarobienia” na własnej chorobie i wypiera ze świadomości możliwość wyleczenia. Roszczenia, które wyciągają ludzie chorzy wobec medyków w dzisiejszym świecie wywołują stan, w którym to lekarz czy też fizjoterapeuta winien bać się podejmowania leczenia, gdyż istnieje obawa, że w przypadku jego niepowodzenia, które nie zawsze jest winą samego lekarza, skutkować może pozwem sądowym wytoczonym na drodze cywilnej przez pacjenta. Z tego powodu tak ważna jest rzetelność badania przedmiotowego i podmiotowego oraz jego dokumentacja, nie tylko patrząc przez pryzmat dobra medyka, ale także i samego pacjenta.

BADANIE PODMIOTOWE

,,Wszyscy zdrowi słyszą, jednak nie wszyscy ci potrafią słuchać”

Piotr Kostrzębski

Anamneza- badanie podmiotowe, wywiad lekarski jest pierwszą czynnością, którą powinien wykonać fizjoterapeuta czy też masażysta, kiedy widzi pacjenta. Badanie to często zwie się ,,wywiadem” i polega na zebraniu danych dotyczących:
• Głównego problemu/ powodu wizyty
• Historii wyżej wymienionego problemu, opisanie dolegliwości bólowych
• Chorób współistniejących
• Sytuacji ekonomicznej oraz społecznej- warunki bytowania, zamieszkania, sytuacja ekonomiczna
• Rodziny- zebranie informacji na temat chorób, które pojawiały się
w rodzinie

Wielu, szczególnie lekarzy, stosuje tzw. standaryzację wywiadu, tj. zadaje wprost pytania na zasadzie: jakie są objawy, od kiedy występują, czy występowały w rodzinie itp…Do ww. podziału można również dodać punkt, który można nazwać CEL WIZYTY. Wyobraźmy sobie sytuację, kiedy to do naszego gabinetu masażu przychodzi kulejący mężczyzna w wieku ok. 60 lat. Zadajemy mu przykładowe pytania. Odpowiadając na nie ani razu nie odnosi się do swojej nogi, mimo iż wyraźnie utyka. Jego głównym problemem jest np. ból karku, zaś celem- wyeliminowanie bólu okolicy kręgosłupa szyjnego. Jak widać, objawy, które my- przykładowi masażyści- widzimy już na wstępie, czyli tok logiczny: przychodzi mężczyzna utykający na prawą nogę, z pewnością odczuwa ból kolana, stopy albo biodra. Jeżeli chodzi tak dłuższy czas z pewnością doskwiera mu też ból odcinka lędźwiowego. Okazuje się jednak, że nasze przypuszczenia co do dolegliwości bólowych, które przecież logicznie pacjent powinien zgłaszać są diametralnie odmienne-jego nie boli noga, on ma problem z bolącym karkiem i wyeliminowanie tego bólu jest jego nadrzędnym, subiektywnym celem. Początkujący medycy, masażyści czy też fizjoterapeuci mają poważny problem, gdyż usilnie próbują ,,wmówić” pacjentowi, że nie ważny jest ten ból karku, gdyż wynika on z przeciążeń odcinków poniżej i zajmują się w pierwszej kolejności tym, co pacjenta w danej chwili nie boli. Sam jestem młodym i początkującym fizjoterapeutą i w pierwszych latach studiów miałem identyczny problem, który praktycznie do dnia dzisiejszego wypleniam.

Pierwszorzędną kwestią staje się spełnienie oczekiwań pacjenta, o ile są one realne, nie szkodzą jemu samemu a dopiero w drugiej kolejności realizowanie celów terapii, które wyznacza terapeuta. Gorzej, jeżeli pacjent nie jest w stanie określić celu swojej wizyty. Wówczas samo leczenie nie będzie dla niego tak skuteczne. Człowiek nie znający powodu i nie potrafiący wyznaczyć sobie kierunku działania nie do końca wierzy w skuteczność leczenia. Bywają również osoby, które głęboko w sercu pragną podjąć się rehabilitacji, jednak nie potrafią określić jasno celu swojej wizyty- takim ludziom trzeba w tym pomóc. Każdy wie, że utykanie na jedną nogę obciąża kolano, stopę, miednicę i kręgosłup. Ból odcinka szyjnego to OBJAW tego, co się dzieje poniżej i jest skutkiem kompensacji samorzutnej, którą wytworzył sobie z biegiem lat organizm. Trzeba dążyć do wyeliminowania tych mechanizmów, jednak nie stawiać na drugi plan celów i prośby pacjenta z dwóch zasadniczych powodów:

• Po pierwsze jeżeli pacjent zobaczy, że nie staramy się zrozumieć jego dolegliwości, tylko od razu narzucamy cele inne niż jego indywidualne zwyczajnie nie podejmie się terapii u nas, tylko wybierze terapeutę, który uszanuje jego cel, będzie dążył do jego realizacji, a w trakcie leczenia będzie starał się wyznaczać kolejne cele i je realizował.

• Po drugie- bardzo ważny jest komfort psychiczny pacjenta. Stwierdzenie: Panie Kowalski, rozumiem Pański problem, postaram się sprawić by ból karku był mniejszy, a w miarę postępu naszej rehabilitacji będę dążył do wyeliminowania objawów bólowych, które tak bardzo uprzykrzają Panu życie. Dodam jeszcze, że intryguje mnie Pański chód, sądząc po naszej rozmowie sposób w jaki się Pan przemieszcza nie wywiera większego dyskomfortu w codziennym funkcjonowaniu, jednak należy stwierdzić jasno, że chód taki nie jest chodem, który można opisać jako chód wzorcowy czy też fizjologiczny. Według mnie zły sposób poruszania się ma wpływ na Pańskie stawy oraz kręgosłup i objawy bólowe, które zgłasza Pan, czyli ból karku jest prawdopodobnie następstwem długo utrzymującego się złego chodu. Aby nasza terapia miała długotrwały efekt, a co za tym idzie- bóle odcinka szyjnego, żeby się nie powtarzały- w planie Pana terapii trzeba uwzględnić również terapię okolicy miednicy, kolana, stopy oraz całego kręgosłupa. Bardzo bym chciał również w trakcie terapii i naszego badania poznać rzeczywistą przyczynę Pańskiego złego chodu, co z pewnością przyczyni się do zrealizowania celów terapii, które Pan osobiście zgłasza oraz tych, które narodzą się w trakcie naszych spotkań.

Powyższa przykładowa odpowiedź terapeuty podkreśla, że rozumie on problem pacjenta, chce dążyć do jego wyeliminowania, które w tym przypadku jest tożsame z celem wizyty pacjenta. Dodatkowo odpowiedź ta ukazuje profesjonalizm, gdyż pacjent odczuje, że terapeuta spostrzega nie tylko problem bolącego karku, ale widzi go jako całość, podkreśla znaczenie dyskomfortu i dodatkowo przewiduje przyszłą terapię. Uświadomienie badanego, przez co może być wywołany jego główny problem to również priorytetowy cel nowoczesnej rehabilitacji. Współcześnie odchodzi się od leczenia OBJAWOWEGO, wyeliminowanie objawów nie jest jednoznaczne z wyleczeniem, jednak zmniejszenie dolegliwości staje się zachęceniem pacjenta do podjęcia dalszego leczenia ukierunkowanego na wyeliminowanie przyczyny dolegliwości, powrót utraconych funkcji, a o ile te dwa cele są niemożliwe do zrealizowania to wówczas celem nadrzędnym staje się wytworzenie takich mechanizmów kompensacyjnych, które będą ukierunkowane przez terapeutę oraz nie będą przynosiły tak drastycznych zmian degradacyjnych organizmu pacjenta.

Istotne jest pytanie- kiedy powinno rozpocząć się badanie podmiotowe? Wielcy klinicyści mówią jasno- od momentu wejścia pacjenta do gabinetu. Sposób, w jaki on się porusza, jaki ma wyraz twarzy, czy się poci, czy zaciska zęby, czy kuleje, jak siada oraz co ważniejsze- czy siada równo na pośladki, czy preferuje którąś ze stron; jak rozmawia- czy patrzy się nam w oczy, czy rozgląda się, wstydzi, rumieni itd…Te wszystkie składowe są nie jednokrotnie ważniejsze niż słowa, które pacjent wygłosi wprost. Mowa ciała zdradza najszczersze tajemnice ukryte w naszej podświadomości.

Może zdarzyć się sytuacja, kiedy to pacjent wyolbrzymia objawy bólowe, przypisuje ból nie do zniesienia, przeszywający, rozrywający. Jednak po jego wyrazie twarzy oraz wywiadzie nie stwierdza się objawów takich jak:
• Nadmierna potliwość
• Bladość
• Szerokie lub wąskie źrenice
• Przyspieszone tętno
• Podwyższone ciśnienie
• Bezsenność
• Brak apetytu

Pacjenci z bardzo obniżonym progiem bólu wyolbrzymiają swoje objawy i na to również, badając ich trzeba być szczególnie wyczulonym. Typologii bólu jest mnóstwo.

Bardzo ważna jest dokumentacja wywiadu. Wszystko, to co uda nam się dowiedzieć od pacjenta, należy zapisać w jego karcie. Z pewnością zdarzy się tak, że nowe objawy zaobserwuje się dopiero w trakcie terapii- i je również należy udokumentować.

Kolejną, bardzo ważną kwestią jest SPOSÓB PROWADZENIA WYWIADU. Przyznam, że tego chyba każdy fizjoterapeuta, masażysta czy też lekarz uczy się całe życie. Wszyscy mawiają, ze pacjenta trzeba traktować indywidualnie, wypatrywać jego subiektywne potrzeby, odczucia. Rodzi się tutaj pytanie dość irytujące- co ma wspólnego standaryzacja wywiadu z indywidualnym podejściem do problemu pacjenta? Taką standaryzację szczególnie widzi się wśród masażystów, których uczy się o przeciwwskazaniach do masażu. Potrafią oni wypisać w karcie badania dosłownie litanię przeciwwskazań i czytać je na głos, a pacjent albo przytakuje lub neguje dane dolegliwości. Co to ma wspólnego, po raz kolejny pytam, z indywidualnym podejściem do człowieka? Umiejętność empatii, rozmowy oraz zrozumienia POWODU WIZYTY to klucz do skutecznej terapii. O ile pytania o dane osobowe, choroby współistniejące i główny problem wręcz wypada zadać standardowo, o tyle wypytywanie, o wszystkie przeciwwskazania nie ma nic wspólnego z poszanowaniem indywidualności, intymności pacjenta. Niestety nie ma tutaj złotej rady, którą można przeczytać, czy też dowiedzieć się od doświadczonych klinicystów. Tego uczy się całe życie i pod jego koniec wymawia się zdanie- ile ja jeszcze nie umiem. Kiedyś słyszałem od jednego doktora, że w celu stworzenia indywidualnej atmosfery i kontaktu z pacjentem podczas wywiadu stosuje zasadę uogólnionych pytań z tzw. ,,haczykami”, np.:

,,Co Pana/Pani do mnie sprowadza?”- w tym pytaniu jest zawarta masa pytań ukrytych, np. co pana boli, gdzie boli, jak boli, od kiedy boli?

,,Czy poza objawami, które Pan/Pani zgłasza występują jakieś inne, niepokojące dolegliwości, choroby współistniejące, czy też może leczy się Pan/Pani na inne dolegliwości?”- w tym pytaniu z kolei jest wręcz litania ukrytych ,,haczyków”: czy występują przeciwwskazania do wykonania zabiegu, np. pacjent odpowie, że ma nowotwór jelita grubego ( jedno z przeciwwskazań do masażu). Kolejne: jakie leki pacjent używa, czy odczuwa bóle z innych układów itd.

Zdaje się, że powyższa metoda jest dobra, jednak posiada ona swoje wady. Jedną z takich wad jest to, że tylko doświadczony ,,badacz” jest w stanie wyczytać tyle z odpowiedzi na te dwa pytania.

Poziom rozmowy to kolejna ważna, jak nie najważniejsza sprawa. Medycyna współcześnie powinna mieć jedną i tylko jedną rzecz wspólną z biurokratyczną administracją państwową- lekarze, masażyści czy też fizjoterapeuci powinno wszystko dokumentować w trakcie i po przeprowadzeniu badania oraz prosić pacjenta o podpis w celu wyrażenia zgody na zabieg. Wszystkie inne cechy, które obowiązują w prawie administracyjnym, tj. urzędnik jest podmiotem nadrzędnym nad petentem ,w sytuacji badania NIE MOŻE MIEĆ MIEJSCA. Terapeuta powinien zrównać się poziomem językowym, stylem rozmowy z pacjentem. Wykwintne, bogate słownictwo nic nie da, kiedy przyjdzie do nas prosty, niewykształcony człowiek, który nigdy nie słyszał słowa ischialgia, lumbaligia czy też nie bardzo wie, co to jest odcinek lędźwiowy, gdyż on nazywa ból odcinka lędźwiowego jako tzw. ,,łupanie w krzyżu”.

Sposób w jaki terapeuci będą choćby patrzyli na drugiego człowieka jest również znaczący, czy będą mówiąc kolokwialnie ,,poganiać pacjenta”, czy pozwolą mu na swobodną wypowiedź jest również ważne. Oczywiście w państwowej służbie zdrowia nie ma czasu na przeprowadzenie rzetelnego wywiadu, gdyż na pacjenta przysługuje zazwyczaj 15 minut, jednak szczególnie, kiedy masażyści, fizjoterapeuci prowadzą swoje własne gabinety powinni więcej czasu poświęcić na przeprowadzenie dokładnego badania.

Epicentrum powyższej dywagacji jest wyrażenie zgody na zabieg z równoczesnym stwierdzeniem, że o ile pacjent zatai jakieś dolegliwości, okłamie badającego, to wówczas tylko ON ponosi odpowiedzialność za skutki terapii. Z tego powodu, po spisaniu wywiadu chorobowego, trzeba pacjentowi przeczytać, co zaobserwowano, to co zgłaszał i wyraźnie zadać pytanie- czy wszystko Pan/Pani rozumie z tego co powiedziałem. Jak pisałem we wstępie, nie traktujmy pacjentów jako potencjalnych krwiopijców, którzy chcą nas w przyszłości oskarżyć za źle wykonany zabieg. Podanie takowej formuły i poproszenie o podpis jest nie tylko ochroną nas ale również działa psychologicznie na postawę pacjenta. Ja raz w swojej karierze masażysty spotkałem się z sytuacją kiedy to po przeczytaniu tego co zaobserwowałem pacjent zarumienił się i powiedział: ,, Wie Pan co trochę okłamałem pana ale od pewnego czasu mam krwotoki z nosa niewiadomego pochodzenia i wówczas mam dziwne uderzenia ciepła.” Nigdy nie wolno bagatelizować objawów zgłaszanych przez naszych pacjentów- każdy najmniejszy szczegół, cicho wypowiedziane słowo jest stokroć bardziej ważniejsze niż słowa wypowiadane głośno. Teraz już wiemy, dlaczego składowe badania podmiotowe takie jak wywiad chorobowy, socjalny, ekonomiczny są wymieniane i dlaczego należy na nie zwracać uwagę. Aby pacjent ,,otworzył się” ,a co za tym idzie zaufał nam- terapeuta musi swoim wyglądem, podejściem, sposobem przywitania, pytania wzbudzić zarówno autorytet jak i zaufanie.
Tym samym rzetelność prowadzenia wywiadu podmiotowego to nie umiejętność zapisywania go w dokumentach, lecz umiejętność jego trafne opracowanie terapii.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie przedmiotowe jak określają to podręczniki medyczne to nic innego jak badanie fizykalne, które składa się z następujących części:
• Oglądania
• Obmacywania
• Opukiwania
• Osłuchiwania

W praktyce fizjoterapeutycznej oraz masażysty najmniej spotkamy się z techniką osłuchiwania, którą wykorzystują głównie lekarze pulmonolodzy, interniści, chociaż zdarza się że i ta technika jest wykorzystywana przez nas.
W badaniu przedmiotowym wyróżnić można jeszcze następujący podział:

1.Badanie fizykalne miejscowe, które dotyczy poszczególnych części ciała
a.Statyczne: pomiary linijne ( długości oraz obwody kończyn), Badanie recepcji OUN
b.Dynamiczne: Badanie zakresu ruchomości, ocena siły mięśniowej, testy czynnościowe
2.Badanie fizykalne ogólne, które odnosi się do całego ciała badanego:
a.Statyczne: ocena postawy ciała
b.Dynamiczne: analiza chodu oraz funkcji, testy funkcjonalne
3.Badania dodatkowe: elektromiografia, badania krwi i inne badania obrazowe.

Badanie przedmiotowe wymaga już bezpośredniego kontaktu- dotyku pacjenta.
W trakcie tego badania następuję różnicowanie objawów, rzeczywista ocena stanu napięcia mięśni, tkanek itp. Problem młodych, początkujących klinicystów jest taki, że wykonują oni 10 różnych testów czynnościowych, funkcjonalnych i prowokacyjnych w celu potwierdzenia swoich przypuszczeń. Doświadczony klinicysta natomiast wykona 2 góra 3 testy: jeden na potwierdzenie swojej hipotezy, drugi w celu jej zaprzeczenia a trzeci w celu potwierdzenie testu, który poprzednio wyszedł jako dodatni. W praktyce fizjoterapeutycznej najistotniejszą rolą odgrywają testy prowokacyjne oraz funkcjonalne oparte na testach dynamicznych: ocena chodu, zakresu ruchomości oraz statycznych: ocena percepcji OUN. Na ich podstawie terapeuta jest w stanie wykryć deficyty tkankowe, funkcjonalne, czynnościowe u pacjenta i na nich skupić cel swojej terapii nie zapominając o celu jaki zgłasza sam pacjent. To dzięki tym testom jesteśmy w stanie stwierdzić, że przykładowy ból karku Pana Kowalskiego, opisanego powyżej, jest bólem kompensacyjnym przeniesionym z okolicy miednicy.

Badanie przedmiotowe jest niekiedy bardzo intymne i MUSI być zawsze prowadzone indywidualnie, gdyż nie ma dwóch takich samych pacjentów, którzy zgłaszaliby identyczne objawy bólowe o tym samym stopniu nasilenia. Rzetelność tego badania powinna być oceniana dwojako:

1. Wyniki testów i obserwacji również powinny być zapisane w karcie badania w sposób jasny, rzeczowy i czytelny dla innych terapeutów.

2. Starajmy się używać języka powszechnie znanego dla grona współpracowników. Napisanie: test Hovera dodatni, test Bragarda dodatni, Test Lasequ’a dodatni, objaw Patricka ujemny, książkowo są stwierdzeniami poprawnymi, jednak w badaniu nie chodzi o ukazanie swojej wiedzy z zakresu znajomości nazewnictwa testów lecz o ich kliniczne znaczenie. O wiele prościej będzie ująć to w słowa: Pacjent przejawia rzeczywisty, niesymulowany ból odcinka lędźwiowego, objawy korzeniowe zdają się być rzeczywiste, nie zaobserwowałem ograniczenia zakresu ruchomości stawu biodrowego w kierunku odwiedzenia. W praktyce klinicznej powinna obowiązywać zasada jasnego i prostego języka. Inaczej- powinniśmy zawsze brać poprawkę na to, że kiedyś może w niewyjaśnionych sytuacjach nas zabraknąć ( nagły wypadek) czy też zwyczajnie choroba. Nowy terapeuta, który zajrzy do karty pacjenta, by go przejąć i poprowadzić terapię może być świetnym praktykiem, posiadać szeroką wiedzę a wyjątkowo może nie znać nazw testów, mimo że umie je wykonać poprawnie. Skutkuje to straceniem czasu przez naszego zastępcę na przeprowadzenie od nowa badania przedmiotowego.

Rzetelność to również kontrolowanie objawów. Jeżeli dnia 1 listopada chory wykazywał objawy korzeniowe, które biegły do kolana a dnia 20 listopada czuje dolegliwości bólowe ale kończą się one na górnej tylnej powierzchni uda, sugeruje to postęp w rehabilitacji i o tym pacjent powinien wiedzieć, ze ból, który mimo wszystko jest- centralizuje się i zbliża się do jego źródła a tym samym cel rehabilitacji- wyeliminowanie przyczyny jest coraz bliższy.

Ostatnia kwestią, która należy podjąć jest rzeczywisty cel badania przedmiotowego. W większości publikacji spodaje się, że celem jest zróżnicowanie objawów i postawienie diagnozy. I tak oczywiście jest, jednak ja osobiście uważam, że prócz tego celu, który przeplata się we wszystkich książkach medycznych pisanych przez wielkie autorytety, należałoby dodać jeszcze jedno: celem badania fizykalnego- przedmiotowego, prócz postawienia diagnozy jest wykrycie niewypowiedzianych i często nieznanych przez pacjenta i nie wykrytych w badaniu podmiotowym przeciwwskazań do zabiegów, które my będziemy chcieli wykonać. Zmysły takie jak dotyk, słuch, zapach, wzrok to święta czwórka, którą fizjoterapeuta, masażysta oraz lekarz powinni pielęgnować przez cale swoje życie zawodowe. Dotyk , z kolei to coś, czym da się wyczuć więcej niż zwykłym wzrokiem- napięcia powięzi, tętniąca nadmiernie tętnica uwięziona w szlakach mięśniowo powięziowych czy też zakleszczona przez kości, bolesne punkty spustowe itd… Ale dotyk to jeszcze jedno- to ukojenie bólu i niejednokrotnie przy użyciu właśnie dotyku masażysta i fizjoterapeuta potrafią wyleczyć przyczynę danego bólu, oczywiście nie każdą, gdyż są choroby gdzie bez farmakoterapii i nawet interwencji chirurgicznej fizjoterapeuta będzie leczył jedynie objaw. Jednak w leczeniu funkcjonalnym fizjoterapeuta posiada tylko dwie rzeczy: własne dłonie i własny umysł, który wówczas musi okazać się niezwykle twórczy.

PODSUMOWANIE

Porównując badanie przedmiotowe z podmiotowym widzimy wiele różnic, między innymi badanie podmiotowe zazwyczaj ogranicza się do wywiadu słownego, natomiast przedmiotowe jest to bezpośrednie badanie pacjenta zazwyczaj poprzez dotyk. Cechą, która łączy oba te badania jest indywidualizm ich przeprowadzenia. Standaryzacja wywiadu, badania jak już wspomniałem nie ma nic wspólnego z indywidualnym podejściem do pacjenta, nie należy jednak bać się zadawać pytania odnośnie objawów, drążenia tego tematu, szczegółowe wypytanie o rodzaj, typ bólu. Im więcej informacji będziemy w stanie wyczytać z mowy werbalnej i jeszcze więcej z mowy ciała wraz z umiejętnością czytania ,,między słowami” tym rzetelniejsze będzie nasze późniejsze leczenie.

Autor:
Piotr Kostrzębsk